Семейная история рака яичников
Эндрю М. Фрид и Кэрол Б. Бенсон
Распространенность рака яичников в Соединенных Штатах оценивается в 30–50 случаев на 100 000 женщин, что соответствует заболеваемости в течение жизни одному случаю на 70 женщин в общей популяции. Ежегодно ожидается 22 000 новых случаев заболевания и 16 000 смертей от этого заболевания. Рак яичников является основной причиной смертности от гинекологических злокачественных опухолей в этой стране.1
Преобладание (95%) случаев рака яичников носят спорадический характер без выраженного характера наследования. Около 5% случаев встречаются у женщин, которые считаются подверженными повышенному риску заболевания из-за наличия у родственников первой степени родства рака яичников или наличия в семейном анамнезе одного из трех наследственных синдромов, обсуждаемых ниже.
Поскольку рак яичников на ранних стадиях практически не вызывает симптомов, а те симптомы, которые возникают, обычно неспецифичны, ~70% этих опухолей выявляются на поздних стадиях (стадии III и IV), когда процесс уже распространился за пределы яичников. . Лишь ~20% выявляются на стадии I. Поскольку 5-летняя выживаемость для стадии III или IV заболевания составляет 15%, тогда как для стадии I превышает 90%, стимул для раннего выявления очевиден. 2 – 4
Определенные общие факторы способствуют повышенному риску рака яичников: пожилой возраст, неродительность, североамериканское или североевропейское происхождение, члены семьи с документально подтвержденным раком яичников и личный анамнез рака толстой кишки, эндометрия или молочной железы. В одном крупном исследовании 45 процентов опухолей яичников, удаленных у пациенток в постменопаузе, оказались злокачественными по сравнению с 13% у женщин в пременопаузе. 5 Согласно другому отчету, 85% всех случаев рака яичников были обнаружены у женщин старше 45 лет. 6 К условиям, которые, по-видимому, обеспечивают определенную защиту от рака яичников, относятся более одной доношенной беременности, использование оральных контрацептивов и грудное вскармливание. Физиологическим фактором, общим для всех этих случаев, является прерывание овуляции на некоторый период времени.
Женщина, имеющая одного родственника первой или второй степени родства с раком яичников, сталкивается с риском развития этого заболевания, который в 3,1 раза выше, чем в общей популяции (5% пожизненный риск); риск увеличивается в 4,6 раза (7% пожизненный риск) при наличии двух или трех пораженных родственников 7 ; некоторые рекомендуют ежегодный скрининг всем женщинам в возрасте 25 лет и старше с таким семейным анамнезом. 8 Известно, что очень небольшое количество женщин (0,05% населения) подвергаются значительно повышенному риску развития рака яичников в силу наличия в семейном анамнезе одного из трех наследственных синдромов. Пациенты с семейным анамнезом наследственного неполипозного колоректального рака (синдром Линча II), синдрома рака молочной железы и яичников или локализованного рака яичников подвергаются пожизненному риску развития рака яичников, приближающемуся к 40%. В этой небольшой группе женщин из группы высокого риска в дополнение к ежегодному скринингу рекомендуется профилактическая овариэктомия в возрасте 35 лет или после завершения деторождения. 7 – 9 Это не относится к женщинам, у которых просто есть родственники, у которых в анамнезе нет ни одного из определенных синдромов.
Наследственные синдромы, коррелирующие с повышенным риском рака яичников
Злокачественные новообразования яичников встречаются гораздо чаще у женщин с одним из трех наследственных синдромов, чем в общей популяции. В этой небольшой группе они также встречаются в значительно более молодом возрасте. У женщин с наследственным синдромом неполипозного колоректального рака рак яичников развивается в среднем в возрасте 40 лет; с наследственным синдромом рака молочной железы и яичников в среднем возрасте 52 года. Это контрастирует с общей популяцией, в которой спорадические случаи рака яичников встречаются в среднем в возрасте 59 лет.
Синдром Линча II (синдром наследственного неполипозного колоректального рака) является аутосомно-доминантным признаком с высокой пенетрантностью. У больных женщин в возрасте до 45 лет чаще развивается колоректальный рак, и они имеют повышенный риск развития рака эндометрия. Женщины с этим синдромом имеют повышенный риск развития рака яичников. 10 Гистологически эти опухоли, скорее всего, представляют собой цистаденокарциномы.
Недавно идентифицированный ген BRCA 1 (на длинном плече хромосомы 17) является маркером наследственного синдрома рака молочной железы и яичников, который несет в себе 50% риск развития рака яичников в течение жизни. 11 , 12 BRCA 2 задействован аналогичным образом. Ген BRCA 1 характеризуется как ген-супрессор опухолей; считается, что он является причиной заболевания в 45% семей с множественными случаями рака молочной железы и в преобладании семей со злокачественными новообразованиями молочной железы и яичников. 13
Синдром локализованного рака яичников встречается гораздо реже, чем синдром Линча II или синдром рака молочной железы и яичников. Наблюдается только повышенная частота новообразований яичников без поражения молочной железы, толстой кишки или других органов. 12
Скрининг женщин с повышенным риском рака яичников
Решение о внедрении программы скрининга основывается, среди прочего, на оценках распространенности заболевания, стоимости одного выявленного случая, изменении клинических исходов и наличии практичного, чувствительного скринингового теста. Несмотря на очевидную заболеваемость и смертность, рак яичников имеет относительно низкую заболеваемость и распространенность (по сравнению, например, с раком молочной железы, распространенность и заболеваемость которого, несомненно, делают маммографический скрининг целесообразным). Таким образом, текущие рекомендации предназначены для скрининга только небольшой группы населения, которая считается подверженной повышенному риску заболевания в силу семейного анамнеза рака яичников или наличия одного из синдромов, которые, как известно, приводят к существенно повышенному риску злокачественного новообразования яичников. В настоящее время никакие органы власти не поддерживают скрининг населения в целом.
Следует упомянуть некоторые предостережения относительно скрининга. Несмотря на оперативное вмешательство, выявление рака яичников с помощью скрининга все еще может быть недостаточно ранним в развитии заболевания, чтобы повлиять на конечный результат. Продолжительность доклинического заболевания не установлена; если он короткий, скрининг через достаточно короткие промежутки времени, чтобы повлиять на результат, может оказаться практически невозможным. Также нет никакой гарантии, что опухоли, обнаруженные на ранней стадии с помощью программы скрининга, будут демонстрировать такое же биологическое поведение, как и те, которые клинически проявляются на той же стадии.8 Тем не менее, по-прежнему существует ощутимая польза от скрининга выбранной группы населения.
Скрининг пациентов из группы высокого риска считается целесообразным и целесообразным, несмотря на отсутствие точных данных, подтверждающих улучшение результатов за счет раннего выявления. Однако логика подсказывает, что, поскольку существует такой огромный разрыв в 5-летней выживаемости между ранней и поздними стадиями заболевания (90% против 15% соответственно), выявление и лечение рака яичников на I стадии неизбежно будет иметь большое значение. выгода. Понятно, что целью программы скрининга будет максимально возможная положительная прогностическая ценность (PPV) для процесса [т. е. (истинно-положительные результаты/истинно-положительные + ложно-отрицательные) 100]. Клинические исследователи предположили, что PPV менее 10% (т.е. девять отрицательных операций для выявления каждого рака яичников) неприемлемы ни для врача, ни для пациентки. 14
В программах скрининга использовалась комбинация CA 125 и трансвагинального ультразвука. CA 125 — это белок в крови, уровень которого повышен у большинства женщин с раком яичников. 15 Скрининг с использованием CA 125 и трансвагинального ультразвука изучался в общей популяции 16–20 лет и у женщин с повышенным риском рака яичников в связи с семейным анамнезом. 21–23 Предварительные результаты свидетельствуют о пользе скрининга в группе высокого риска с общей специфичностью 99,9% и PPV 26,8% в одном исследовании . 24 Однако PPV среди населения в целом недостаточно высок, чтобы оправдать масштабные программы скрининга.
Анамнез и медицинский осмотр
Целенаправленный семейный анамнез является важнейшим элементом оценки женщины, позволяющей определить, подвержена ли она повышенному риску рака яичников. Пациентки с семейной или синдромальной предрасположенностью к злокачественным новообразованиям яичников в анамнезе должны ежегодно проходить тщательное бимануальное ректовагинальное обследование. 24 К сожалению, физикальное обследование относительно неспецифично и имеет ограниченную чувствительность. 25 Ограничения включают опыт врача, телосложение пациента и различные патологии органов малого таза, которые могут вызывать образования или подобные образованиям эффекты при физическом осмотре. Тем не менее, медицинский осмотр по-прежнему справедливо рассматривается как правильная отправная точка в процессе скрининга.
Сыворотка CA 125 Уровней
Сывороточный СА 125, опухолевый маркер рака яичников, не обладает достаточно высокой чувствительностью и PPV, чтобы его можно было эффективно использовать для скрининга злокачественных опухолей яичников. Хотя он повышен у 85% женщин с диагнозом рак яичников, он также повышается при различных доброкачественных состояниях, включая беременность, печеночную недостаточность и эндометриоз, а также может повышаться при злокачественных новообразованиях, отличных от яичников, таких как рак молочной железы и колоректальный рак. . 15 Уровни в сыворотке выше 35 Ед/мл обычно считаются ненормальными. 15 , 24 , 26 , 27 В целом CA 125 повышен более чем у 90% пациентов с эпителиальным раком яичников II, III и IV стадий Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO); к сожалению, менее чем у 50% женщин со стадией I заболевания обнаруживаются аномальные уровни. 28 , 29 Эта последняя группа является той самой, в которой раннее выявление может иметь глубокое влияние на исход.
Хотя были оценены и другие сывороточные маркеры, ни один из них не показал достаточного PPV, чтобы быть полезным при скрининге рака яичников. 30 , 31 Хотя комбинация CA 125 и трансвагинального ультразвука оказалась многообещающей, 25 специфичность уровней CA 125 менее полезна у женщин в пременопаузе, чем в постменопаузальной группе, из-за множества физиологических состояний (например, менструации, беременности) и доброкачественные патологии (например, эндометриоз), связанные с повышенным уровнем СА 125 в сыворотке. 14 , 24 , 43
УЗИ
Основа ультразвукового скрининга новообразований яичников была заложена еще до появления трансвагинального сканирования с использованием трансабдоминальных методов с частотами датчиков в диапазоне 3,5 МГц. Хотя эти ранние исследования составляют основу нынешнего подхода, общепризнано, что трансвагинальное УЗИ является единственным приемлемым методом оценки яичников на ранних стадиях опухолей.33 – 36 При сонографической оценке яичника учитываются три параметра: морфология в оттенках серого, спектральная допплерография и количественная оценка, а также цветная допплерография. Эти три метода были изучены на предмет специфичности, чувствительности и прогностической ценности при скрининге рака яичников; будет обсуждаться каждый из них и описываться его общий вклад в эффективный скрининг.
Морфология серой шкалы
По сути, все исследователи, пытающиеся определить характеристики доброкачественных и злокачественных новообразований яичников по шкале серого, установили некоторую форму морфологической классификации, которая оценивает несколько параметров: размер, толщину стенок, количество и толщину перегородок, разрастания мягких тканей (из стенок или перегородок), и общая эхогенность. 29 , 37–47 Некоторые авторы разработали системы морфологической классификации, которые принимают во внимание сонографические характеристики, включая размер, характеристики стенок, количество и толщину внутренних перегородок, а также наличие внутренних остатков . Они присваивают числовые значения каждому фактору и получают совокупную оценку, отражающую вероятность злокачественного новообразования. Это позволяет, по крайней мере, полуколичественно оценить вероятность злокачественности образования, хотя, по общему признанию, существует некоторая степень субъективности в интерпретации трансвагинального УЗИ. Большинство систем классификации имеют значительные точки соприкосновения; в качестве примера мы выбрали вариант, опубликованный ДеПристом и др. 47 ( рис. 7–1 ).
Размер яичников
Оценка размера яичников осуществляется по формуле объема вытянутого эллипсоида (овала со сплющенными концами): объем = длина × ширина × высота × 0,5233 (или, приближенно, половина произведения трех измерений). У женщин в пременопаузе нормальный яичник обычно имеет объем от 5 до 15 мл, уменьшаясь в размерах с возрастом. У женщин в постменопаузе объем яичников обычно составляет менее 10 мл 41 ( рис. 7–2 ). Хотя более крупные яичники, диаметр которых превышает 5 см, имеют более высокий риск злокачественного новообразования, чем яичники меньшего размера, параметр общего размера яичников не так полезен для выявления рака яичников, как ультразвуковая оценка паренхимы яичников. 38 Размер поражений яичников в некоторой степени коррелирует с риском развития рака, поскольку, как правило, чем больше масса яичника, тем выше вероятность ее злокачественности. 37 , 40
Стеночные особенности массы яичника
Толщина и контуры стенок образования яичника особенно важны для прогнозирования злокачественного новообразования. 42 , 43 Разрастания солидной ткани на внутренних стенках кистозной массы и очаговое или диффузное утолщение стенок, превышающее 3 мм, являются наиболее опасными для злокачественного новообразования. 38 , 40 , 44 – 47 В целом, чем больше толщина стенки и чем больше выступов мягких тканей, тем выше риск злокачественного новообразования ( рис. 7–3 , рис. 7–4 , рис. 7–5 ). .
Рисунок 7–1. Морфологический индекс для классификации опухолей яичников на основе размера, структуры стенок и перегородок. (От Уэланда Ф.Р., ДеПриста П.Д., Павлика Э.Дж., Крисцио Р.Дж., ван Нагелла Дж.Р. младшего. Предоперационная дифференциация злокачественных опухолей от доброкачественных опухолей яичников: эффективность индексации морфологии и допплеровской сонографии. Gynecol Oncol. 2003 Oct, 91: 47. Перепечатано разрешение.)
Септы внутри яичниковой массы
Перегородки внутри образования яичника оценивают по количеству, толщине и неровности. Образования с большим количеством перегородок имеют больше шансов на злокачественное новообразование, чем образования с небольшим количеством перегородок. Те, у кого толстые перегородки, особенно перегородки размером более 3 мм или перегородки с очаговым утолщением, имеют повышенную вероятность злокачественного новообразования. Хотя количество перегородок в некоторой степени коррелирует со злокачественностью, следует отметить, что муцинозные опухоли яичников, как доброкачественные, так и злокачественные, имеют тенденцию иметь больше перегородок, чем серозные опухоли. Таким образом, ни определенное количество перегородок, ни какое-либо соотношение перегородок к объему опухоли не могут быть использованы для того, чтобы отличить доброкачественную кистозную массу яичника от злокачественной.Рис. 7–6 , Рис. 7–7 , Рис. 7–8 ). 38 , 40 , 44 , 48
Рисунок 7–2. Нормальные яичники. Сонографические изображения яичников двух разных пациенток в пременопаузе. У обоих наблюдаются множественные мелкие фолликулы. (А) Нормальный яичник; обратите внимание на несколько маленьких фолликулов. (Б) Нормальный яичник с радиальным расположением нормальных фолликулов. (C) Сонограмма яичников (стрелки) у женщины в постменопаузе. Яичник не содержит мелких фолликулов и меньше яичников у женщин в пременопаузе. (D) Нормальный яичник (стрелки) с видимыми выделениями внутри него (стрелка).
Рисунок 7–3. Простая киста. Нормальный яичник (стрелки) содержит простую кисту размером ~33 мм в максимальном диаметре. Это представляет собой функциональную кисту (желтого тела) и спонтанно регрессирует. Фолликулы обычно имеют размер до 24 мм.
Рисунок 7–4. Утолщение стенки кисты. Комплексное поражение яичников (калиперы) с утолщением некоторых участков стенки (стрелки).
Рисунок 7–5 . Пристеночные узелки. (А) Это гистологически злокачественное новообразование яичника имеет как минимум два твердых пристеночных узла (стрелки), что увеличивает изменение злокачественности на основании морфологических критериев. (Б) Еще одно кистозное новообразование яичника с узлом солидной опухоли (стрелки) вдоль одной стенки.
Рисунок 7–6 Серозная цистаденома. (А) Это доброкачественное кистозное образование содержит несколько тонких перегородок (стрелки) толщиной менее 3 мм, но в остальном является чисто кистозным. (Б) Еще одна доброкачественная серозная цистаденома. Эта кистозная масса содержит больше перегородок (стрелки), но они все еще довольно тонкие. б — мочевой пузырь с артефактными эхосигналами (открытый наконечник стрелки).
Рисунок 7–7. Тонкие перегородки. (А) Сложная геморрагическая киста яичника со множеством мелких перегородок, пересекающих кисту. (B) Муцинозная цистаденома с множественными тонкими перегородками и эхами внутри кистозной части новообразования.
Рисунок 7–8. Толстые перегородки. (А) Кистозное доброкачественное новообразование яичника с толстой перегородкой (стрелка), пересекающей его. (Б) Кистозное злокачественное новообразование яичника с несколькими толстыми перегородками (стрелки). Кровоток виден с помощью цветного допплера в пределах одной из перегородок на этом изображении.
Эхотекстура массы яичника
Большинство первичных новообразований яичника имеют эпителиальное происхождение; они в большей или меньшей степени кистозные. Существуют значительные различия в количестве твердой ткани внутри эпителиальной опухоли яичника и в эхотекстуре материала внутри опухоли. Опухоли с более высокой долей солидной ткани, смешанной с кистозными компонентами, имеют более высокую вероятность злокачественного новообразования, чем опухоли с менее солидной тканью, равно как и опухоли со значительным эхогенным внутренним мусором в кистозных компонентах по сравнению с теми, чьи кистозные компоненты имеют мало внутренних эхо. В целом, кистозные компоненты опухолей, продуцирующих муцин, часто демонстрируют низкое внутреннее эхо, иногда с уровнями жидкости/дебриса, что предположительно представляет собой сам слабо эхогенный муцин. Количественная оценка количества солидной ткани, присутствующей в любой конкретной опухоли, в лучшем случае субъективна; а системы классификации, присваивающие этому фактору числовые значения, делают это на основе субъективной оценки.38 , 44 , 49 Схематическое представление спектра пропорций твердых тканей представлено диаграммами, такими как диаграмма, показанная на рис. 7–1 , которая служит справочным руководством ( рис. 7–9 , рис. 7–10 , рис. 7). –11 ).
Рисунок 7–9. Киста яичника с внутренними эхосигналами. Сонограмма правого яичника, содержащая кисту (калиперы), заполненную гомогенными эхосигналами. Это оказалась доброкачественная эндометриома.
Доброкачественные тератомы или дермоидные опухоли яичников представляют собой существенное исключение из корреляции между внутренней эхогенностью образования яичника и риском его злокачественного новообразования. Тератомы яичников обычно являются доброкачественными опухолями, хотя надежных сонографических критериев для дифференциации доброкачественных опухолей от злокачественных не существует. Тератомы обычно имеют значительную внутреннюю эхогенность в виде высокоэхогенных пристеночных узлов ткани («узел Рокитанского» или «дермоидная пробка») или значительных количеств высокоэхогенного материала, представляющего собой жир или волосы, часто внутри кистозной области с жидкостью/детриктами. уровни.50 – 53 Следует отметить, что волосы или жир, обнаруженные в дермоиде, будут значительно более эхогенными, чем низкий уровень отражательной способности муцина в эпителиальном злокачественном новообразовании. Обнаружение высокоэхогенного очага, создающего тень внутри кистозной массы, убедительно свидетельствует об кальцификации и подтверждает диагноз дермоидной опухоли.Рис. 7–12 ).
Рисунок 7–10. Смешанные кистозные и солидные поражения яичников. (А) Муцинозная цистаденофиброма с солидным компонентом (стрелки) и эхогенными эхами в кистозной части. (Б) Муцинозная цистаденома с солидным компонентом (стрелки), составляющая почти половину опухоли.
По сонографическому виду образования яичника можно предсказать, является ли оно доброкачественным или злокачественным, на основании его состава (кистозное или солидное) и внутренней эхотекстуры. Морфологии, которые обычно являются доброкачественными, включая анэхогенные простые кисты, кисты с гладкими тонкими перегородками менее 3 мм, сложные кисты с однородными внутренними эхо-сигналами и типичные дермоидные опухоли, имеют высокую прогностическую ценность отрицательного результата — 99%.48 Образования с сонографическими данными, вызывающими беспокойство по поводу злокачественности, включая множественные перегородки, толстые перегородки, солидные компоненты и эхогенные кистозные области, имеют положительную прогностическую ценность для злокачественного новообразования ~50%.
Рисунок 7–11. Рак яичников. (А) Крупная кистозная карцинома яичника с неравномерным солидным компонентом (стрелки), расположенным в центре. (B) Еще одно злокачественное новообразование яичника (калиперы) с большим солидным компонентом (стрелки).
Рисунок 7–12 Дермоид. (А) Поперечное изображение. (B) Левое парасагиттальное изображение. Во многих случаях эхотекстура образования яичника явно указывает на дермоид. Видно, что эта высокоэхогенная масса (стрелки и штангенциркули), содержащая в основном жир, имеет еще более эхогенный фокус (волнистая стрелка на (B) ), представляющий кальцификацию. б — мочевой пузырь; ты, матка.
Большинство клиницистов считают, что простая однокамерная киста размером менее 6 см у женщин в пременопаузе имеет настолько низкую вероятность малигнизации, что ее разрешение можно проследить с помощью ультразвука, а не требовать хирургического удаления. Аналогичным образом, простая однокамерная киста размером менее 5 см у женщины в постменопаузе считается безопасной для наблюдения с помощью периодических ультразвуковых исследований.54
Некоторые другие неопластические процессы в яичнике (как первичные, так и вторичные) демонстрируют высокую долю солидной ткани. Эндометриоидная карцинома яичника, метастатические опухоли нескольких различных первичных злокачественных новообразований (например, молочной железы, легких, желудочно-кишечного тракта), сгруппированные под общим названием опухоли Крукенберга, герминогенные опухоли и лимфомы, все они вызывают преимущественно солидное увеличение яичника или твердые образования яичника. 55 – 60 ( рис. 7–13 ). Эти процессы редко напоминают эпителиальную карциному яичника сонографически.
Рисунок 7–13 Лимфома. Корональное изображение обоих яичников. И правый (RT), и левый (LT) яичники увеличены и уплотнены из-за лимфомы.
Спектральная допплерография
Неоваскуляризация, вызванная злокачественными новообразованиями, обычно лишена как вазомоторного контроля, так и мышечных стенок. В результате васкуляризация злокачественной опухоли обычно характеризуется высоким потоком и характером перфузии с низким сопротивлением, что приводит к большому пассивному прямому диастолическому потоку. Этот эффект отражается в измерениях как индекса сопротивления (RI), так и индекса пульсации (PI). RI [(пиковый систолический поток – конечный диастолический поток)/пиковый систолический поток] рассчитывается на основе спектральной допплеровской формы волны, как и PI [(пиковый систолический поток – конечный диастолический поток)/среднее доплеровское смещение]. Более низкие значения RI и PI связаны с повышенным риском злокачественного новообразования, при этом приемлемые пороговые значения для RI составляют 0,40 и для PI 1,0. Допплеровские кривые, дающие RI или PI меньше этих значений, указывают на увеличение диастолического кровотока и, таким образом, указывают на злокачественное новообразование. С другой стороны, доброкачественные новообразования обычно характеризуются небольшим пассивным диастолическим потоком, поскольку они имеют сосудистое русло с высоким сопротивлением и, следовательно, имеют более высокие значения RI и PI.42 , 44 , 45 , 61 – 67 ( рис. 7–14 и рис. 7–15 ).
Рисунок 7–14. Поток с высоким сопротивлением. (А) Допплеровский сигнал от сосуда в солидном компоненте новообразования яичника. Индекс пульсации (ПИ) 1,52 указывает на высокое сопротивление кровотока, чаще наблюдаемое при доброкачественных, чем при злокачественных опухолях.
К сожалению, существует значительное перекрытие значений RI и PI спектральных допплеровских сигналов доброкачественных и злокачественных новообразований яичников, что делает эти параметры сами по себе малоэффективными для различения доброкачественных и злокачественных заболеваний.40 , 46 , 48 , 49 , 68 – 71 Никакое пороговое значение для RI или PI не имеет приемлемой чувствительности и специфичности. Таким образом, спектральная допплерография сама по себе не считается диагностическим параметром, позволяющим различать доброкачественные и злокачественные процессы яичников.
Цветное допплеровское картирование
Логика подсказывает, что неоваскуляризация, вызванная новообразованием, приведет к значительному увеличению доплеровской картины цветового потока. Эта предпосылка побудила нескольких исследователей оценить наличие, распределение и распространенность сигналов цветового потока в новообразованиях яичников в попытке различить доброкачественные и злокачественные процессы. 48 , 61 , 71 – 73 К сожалению, как и в случае спектральной допплерографии при новообразованиях яичников, результаты цветной допплерографии в доброкачественных и злокачественных новообразованиях значительно перекрываются, что делает этот параметр ограниченным для различения доброкачественных и злокачественных опухолей. В целом, чем меньше поток в массе, тем меньше вероятность ее злокачественности. 44 , 48 Кровоток внутри узла в стенке кистозной массы или внутри толстой перегородки указывает на злокачественное новообразование ( рис. 7–16 , рис. 7–17 ). 44 Наличие центрального кровотока чаще наблюдается в злокачественных образованиях, чем в доброкачественных, а отсутствие центрального кровотока предполагает доброкачественный процесс 74 , 75 ; однако полное отсутствие цветового течения еще не исключает злокачественности. 48 , 69 Кроме того, эти наблюдения могут не соответствовать действительности, поскольку оборудование для цветовой допплерографии совершенствуется и более чувствительное оборудование способно обнаруживать скудный и более медленный поток, чем можно было обнаружить ранее.
Рисунок 7–15. Допплерография при раке яичников. (А) Допплеровская форма волны от сосуда в солидном компоненте злокачественного новообразования яичника. Индекс резистентности (RI) 0,50 выше порогового значения 0,4, используемого для определения характеристики течения с низким сопротивлением злокачественного новообразования.
Рисунок 7–16. Цветная допплерография при новообразовании яичника. ( А) Изображение карциномы яичника с центральным солидным компонентом, на котором кровоток виден при цветном допплеровском исследовании. (B) Обширный кровоток, наблюдаемый с помощью цветного допплера, внутри твердого компонента (стрелки) другого новообразования яичника.
Короче говоря, появляется основная предпосылка о том, что злокачественные опухоли яичников обычно демонстрируют больший цветовой поток, спектральные кривые с более низким сопротивлением, более высокий пассивный диастолический поток и более низкие значения RI (<0,4) и PI (<1,0) по сравнению с доброкачественными образованиями. быть действительным. Однако попытки до сих пор установить дискриминационные параметры, которые приводят к адекватной чувствительности, специфичности и PPV, не увенчались успехом. Исследования продолжаются, в том числе по оценке контрастных веществ для ультразвукового исследования.76 , и есть основания полагать, что будут разработаны практические и применимые критерии для улучшения способности ультразвука и допплера различать доброкачественные и злокачественные образования яичников. В настоящее время обнаружение повышенной васкуляризации с низким сопротивлением, полученное с помощью спектрального или цветового метода, по крайней мере, послужит поводом для подозрения на злокачественный процесс и побудит к дальнейшему обследованию. Следует помнить, что некоторые доброкачественные процессы (например, воспалительные заболевания органов малого таза, внематочная беременность, желтое тело беременных) также могут вызывать гиперваскуляризацию с относительно низким сопротивлением кровотоку.
Рис. 7–17. Цветной допплеровский поток в толстой перегородке. (А) Поток, определенный с помощью цветной допплерографии, внутри толстой перегородки (стрелки) и (Б) внутри двух перегородок в двух разных новообразованиях яичников.
Краткое содержание
Роль ультразвука в скрининге злокачественных опухолей яичников все еще развивается в отношении техники, критериев и применения. Скрининг населения в целом не считается оправданным из-за низкой распространенности заболевания и неблагоприятного соотношения затрат на один выявленный случай. Протоколы обширного экспериментального скрининга продолжаются и в ближайшие несколько лет могут дать убедительные объективные данные, с помощью которых можно будет переоценить наш нынешний подход.
Популяция, относящаяся к группе высокого риска в силу семейного анамнеза злокачественных опухолей яичников (более одного родственника первой степени родства) или наличия наследственного синдрома, предрасполагающего к заболеванию, была четко идентифицирована и считается подходящей для ежегодного скрининга. Скрининг следует начинать в возрасте от 25 до 30 лет и включать физикальное обследование, определение уровня СА 125 в сыворотке крови и трансвагинальное УЗИ. Женщинам, относящимся к группе промежуточного риска (одинокий родственник первой степени родства, несколько дальних родственников или личная история рака молочной железы), может быть предложен скрининг CA 125 с последующим ультразвуковым исследованием только в том случае, если уровень CA 125 в сыворотке повышен.8
В настоящее время основой сонографической оценки образований яичников являются их сонографические морфологические характеристики. Увеличение яичника обычно считается ненормальным и заслуживает дальнейшей оценки. 8 , 36 Любой пациент с аномальным объемом при первоначальном скрининге должен быть назначен на повторное обследование через 4–6 недель. Любое образование яичника, имеющее утолщение стенки, очаговое или диффузное, более 3 мм или пристеночные разрастания мягких тканей более 3 мм, выступающие в кистозные компоненты, вызывает подозрение. Аналогичным образом, образование с множественными или утолщенными (более 3 мм, очаговыми или диффузными) перегородками требует, по крайней мере, тщательного наблюдения, если не удаления.
Доступно несколько систем морфологической классификации, предоставляющих средства суммирования и, в некоторой степени, количественной оценки характеристик для получения числового значения оценки; на основании этого устанавливается уровень подозрения на злокачественность. Хотя в некоторых клинических ситуациях возможно тщательное наблюдение за сомнительными поражениями путем повторного сканирования через 6–8 недель, в случаях, когда ультразвуковая морфология предполагает злокачественность, следует рекомендовать хирургическое иссечение. Чрескожная биопсия не считается приемлемой альтернативой из-за риска распространения опухоли в брюшную полость с разрывом злокачественного кистозного образования. Тенденция к раннему хирургическому вмешательству при подозрительных поражениях оправдана отличным прогнозом для ранних стадий злокачественных опухолей яичников (стадии I и II) с более чем 90% пятилетней выживаемостью и обескураживающими исходами (15–20% пятилетних поражений). выживаемость в год) для пациентов с поздними стадиями заболевания (стадии III и IV). Некоторые авторы теперь рекомендуют профилактическую овариэктомию в возрасте 35 лет или после завершения деторождения женщинам, у которых есть два родственника первой степени родства с раком яичников или наследственными заболеваниями, обсуждаемыми выше. 7 , 13
В настоящее время считается, что как спектральная, так и цветовая допплерография имеют дополнительную ценность при оценке опухолей яичников; Результаты этих модальностей влияют на уровень подозрительности, но в настоящее время не имеют достаточной дискриминационной ценности, чтобы их можно было использовать в качестве отдельных критериев для характеристики новообразования как доброкачественного или злокачественного.