3D-УЗИ для мониторинга фолликулов в ВРТ

Важной стратегией, способствующей успеху ВРТ, является увеличение количества зрелых ооцитов во время забора яйцеклеток (ОПЯ). Следовательно, созревание фолликулов, а также сроки развития и извлечения ооцитов должны быть направлены на максимизацию выхода зрелых ооцитов, обеспечивая тем самым наилучшие шансы на успех экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Мониторинг со стороны США играет решающую роль в этом процессе, даже в случае непредвиденных трудностей, возникающих при переносе эмбрионов. После ВРТ и успешной имплантации УЗИ необходимо для мониторинга течения беременности: (1) для подтверждения сердцебиения плода, (2) для выявления задержки роста плода и (3) для выявления аномалий развития плода, таких как анэнцефалия, расщелина позвоночника или сердечная недостаточность. дефекты.

Что касается течения и исхода, существуют серьезные различия между естественным циклом и гормонально-индуцированной контролируемой гиперстимуляцией яичников (ГГЯ) с мультифолликулярным ростом на фоне ВРТ. Обычно в естественном менструальном цикле за доминирование конкурируют в среднем 10 фолликулов; однако в конечном итоге преобладает только один фолликул и созревает только один ооцит; остальные фолликулы дегенерируют. В рамках COH предпосылки и курс полностью отличаются от естественного цикла.

Хотя протоколы стимуляции могут различаться, ЭКО обычно основано на введении гонадотропинов, которые представляют собой гликопротеиновые гормоны, такие как фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ) и хорионический гонадотропин. В основном используются три различных протокола стимуляции с большими или незначительными модификациями (агонист гонадотропин-высвобождающего гормона (ГнРГ) (длинный или короткий протокол) и протокол антагониста ГнРГ). Наиболее часто используемый протокол стимуляции — длинный протокол; Впервые он был описан почти 30 лет назад в 1984 году . Несмотря на то, что в некоторых клиниках по лечению бесплодия обычно применяются два других протокола, короткие протоколы и протоколы-антагонисты были разработаны для отдельных медицинских показаний, таких как пациенты с низким ответом или пациентки с высоким риском развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) .

Прежде чем инициировать рост фолликулов по длинному протоколу, первым шагом после медицинского обследования является подавление гипофиза супрафизиологическими дозами агонистов ГнРГ. Эти фармацевтические пептиды (т.е. трипторелин, ганиреликс, цетрореликс и бусерелин) предотвращают преждевременный всплеск ЛГ. Действительно, почти в четверти всех циклов такой всплеск ЛГ происходит только при использовании гонадотропинов . При условии регулярного менструального цикла начало приема агонистов ГнРГ по длинному протоколу обычно происходит между 18 и 22 днями менструального цикла. Агонисты GNRH обычно вводятся посредством подкожной инъекции. Эти агонисты не диссоциируют быстро от рецептора ГнРГ и блокируют функцию ГнРГ путем обратимого связывания с рецептором ГнРГ гипофиза (также известное как конкурентное ингибирование). В результате высвобождение ФСГ и ЛГ из гипофиза подавляется.

Это физиологическое состояние, также называемое понижающей регуляцией, обычно подтверждается двумя основными критериями: (1) определением уровня гормонов в крови (сывороточный эстрадиол <200 пмоль/л) в клинической лаборатории и (2) трансвагинальным ультразвуковым исследованием (ТВУЗИ) врачом. . Снижение регуляции гипофиза должно быть подтверждено гипоэстрогенным состоянием, а толщина эндометрия (ETS) должна быть <5 мм. Измерение диаметра ЭТС, выполняемое с помощью 3D ТВУЗИ, может быть высокопрогностическим методом определения состояния гипоэстрогении . Также следует отметить, что исследование морфологии эндометрия также необходимо для определения возможности переноса эмбрионов в свежий цикл или целесообразно их криоконсервировать для осуществления переноса в последующем криоцикле (об этом будет сказано далее). далее в этой главе). Исследование объема и морфологии эндометрия имеет решающее значение для оценки успеха имплантации, риска самопроизвольного аборта или других рисков.

На последующем этапе стимуляция яичников осуществляется с помощью ФСГ (т.е. Пурегона ^® , Гонал-Ф ^® , Альтермона ^® или Бравелла ^® ) или комбинаций ЛГ и ФСГ (т. е. Перговериса ^® , Мерионала ^® или Менопура ^® ); их вводят путем подкожных или внутримышечных инъекций. Введение таких высоких ультрафизиологических доз человеческого ФСГ вызывает стимуляцию, рост и восстановление множества фолликулов, тем самым увеличивая количество зрелых ооцитов . Получение ооцитов хорошего качества увеличивает вероятность высокого уровня оплодотворения и получения достаточного количества высококачественных эмбрионов. Прежде чем начать стимуляцию яичников, УЗИ является обязательным условием для детального планирования терапии ЭКО; он может оценить овариальный резерв, что наиболее точно можно сделать путем подсчета антральных фолликулов.

На сегодняшний день, как уже упоминалось ранее, существует множество применений УЗИ в гинекологии и репродуктивной биологии; кроме того, для выполнения УЗИ доступно различное оборудование и методы УЗИ. Однако в принципе методы УЗИ можно разделить на 2- и 3-мерные методы. Совсем недавно появилось 4D УЗИ. С помощью 4D УЗИ в режиме реального времени можно получить только 3D-данные.

Обычные 2D-УЗИ инструменты основаны на поперечном сканировании, при котором визуализируется только один фокус. Напротив, 3D-УЗИ основано на серии 2D-изображений, полученных с помощью ручных или автоматических систем; Затем рассчитывается и генерируется 3D-изображение. В 3D-режиме несколько сканов собираются в трехмерную структуру; следовательно, ограничение качества 3D-УЗИ зависит от качества исходного 2D-изображения. Таким образом, следует иметь в виду, что если исходное 2D-качество низкое, может также произойти потеря пространственного разрешения в реконструированном 3D-изображении.

3D-УЗИ-обследование состоит из четырех этапов: (1) сбор данных, (2) расчет объема, (3) анимация изображения и (4) хранение и передача данных. Что касается режима сбора данных, УЗИ-сканы можно получить либо от руки, путем ручного перемещения по области интереса (ROI), либо автоматически, проведя по ROI. Бесспорно, что первая модальность более субъективна и более восприимчива к меж- и внутриисследовательской надежности, тогда как вторая более стандартизирована и точна. Однако следует отметить, что 3D УЗИ требует постобработки полученных данных. Данные можно хранить и визуализировать на различных дисплеях, например, в многоплоскостном режиме с навигацией по плоскостям или в режиме рендеринга поверхности. Методика 3D-УЗИ позволяет легко рассчитать объемы исследуемых объектов, что является одним из ее преимуществ по сравнению с 2D-визуализацией; кроме того, можно определить средний диаметр анализируемого объекта. Кроме того, программное обеспечение постобработки позволяет представлять трехмерные структуры исследуемого объекта в так называемом режиме инверсии . В зависимости от различий в плотности тканей или структур существуют различия в отражении и рассеянии ультразвука, что также называют эхогенностью. В норме степень эхогенности можно визуализировать по серой шкале. Незначительная эхогенность представлена ​​черными вокселами, а области высокой эхогенности — белыми вокселами. Вокселы в оттенках серого наборов объемных данных можно инвертировать; иногда это позволяет лучше проиллюстрировать анэхогенные структуры, такие как кисты. Режим инверсии можно использовать для лучшего определения границ тканей и эффективного расчета объема. Некоторые программы также отображают захваченные объекты в разных цветах и, следовательно, обеспечивают четкий обзор. Это необходимо, когда сканируется и подсчитывается множество объектов (например, фолликулов).

Одним из основных преимуществ УЗИ является то, что это неинвазивная, безболезненная и безвредная процедура. В отличие от рентгена, УЗИ не представляет опасности ни для пациентов, ни для фолликулов; более того, УЗ-излучение не ухудшает потенциал развития имплантированных эмбрионов . Теперь доступны портативные приборы магнитно-резонансной томографии (МРТ); однако преимущество УЗИ перед другими методами визуализации, такими как МРТ, заключается в том, что оборудование для УЗИ дешевле и проще в эксплуатации. Обследование с помощью МРТ занимает больше времени, чем УЗИ; кроме того, для этого требуются контрастные вещества. Более того, что касается визуализации и скорости, 3D-допплерография является единственным признанным методом визуализации для ВРТ, который может отображать поток жидкости, например кровообращение; это достигается путем расчета частотного сдвига в объеме анализируемой выборки. Благодаря этим различным возможностям допплерография применима в широкой области диагностических приложений.

Интересно, что принцип 3D УЗИ не является новой инновацией; сама методика существует уже почти три десятилетия . Этот факт может быть весьма удивительным; однако следует иметь в виду, что в прошлом его применение было ограничено из-за ограниченных вычислительных возможностей и емкости памяти компьютерных систем того времени. Благодаря огромному ускорению технического прогресса в этой области, инструменты для медицинского применения стали доступны по доступной цене. Быстрые компьютеры теперь позволяют создавать трехмерные ультразвуковые изображения, а спецификация цифровой визуализации и коммуникаций в медицине (DICOM) облегчила полную интеграцию ультразвука в систему архивирования и передачи изображений (PACS).

Использование 3D-УЗИ женской репродуктивной системы до и во время ЭКО в отношении рецептивности эндометрия

Иногда УЗИ может помочь определить факторы, способствующие женскому бесплодию. Трехмерное ТВУЗИ позволяет оценить состояние органов малого таза и полезно для выявления патологий органов малого таза, таких как миомы, полипы или кисты, которые могут иметь пагубные последствия для здоровья пациентки, фертильности и исхода беременности. УЗИ помогает выявить пороки развития матки, такие как однорогая матка, двурогая матка или маточные перегородки. Пациентки с этими пороками развития требуют интенсивного наблюдения за беременностью, поскольку более распространены потеря беременности, преждевременные роды и другие осложнения . Кроме того, примерно у четверти пациенток с привычным невынашиванием беременности могут быть аномалии матки . Использование методов 3D-УЗИ превосходит другие методы выявления пороков развития матки. Правильный диагноз пороков развития имеет решающее значение для принятия решения о том, следует ли их корректировать, например, с помощью гистероскопии, или воздержаться от хирургического вмешательства.

Хотя 3D УЗИ может подтвердить состояние репродуктивной системы женщины, в медицинской литературе имеется лишь несколько исследований на этот счет. Проспективное исследование с участием 284 женщин продемонстрировало надежность 3D УЗИ для выявления мюллеровых аномалий . Точность была подтверждена эндоскопией, и авторы отметили, что сканирование можно выполнить за короткий период времени. Их результаты подтвердили предыдущие исследования других исследователей . Кроме того, сообщалось о высокой надежности 3D-сонографии внутри и между наблюдателями . В связи с этим следует иметь в виду, что 2D УЗИ органов малого таза не может достичь такой степени точности. Розендаль и др. продемонстрировали эту особенность путем сравнения истинного объема яичников и объема, определенного при 2D УЗИ; они сообщили о расхождении примерно в 30% .

Ультразвук позволяет не только визуализировать основные органы, но и обнаружить небольшие гистологические аномалии. Например, в недавнем исследовании оценивались результаты 275 женщин, прошедших цикл ЭКО с применением ТВУЗИ; оно показало, что частота клинической и продолжающейся беременности резко снижалась у женщин с аденомиозом . Авторы отметили, что диагноз аденомиоза можно быстро поставить с помощью трансвагинального УЗИ высокого разрешения. Вывод о том, что аденомиоз может нарушать беременность, также подтверждается предыдущим ретроспективным исследованием 748 пациенток ЭКО, которым было проведено ТВУЗИ для выявления возможной патологии органов малого таза перед началом терапии ЭКО с использованием протокола антагонистов ГнРГ. Исследователи обнаружили, что частота клинической беременности снижается на 50% у пациенток с аденомиозом по сравнению с женщинами без этого заболевания . Тем не менее, эти авторы правильно заявили, что «не существует единого мнения относительно влияния аденомиоза на потенциал имплантации». Это открытие весьма примечательно, поскольку показатели успеха ЭКО во всем мире все еще неудовлетворительно низки, а перед учреждениями вспомогательной репродукции все еще стоит задача повышения уровня наступления беременности. Эту ситуацию можно объяснить тем фактом, что достижения США, особенно 3D-методы, появились лишь недавно; таким образом, частота наступления беременности при ЭКО может увеличиться в ближайшем будущем.

Эндометрий — это самый внутренний железистый слой матки и место имплантации эмбриона. Морфологию и толщину (объем) эндометрия можно визуализировать с помощью УЗИ. Этот метод широко используется, поскольку патологические изменения эндометрия могут резко ухудшить женскую фертильность. Полипы эндометрия могут влиять на имплантацию эмбриона (в зависимости от их размера, положения и количества). Следовательно, обнаружение этих полипов имеет важное значение для успеха ЭКО. Методом выбора является последующее удаление путем полипэктомии или применение криоциклов ЭКО. Тем не менее, на сегодняшний день доступны лишь ограниченные данные, и лишь несколько исследований продемонстрировали превосходство 3D-методов в диагностике полипов эндометрия по сравнению с 2D-УЗИ . Исследование 103 пациенток с постменопаузальными кровотечениями выявило преимущества 3D-методов диагностики патологий эндометрия . Таким образом, применение 3D УЗИ позволяет значительно лучше различать доброкачественные и злокачественные патологии эндометрия с меньшим количеством ложноположительных результатов; кроме того, было обнаружено, что расчет объема эндометрия с помощью 3D УЗИ превосходит 2D УЗИ для измерения толщины эндометрия. Преимущество 3D УЗИ в различении различных аномалий матки также было продемонстрировано в двух других исследованиях .

Помимо правильной диагностики патологии эндометрия, вторым важным моментом является то, что созревание фолликулов должно быть синхронизировано с рецептивностью эндометрия, чтобы достичь и сохранить беременность. Морфология, толщина и перфузия эндометрия подвергаются гормональным изменениям, которые отражаются в изменении морфологии и функции. Начиная с 1990-х годов, связь между уровнями эстрадиола в сыворотке и толщиной эндометрия во время снижения регуляции была продемонстрирована многочисленными исследованиями; однако первое исследование нового 3D-УЗИ, позволяющее получить изображение эндометрия, было опубликовано Yaman et al. . Сначала они исследовали объем эндометрия с помощью 3D-УЗИ в случае снижения регуляции гипофиза. Они обнаружили, что трехмерные измерения объема эндометрия были очень точными; однако авторы не сообщили о каких-либо дополнительных преимуществах измерения объема эндометрия. Восприимчивость эндометрия к имплантации эмбрионов характеризуется определенными морфологическими и биохимическими изменениями и еще называется «окном имплантации». Эти изменения включают увеличение пролиферации и толщины эндометрия.

В результате применения высоких, супрафизиологических доз гормонов во время стимуляции иногда трудно одновременно добиться как идеального развития множества фолликулов, так и оптимального наращивания эндометрия. Таким образом, характеристики человеческого эндометрия, включая толщину (объем), морфологию, эндометриальный кровоток и васкуляризацию, можно легко и неинвазивно контролировать с помощью ультразвукового мониторинга. Тем не менее, прямая корреляция между накоплением эндометрия и частотой имплантации, а также частотой наступления беременности еще не подтверждена. Хотя сообщалось, что структура эндометрия коррелирует со стадиями эндометрия в течение последних 15 лет , сообщалось о больших расхождениях в отношении корреляции между вышеуказанным и толщиной эндометрия, необходимой для успешной имплантации. В некоторых исследованиях сообщалось о корреляции между толщиной эндометрия, морфологией эндометрия и исходом беременности; однако другие не учитывают эти факторы .

В настоящее время до сих пор нет единого мнения относительно толщины и объема эндометрия, необходимых для успешной имплантации. Однако большинство врачей согласны с тем, что определенная степень накопления имеет решающее значение. Несколько исследований показали, что частота наступления беременности резко снижается, когда толщина эндометрия <5–7 мм или объем эндометрия <2,5 или 1 мл соответственно  .

В исследовании 2001 года сообщалось, что имплантация маловероятна, если толщина эндометрия <5 мм . Другие исследователи сообщают об отсутствии корреляции между толщиной и структурой эндометрия со скоростью имплантации . Причина этих расхождений может быть основана на применении различных протоколов стимуляции, различных используемых сонографических инструментов и методов (в первую очередь 2D УЗИ), и особенно на различных анализируемых подгруппах пациентов. Поэтому результаты нельзя сравнивать напрямую. Однако следует отметить, что для этой процедуры существуют ограничения по применению 2D УЗИ. Измерение объема эндометрия с помощью этого метода дает ограниченную точность и требует значительного времени. Даже в отношении толщины эндометрия в настоящее время нет единого мнения относительно порогового значения . Однако некоторые авторы предлагают минимум 5–8 мм. Несмотря на эту ситуацию, возможно, существует более высокий консенсус в отношении рекомендации криоконсервации эмбрионов в случаях тонкого и нетриламинарного эндометрия, поскольку вероятность имплантации при таком открытии низкая.

В одном исследовании непосредственно сравнивались 2D- и 3D-УЗИ при УЗ-сканировании эндометрия ; кроме того, в нескольких исследованиях сообщалось о преимуществах 3D УЗИ при анализе эндометрия. Основное преимущество 3D-УЗИ перед 2D-УЗИ заключается в том, что это простой метод измерения объема эндометрия. Морфологию эндометрия можно легко определить, когда он выглядит трехламинарным (с центральной эхогенной линией, внутренними гипоэхогенными областями и гиперэхогенными наружными стенками) или нетриламинарным (в виде гомогенного слоя). Кроме того, преимуществом 3D УЗИ для расчета объема эндометрия является низкое отклонение меж- и внутриисследовательской надежности . Однако эти параметры сами по себе могут оказаться недостаточными для прогнозирования успешной имплантации ; таким образом, необходимо учитывать другие факторы, которые могут повлиять на вероятность успеха.

Американский мониторинг пациентов с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ)

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — одно из наиболее распространенных эндокринных заболеваний, нарушающих женскую фертильность; Сообщается, что оно встречается примерно у 20% женского населения и до 50% женщин, проходящих ЭКО  .

С СПКЯ связан ряд симптомов, которые являются предметом споров; тем не менее, четыре определенных критерия имеют широкое признание в качестве симптомов заболевания: (1) хроническая нерегулярная овуляция или ановуляция (поэтому олигоменорея может быть ранним клиническим симптомом СПКЯ), (2) гиперандрогения, диагностированная клинически (выражающаяся алопецией, гирсутизмом и /или акне) или по результатам лабораторных исследований (сывороточный тестостерон >1,4 нмоль/л) и (3) исключение других эндокринных нарушений. Четвертый критерий можно определить только при ультразвуковом исследовании. Поликистозные яичники определяются как те, которые содержат десять или более кист с максимальным диаметром 10 мм, расположенных либо по периферии вокруг плотного ядра стромы, либо разбросанных по увеличенному объему стромы . Кроме того, у пациенток с СПКЯ чаще наблюдаются большие объемы яичников (>10 см ³ ) и строма яичника с увеличенным объемом и увеличенным количеством антральных фолликулов (12 и более фолликулов, согласно Роттердамским критериям) . Поэтому УЗИ играет решающую роль в диагностике этого заболевания. Новые автоматизированные методы 3D УЗИ позволяют исключить ложноположительный диагноз СПКЯ и более точно отражают патофизиологические изменения у этих пациентов. Раннее выявление СПКЯ настоятельно рекомендуется женщинам, проходящим лечение ЭКО, из-за повышенного риска СГЯ. К сожалению, поскольку 3D-УЗИ является относительно новым методом визуализации, Роттердамские критерии учитывают только 2D-УЗИ.

В настоящее время лишь несколько исследований оценили использование 3D УЗИ у пациентов с СПКЯ ; более того, на сегодняшний день только одно исследование посвящено автоматизированному 3D УЗИ (SONO-AVC) . В ретроспективном когортном исследовании Allemand et al. проанализировали 29 нормоандрогенных женщин с овуляцией и трубным или мужским бесплодием и 10 женщин с СПКЯ с хронической ановуляцией и клинической или биохимической гиперандрогенией . Среднее число фолликулов/яичников (FNPO), а также максимальное количество фолликулов в одной сонографической плоскости (FSSP) определяли с помощью 3D TVUS; одновременно определяли объем яичников с помощью 2D ТВУЗИ. Интересно, что авторы постулировали значительно более высокий порог количества антральных фолликулов (20 и более) у пациентов с СПКЯ, что значительно выше порога, чем в Роттердамских критериях. Авторы объяснили это несоответствие выявлением большего количества фолликулов при 3D УЗИ. Слабостью этого исследования является небольшое количество пациентов, отсутствие прямого сравнения с 2D УЗИ и низкая чувствительность (истинно положительный показатель) при использовании рабочих характеристик приемника (ROC). Согласно большинству публикаций, посвященных 3D УЗИ у пациенток с СПКЯ, существует широкое согласие относительно увеличения объема яичников при поликистозных яичниках  . Тем не менее, до сих пор существуют разногласия относительно васкуляризации яичников, стромальных изменений и пороговых значений для антральных фолликулов .

В большинстве исследований СПКЯ, в которых применялись 3D-методы, количество проанализированных пациентов было небольшим; поэтому необходимы дальнейшие исследования. Однако следует отметить, что основным преимуществом 3D УЗИ органов женского таза при выявлении гидросальпинкса или кисты является вышеупомянутый режим инверсии. Такие структуры не могут отображаться одним срезом; однако их можно распознать в полном масштабе, просматривая несколько плоскостей. В 2006 году Бенацераф отметил, что преобразование вокселей внутри объёма в эхогенные структуры и вокселей солидных структур в рентгенопрозрачные изображения является одним из методов, который может облегчить получение общего объёма гидросальпинкса или кисты без помех из-за серого цвета. -масштабная часть изображения.

УЗИ в оценке овариального резерва

Прежде чем начать цикл ВРТ, крайне важно оценить реакцию яичников на стимуляцию. Самым последним временем для этой оценки должен быть цикл, предшествующий циклу контролируемой гиперстимуляции яичников (COH); более того, это последняя возможная возможность определить какие-либо отклонения в работе тазовых органов перед стимуляцией.

Яичники содержат несколько подтипов фолликулов: примордиальные фолликулы (диаметром менее 0,05 мм), первичные фолликулы, вторичные фолликулы, преантральные фолликулы и антральные фолликулы (диаметр> 2 мм). Однако лишь небольшое количество фолликулов яичников высокочувствительно реагируют на ФСГ . Количество этих так называемых антральных (или граафовых) фолликулов представляет собой «фолликулы, выбираемые для стимуляции». Количество антральных фолликулов (AFC) отражает овариальный резерв и позволяет прогнозировать результат ЭКО в отношении количества ооцитов, образующихся в ответ на гормональную стимуляцию . Это позволяет классифицировать пациенток с очень низким (≤6) и высоким ответом (от ≥12 до 30), рассчитывать риски синдрома гиперстимуляции яичников или поликистозных яичников (СПЯ) и, что наиболее важно, адаптировать дозировку гонадотропинов во время лечения. график стимуляции . Неуместная стимуляция с последующей чрезмерной реакцией увеличивает риск СГЯ; однако неадекватная стимуляция может привести к отмене цикла ЭКО. Следует также отметить, что антральные фолликулы разного размера по-разному реагируют на стимуляцию гонадотропинами. Более того, фолликулы размером >9 мм с большей вероятностью станут атретическими (дегенерация, вызванная апоптозом, и последующий процесс реабсорбции) . Таким образом, точная оценка овариального резерва является предпосылкой для планирования оптимальной терапии для каждой пациентки и индивидуального протокола ведения. Различные клинические, эндокринологические и другие параметры (например, эстрадиол, базальный уровень ФСГ, снижение уровня антимюллерова гормона (АМГ) или уровня ингибина B) были предложены в качестве прогностических индикаторов овариального резерва и реакции КОГ  . ]; однако их достоверность крайне ограничена, а гормональные анализы в настоящее время дороги . Кроме того, существует несколько маркеров, которые значительно коррелируют с овариальным резервом, таких как возраст или объем яичников; однако эти маркеры менее предсказуемы . Широко признано, что возраст тесно связан с овариальным резервом; однако существует высокая вариабельность даже среди женщин того же возраста .

Оценка количества антральных фолликулов и размера антральных фолликулов, выполняемая ТВУЗИ, в настоящее время является наиболее надежным методом и дает наилучшую корреляцию с полученными ооцитами ; более того, его легко выполнить и он неинвазивен. Таким образом, АФК, определенная с помощью ультразвука, особенно с помощью 3D-методов, является лучшим предиктором плохой реакции яичников, СГЯ, собранных ооцитов и частоты живорождений . Следует отметить, что крайне важно различать общее количество антральных фолликулов (TAFC), включая фолликулы >6 мм в диаметре, и количество мелких антральных фолликулов, которое лучше отражает овариальный резерв и прогнозирует ответ COH  . ].

АФК можно получить даже на 2-й день менструального цикла ; однако лучшее время для оценки антральных фолликулов — средняя и поздняя фазы фолликулогенеза. В настоящее время АФК определяется как 2D, так и 3D УЗИ с преобладанием 2-мерных методов. Что касается 3D-УЗИ, мы должны различать ручные и автоматические системы (например, Voluson e в сочетании с программным обеспечением SONO-AVC); это будет обсуждаться позже в этой главе. Тем не менее, остается вопрос относительно надежности АЧХ, определяемой различными методами США, а также того, какие современные методы являются лучшими. Следует отметить, что лишь несколько исследований сравнивают точность ультразвука в отношении AFC и надежность между и внутри наблюдателей. Брукманс и др. описал значение AFC, определенное с помощью AVC, необходимое для улучшения стандартизации, и представил учебное пособие по клиническим и техническим требованиям .

Стандартная оценка AFC проводилась и до сих пор проводится в основном с помощью 2D-УЗИ. Хотя в некоторых случаях этот метод может быть достаточным, могут возникнуть некоторые неопределенности и недостатки. Одним из недостатков 2D является воспроизводимость результатов между и внутри наблюдателей. Шеффер и др.  сравнили здоровых добровольцев с доказанной фертильностью с пациентами, посещавшими клинику по лечению бесплодия. Каждому пациенту проводили 2D или 3D TVS для АФК (2–10 мм) и рассчитывали межисследовательскую надежность. Оба метода были адекватны, когда присутствовало всего несколько фолликулов; однако при возникновении более высоких значений AFC воспроизводимость при использовании 2D-метода снижалась. В дополнение к этому отчету исследования группы Рейна-Феннинга продемонстрировали улучшение межисследовательской/внутриисследовательской надежности за счет применения 3D-методов (в частности, с помощью автоматизированных систем, таких как SONO-AVC). Одним из недостатков 3D-УЗИ АВК в ручном режиме является более продолжительное время исследования, которое имело место в исследовании с участием 55 женщин . Тем не менее, этот вывод был опровергнут теми же исследователями во втором исследовании, в котором они измеряли время обследования вместо времени на постобработку сканирований США .

Интересно, что в нескольких исследованиях было обнаружено, что TAFC различается между 2D и 3D методами . Это можно объяснить тем, что при увеличении числа фолликулов точность 2D-методов снижается из-за потери учета подсчитанных фолликулов и многократного подсчета одних и тех же фолликулов . В заключение AFC является высокопрогностическим фактором резерва яичников и тесно связан с уровнем АМГ в сыворотке . Оценка реакции яичников с помощью УЗИ проста и неинвазивна; таким образом, это целесообразная процедура. Надежность этого метода, вероятно, повышается с помощью 3D-инструментов.

Отслеживание фолликулов во время контролируемой гиперстимуляции яичников

Последовательной целью контролируемой гиперстимуляции яичников во время ЭКО является получение максимального количества зрелых и качественных ооцитов. Это увеличивает вероятность получения достаточного количества эмбрионов высокого качества, что повышает вероятность достижения жизнеспособной беременности. Таким образом, зрелость ооцита является решающим фактором. Цитоплазматическая, а также ядерная зрелость, определяемая как ооциты, завершившие свое первое мейотическое деление и находящиеся в метафазе II (MII), необходимы для высокой скорости оплодотворения и оптимального развития эмбриона. Согласно классическим протоколам ЭКО, аналоги ГнРГ и ХГЧ вводятся для запуска процесса овуляции, когда доминантный фолликул достигает диаметра от 18 до 20 мм или объем фолликула достигает 3–4 мл . Выбор времени для введения ХГЧ является наиболее важным этапом цикла ЭКО. Во время COH рост фолликулов происходит с разной скоростью; таким образом, присутствуют фолликулы разного размера. Следовательно, лучший способ получить максимальный выход ооцитов MII — получить максимальное количество фолликулов большого диаметра или объема. Тем не менее, следует также учитывать, что в случае длительного периода стимуляции фолликулы могут стать атретическими, а качество ооцитов может значительно ухудшиться. Кроме того, обсуждается возможная опасность СГЯ и хромосомных аномалий в ооцитах вследствие чрезмерной гормональной стимуляции. В настоящее время рост фолликулов контролируется с помощью периодических ультразвуковых исследований через регулярные промежутки времени. При этих обследованиях подсчитывается общее количество фолликулов в каждом яичнике, и каждый фолликул измеряется с помощью ультразвука. Таким образом, вполне вероятно, что эти регулярные интервалы обследования могут привести к максимальной частоте ошибок для надежности внутри и между наблюдателями.

Размер яичников, скорость роста фолликулов и объем фолликулов считались важными показателями зрелости ооцитов и считались показателями успеха терапии . Так было не всегда. Основным стимулятором роста фолликулов является 17β-эстрадиол (Е2); он использовался и в настоящее время используется как индикатор роста фолликула во время COH. Куигли и др.  сообщили, что они вводили ХГЧ на шестой день повышения Е2. Они заявили, что «использование дней подъема E2 оказалось простым и успешным методом определения времени введения ХГЧ в программе лечения ЭКО». Этой точки зрения придерживались и другие исследователи . Тем не менее, рост фолликула и созревание ооцитов регулируются белковыми и пептидными гормонами, факторами роста, стероидами и многими другими факторами; таким образом, эти факторы необходимо учитывать при проведении ЭКО. При этом следует иметь в виду, что измерить можно только общее значение Е2. Однако это количественное определение гормона не учитывает выработку Е2 отдельными фолликулами.

Каспер и др.  указали на проблемы, возникающие при спонтанном всплеске ЛГ в середине цикла и возможности овуляции, тем самым продемонстрировав неисчислимость мониторинга созревания фолликула с помощью E2. В 1985 году Нильссон и др.  предположили, что ультразвуковое сканирование должно быть единственным показателем мониторинга зрелости фолликула. Фактически, скорость роста и объем фолликула являются единственными применимыми факторами, поскольку оценка гормональных уровней для созревания фолликулов, таких как значение E2 в сыворотке, для прогнозирования зрелости фолликулов, как сообщалось, была неудовлетворительной . Технология УЗИ является лучшим методом для определения точной стратегии овуляции и определения даты OPU.

Хорионический гонадотропин человека имитирует выброс эндогенного ЛГ и индуцирует созревание ядра и разрушение зародышевых пузырьков. На протяжении десятилетий его использовали в качестве универсального триггера окончательного созревания яйцеклетки. Таким образом, состояние зрелости фолликула отражает потенциал развития ооцитов и эмбрионов, а также результат ВРТ.

Индукция множественного созревания фолликулов требует определения наилучшего момента времени для введения ХГЧ, чтобы вызвать окончательное созревание ооцитов. Этот момент времени был и остается определен США. В ретроспективном исследовании 2429 ооцитов от 215 пациенток частота оплодотворения всех ооцитов показала положительную линейную корреляцию с увеличением диаметра фолликула независимо от морфологического типа комплекса ооцит-кумулюс-корона .

Хотя системы 3D УЗИ были разработаны и запатентованы в конце 1980-х годов , до сих пор ведутся широкие дебаты о преимуществах 3D УЗИ при мониторинге фолликулов во время COH. Более того, до сих пор не существует единых стандартов мониторинга фолликулов посредством УЗИ при ВРТ. Традиционные методы двумерного (2D) трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ) используются во многих центрах; однако они совершенно игнорируют третий диаметр фолликула ( z -диаметр). Поэтому фолликулярный объем рассчитывается по формуле сферического объема V  = (4/3)  r ³  π . Некоторые наблюдатели полагаются на одну «наилучшую» оценку, тогда как другие используют одну или несколько плоскостей. Хотя это может быть более или менее справедливо для фолликулов естественного цикла, индукция множественного роста фолликулов во время гормональной стимуляции приводит к нежелательным побочным эффектам. Следует отметить, что, особенно при наличии нескольких фолликулов, фолликулы почти никогда не имеют сферической формы, что может привести к завышению среднего диаметра фолликула. Почти два десятилетия назад проспективное клиническое исследование продемонстрировало, что средний диаметр, оцененный с помощью 2D УЗИ, отражает объем фолликула, если фолликулы имеют круглую или многоугольную форму. Напротив, для эллиптических фолликулов объемы невозможно было предсказать, и они были завышены или недооценены; это было показано проспективным клиническим исследованием, включавшим 14 пациентов и 96 фолликулов . Это также наблюдалось в проспективном клиническом исследовании Kyei-Mensah и его коллег , где они продемонстрировали, что объем фолликула, измеренный с помощью 3D УЗИ, отражает более точный объем фолликула, чем измерения 2D. При 3D УЗИ обнаружили расхождения до 1 мл от истинного объема. Напротив, при 2D УЗИ наблюдалось завышение на 3,5 мл или занижение на 2,5 мл истинного объема; таким образом, 2D УЗИ уступает 3D для измерения объема фолликулов. По нашим собственным наблюдениям, размер фолликула обычно занижается для мелких фолликулов и завышается для более крупных. Общее количество фолликулов невозможно определить при классическом 2D УЗИ. В случаях синдрома гиперстимуляции яичников ответ на стимуляцию, вероятно, будет высоким, что означает количество антральных фолликулов >30. В этих случаях часто бывает трудно гарантировать, что учтен каждый фолликул, и зачастую оценка размера и количественного определения фолликула ненадежна.

Кроме того, возникает фолликулярная асинхрония, а это означает, что стимулированные фолликулы представляют собой гетерогенную группу разного размера и разной степени зрелости. Это может быть одной из причин того, что значения E2 невозможно предсказать, поскольку они, как упоминалось выше, отражают не отдельные фолликулы, а общую зрелость фолликулов . Несмотря на то, что существует широкое согласие в том, что размер фолликула и зрелость ооцита коррелируют с результатом ЭКО, существуют значительные разногласия в том, когда запускать окончательное созревание ооцита перед забором яйцеклетки и какого размера должны быть ведущие или три самых больших фолликула при введении ХГЧ. . Возможно, это связано с небольшим количеством исследований. Более того, имеющиеся данные противоречивы. Хотя несколько исследований показали, что человеческие ооциты, полученные из более крупных фолликулов, обладают большим потенциалом, чем ооциты, происходящие из более мелких фолликулов, корреляция компетентности ооцитов с размером фолликулов после COH не была полностью оценена . Поэтому решающий вопрос: при каком диаметре фолликула следует вводить ХГЧ? Еще более запутанный вопрос: должна ли овуляция срабатывать, когда один фолликул или группа фолликулов превышают критический диаметр?

Скотт и др.  проанализировали 412 фолликулов и предположили, что для получения наилучшего результата фолликулярной аспирации с точки зрения зрелых ооцитов аспирацию следует выполнять, когда FD составляет ≥15 мм. Экторс и др.  сообщили, что оптимальная скорость оплодотворения наблюдалась, когда FD составлял от 16 до 23 мм.

Раньше введение ХГЧ для запуска овуляции оценивалось на основе размера доминантного фолликула: когда его диаметр составлял 17–20 мм . Хотя этот метод до сих пор широко используется в клиниках ЭКО по всему миру, клиницисты в настоящее время используют эту концепцию реже. Альтернативная точка зрения состоит в том, чтобы подождать, пока несколько фолликулов достигнут критического диаметра, а не только один доминантный фолликул достигнет определенного размера. Проспективное исследование, охватывающее 2934 ооцита из 235 циклов, показало, что группа ведущих фолликулов (>18 мм FD) имела самую высокую способность к оплодотворению . По нашим предварительным наблюдениям с использованием набора 3D-данных, критическое значение адекватной нормы оплодотворения значительно ниже. Тем не менее, чтобы сделать окончательные выводы, необходимы дополнительные исследования по этой теме.

Следующий ключевой вопрос заключается в том, является ли объем фолликула более репрезентативным критерием зрелости, чем FD. В 2009 году Ялчин, Явас и Минна Селюб заявили, что «объем фолликула яичника и площадь поверхности фолликула являются лучшими показателями роста и созревания фолликула соответственно, чем только диаметр фолликула». Для этих утверждений авторы привели следующие причины: Во-первых, тестостерон, предшественник Е2, вырабатывается клетками внутренней теки, расположенными на поверхности фолликула. Совершенно очевидно, что измерение диаметра фолликула имеет ограниченную надежность, если оцениваемый объект не имеет сферической формы. Таким образом, измерение объема представляется более подходящим методом . В исследовании 30 пациентов, проходивших протокол длительной стимуляции, Amer et al.  сравнили использование 2D и 3D УЗИ (TVUS против системы Combison 530 US, Kretz Technology, Zipf, Австрия) перед аспирацией фолликулов; они сообщили о более высокой точности 3D УЗИ в отношении объема фолликула (расхождение <1 мл выше или ниже истинного объема). Напротив, 2D УЗИ имело стандартное отклонение на 3,5 мл выше или на 2,5 мл ниже истинного объема. Более того, сообщалось, что 3D УЗИ лучше подходит для идентификации кучевого комплекса офора . Тем не менее, следует иметь в виду, что 3D УЗИ отличается только захватом объема, тогда как 2D производит срезы.

На основе набора данных 3D-ультразвукового исследования рассчитывается точный объем четко определенного объекта. Основной принцип расчета объема основан на сочетании информации о форме из разных плоскостей изображения. Автоматические системы существенно облегчают расчет объемов.

Новые приложения 3D УЗИ

Применение технологий 3D УЗИ в медицине стремительно развивается. В последние годы были разработаны многообещающие новые применения ультразвуковых технологий, которые были успешно внедрены в области ЭКО. Эти новые приложения упрощают ультразвуковые исследования благодаря автоматическим измерениям и расчетам; таким образом, они заметно повышают воспроизводимость результатов. Это поддерживают несколько новых программ: VOCAL, STIC, TUI, VCI и SONO-AVC. Одним из наиболее часто используемых приложений является автоматизированный расчет объема на основе сонографии (SONO-AVC; GE Medical Systems, Zipf, Австрия). Применение SONO-AVC для ЭКО было впервые описано Raine-Fenning et al. в 2007 году . Более того, SONO-AVC используется не только при ВРТ, но также при беременности и при обследовании мочевого пузыря .

Тем не менее, SONO-AVC — это программное обеспечение, специально разработанное для автоматического обнаружения мультифолликулярного роста и решения вышеупомянутых проблем наблюдения фолликулов с помощью 2D УЗИ. Это программное обеспечение позволяет не только отображать отдельные фолликулы в 3D, но также автоматически рассчитывать количество и объем гипоэхогенных структур в наборе данных, полученных из 3D-эхо; кроме того, он дает оценки абсолютных размеров фолликулов. Единственным необходимым требованием является настройка поля ROI по всему яичнику, чтобы включить только ту информацию, которая необходима для расчета. Измерения основаны на вычислении наибольших диаметров в трех ортогональных плоскостях: средний диаметр фолликула, объем фолликула и диаметр фолликула, основанный на объеме . Таким образом, объем рассчитывается по количеству вокселей в гипоэхогенных структурах. Истинный объем можно измерить, и SONO-AVC вычисляет диаметр фолликула, представляя фолликул в виде идеальной сферы. Это приводит к визуализации соноанатомических деталей, которые ранее невозможно было распознать. Основным преимуществом этой соноанатомической визуализации является то, что отдельные структуры имеют цветовую маркировку (рис. 20.2 , 20.3 и 20.4 ), что позволяет провести точный подсчет, необходимый для определения таких факторов, как овариальный резерв.

Рис. 20.2

Визуализация кисты при сканировании и 3D-реконструкции. УЗИ кисты, выполненное с помощью E8 Voluson, и трехмерная визуализация с помощью программного обеспечения SONO-AVC.

Рис. 20.3

Подсчет антральных фолликулов выполнен с помощью 3D US SONO-AVC. Автоматически идентифицированные антральные фолликулы с помощью E8 Voluson в сочетании с программным обеспечением SONO-AVC. Границы фолликулов обозначены разными цветами. Внизу справа: трехмерная реконструкция фолликулов с цветовой кодировкой, позволяющая точно определить количество фолликулов.

Рис. 20.4

Изображение стимулированного яичника, полученное с помощью 3D-TVUS-сканирования с использованием программного обеспечения SONO-AVC за 1 день до OPU. Границы фолликулов обозначены цветами. Внизу справа : трехмерная реконструкция фолликулов с цветовой кодировкой. Слева : подробный отчет SONO-AVC. Каждая цветная линия соответствует фолликулу. Линии кодируются теми же цветами, что и соответствующие фолликулы; диаметры dx, dy и dz; средний диаметр; и объемы предоставляются автоматически

Несколько исследований продемонстрировали преимущества и эффективность SONO-AVC in vitro и in vivo. В этом отчете мы фокусируемся только на исследованиях и обзорах, касающихся применения SONO-AVC в сфере вспомогательной репродукции. Самое главное, что 3D SONO-AVC обеспечивает высокую надежность вычислений объема и диаметра.

В исследовании 2008 года, проведенном Рейн-Феннинг и соавт. , включавшую 51 женщину, перенесшую контролируемую стимуляцию яичников, было проанализировано 200 фолликулов. Измерения проводились шестью различными способами, включая ручное 2D УЗИ, ручное 3D УЗИ и автоматические измерения с помощью SONO-AVC. Данные УЗИ анализировались одним наблюдателем и оценивались диаметры каждого фолликула. Истинные объемы определяли путем ручного измерения аспирата фолликула. Истинный диаметр оценивался по формуле сферы. Исследователи пришли к выводу, что автоматическая система обеспечивает более точные измерения диаметра фолликула, чем измерения вручную. SONO-AVC идеально отражает не только истинный диаметр фолликула, но и его объем. Большинство исследований, посвященных этим темам, подтвердили высокую точность , и что наиболее важно, эта точность сохранялась также и для фолликулов разного размера . Кроме того, при использовании автоматической системы время измерения было значительно сокращено . О возможности экономии времени SONO-AVC также сообщили и подтвердили многочисленные другие исследования . Аспект экономии времени также подчеркивался Шербаном и Дойчем в 2009 году . Сравнивая две группы пациентов, использующих SONO-AVC или традиционное 2D-УЗИ, они сообщили, что для выполнения сканирования, анализа данных и записи диаграмм требуется меньше времени.

Рейн-Феннинг и др.  описали превосходство другого программного продукта для 3D-визуализации, 3D VOCAL ^TM (Virtual Organ Computer-aid AnaLysis, Kretz Technik, Zipf, Austria), для объемов, которые были оценены на основе 2D-измерений США. Основной принцип 3D VOCAL — это сочетание трехмерной ультразвуковой ткани, представленной в виде вокселей, и геометрической информации о поверхностях в наборе трехмерных данных. Главное преимущество VOCAL – это поверхностная характеристика. Это программное обеспечение позволяет определять объемы путем вращения виртуальной плоскости вокруг фиксированной оси, вычисляя контуры каждой двумерной плоскости.

Еще одним полезным применением SONO-AVC может быть введение ХГЧ. В исследовании, включавшем 40 пациентов ЭКО в возрасте от 25 до 35 лет, Murtinger et al. сравнили результаты мониторинга фолликулов и расчетный день введения ХГЧ с точки зрения количества извлеченных зрелых ооцитов, числа зрелых ооцитов на количество извлеченных ооцитов, развития эмбрионов до 5-го дня и частоты наступления беременности. У 20 пациентов мониторинг фолликулов проводился с помощью 2D УЗИ; ХГЧ вводили, когда группа фолликулов достигала диаметра от 16 до 24 мм. У остальных 20 пациентов день введения ХГЧ оценивался по тем же критериям; однако диаметр фолликула обрабатывался с помощью 3D УЗИ, а последующий объем рассчитывался с помощью программного обеспечения SONO-AVC. В этой группе было получено больше ооцитов, и было обнаружено, что значительно больше ооцитов было оплодотворено в первый день . Родригес-Фуэнтес и др.  выявили корреляцию между объемом фолликулов (определяемым SONO-AVC), днем ​​введения ХГЧ и получением зрелых ооцитов. Они предположили, что вероятность получения зрелых ооцитов выше, если объем фолликула составляет ≥0,6 мл. В отличие от этих результатов, в рандомизированном исследовании Raine-Fenning et al. не наблюдали никаких различий в исходе COH с точки зрения зрелых и оплодотворенных ооцитов, развития эмбрионов и частоты наступления беременности. . Однако следует отметить, что для определения времени инъекции ХГЧ они использовали диаметр, а не объем. Однако из-за нехватки исследований, посвященных SONO-AVC и времени окончательного созревания фолликула, существует необходимость в более масштабных исследованиях. Аспекты экономии времени этих новых методов могут уменьшить беспокойство пациентов, стресс врача и облегчить бесперебойную работу. SONO-AVC позволяет автоматически рассчитывать объем без необходимости отдельного измерения каждого фолликула. На сегодняшний день исследования, посвященные оценке AFC с помощью SONO-AVC, ограничены. В исследовании с участием 55 пациентов в возрасте до 40 лет Deb et al.  оценили TAFC с помощью SONO-AVC и сравнили результаты с результатами, полученными с помощью 2D и ручных 3D методов. Объемы антральных фолликулов анализировались автоматически с помощью SONO-AVC или вручную в продольных или поперечных плоскостях. Первоначальный автоматический подсчет записывался и подвергался последующей обработке. Медианное значение AFC по SONO-AVC было значительно меньше, чем у 2D, а измерения SONO-AVC занимали больше времени, чем по 2D. Напротив, в последующем исследовании 2010 года, проведенном теми же исследователями , необходимое время измерения с использованием SONO-AVC было меньше, чем при 2D УЗИ. Первое исследование не проводилось в режиме реального времени и включало время постобработки; однако второе исследование было сосредоточено на подсчете в реальном времени.

Более того, было продемонстрировано, что SONO-AVC экономит время по сравнению с ручным применением . Однако, как отмечают производители, основное внимание при автоматическом обнаружении уделяется фолликулам диаметром ≥12 мм. Что касается визуализации антральных фолликулов, алгоритм не подходит для оптимальной визуализации истинного размера и объема . Тем не менее, следует отметить, что решающее значение имеет не точный диаметр, а правильное количество антральных фолликулов. Повторное наблюдение меньшего количества антральных фолликулов в нескольких исследованиях можно объяснить неточностью 2D, когда количество фолликулов велико. Напротив, цветовое кодирование SONO-AVC предотвращает двойной подсчет одного фолликула. Более того, полученные данные все еще требуют постобработки .

Оптимальный амбулаторный мониторинг

У новых методов 3D УЗИ есть несколько преимуществ. Новые программные системы, такие как SONO-AVC, обеспечивают плавный и упрощенный рабочий процесс с более коротким временем исследования. Это дает преимущество врачам загруженных центров ЭКО, а также обеспечивает удобную для пациентов терапию . Другая проблема, которой теперь можно избежать, — это уже упомянутая меж- и внутриличностная вариативность в обработке, считывании и интерпретации ультразвуковых изображений. Когда требуется ручная постобработка изображений УЗИ, существует естественная максимальная межличностная вариативность и источник ошибок, когда лечащие врачи находятся из разных учреждений и различаются по своим процедурам, опыту, обращению и знаниям.

Сложность вспомогательных репродуктивных технологий заметно возросла за последние десятилетия из-за роста научных и медицинских данных, а также законодательных требований по улучшению безопасности и результатов терапии ЭКО. Поэтому крайне важно, чтобы планирование терапии и обработка АРТ проводились в узкоспециализированных отделениях ЭКО. В результате этой возрастающей сложности вполне вероятно, что количество центров ЭКО будет уменьшаться, а не увеличиваться. Не все центры смогут идти в ногу с растущими техническими требованиями и появлением новых (и порой дорогостоящих) приложений. В настоящее время уходом за пациентками во время ЭКО-терапии, особенно для мониторинга роста фолликулов, занимаются гинекологи, практикующие помимо клиник по лечению бесплодия. Результаты регулярно передаются в клинику ЭКО, чтобы врачи могли определить, как продолжить терапию с точки зрения дальнейшей дозировки фолликулостимулирующего гормона, адаптации гормональной стимуляции, продолжительности стимуляции и времени начала окончательного созревания яйцеклетки. . Об этих проблемах ранее сообщалось Murtinger et al. в 2010 году . Разница в оперативном опыте и методах лечения, разные способы интерпретации ультразвуковых изображений и вариабельность результатов исследования между наблюдателями могут привести к слишком раннему или слишком позднему назначению ХГЧ, что отрицательно влияет на результат ЭКО. В настоящее время существует огромная потребность в беспрепятственном взаимодействии центров ЭКО и направляющих врачей, которые могут быть разделены расстоянием в сотни километров. Кроме того, в крупных центрах ЭКО, состоящих из нескольких подразделений или клиник-сателлитов, должна быть гарантирована беспрепятственная передача данных. В 1995 году Роест и др.  отметили: «Время в пути и неудобства для пациенток ограничены, поскольку мониторинг стимуляции яичников проводится в местной больнице их собственным гинекологом». Однако эта ситуация приводит к контраргументу: когда врачи-сателлиты контролируют стимуляцию яичников у своих пациенток, необходима гарантия качества. Кроме того, что касается подгрупп пациентов, которые подвергаются высокому риску СГЯ (в первую очередь пациенты с СПКЯ), общепринято, что короткие интервалы мониторинга имеют решающее значение для выявления СГЯ. Поэтому точная и полная передача данных из США имеет решающее значение. Внедрение новых методов УЗИ, таких как ультразвуковая система Voluson I (GE Medical Systems, Kretztechnik, Zipf, Австрия) в сочетании с SonoAVC ^®.программное обеспечение (General Electric Company, Нью-Йорк, США) теперь обеспечивает оптимальную передачу цифровых данных. Результаты могут быть переданы через DICOM. Центры ЭКО теперь имеют возможность передавать данные пациентов через PACS-сервер на УЗИ-аппарат гинеколога. Брандмауэр предотвращает несанкционированный доступ к серверу PACS. Ультразвуковой прибор подключен через DSL-модем к Интернету. Вся связь осуществляется через защищенное соединение (виртуальная частная сеть (VPN)) с туннелированием, чтобы гарантировать, что неавторизованные лица не смогут получить доступ к конфиденциальным данным. Запрошенные ультразвуковые исследования и структурированные отчеты выполняются гинекологом, а при необходимости изображения отправляются по стандарту DICOM обратно в центр. Там медицинское программное обеспечение, такое как DynaMed ^® (IMA Systems, Брегенц, Австрия), позволяет плавно интегрировать все процессы, необходимые для точного и четкого рабочего процесса (рис. 20.5 ). Технические достижения в области ультразвука будут играть решающую роль в создании более удобных для пациентов и практикующих методов лечения в будущем. Можно получить два основных преимущества. Во-первых, установление стандартов применения ультразвука в вспомогательной репродукции. Это является необходимым условием для выполнения нормативных требований, таких как требования Директивы ЕС по тканям и клеткам (2004/23/EC) . Более того, можно гарантировать бесперебойный клинический рабочий процесс. Фактически, объективный и стандартизированный обмен информацией и документацией обеспечивает большую юридическую определенность в случаях юридических споров между центрами ЭКО, врачами и пациентами.

Рис. 20.5

Схема передачи данных пациента между участковым гинекологом и центром ЭКО. Ультразвуковой аппарат (УЗД) передает результаты медицинского обследования (объемы фолликулов и измерения эндометрия) на PACS-сервер. USD запрашивает рабочие списки и данные пациентов с сервера PACS. Вся передача данных между USD лечащего врача и сервером PACS в клинике осуществляется посредством туннелирования VPN (виртуальной частной сети). Все данные зашифрованы и защищены от несанкционированного доступа. IPsec (безопасность интернет-протокола) с длиной ключа шифрования около 2048 бит обеспечивает безопасный интернет-протокол с помощью данных, аутентификации и проверки целостности. Данные шифруются во время обмена данными, а ключ шифрования меняется каждую секунду.

Выводы

В течение последних двух десятилетий 2D УЗИ было одним из ключевых режимов ЭКО; однако 3D УЗИ все чаще используется в репродуктивной медицине. У инструментов США на основе 3D есть несколько преимуществ. Время исследования сокращается, поскольку данные УЗИ сохраняются и могут быть подробно проанализированы позднее. Эти данные можно реконструировать в любой плоскости, независимо от исходной плоскости сканирования, что облегчает детальный анализ. 2D УЗИ фиксируется на выполненных сканах с более или менее хорошим качеством. Еще одним преимуществом является то, что этот новый метод снижает влияние оператора на интерпретацию и объективность сканирования; следовательно, вариабельность между наблюдателями снижается. Повышена надежность измерения объема. Экономия времени благодаря автоматизированным 3D-системам обеспечивает высокий и эффективный рабочий процесс в отделении ЭКО, что приносит пользу как врачам, так и пациентам. Новое поколение 3D-УЗИ инструментов является портативным, а данные можно легко передавать и интегрировать в электронную медицинскую карту с помощью вспомогательного программного обеспечения. Поскольку количество автоматизированных 3D-систем, внедренных в области ЭКО, быстро растет, публикуется все больше исследований, в которых сообщается об их преимуществах. Благодаря более высокой чувствительности и возможностям наблюдения 3D-метода в сочетании с автоматическим анализом сканирования этот метод может иметь большую ценность для выяснения спорных мнений в репродуктивной медицине, таких как морфология и толщина эндометрия, необходимого для имплантации. Диагностика таких заболеваний, как СПКЯ, может быть облегчена, а мониторинг фолликулов во время ВРТ становится намного проще и занимает меньше времени. Нет также сомнений в том, что этот новый метод поможет найти новые критерии в США для лучшей подгруппы или индивидуальной терапии в будущем.