Дуплексная и цветная допплерография стали рутинной частью ультразвукового исследования женского таза.  Эти методы используются как для трансабдоминальных, так и для эндовагинальных исследований. Сочетание ультразвуковой допплерографии с эндовагинальным сканированием особенно ценно для гинекологических исследований, поскольку обеспечивает лучшее разрешение и повышенную чувствительность к кровотоку. Для описания этой пары методов используется термин « эндовагинальная цветная допплеровская визуализация» (EVCF).  Мы регулярно используем ультразвуковую допплерографию в различных целях, в том числе в следующих:

1. Выявление доминантного фолликула или кисты желтого тела у пациенток с тазовой болью или подозрением на внематочную беременность.

2. Обнаружение плацентарной ткани при аномальной внутриматочной беременности, внематочной беременности и задержке продуктов зачатия.

3. Диагностика перекрута яичника.

4. Характеристика опухолей яичников и придатков.

5. Обнаружение ряда аномалий матки, в том числе миомы, полипов и опухолей, а также сосудистых аномалий, таких как артериовенозные мальформации и синдром тазового застоя.

EVCF имеет ряд преимуществ перед эндовагинальным сканированием без допплера. Интеграция информации допплеровского сигнала в сонографический анализ позволяет определить характеристики конкретной ткани и распознать нормальные и аномальные картины кровотока и во многих случаях может устранить необходимость в корреляции компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии. EVCF также улучшает обнаружение кровотока по сравнению с трансабдоминальным сканированием с цветным допплером. Эндовагинальный датчик находится ближе к интересующим областям, что позволяет лучше выявить проходимость сосудов и васкуляризацию тканей. Это чрезвычайно полезно в случаях, когда демонстрация кровотока имеет решающее значение для диагностики (например, перекрут яичника).

Технические неисправности

Поскольку технические аспекты цветной визуализации рассматриваются в главе 3 , в этой главе подчеркиваются только ключевые моменты, относящиеся к сонографии таза. Подобно другим цветным и импульсным допплеровским исследованиям, допплерографию матки и яичников следует рассматривать как динамический процесс, требующий корректировки параметров цветового потока в зависимости от типа исследования. Использование настроек производителя (предустановок) является хорошей отправной точкой для любого обследования. Они служат общим ориентиром и могут быть скорректированы для улучшения визуализации кровотока. Предварительные настройки полезны новичкам или начинающим сонографистам и сонологам, особенно когда первоначальная демонстрация цветового потока неоптимальна, но важна для диагностики.

Важно помнить, что цветные, энергетические и импульсные допплеровские изображения основаны на одних и тех же физических принципах, но отображают разную информацию.  Цветные допплеровские изображения основаны на отображении средней скорости отраженных частотных сдвигов. Другими словами, частоты, отраженные от движущихся эритроцитов, усредняются по времени и представляются на изображении. Цветной допплер отображает на изображении диапазон скоростей, но не предоставляет информацию об абсолютной или пиковой систолической скорости. Импульсный допплер используется для определения пиковой скорости в определенном месте.

Мощностные (амплитудные) допплеровские изображения определяются силой или амплитудой возвращающихся доплеровских сдвигов.  Сдвиги частот усиливаются и отображаются вместе с информацией в оттенках серого. Энергетический допплер обеспечивает в три-пять раз повышенную чувствительность к кровотоку по сравнению с цветной визуализацией потока. Меньшая зависимость от угла озвучивания, поэтому поток можно демонстрировать под углами, близкими к 90 градусам. Таким образом, на энергетическом допплеровском изображении представлены очень слабые доплеровские сдвиги. Преимущества энергетической допплерографии включают улучшенную детализацию сосудов, более быструю локализацию кровотока для импульсной допплерографии и оценку глобальной перфузии тканей.

Изображения энергетического допплера не демонстрируют искажение цветов или направление потока. Это не является существенным ограничением, поскольку определение направления потока или наложения достигается с помощью цветового потока или импульсной допплеровской выборки. Энергетический допплер также подвержен тем же ошибкам, связанным с неправильными настройками цветового потока, что и при цветном допплеровском картировании. В общем, есть три параметра, которые всегда следует проверять, чтобы обеспечить оптимальную цветную и энергетическую допплеровскую визуализацию:

1. Диапазон скорости цвета или частота повторения импульсов (PRF)

2. Усиление цвета

3. Настенный фильтр

Эти настройки следует настроить для улучшения обнаружения цветового потока для каждого исследования, поскольку они имеют основополагающее значение для обнаружения состояний низкого потока.  Чтобы обнаружить поток с низкой скоростью, мы уменьшаем PRF, увеличиваем усиление цвета и/или уменьшаем настройки настенного фильтра. Когда скорости потока высоки и мы хотим уменьшить степень цветового шума или сглаживания изображения, мы увеличиваем PRF или шкалу скорости цвета, уменьшаем усиление цвета и/или увеличиваем стеновой фильтр. Опыт и практика работы с различными настройками параметров улучшат понимание взаимосвязей между этими настройками и приведут к улучшению обнаружения потока. Как всегда, фокусная зона должна быть расположена рядом с интересующей областью.

Большинство исследований проводится с использованием датчиков в диапазоне от 2,5 до 5 МГц для трансабдоминальных исследований. Эндовагинальное сканирование использует частоты в диапазоне от 5 до 10 МГц. Для оценки импульсной допплерографии коррекция угла выполняется, когда можно определить направление потока. Мы не используем угловую коррекцию (0 градусов) для мелких или извилистых сосудов малого таза, когда направление кровотока невозможно определить. Небольшой объем выборки важен для спектрального анализа, чтобы избежать получения сигналов от нескольких источников.

Нормальная анатомия и гемодинамика

Тщательная сонографическая оценка матки и яичников обычно проводится в сочетании с допплеровской оценкой кровотока. Обычно мы начинаем оценку с матки, а затем обращаем внимание на придатки и оценку яичников. Матка представляет собой структуру грушевидной формы со средней линией, которую обычно легко идентифицировать ( рис. 32-1 ). Необходимо измерить длину, ширину и переднезадний диаметр матки. Мы также оцениваем толщину эндометрия и шейки матки, а также наличие и расположение любых образований матки. Яичники различаются по форме и расположению. Хотя яичники можно идентифицировать с помощью трансабдоминального или эндовагинального сканирования, для полной оценки может потребоваться сочетание методов. Яичники также измеряются в трех измерениях. Отмечается наличие кист или образований, которое коррелирует с менструальным циклом.

РИСУНОК 32-1А . Нормальная анатомия таза. Б. Монтаж нормальных тазовых допплеровских волн.

Цветное и импульсное допплеровское исследование требует знаний сосудистой анатомии и гемодинамических изменений женского таза. Сосуды, наиболее часто обследуемые в малом тазу, включают подвздошные, маточные и яичниковые артерии и вены (см. рис. 32-1 ).  Эти сосуды можно идентифицировать как при трансабдоминальной, так и при эндовагинальной визуализации. EVCF обеспечивает лучшее разрешение и детализацию сосудов по сравнению с трансабдоминальным подходом.

Маточная артерия является ветвью внутренней подвздошной артерии и проникает в матку в нижнем маточном сегменте (см. рис. 32-1 , Б ). Ветви маточной артерии направляются к дну и шейке матки, а также к яичникам в широкой связке. Цветная и импульсная допплерография маточной артерии выявляет высокий импеданс и низкий диастолический кровоток в небеременном состоянии.  Обычно отмечается характерная диастолическая «засечка» ( рис. 32-2 ). Идентификация выемки помогает охарактеризовать сигналы, обнаруженные в матке и придатках, как исходящие из маточной артерии. В спектральных пробах, полученных из маточных артерий, во втором триместре беременности наблюдается постепенное снижение сопротивления потоку. Снижение резистентности и индекса резистивности связано с усилением кровотока, особенно в диастолу, необходимого для нормального роста плаценты и плода. В плаценте и пупочных артериях, кровоснабжающих плод, должен определяться непрерывный низкоомный кровоток.

РИСУНОК 32-2. Кривая нормальной маточной артерии. Оценка импульсной допплерографии выявляет форму волны с высоким сопротивлением и ранней диастолической «засечкой» (стрелка) .

Каждый яичник получает двойное кровоснабжение, как показано на рисунке 32-1 , А. Яичниковая артерия берет начало от брюшной аорты и спускается в таз. Яичник также получает ветви от маточной артерии, идущие вдоль широкой связки. Характер кровотока, наблюдаемый при цветном и импульсном допплеровском исследовании яичника, варьирует в зависимости от фазы овуляторного цикла. Волны с низкой скоростью и высоким сопротивлением обычно отмечаются в начале менструации и в фолликулярной фазе. ( Рисунок 32-3 ). Это наблюдается в течение первой менструальной недели, когда яичники находятся в состоянии покоя и до формирования доминантного фолликула и кисты желтого тела. 

РИСУНОК 32-3. Кривая нормальной фолликулярной фазы яичников. Импульсная допплерография яичников в течение первой недели менструального цикла выявляет низкую скорость систолического и диастолического кровотока.

Лютеиновая фаза совпадает с экструзией зрелой яйцеклетки или ооцита и образованием кисты желтого тела. Утолщение стенок кисты видно на изображениях в оттенках серого. Цветная допплерография демонстрирует васкулярное кольцо («огненное кольцо») вокруг лютеиновой кисты, связанное с образованием крошечных сосудов в стенках кисты.  Импульсная допплерография показывает заметное увеличение пиковой систолической и конечно-диастолической скорости ( рис. 32-4 ). Повышенные скорости связаны с неоваскуляризацией желтого тела, необходимой для созревания ооцитов и гормональной активности. 

РИСУНОК 32-4 А. Киста желтого тела. На изображении в оттенках серого показано гипоэхогенное образование с эхогенными границами (стрелки). Б. Цветная допплерография показывает кольцо повышенного цветового потока (стрелки) по периферии кисты желтого тела. C. Импульсная допплерография демонстрирует увеличение систолической и диастолической скорости, связанной с сосудистым кольцом.

Первоначально я описал картину цветового потока «огненное кольцо», чтобы представить повышенную васкуляризацию, наблюдаемую по периферии внематочного плодного яйца.  Впоследствии стало совершенно ясно, что аналогичная картина периферического кровотока имеет место и при формировании кисты желтого тела. Фактически, мы ищем кольцо повышенной васкуляризации в яичнике, чтобы обнаружить и охарактеризовать лютеиновые кисты. Должно быть ясно, что картина цветового потока «огненного кольца» сама по себе не может отличить внематочную беременность от лютеиновых кист. Исследователи попытались определить отличительные параметры допплерографии, чтобы отличить лютеиновую кровь от эктопического кровотока. ,  Это сложно из-за совпадения показателей пиковой систолической скорости и индекса резистивности при лютеиновых кистах и ​​внематочных беременностях. Происхождение допплеровского сигнала изнутри яичника или из придаточного образования позволяет более точно охарактеризовать кисту желтого тела или внематочную беременность, чем только индекс скорости или сопротивления. Поэтому мы используем допплерографию не для того, чтобы отличить лютеиновую жидкость от эктопической, а для локализации места происхождения сигналов и определения их значимости.

Цветные и импульсные допплеровские сигналы, полученные от яичников в постменопаузе, имеют низкие пиковые систолические скорости, аналогичные яичникам в -й фолликулярной фазе ( рис. 32-5 ). Это характерно для яичников в состоянии покоя. Поскольку сосуды яичников в постменопаузе несут поток с низкой скоростью, эту васкуляризацию может быть очень трудно визуализировать с помощью обычных настроек потока цветовой допплерографии. Для определения овариального кровотока в постменопаузе может потребоваться настройка шкалы низкой цветовой скорости (PRF) и цветового настенного фильтра. Энергетическая допплерография улучшает визуализацию овариального кровотока, особенно у женщин в постменопаузе. Поскольку яичники в постменопаузе больше не овулируют, они остаются относительно спокойными и характеризуются небольшим диастолическим потоком или его отсутствием.

РИСУНОК 32-5. Нормальная форма волны яичников в постменопаузе. Импульсная допплерография демонстрирует типичный поток с низкой скоростью и высоким сопротивлением.

Текущие приложения

Текущие применения трансабдоминального сканирования и EVCF включают идентификацию кисты желтого тела, обнаружение внутриутробного плацентарного оттока, диагностику внематочной беременности и остатков продуктов зачатия, оценку перекрута яичника, а также характеристику образований придатков и аномалий матки.

Киста лютеинового тела

Идентификация доминантного фолликула или кисты желтого тела оказалась чрезвычайно полезной у пациентов с болью в области таза, образованием придатков или внематочной беременностью. Кисты яичников являются наиболее распространенной причиной острой боли в области таза у пациенток в пременопаузе.  Боль обычно связана с увеличением кисты в середине менструального цикла и предшествует разрыву кисты и выделению жидкости.

Простые кисты яичников легко охарактеризовать отсутствием внутренних эхосигналов; гладкие, тонкие стены; и усиление заднего звука. Сложные кисты яичников гораздо сложнее охарактеризовать как доброкачественные кисты яичников. Геморрагические кисты могут быть заполнены эхосигналами низкого уровня и их нелегко распознать, поскольку они становятся изоэхогенными паренхиме яичника. Эти кисты могут также содержать солидные участки и перегородки и могут напоминать новообразования яичников.

Цветная и импульсная допплерография являются важными инструментами для характеристики сложных кист яичников. Цветная допплерография позволяет продемонстрировать кольцо повышенной васкуляризации в стенке кисты желтого тела ( рис. 32-6 ). Как упоминалось ранее, периферическая васкуляризация связана с неоваскуляризацией, связанной с образованием кисты желтого тела.  Увеличение кровотока, определяемое с помощью цветного допплера, связано с повышенными пиковыми систолическими скоростями и потоком с низким сопротивлением. Диллон и коллеги  продемонстрировали пиковую систолическую скорость 27 ± 10 см/сек и индекс сопротивления 0,44 ± 0,09 для кист желтого тела. Демонстрация периферической васкуляризации с помощью цветного или энергетического допплера увеличивает видимость кисты желтого тела, даже если она заполнена кровью и изоэхогенна ткани яичника на изображениях в оттенках серого. Отсутствие васкуляризации в центральной части поражения позволяет предположить, что это геморрагическая киста.  Это особенно полезно, когда оценка по шкале серого демонстрирует утолщение стенок, узелки или перегородки внутри полости кисты. Отсутствие кровотока в полости кисты позволяет предположить, что любой твердый материал внутри кисты, скорее всего, связан с гематомой или втягивающимся сгустком, а не с опухолью ( рис. 32-7 ). Последующее ультразвуковое исследование через 6–8 недель, в течение первой недели последующего менструального цикла, рекомендуется для оценки полного разрешения сложной кисты и исключения возможности опухоли.

РИСУНОК 32-6А . Геморрагическая киста яичника. В яичнике видно гипоэхогенное поражение (стрелка) , которое содержит гетерогенные эхо-сигналы низкого уровня, соответствующие кровоизлиянию. Б. Цветная допплерография демонстрирует «огненное кольцо» (наконечник стрелки) вокруг геморрагической кисты (стрелка). Обратите внимание, что внутри геморрагического компонента цветовое течение отсутствует. C, Импульсная допплерография демонстрирует поток с низким сопротивлением, соответствующий лютеиновому потоку.

РИСУНОК 32-7. Геморрагическая киста. А. В яичнике выявлено гетерогенное комплексное поражение с солидным (стрелка) и жидкостным ( наконечник стрелки) компонентами. Б. Цветная допплерография демонстрирует поток по периферии образования (стрелки), но не центральный или внутренний поток. C. Импульсная допплерография выявляет классические сигналы лютеинового потока. Последующее обследование через 8 недель показало разрешение поражения.

Распознавание кисты желтого тела также помогает в диагностике внематочной беременности. Примерно от 85% до 90% внематочных беременностей происходят на той же стороне, что и киста желтого тела. . Идентификация желтого тела определяет сторону овуляции и направляет исследователя к ожидаемому месту внематочной беременности ( рис. 32-8 ). Цветная и импульсная допплерография также играют роль в выявлении и наблюдении внематочной беременности, что является нашей следующей темой обсуждения.

РИСУНОК 32-8 А. Четко очерченное внематочное плодное яйцо (стрелки) обнаружено на той же стороне, что и геморрагическая киста желтого тела (стрелки) в левом яичнике. Б. Цветная допплерография выявляет кровоток в стенке внематочной беременности (стрелка) и в стенке кисты желтого тела (наконечник стрелки).

Внематочная беременность

Внематочная беременность встречается примерно в 2% беременностей и является основной причиной смертности, связанной с беременностью, в первом триместре.  Растет число случаев внематочной беременности, что связано со следующим:

Увеличение числа пациентов в группе риска

Новые методы, позволяющие более раннюю диагностику

Улучшенное лечение сальпингита и внематочной беременности

Более широкое использование методов индукции овуляции и вспомогательных репродуктивных технологий.

Подавляющее большинство внематочных беременностей происходит в фаллопиевой трубе, обычно в ампулярной области. Реже внематочная беременность наблюдается в роговой области (интерстициальная часть фаллопиевой трубы), в цервикальном канале или в дефекте кесарева сечения. Абдоминальная и интраовариальная беременность наблюдаются редко.

Важно понимать и выяснять факторы риска у пациенток с подозрением на внематочную беременность.  Любой процесс, вызывающий рубцевание или непроходимость фаллопиевых труб, предрасполагает к внематочной беременности. Обструкция может быть связана с предшествующей операцией на органах малого таза или перевязкой маточных труб, предшествующей внематочной беременностью или воспалительными заболеваниями органов малого таза или сальпингитом в анамнезе. Использование внутриматочного противозачаточного средства или таблетки «на следующее утро» также может увеличить риск внематочной беременности. Экстракорпоральное оплодотворение также увеличивает частоту внематочной беременности из-за множества факторов риска, включая бесплодие, индукцию овуляции и перенос эмбрионов с ретроградной миграцией эмбриона в маточную трубу. Бесплодие связано с множеством анатомических и физиологических состояний, которые повышают риск внематочной беременности. Другие факторы риска включают предшествующее кесарево сечение, внутриутробное воздействие диэтилстильбестрола и стерилизацию.

Клиническая картина внематочной беременности разнообразна; однако положительный тест на беременность, боль в области таза, образование придатков и/или вагинальное кровотечение вызывают клиническое подозрение на это состояние. Классическая триада: тазовая боль, образование придатков и вагинальное кровотечение встречается только примерно у 45% пациенток.  Пациенты могут протекать бессимптомно или иметь очаговую или генерализованную боль в области таза или живота.

Более ранняя диагностика внематочной беременности возможна благодаря усовершенствованным сонографическим методам и повышению осведомленности о заболевании. Раннее выявление снижает риск разрыва маточных труб и значительного кровотечения. Оценка внематочной беременности обычно включает сочетание эндовагинальной сонографии и определения титра хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в сыворотке крови. Диагностическая лапароскопия считается золотым стандартом и обычно применяется в сложных случаях.

Сонографические данные, связанные с внематочной беременностью, включают отсутствие нормальной внутриматочной беременности, псевдогестационного яйца (описанного ниже), живого внематочного эмбриона, тазовой жидкости и образования придатков. Распространенной сонографической особенностью является внематочное плодное яйцо или «трубное кольцо». Выглядит как придаточное образование кольцеобразной формы с толстой стенкой, внешне похожее на пончик или спасательный круг. Иногда выявляют сложное или солидное образование придатков, связанное с гематомой таза или гематосальпинксом. Сложный внешний вид образования обычно связан с кровотечением или разрывом внематочной беременности. Живой эмбрион встречается реже, но имеет наибольшую положительную прогностическую ценность для диагностики внематочной беременности.

Плацентарный поток

При отсутствии нормальной внутриутробной беременности цветная и импульсная допплерография могут продемонстрировать особенности плацентарного кровотока в матке или придатках.  Наличие или отсутствие плацентарного потока в матке является чрезвычайно ценным признаком при подозрении на внематочную беременность, поскольку при его наличии в матке фокус обследования смещается в сторону аномальной внутриматочной беременности, а не внематочной беременности. Плацентарный поток связан с инвазией эндометрия растущей трофобластической (плацентарной) тканью. По мере того, как трофобласт прорастает в ткань матки, материнские спиральные артерии перекачивают артериальную кровь в межворсинчатые синусоиды. Это приводит к относительно высокоскоростному кровотоку с низким сопротивлением, который легко обнаружить с помощью цветной допплерографии ( рис. 32-9 ). При импульсном допплеровском исследовании внутриутробного плацентарного кровотока пиковая систолическая скорость превышает 21 см/сек, а импеданс снижается до среднего индекса удельного сопротивления 0,44 ± 0,09.  Повышенная васкуляризация, связанная с имплантацией трофобласта, обнаруживается через 36–50 дней после последней менструации.

РИСУНОК 32-9 А. Эндовагинальная сонография выявляет плодное яйцо (стрелки) внутри канала эндометрия. Б. Цветная допплерография демонстрирует усиление кровотока вокруг плодного яйца. Импульсные допплеровские сигналы демонстрируют характерные высокоскоростные сигналы потока с низким сопротивлением и пиковой систолической скоростью 47 см/сек.

Обнаружение характеристик кровотока, связанных с плацентацией, имеет неоценимое значение при идентификации гестационной ткани в матке или придатках. Пиковая систолическая скорость на уровне 21 см/сек или более используется для характеристики плацентарного кровотока в матке . Мы не используем угловую коррекцию (0 градусов) для импульсного допплеровского исследования, поскольку сосуды слишком малы, чтобы определить направление потока. Несмотря на коррекцию угла в 0 градусов, допплерометрия чрезвычайно чувствительна для обнаружения плацентарного кровотока, когда пиковая систолическая скорость превышает 21 см/сек. Обнаружение плацентарного течения в матке подтверждает наличие нормальной или аномальной внутриматочной беременности. Обычно импульсное допплеровское исследование нормального эмбриона не проводится из-за потенциальных биоэффектов, связанных с кавитацией и нагревом.

Псевдогестация

Цветная и импульсная допплерография также позволяют отличить аномальную внутриутробную беременность от псевдогестационного яйца, связанного с внематочной беременностью. Сонографическая картина «псевдомешков» варьируется от утолщения эндометрия до скопления жидкости в канале эндометрия. В отличие от нормальных внутриматочных плодных мешочков, псевдомешки имеют тенденцию иметь овальную форму и располагаться в центре полости эндометрия, а не эксцентрично в эндометрии. У них нет двойной децидуальной реакции, желточного мешка или эмбриона. У них также нет плацентарного оттока, что является важным дискриминационным фактором ( рис. 32-10 ). Допплеровское исследование области, окружающей псевдомешок, покажет скорости менее 21 см/сек. Диллон и коллеги  показали, что результаты допплерографии были на 100% специфичны при идентификации псевдогестационного плодного яйца.

РИСУНОК 32-10А . Эндовагинальное сканирование показывает четко выраженную мешкообразную структуру (стрелки) внутри канала эндометрия у пациентки с положительным титром хорионического гонадотропина человека и вагинальным кровотечением. Эта находка может быть связана с аномальной внутриматочной беременностью или псевдогестационным мешком, связанным с внематочной беременностью. B. Цветная допплерография демонстрирует кровоток в миометрии и сосудах, связанных с внутриматочным мешком (стрелки). C. Спектральный анализ сосудов вокруг мешка демонстрирует низкоскоростные сигналы (<21 см/сек), соответствующие псевдогестационному мешку. D. При осмотре правого придатка обнаружено кольцеобразное образование (стрелки) , соответствующее эктопическому мешку.

Значение допплера для оценки внематочной беременности

Диагноз внематочной беременности основывается на обнаружении у беременной пациентки кистозного, сложного или плотного образования, отдельного от матки и яичников. Цветная допплерография полезна в случаях внематочной беременности, когда результаты серой шкалы не являются диагностическими и в придатках обнаруживается повышенная васкуляризация ( рис. 32-11 ). При исследовании 155 пациенток с подозрением на внематочную беременность мы с коллегами  обнаружили, что плацентарный отток наблюдался у 85% (55 из 65) пациенток с внематочной беременностью. Цветная и импульсная допплерография показали чувствительность 95% и специфичность 98% для выявления внематочной беременности. Мы смогли отличить внематочную беременность от гематомы, петель кишечника и других образований придатков на основании усиленного цветового потока ( рис. 32-12 ). Цветная и импульсная допплерография также оказались полезными в случаях интерстициальной (роговой) и цервикальной внематочной беременности, когда не обнаружено значительных образований, но при цветном и энергетическом допплеровском исследовании наблюдается повышенный кровоток ( рис. 32-13 ).

РИСУНОК 32-11 А. У этой пациентки с положительным титром хорионического гонадотропина человека и болью в области таза в левом придатке, отдельно от яичника, обнаружена плохо выраженная гипоэхогенная область (стрелки) . Находка подозрительна на внематочную беременность. Б. Цветная допплерография демонстрирует усиление кровотока внутри образования. Импульсная допплерография показывает высокоскоростные сигналы с низким сопротивлением, соответствующие плацентарному потоку у этой пациентки с доказанной внематочной беременностью.

РИСУНОК 32-12А . Эндовагинальное сканирование показывает круглую твердую область (стрелки), прилегающую к левому яичнику у этой беременной пациентки с болью и вагинальным кровотечением. Дифференциальный диагноз включал гематому кишечника и внематочную беременность. Обратите внимание, что левый яичник содержит геморрагическую лютеиновую кисту (стрелка). Б. Цветная допплерография показывает усиление кровотока в тканях. Импульсная допплерография демонстрирует высокоскоростные сигналы с низким сопротивлением, соответствующие трофобластическому потоку. Усиление кровотока не наблюдается в кишечнике или гематоме, а полученные результаты согласуются с внематочной беременностью.

РИСУНОК 32-13. Эта роговая беременность была идентифицирована на основании усиленных сигналов цветового потока (стрелки) при отсутствии мешочка или значительного образования.

Цветная и импульсная допплерография также используются для оценки постоянных аномальных выделений после лечения внематочной беременности. Существует тенденция к нехирургическому лечению небольших, неосложненных внематочных беременностей метотрексатом или тщательному клиническому наблюдению. Допплерография используется для оценки отсутствия или сохранения плацентарного оттока после лечения или во время наблюдения. Ультразвуковое исследование может выявить сохранение или увеличение размера образования придатков после введения метотрексата.  Могут потребоваться серийные сонограммы, чтобы продемонстрировать разрешение плацентарного кровотока после применения метотрексата.

Подводные камни

Как упоминалось ранее, следует соблюдать осторожность при интерпретации цветных и импульсных допплеровских изображений. Наблюдается значительное совпадение внешнего вида плацентарного и лютеинового потока. Внутриутробные и внематочные плодные яйца, а также кисты желтого тела имеют вид «огненного кольца». Аналогичным образом, плацентарная и лютеиновая волны демонстрируют неразличимый артериальный кровоток с низким сопротивлением. Для точной диагностики необходимо учитывать происхождение сигналов цветного допплера. Поскольку внутриовариальная внематочная беременность встречается крайне редко (менее 1% всех внематочных беременностей),  повышенный поток крови изнутри яичника, скорее всего, представляет собой лютеиновый поток.

Эти методы очень хорошо работают в соответствующих клинических условиях, но другие патологии могут демонстрировать высокоскоростные потоки с низким сопротивлением, имитирующие плацентарный поток. Например, миомы или полипы могут демонстрировать аналогичные сигналы низкого сопротивления. Характеристики в оттенках серого обычно позволяют идентифицировать миому или полип как источник сигналов. Другие патологии, например эндометрит, могут демонстрировать низкорезистентные сигналы, аналогичные плацентарному кровотоку, но в случае эндометрита клиническая ситуация подсказывает правильный диагноз. Некоторые патологии придатков также могут демонстрировать сигналы, имитирующие плацентарный поток. Ключом к правильному диагнозу являются соответствующая клиническая информация и распознавание источника допплеровских сигналов.

Ловушки могут возникнуть, когда место допплеровского зондирования неясно. Самая распространенная ошибка – путать кисту желтого тела с внематочной беременностью. Как киста желтого тела, так и внематочная беременность могут проявляться кистозной кольцевидной массой и артериальными сигналами с низким сопротивлением. Эту ситуацию разрешает признание того, что киста желтого тела расположена внутри яичника и не является отдельной придаточной массой. Образование, которое невозможно отделить от яичника, вряд ли будет свидетельствовать о внематочной беременности по причинам, упомянутым ранее. Еще одним важным диагностическим признаком является то, что эктопический мешок обычно более эхогенен, чем киста желтого тела и ткань яичника. – Другие потенциальные опасности включают тубоовариальный абсцесс, эндометриому, миому на ножке, злокачественное новообразование яичника или другую опухоль или абсцесс органов малого таза . Расположение допплеровского потока и клинический сценарий должны позволять поставить правильный диагноз.

Таким образом, значение цветного допплера при оценке внематочной беременности включает в себя следующее:

Диагностика аномальной внутриматочной беременности путем выявления плацентарного оттока, связанного с самопроизвольным выкидышем или неполным абортом.

Отсутствие плацентарного оттока в псевдогестационном мешке

Обнаружение плацентарного кровотока в придатках, когда результаты серой шкалы не являются диагностическими или образование не идентифицируется.

Выявление оставшихся продуктов зачатия после родов или после аборта по медицинским показаниям

Оценка терапевтической эффективности после метотрексата или лапароскопической хирургии

Сохранившаяся гестационная ткань

Идентификация плацентарного кровотока также полезна при диагностике задержанных продуктов зачатия и гестационной трофобластической неоплазии. Мы используем цветную и импульсную допплерографию для оценки остатков плацентарной ткани после самопроизвольного выкидыша или аборта по медицинским показаниям, а также у пациенток после родов ( рис. 32-14 ). Наличие задержанных продуктов можно заподозрить клинически из-за постоянного вагинального кровотечения или повышенного титра ХГЧ. Цветная допплерография позволяет продемонстрировать очаги плацентарной ткани даже при отсутствии заметной массы мягких тканей эндометрия или скопления жидкости ( рис. 32-15 ). Импульсная допплерография в области повышенного цветового потока показывает пиковые измерения систолической скорости более 21 см/сек, что соответствует сохраненной плацентарной ткани. И наоборот, отсутствие плацентарного кровотока в массе эндометрия предполагает сохранение сгустка. Диллон и коллеги  сообщили, что стойкий высокоскоростной кровоток с низким сопротивлением отмечался у половины обследованных пациентов после аборта по медицинским показаниям. Повышенная васкуляризация спонтанно разрешилась в течение следующих нескольких дней. Это ловушка для сохранившейся плацентарной ткани, и решения о лечении в первую неделю после терапевтического аборта или дилатации и выскабливания должны основываться на клинических факторах, а не на результатах допплерографии.

РИСУНОК 32-14А . Эндовагинальное сканирование показывает утолщенный гетерогенный эндометрий (стрелки) у этой пациентки после неполного аборта. Б. Цветная допплерография показывает заметное увеличение васкуляризации (стрелки) в области утолщения эндометрия, что указывает на сохранение продуктов зачатия. C, импульсная допплерография демонстрирует высокоскоростной (126 см/сек) поток с низким сопротивлением (индекс резистивности = 0,45), соответствующий плацентарному потоку и сохраненным продуктам зачатия.

РИСУНОК 32-15А . У этой пациентки после родов наблюдалось стойкое вагинальное кровотечение. Эндовагинальное сканирование не выявляет признаков утолщения или образования эндометрия (стрелки). Б. Цветная допплерография демонстрирует очаг повышенной васкуляризации эндометрия (стрелки), что соответствует сохраненным продуктам зачатия. C. Импульсная допплерография подтверждает наличие плацентарного кровотока (пиковая систолическая скорость = 35 см/сек) в зоне аномальной васкуляризации. Последующее расширение и выскабливание выявили продукты зачатия.

Гестационная трофобластическая болезнь

Гестационная трофобластическая болезнь, или болезнь моляров, является редким осложнением беременности. Клинические и сонографические проявления разнообразны. Как правило, пациентки на ранних сроках беременности обращаются с симптомами и признаками угрозы прерывания беременности, а также с повышенным уровнем ХГЧ в сыворотке крови, обычно превышающим 100 000 мМЕ/мл.  Сонографическое исследование матки демонстрирует эхогенное образование, которое может выглядеть сложным. Ткань моляра обычно очень васкуляризирована и ее легко увидеть с помощью цветного и энергетического допплера. Родинки демонстрируют множественные артериовенозные шунты с высокоскоростным кровотоком с низким сопротивлением. Обнаружение повышенного цветового потока полезно, когда на изображении в оттенках серого отмечаются небольшие количества ткани. Миометриальную инвазию в ткань моляра также можно определить по наличию аномального цветового потока, распространяющегося в миометрий.

Перекрут яичника

Перекрут яичника составляет примерно 3% случаев неотложной гинекологической помощи.  Таким образом, перекрут яичника встречается реже, чем другие гинекологические проблемы. Дифференциальный диагноз включает другие этиологии острой тазовой боли, включая разрыв кисты яичника, воспалительные заболевания органов малого таза, аппендицит, почечную колику или непроходимость кишечника.  Дуплексная и цветная допплерография являются лучшими неинвазивными методами оценки перекрута яичника. Чтобы избежать необратимого повреждения яичников, необходимы немедленная диагностика и хирургическое вмешательство.

Перекрут чаще встречается у пациенток в пременопаузе и связан с частичным или полным перекручиванием сосудистой ножки, обычно из-за образования или отека яичника или придатков. Образование может представлять собой кисту яичника, широкой связки или новообразование. Масса или широкая связка служит точкой опоры для перекрута. Реже перекрут может быть связан со смещением или сдавлением тазовой массой или увеличением матки. Перекрут чаще возникает с правой стороны, что может быть связано с увеличением пространства и отсутствием сигмовидной кишки. Гипермобильность придатков или аномальное прикрепление также могут предрасполагать к перекруту. Во время беременности также увеличивается частота перекрута. – Необъяснимая боль в области таза на фоне аномального яичника должна ставить перекрут яичника на первое место в дифференциальном диагнозе.

У большинства пациенток с перекрутом наблюдается увеличение яичника или образование яичника, которое служит очагом перекрута. Типичные сонографические данные включают увеличенный яичник или придаточное образование, которое может быть кистозным, сложным или твердым.  Яичник может быть отечен и содержать свободную жидкость. Увеличенный яичник в необычном месте, в том числе по средней линии над маткой, на боку или в тупике, должен вызвать подозрение на перекрут.

Диагноз перекрута яичника основывается на невозможности обнаружить артериальный и венозный кровоток в паренхиме яичника ( рис. 32-16 ). , ,  – . Отсутствие кровотока в перекрученном яичнике во время цветной, энергетической и импульсной допплерографии является диагностическим.

РИСУНОК 32-16А . Эндовагинальное сканирование демонстрирует большое образование правого придатка (стрелки) позади матки (стрелки) у этой пациентки с острой болью в области таза. B. Цветная допплерография демонстрирует кровоток в соседней правой подвздошной артерии (стрелка) и параметральных сосудах (наконечник стрелки), но кровоток в правой придаточной массе отсутствует. C, Импульсная допплерография подтверждает отсутствие кровотока в образовании правого придатка. При хирургическом обследовании выявлен перекрут правого яичника.

Цветная допплерография также может продемонстрировать скручивание или перекручивание сосудистой ножки ( рис. 32-17 ).  «Признак водоворота» был описан как окончательный признак перекрута яичника на допплеровском изображении.  Отсутствие или обратный диастолический кровоток в сосудах яичника или внутри паренхимы яичника также предполагает перекрут. Другие аномальные паттерны кровотока связаны с перекрутом яичника. Обнаружение артериального кровотока без венозного оттока отмечено в 50% случаев доказанного перекрута в одном исследовании.  Может возникнуть непульсирующий, низкоскоростной венозный паттерн, который, вероятно, представляет собой субтотальную сосудистую окклюзию с притупленными, монофазными сигналами артериального кровотока ( рис. 32-18 ). Редко при перекруте яичника также обнаруживается нормальный овариальный кровоток.

РИСУНОК 32-17. Цветное допплеровское картирование показывает извитость или перекручивание сосудистой ножки (стрелки) у этой пациентки с доказанным перекрутом яичника. Обратите внимание на отсутствие цветового потока в яичнике (стрелки).

РИСУНОК 32-18А . У этого пациента возникла боль в левом придатке. Эндовагинальная цветная допплерография демонстрирует увеличенный гетерогенный яичник с рассеянными внутренними кровеносными сосудами (стрелки). B. Спектральная допплерография выявляет непульсирующие низкоскоростные волны, свидетельствующие о частичном перекруте яичника, подтвержденном при лапароскопии.

При диагностике перекрута яичника существуют важные ошибки. Артериальные сигналы могут быть обнаружены изнутри яичника при частичном перекручивании сосудистой ножки или менее чем на 360 градусов. Частично это может быть связано с двойным артериальным кровоснабжением яичников. Отсутствие внутриовариальных венозных сигналов или затухающие артериальные сигналы, обнаруженные во время импульсной допплерографии, должны усилить подозрение на частичный или неполный перекрут. У пациентки с «пропущенным» или хроническим перекрутом может отсутствовать внутренняя васкуляризация и обтекать периферию яичника. Периферическая васкуляризация связана с реактивным воспалением и рубцеванием, подобным «признаку ореола», связанному с перекрутом яичка. Пациент с прерывистым перекрутом может жаловаться на эпизодическую боль. Допплеровское исследование может выявить усиление гиперемического потока в периоды деторсии. Боль пациента обычно уменьшается после деторсии. Все параметры цветового потока должны быть оптимизированы, чтобы гарантировать, что отсутствие потока не связано с техническими факторами, включая высокий PRF, фильтр с высокими стенками или настройки низкого усиления цвета. Энергетическая допплерография очень полезна для демонстрации низкой скорости кровотока в яичнике, когда поток не распознается с помощью цветной допплерографии.

Перекрут яичника остается сложной диагностикой, и обычно требуется тесная корреляция между клиническим обследованием и данными допплерографии. Клинические признаки и симптомы, связанные с перекрутом яичника, включают в себя следующие (в порядке частоты): боль в животе, увеличение яичников, рвота, отсутствие венозного оттока яичников и лейкоцитоз.  Увеличенный яичник с клиническими признаками должен указывать на перекрут яичника, даже при наличии кровотечения. Яичник, расположенный в необычном месте, например, в тупике или на дне матки, также должен вызывать подозрение на перекрут яичника.

Характеристика придаточных масс

Ультразвук используется для выявления неоваскуляризации, связанной со злокачественными опухолями.  Цветная допплерография демонстрирует скопления мелких аномальных опухолевых сосудов внутри злокачественных образований и помогает разместить объем образца для импульсного допплеровского исследования. Импульсная допплерография обычно демонстрирует высокоскоростной поток с низким сопротивлением внутри раковых опухолей. Такие закономерности кровотока связаны с повышенным потоком через сосуды опухоли, артериовенозным шунтированием и отсутствием мышечной среды в стенках сосудов опухоли. Энергетический допплер, по-видимому, улучшает визуализацию злокачественных сосудов по сравнению с традиционной цветной визуализацией. Методы допплерографии оказались ценными при оценке рака молочной железы, почек, печени и предстательной железы.

Цветная и импульсная допплерография также используется для характеристики образований придатков ( рис. 32-19 ). – Спектральные записи рака яичников демонстрируют высокоскоростные и/или низкоомные монофазные волны без диастолического выреза . Хотя цветная допплерография может продемонстрировать злокачественную неоваскуляризацию, связанную с раком яичников, существует значительное перекрытие между доброкачественными и злокачественными допплеровскими сигналами. ,  Помимо рака яичников, кисты желтого тела, миомы, эндометриомы, абсцессы и другие доброкачественные опухоли могут иметь аналогичные сигналы с низким сопротивлением. Сходство в характере кровотока между этими объектами ограничивает ценность допплера при их характеристике.

РИСУНОК 32-19А . Эндовагинальное сканирование демонстрирует сложное образование придатков с центральным солидным компонентом (стрелки) и перегородками (стрелки) у этой пациентки в постменопаузе. B — Цветная допплерография показывает поток в центральном компоненте и перегородке, что указывает на злокачественное новообразование. C, энергетический допплер демонстрирует усиление кровотока по всем твердым компонентам придаточной массы. D. Импульсная допплерография выявляет высокоскоростные сигналы с низким сопротивлением, соответствующие злокачественной васкуляризации при этом раке яичников.

Перед оценкой допплера для выявления рака яичников использовались морфологические данные по шкале серого. Толстые стенки кисты, сложные образования, пристеночные узелки и перегородки толщиной более 2 мм связаны со злокачественным новообразованием.  Как и результаты допплерографии, эти признаки неспецифичны и совпадают с доброкачественными поражениями. Исследования – показали , что сочетание морфологических и допплерографических признаков повышает специфичность диагностики рака яичников. Для помощи в распознавании и характеристике рака яичников были разработаны системы оценки. При исследовании 172 образований придатков мои коллеги и я  показали, что система оценки, состоящая из увеличенного объема яичников, аномальных морфологических особенностей и обнаружения высокоскоростного потока с низким сопротивлением в аномальных твердых компонентах, продемонстрировала чувствительность 95 % и специфичность 92% для выявления рака яичников. Браун и коллеги  проанализировали 211 новообразований таза и продемонстрировали чувствительность и специфичность 93% для комбинации параметров серой шкалы и допплерографии. Их система оценки включала наличие негиперэхогенных твердых компонентов, свободную жидкость, отсутствие или толстые перегородки и центральное расположение кровотока. Оба исследования пришли к выводу, что выявление аномальной васкуляризации внутри сложных и солидных компонентов опухолей яичников оказалось полезным в диагностике злокачественных новообразований.

Результаты допплерографии особенно полезны у пациенток в постменопаузе с новообразованиями придатков. Нормальные яичники в постменопаузе обычно неподвижны, имеют небольшие размеры, с низкой скоростью (<20 см/сек) и высоким сопротивлением (индекс резистивности ≥0,7) кровотоком. В этой возрастной группе не должно возникать путаницы с кистами желтого тела, эндометриозом и воспалительными заболеваниями органов малого таза. Наличие образования придатков с высокоскоростными низкоимпедансными сигналами вызывает серьезные подозрения на карциному у взрослого пациента пожилого возраста.

Недавние исследования показали, что ультразвуковые исследования с контрастным усилением могут отличить рак яичников от доброкачественных поражений по характеру усиления.  Злокачественные образования имеют большее пиковое усиление, более длительное время вымывания и увеличенный объем сосудов, чем доброкачественные образования.

Аномалии матки

Цветная допплерография также играет роль в оценке патологии матки. Благодаря демонстрации повышенной васкуляризации цветная допплерография может улучшить определение миомы и полипов эндометрия. Фиброиды могут быть сильно васкуляризированы, и васкуляризация обычно выявляется по периферии образования. Спектральный анализ может выявить высокоскоростной поток с низким сопротивлением, аналогичный сигналам опухоли, наблюдаемым при раке яичников. Это серьезная ошибка при неправильной диагностике рака яичников, когда имеется опухоль придатков (субсерозная миома) и нормальный ипсилатеральный яичник не идентифицирован с уверенностью.

Цветная допплерография особенно полезна для подтверждения того, что твердая опухоль придатков является субсерозной миомой. Мы ищем прикрепление сосудистой ножки между миомой и телом матки, чтобы подтвердить природу образования ( рис. 32-20 ). Корреляция с магнитно-резонансной томографией полезна в сложных случаях, когда прикрепление матки плохо визуализируется. Цветная допплерография также может играть роль в оценке васкуляризации миомы после эмболизации маточной артерии. Мы также используем допплерографию в экстренных случаях для оценки дегенерации миомы при боли в области таза. Отсутствие кровотока в матке, болезненной при осмотре, может подтвердить дегенерацию миомы.

РИСУНОК 32-20 А. У этой пациентки с болью в области таза рядом с маткой обнаружено твердое гипоэхогенное образование (стрелки) . B: Цветная допплерография демонстрирует сосудистую ножку (стрелки) этой субсерозной миомы. C: Импульсная допплерография сосудистой ножки выявляет характерные формы волн маточной артерии с диастолической вырезкой (стрелка).

Полипы матки могут проявляться в виде очагового утолщения эндометрия или массы. Идентификация питающего сосуда помогает определить очаговые поражения эндометрия как полипы ( рис. 32-21 ). Соногистерография улучшает визуализацию полипов эндометрия и определяет размер и количество поражений эндометрия.

РИСУНОК 32-21 А. Эндовагинальное сканирование показывает утолщение эндометрия (курсоры) внутри матки (стрелки) у этой пациентки с нерегулярными вагинальными кровотечениями. Б. Цветная допплерография демонстрирует питающий сосуд (стрелка) в области утолщения эндометрия, соответствующего полипу. C, Соногистерография подтверждает наличие полипа эндометрия (стрелки).

Значение цветной и импульсной допплерографии в оценке рака эндометрия является спорным. ,  Цветное допплеровское картирование можно использовать для выявления аномальной васкуляризации, связанной с утолщением эндометрия. При карциноме эндометрия отмечен низкоомный кровоток, выявляемый в утолщенном эндометрии при импульсной допплерографии.  Как и в случае с образованиями придатков, существует значительное перекрытие между доброкачественными и злокачественными состояниями по допплеровским данным. Сигналы низкого сопротивления также связаны с гиперплазией эндометрия, полипами, подслизистой миомой, аденомиозом, эндометритом, заболеванием моляров и плацентарной тканью. Допплеровское исследование может помочь определить степень инвазии опухоли и направить биопсию в области повышенного кровотока. 

Мы добились успеха в выявлении расширенных извитых околоматочных сосудов у пациенток с синдромом тазового застоя. Пациенты с этим синдромом могут жаловаться на неспецифическую хроническую боль в области таза. Пациентки обычно находятся в пременопаузе и повторно рожают, у них в анамнезе наблюдаются боли в области таза в течение как минимум 6 месяцев. Находки, связанные с синдромом застойных явлений в области таза, включают увеличение варикозно расширенных вен таза более 5 мм в диаметре, расширение левой яичниковой вены более 5 мм в диаметре, расширение дугообразных вен матки, поликистозные изменения в яичниках и изменение кровотока в расширенных венах с помощью аппарата Вальсальвы. маневр.  Крупные венозные варикозы хорошо визуализируются при эндовагинальной цветной допплерографии ( рис. 32-22 ). Магнитно-резонансная томография также используется для выявления признаков расширенных сосудов, образований в брюшной полости или тазе или венозного тромбоза.

РИСУНОК 32-22 А. Цветная допплерография показывает большие варикозно расширенные венозные узлы слева (стрелки) у этого пациента с хронической болью в области таза. Б. Отсроченная трехмерная магнитно-резонансная венография выявляет крупные варикозно расширенные венозные узлы левой вены (стрелки), соответствующие синдрому застоя в малом тазу.

Необычные сосудистые поражения, включая сосудистые мальформации матки, также выявляются с помощью цветного допплера. Артериовенозные мальформации матки могут проявляться в виде очаговых участков гетерогенности матки или кистозных, сложных или тубулярных образований с выраженными параметрическими сосудами или без них на изображениях в серой шкале. Цветная допплерография покажет повышенную васкуляризацию в области артериовенозной мальформации.  Импульсная допплерография выявит высокоскоростные артериальные сигналы с низким сопротивлением, соответствующие артериовенозному шунтированию ( рис. 32-23 ).

РИСУНОК 32-23А . Эндовагинальное сканирование показывает сложную область с кистозными пространствами (стрелки) в матке у этой послеродовой пациентки с болью в области таза. Б. Цветная допплерография демонстрирует огромную васкуляризацию в этой области с турбулентным потоком (стрелки). C: Кривые импульсной допплерографии демонстрируют выраженный артериальный кровоток с низким сопротивлением, соответствующий паттерну артериовенозного шунта. Это было подтверждено при артериографии с последующей эмболизацией.

Выводы

Описано множество полезных применений цветной и импульсной допплерографии для оценки заболеваний органов малого таза у женщин, и в настоящее время допплерография является рутинным компонентом акушерской и гинекологической сонографии. Внимание к технике и понимание параметров цветового потока являются ключом к максимальной чувствительности. Интеграция клинической и сонографической информации, а также выявление диагностических ошибок повышает точность диагностики и снижает вероятность неправильной интерпретации.