УЗИ органов малого таза на месте

Лори Штольц и Шрикар Адхикари

Обзор

В этой главе иллюстрируются основные характеристики УЗИ органов малого таза , описывая исследование женской половой системы, завершая, таким образом, ультразвуковую концепцию целостного подхода (HOLA) при обследовании брюшной полости (см. Главы 1 и 44 ). Ультразвуковое исследование органов малого таза, проводимое врачом на месте, является неотъемлемым навыком во все большем числе медицинских специальностей. Анамнез и физикальное обследование не всегда надежны при оценке возможной патологии органов малого таза, особенно у пациентов в критическом состоянии. Возможность диагностировать опасные для жизни состояния у постели больного может сократить время постановки диагноза. Ультрасонография является предпочтительным методом визуализации анатомии женского таза как у небеременных, так и у беременных. Точность проводимого врачом прикроватного ультразвукового исследования в выявлении патологии органов малого таза хорошо известна.

Показания

Боль в животе, тазовая боль и вагинальное кровотечение являются частыми жалобами, при которых используется УЗИ органов малого таза. Хотя и реже, УЗИ органов малого таза также может быть показано при обмороках, головокружениях, образованиях в брюшной полости или тазе при физическом осмотре, травмах, лихорадке и гемодинамической нестабильности. При беременности УЗИ органов малого таза в первую очередь используется для диагностики внутриматочной беременности (ВБ). После установления ВМК ультразвуковое исследование можно в дальнейшем использовать для документирования гестационного возраста, частоты сердечных сокращений плода, субхорионического кровоизлияния, аномальной беременности, потери беременности или для наблюдения за нормальной беременностью. Для небеременных, находящихся в критическом состоянии пациентов, другие соответствующие применения включают оценку опасной для жизни патологии яичников, такой как перекрут яичника, разрыв кисты яичника с сопутствующим кровотечением и тубоовариальный абсцесс. У любой женщины, страдающей гипотонией, сепсисом, лихорадкой или страдающей от сильных болей в животе, УЗИ органов малого таза является чрезвычайно полезным инструментом для назначения соответствующего лечения. ^1 , 2

Техника и нормальная анатомия

Визуализации органов малого таза помогает использование как трансабдоминальной сонографии (TAS), так и трансвагинальной сонографии (TVS). Каждая методика имеет свои преимущества при оценке органов малого таза. Трансабдоминальный доступ дает исследователю пространственную ориентацию таза и определяет взаимосвязь матки с соседними тазовыми и брюшными структурами. Также полезно определить большие образования, свободную жидкость и другие патологии, выходящие за пределы истинного таза. Трансвагинальный подход полезен из-за близости датчика к органам малого таза и более высокой частоты, что приводит к получению изображений с превосходным разрешением. Этот подход обеспечивает более детальную анатомическую детализацию структур таза, позволяя раннее выявление внутриутробного содержимого и аномалий придатков. Кроме того, зонд можно использовать для выявления подвижности органов малого таза. Это позволяет выявить спайки и выявить патологию органов малого таза. Эти два метода дополняют друг друга, и у недифференцированных пациентов мы рекомендуем использовать оба подхода.1–4

Трансабдоминальная техника

При ТАС сканирование начинается в надлобковой области с использованием низкочастотного криволинейного датчика. Исследование лучше всего проводить при полном мочевом пузыре, хотя чрезмерно раздутый мочевой пузырь снижает качество изображения. Мочевой пузырь действует как акустическое окно, а также вытесняет петли кишечника из таза для лучшей визуализации.1–4 . Если индикатор направлен краниально, сагиттальные изображения можно получить , медленно проводя датчик справа налево. Традиционно поперечные изображения можно получить, располагая индикатор справа от пациента. Осторожно проведя датчиком каудально и краниально, можно получить изображения всех органов во всех трех измерениях. Исследователь должен сначала начать с оценки матки как в сагиттальной, так и в поперечной плоскостях. Следует отметить положение матки, будь то антеверсия или ретроверсия. Ожирение и ретровертированное положение могут представлять трудности для специалиста по УЗИ. Затем идентифицируются различные части матки, а именно: шейка матки, тело, дно и полоска эндометрия. Сонографически нормальная матка имеет однородную текстуру с низким содержанием серого цвета. Полоса эндометрия обычно выглядит как эхогенная линия в середине матки ( рис. 43 E-1 и 43 E-2 ). Внешний вид эндометрия матки меняется по мере изменения толщины эндометрия в разные фазы менструального цикла. Шейка матки имеет такой же сонографический вид, как и остальная часть матки. Между анэхогенным мочевым пузырем (спереди) и эхогенной прямой кишкой (сзади) визуализируется тонкий линейный гиперэхогенный вагинальный канал. Слепой мешок следует оценить на наличие свободной жидкости, гематомы или массы как в продольной, так и в поперечной плоскостях. Далее оператор перемещает датчик в правый или левый нижние квадранты для идентификации придатков. Идентификации яичников способствует определение подвздошных сосудов, которые определяют границы таза. К ним часто прилегают яичники. Яичники идентифицируются по внешнему виду гипоэхогенных фолликулов внутри яичника, напоминающих шоколадное печенье. Опять же, их следует визуализировать в двух плоскостях: сагиттальной и поперечной. Размер яичника можно оценить, измерив размеры яичника в трех плоскостях. Нормальные размеры яичников составляют примерно 5,1 ± 3,1 см ³ в предовуляционном периоде, 3,2 ± 1,7 см ³ в постовуляционном периоде и 1,3 ± 0,6 см ³ у женщин в постменопаузе. Яичники не всегда можно увидеть при ТАС, но они визуализируются в 65–99% случаев при выполнении в рентгенологическом кабинете. ^3 , 4

РИСУНОК 43 E-1. Продольный вид небеременной матки при трансабдоминальной сонографии (TAS).

РИСУНОК 43 E-2. Поперечный вид небеременной матки при трансабдоминальной сонографии (TAS).

Трансвагинальная техника

Для TVS необходимо получить согласие и объяснить процедуру, если это вообще возможно. Также должен присутствовать сопровождающий. Пациентку следует положить в положение для литотомии, а мочевой пузырь следует декомпрессировать, поскольку растянутый мочевой пузырь может исказить нормальную анатомию таза и сместить матку назад. ^3 , 4 Датчик должен быть оснащен соответствующим чехлом со смазочным гелем внутри и снаружи чехла. Внутриполостной датчик направляется к различным интересующим точкам, используя среднюю точку датчика в качестве точки опоры. Для получения изображения тела спереди рукоятку датчика следует переместить назад, таким образом перемещая изображение зонда вперед. Этот принцип — одна из частых ошибок начинающих сонографистов, но его легко выучить и освоить. Как и при ТАС, оценка начинается с изображения матки в двух проекциях. Когда индикатор направлен к потолку, получаются сагиттальные изображения, а когда индикатор направлен на правую сторону пациента, получаются изображения в корональной плоскости. Содержимое матки необходимо тщательно проверить и оценить задний тупик на уровне дна, тела и шейки матки ( рисунки с 43 E-3 по 43 E-5 ). Свободную жидкость в заднем тупике матки можно количественно разделить на небольшую (свободная жидкость видна на <1/3 высоты задней стенки матки), среднюю (свободная жидкость видна на 2/3 высоты задней стенки матки). стенки матки) и большие (свободная жидкость видна на > 2/3 вдоль задней стенки матки). Затем датчик поворачивают вправо или влево для визуализации придатков. Опять же, близость яичников к подвздошным сосудам можно использовать для их определения, и каждую структуру следует визуализировать в двух плоскостях: корональной и сагиттальной. ^3 , 4 Обычно яичники располагаются латеральнее матки, медиально и спереди от подвздошных сосудов ( рис. 43 E-6 ).

РИСУНОК 43 E-3. Сагиттальный вид небеременной матки при трансвагинальной сонографии (TVS).

РИСУНОК 43 E-4. Корональный вид небеременной матки, полученный при трансвагинальной сонографии (TVS).

РИСУНОК 43 Д-5. Небольшое количество свободной жидкости в малом тазу (стрелки).

РИСУНОК 43 E-6. Нормальный яичник виден медиальнее подвздошного сосуда при трансвагинальной сонографии (ТВС).

Встречаются серьезные нарушения

Внематочная беременность

Исключение внематочной беременности является первым шагом в обследовании пациентки с положительным тестом на беременность. Уровень β-хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ), при котором ВМК можно визуализировать на TVS (так называемая дискриминационная зона), составляет от 1000 до 2000 мМЕ/мл. Однако было показано, что использование β-ХГЧ в качестве средства дифференциации внематочной беременности от ВБП очень плохо работает, а внематочная беременность часто возникает при очень низких уровнях . ^5 , 6

Поэтапное появление плодного яйца (4-5 недель), желточного мешка (5-6 недель), полюса плода (6-7 недель) и, наконец, сердцебиения плода можно проследить сонографически при нормальной беременности ( Рисунок 43-1 ). Для определения окончательного наличия ВМК требуется визуализация желточного мешка, который представляет собой гиперэхогенную круглую структуру внутри плодного яйца. Хотя самым ранним внутриутробным признаком беременности является плодное яйцо, это не является окончательным признаком ВМК. Еще одним ранним признаком внутриматочной беременности является двойной децидуальный признак . Оно характеризуется наличием двух гиперэхогенных колец (капсулярной децидуальной оболочки и истинной децидуальной оболочки), разделенных гипоэхогенным кольцом, окружающим плодное яйцо ( рис. 43 Е-7 ). Неправильная интерпретация этого знака распространена и может иметь серьезные последствия; поэтому это не считается признаком окончательного ВМК при проведении УЗИ на месте. Гестационный возраст можно определить, прибавив 30 к среднему диаметру плодного яйца (длина, ширина и высота плодного яйца, полученные в двух ортогональных плоскостях и разделенные на три). В период от 6 до 12 недель длина теменной части крестца (CRL) является наиболее точным ультразвуковым показателем для определения гестационного возраста. При измерении CRL максимальное измерение несгибаемого плода должно быть получено без включения желточного мешка ( Рисунок 43 E-8 ).

РИСУНОК 43-1. Продольный вид беременной матки по данным трансвагинальной сонографии (TVS), показывающий желточный мешок и полюс плода внутри плодного яйца.

РИСУНОК 43 E-7. Сагиттальный вид беременной матки с двойным децидуальным знаком (стрелки) на трансвагинальной сонографии (TVS).

РИСУНОК 43 E-8 Измеренная длина крупа макушки, за исключением желточного мешка.

Распространенность внематочной беременности составляет примерно 2%, но было отмечено, что она значительно выше у пациенток, обращающихся с симптомами в отделениях неотложной помощи. ^5 , 7 Признаки, весьма указывающие на внематочную беременность, включают пустую матку, пустое внематочное плодное яйцо, внематочное плодное яйцо с желточным мешком или эмбрионом с сердечной деятельностью или без нее, сложные образования придатков, трубное кольцо, большое количество свободной жидкости или эхогенной жидкости в матке. таз ( рис. 43-2 , 43-3 и 43 E-9 ). Трубное кольцо представляет собой гипоэхогенную круглую структуру с гиперэхогенной границей, четко отделенную от яичника, что позволяет предположить внематочную беременность в правильной клинической ситуации. ⁵ Придаточные образования, прилегающие к яичнику, бывает трудно отличить от нормальной кисты желтого тела. Применение давления с помощью зонда поможет отделить внематочную массу от яичника. Выявление живой беременности в придатках является подтверждающим и происходит примерно в 10% случаев. ⁵ Псевдогестационный мешок (овоидное скопление жидкости эндометрия <10 мм с плохо выраженными краями и отсутствием двойного децидуального признака) присутствует примерно в 20% внематочных беременностей. У пациенток высокого риска всегда следует учитывать и исключать гетеротопическую беременность. Распространенность увеличивается у пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза в анамнезе, лечением бесплодия или другими факторами риска, но также известно, что заболевание встречается и в отсутствие факторов риска.

РИСУНОК 43-2. ​​Кольцо маточной трубы (стрелки) , представляющее собой неразорвавшуюся внематочную трубку, видимую рядом с яичником при трансвагинальной сонографии (ТВС).

РИСУНОК 43-3. Внематочная беременность. Интактное плодное яйцо с желточным мешком вне матки в левом придатке.

РИСУНОК 43 E-9. Разрыв эктопической сагиттальной проекции пустой матки с большим количеством свободной жидкости при трансвагинальной сонографии (ТВС).

При рассмотрении критически больного пациента, который беременен, но не имеет установленного ВМК, необходимо оценить наличие свободной жидкости в брюшной полости . Нестабильная пациентка с положительным результатом β-ХГЧ, свободной жидкостью в брюшной полости и пустой маткой должна быть немедленно отправлена ​​в операционную для хирургического лечения . Обнаружение свободной жидкости в гепаторенальном пространстве является высокопрогностическим фактором необходимости хирургического вмешательства . ⁸ Пациентки с большим объемом тазовой жидкости или эхогенной жидкости также подвергаются повышенному риску внематочной беременности . ⁹

Потеря беременности

Существует несколько сонографических признаков аномальной беременности или приближающегося выкидыша. Во-первых, большое плодное яйцо без визуализируемого желточного мешка должно насторожить специалиста по УЗИ о возможной анэмбриональной беременности. Средний диаметр плодного яйца (MSD) более 10 мм при TVS или более 20 мм при TAS без визуализации желточного мешка является ненормальным. Кроме того, ненормальными считаются MSD более 18 мм при ТВС или 25 мм при ТАС без полюса плода, плодное яйцо с неровными, неровными краями или коллапс плодного яйца ( рис. 43 Е-10 ). ^10. После визуализации эмбриона следует оценить сердечные тоны плода . М-режим является предпочтительным методом , учитывая теоретический риск термической травмы при использовании допплера. Отсутствие тонов сердца у эмбриона длиной 5 мм на ТВС является хорошим индикатором гибели эмбриона . ² Частота сердечных сокращений плода менее 90/мин при CRL более 5 мм также связана с гибелью плода . У пациентки с ВМК и вагинальным кровотечением или болью в животе может возникнуть выкидыш. У четверти беременностей наблюдаются вагинальные кровотечения, а у половины из них случается выкидыш. ¹¹ У пациенток с выявленным желточным мешком выкидыш произошел у 17% пациенток с болью, у 41% — с кровотечением и у 35% — с болью и кровотечением. ¹² В случаях, когда был выявлен живой ВМК, у 9,3% пациенток первого триместра беременности с кровотечением случился выкидыш. Однако если пациентка жаловалась только на боль, у 2,5% из них случился выкидыш. ¹³ После полного самопроизвольного аборта на УЗИ визуализируется пустая матка с четким эхо-сигналом по средней линии. При неполном аборте оставшиеся продукты зачатия визуализируются в виде утолщенной срединной полосы (шириной >10 мм) или неравномерного эхогенного материала в полости матки ( рис. 43 Д-11 ).

РИСУНОК 43 E-10. Неправильная форма плодного яйца (трансвагинальная сонография в сагиттальной проекции [TVS]), что указывает на несостоявшуюся беременность.

РИСУНОК 43 E-11. Сагиттальный вид ретровертированной матки (трансвагинальная сонография [TVS]) с утолщенной полосой эндометрия, что позволяет предположить неполный аборт.

Субхорионическое кровоизлияние

Субхорионическое кровоизлияние визуализируется как гипоэхогенная или анэхогенная область между плацентой и стенкой матки . Риск выкидыша, мертворождения, отслойки плаценты и преждевременных родов увеличивается, если на УЗИ выявляют субхорионическое кровоизлияние. ¹⁴ Частота самопроизвольных абортов составляет около 9,3% при выявлении субхорионического кровоизлияния в первом триместре. Частота увеличивается еще больше при пожилом возрасте матери и сроке беременности менее 8 недель. ¹⁵ Прогноз также зависит от размера кровотечения. Острые кровоизлияния имеют гиперэхогенный или изоэхогенный характер. В течение 1–2 недель кровоизлияние становится гипоэхогенным или анэхогенным с разжижением сгустка ( рис. 43 Е-12 ).

РИСУНОК 43 E-12. Продольный вид беременной матки (трансвагинальная сонография [TVS]), показывающий субхорионическое кровоизлияние (стрелка).

Разрыв кисты яичника

Дифференциация доброкачественных и злокачественных образований не входит в сферу прикроватного УЗИ; однако выявление наличия этих образований и их последствий находится в компетенции клинициста. Любое обнаруженное образование яичника следует оценить по его размеру, его эхогенности (кистозное, солидное, смешанное и т. д.), наличию перегородок и толщине стенок. ⁴ Нормальные функциональные кисты яичников составляют 6 см или меньше. ³ При геморрагическом кровотечении внутри увеличенного яичника обычно обнаруживаются нити фибрина с сетчатым переплетением или мелкой сетчатой ​​структурой, а также втягивающийся сгусток ( рис. 43-4 ). Диагностика разрыва кисты иногда может быть затруднена, поскольку сама киста после разрыва больше не видна сонографически. Поэтому диагноз ставится в правильных клинических условиях внезапно возникшей боли в области таза и наличия свободной жидкости в малом тазу. ¹⁶ При простом разрыве кисты яичника в малом тазу визуализируется анэхогенная жидкость. Однако разрыв геморрагической кисты яичника приводит к появлению эхогенной жидкости в малом тазу или массивному гемоперитонеуму. Иногда это может спровоцировать опасную для жизни гемодинамическую нестабильность. Наличие большого количества свободной жидкости в брюшной полости должно указывать на диагноз с правильной клинической картиной.

РИСУНОК 43-4. Геморрагическая киста яичника с нитями фибрина и сетчатым внешним видом.

Перекрут яичника

Перекрут яичника — еще одна неотложная ситуация с яичниками, при которой ультразвуковое исследование является диагностическим инструментом первой линии. Вращение яичника вокруг ножки может затруднить и полностью перекрыть его кровоснабжение через маточную артерию. Происходит прогрессирование венозного застоя, отека яичников и застоя крови до полной ишемии. Это часто связано с образованием придатков, но может быть идиопатическим. До 20% перекрутов придатков происходит на фоне беременности. ³ Ультрасонография имеет диагностическую точность 74,6% при перекруте яичника и сильно зависит от точности оператора . ¹⁷ Результаты сонографии весьма разнообразны и зависят от продолжительности симптомов, степени перекрута и того, является ли перекрут прерывистым. Яичник обычно увеличен, с выраженной гетерогенной центральной стромой и смещенными по периферии небольшими фолликулами ( рис. 43 E-13 ). Можно визуализировать подлежащее образование, такое как дермоидная киста или геморрагическая киста. Другие находки включают свободную жидкость в малом тазу, аномальное положение яичников и симптом водоворота, который представляет собой увеличенную маточную трубу с чередующимися гипоэхогенными и эхогенными полосами, представляющими собой перекрученные сосуды внутри ножки придатков. ² Отсутствие кровотока при допплерографии в болезненном, морфологически аномальном яичнике весьма подозрительно на перекрут яичника. Однако нормальные артериальные и венозные пульсовые допплеровские волны не исключают перекрут яичника из-за двойного кровоснабжения яичника как из яичниковой, так и из маточной артерий. Кроме того, при частичном перекруте (препятствовании лимфатическому и венозному оттоку до артериальной окклюзии) и интермиттирующем перекруте отмечают нормальные формы артериальных волн.

РИСУНОК 43 E-13 . Увеличенный левый яичник с кистой и отсутствием кровотока, что соответствует перекруту яичника.

Тубоовариальный абсцесс

Сонографические данные воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) без абсцесса разнообразны и не чувствительны для диагностики. Для клинициста наиболее поразительными и могут привести к постановке диагноза являются находки утолщенных и расширенных фаллопиевых труб с внутренним эхом или даже воздухом . ¹⁸ Другие сонографические признаки могут включать увеличение матки или утолщенный гетерогенный эндометрий и плохую подвижность придаточных структур. Среди ВЗОМТ тубоовариальный абсцесс (ТОА) является тяжелым последствием и может быть подтвержден сонографически. Результаты обычно включают потерю нормальных границ между фаллопиевой трубой и яичником (из-за гнойной, отечной воспаленной ткани), сложное образование придатков различной эхогенности с неровными краями, детриты, перегородки, а также скопившуюся, пятнистую или эхогенную свободную жидкость. в тупике ( Рисунок 43 E-14 ). ¹⁹ Любая опухоль придатков, выявленная при УЗИ органов малого таза в соответствующих клинических условиях, должна вызвать подозрение на ТОА. Сообщается, что УЗИ органов малого таза имеет чувствительность от 56% до 94% и специфичность при обнаружении ТОА от 86% до 98%. ²⁰ Широкий диапазон заявленной чувствительности, вероятно, является вторичным по отношению к вариациям методов, популяциям участников и переводчикам ультразвуковых исследований в каждом из проведенных исследований. Большие TOA может быть трудно диагностировать с помощью TVS из-за ограниченного поля зрения этого датчика, и их легче визуализировать с помощью TAS.

РИСУНОК 43 E-14 Тубоовариальный абсцесс. Сложная придаточная масса видна рядом с маткой.

Использование УЗИ органов малого таза для диагностики внутриматочной беременности, невынашивания беременности и внематочной беременности считается базовым обследованием, которое может выполнять неспециалист. Однако диагностика тубоовариального абсцесса , перекрута яичника и оценка образований яичника требуют продвинутых навыков сканирования и, следовательно, считаются обследованиями консультативного уровня , которые должны выполняться специалистами.

СЛУЧАЙ ДЛЯ ИЗОБРАЖЕНИЯ

25-летняя женщина была госпитализирована в отделение интенсивной терапии после успешной реанимации в отделении неотложной помощи при остановке сердца. У нее оставалась гипотензия и тахикардия. Врачом-реаниматологом было проведено прикроватное УЗИ, которое выявило гемоперитонеум, пустую матку с большим количеством свободной жидкости в малом тазу. Был проведен тест на беременность по моче, который оказался положительным. Поставлен диагноз: прервавшаяся внематочная беременность. Больная была немедленно доставлена ​​акушерской службой в операционную, где был обнаружен обширный гемоперитонеум и разрыв эктопии правого придатка. Была выполнена правосторонняя сальпингэктомия, и пациент выздоровел без осложнений.

РИСУНОК 43-5. Свободная жидкость в мешке Морисона.

РИСУНОК 43-6. Пустая матка с большим количеством свободной жидкости в тупике.

Жемчуг и блики

•  УЗИ органов малого таза стало неоценимым дополнением к клиническому обследованию пациенток с болями в животе, тазовой боли и вагинальным кровотечением.

•  Трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ дает дополнительную информацию.

•  Внутриутробное плодное яйцо не является окончательным свидетельством внутриматочной беременности до тех пор, пока не визуализируется желточный мешок или полюс плода.

•  Спектр ультразвуковых признаков внематочной беременности включает пустую матку, псевдогестационное яйцо, сложное придаточное образование, внематочное пустое плодное яйцо, внематочное плодное яйцо с желточным мешком или эмбрионом с сердечной деятельностью или без нее, трубное кольцо и свободную жидкость в зародыше матки. мешок.

•  Разрыв геморрагической кисты яичника может привести к появлению эхогенной жидкости в малом тазу или массивному гемоперитонеуму.

•  Нормальный артериальный и венозный кровоток яичников по данным допплерографии не исключает перекрута яичника.