25.1 Основные факты
- Острый тиреоидит с образованием абсцесса — чрезвычайно редкое заболевание с быстрым (обычно несколько дней), возможно драматичным и опасным для жизни течением (несколько часов).
-
Клиническая картина:
- Общие симптомы — лихорадка, озноб.
- Местные проявления — классические признаки воспаления: жар, боль, покраснение и припухлость — плотное уплотнение над пораженной долей щитовидной железы, болезненное при пальпации, эритема над образованием.
- Внезапно образовавшийся большой абсцесс приводит к отклонению и сдавлению трахеи и может вызвать сильную одышку, требующую интубации и экстренного хирургического лечения.
- Симптомы: боль при пальпации или постоянная боль в месте образования, ограничение движений шеи, затрудненное глотание, одышка и дисфония, даже стридор при тяжелом течении [1].
-
Наиболее распространенные причины образования абсцесса в зависимости от возраста пациента:
- У детей абсцесс обычно образуется на месте нормальной щитовидной железы из-за распространения инфекции патологическим путем при врожденных аномалиях ротоглотки — свищ грушевидного отростка или персистирующего щитовидно-язычного протока [2].
-
У взрослых абсцесс обычно формируется на фоне многоузлового зоба:
- У пациентов с ослабленным иммунитетом в результате гематогенного распространения инфекции при сепсисе из другого первичного источника (желудочно-кишечного или мочеполового трактов) [3].
- Механическое повреждение — проглатывание острого инородного тела (например, кости) и последующая перфорация стенки пищевода [4] или ятрогенные причины (после тонкоигольной аспирационной биопсии) [5, 6].
- Инвазия карциномы из соседних органов — гортани, пищевода [7] или в саму карциному щитовидной железы [8].
- Наиболее распространенные инфекционные агенты: кожные патогены —золотистый стафилококк, Streptococcus pyogenes, патогены желудочно—кишечного и мочеполового трактов — Escherichia coli, Pseudomonas spp. [9, 10].
- Лечение: антибиотики широкого спектра действия, иссечение и дренирование абсцесса, иногда необходима тиреоидэктомия с удалением окружающих мягких тканей, инфильтрированных воспалением [1].
25.2 Клинический случай [11]
- Пациентка 80 лет с большим многоузловым зобом в анамнезе объемом 38 мл. обследована с помощью ультразвукового исследования.
- Личная история: холецистэктомия много лет назад, сахарного диабета в анамнезе не было, лекарств, влияющих на иммунитет, не было.
- В местном радиологическом центре было выполнено УЗИ-ФНАБ из правой доли с доброкачественными результатами цитологического исследования.
- Через три дня после FNAB в месте пункции справа на шее внезапно образовалась болезненная масса.
- В течение следующих дней опухоль увеличивалась, усиливались боли и появлялась локальная эритема (рис. 25.1). Пациент страдал от повышения температуры тела до 37,0 ° C, дисфагии, одышки, а затем стридора.
-
Через восемь дней после FNAB пациент был обследован в амбулаторном эндокринологическом центре университетской больницы:
- УЗИ (рис. 25.2 и 25.3) и результаты компьютерной томографии (рис. 25.4) показали наличие большого абсцесса в правой доле щитовидной железы объемом 60 мл, вызывающего отклонение и сдавление трахеи.
- Лабораторные данные — высокий уровень С-реактивного белка (128 мг / мл); высокое количество лейкоцитов 15,9 × 10 / л.
- Цитологическое исследование жидкости для пункции —полиморфноядерный анализ; культура жидкости для пункции — кишечная палочка.
- Посев крови и мочи отрицательный.
- Нормальные уровни сывороточного ТТГ (тиреотропного гормона) и fT4 (свободного тироксина).
Рис. 25.2
УЗИ абсцесса щитовидной железы в RL — крупный кистозный узел, размером примерно 65 × 55 × 35 мм и объемом 62 мл: подкожная флегмона вентрально—подкожный слой утолщен до 20 мм; неоднородный; преимущественно гиперэхогенный с гипоэхогенными, нечетко очерченными участками; абсцесс щитовидной железы в RL — крупное кистозное поражение (толстые стрелки); преимущественно безэхогенное содержимое; гиперэхогенная полоса в центре; плохо очерчена; давление зонда создает завихрение; поперечная, глубина проникновения 4 см (2007 год выпуска, старое поколение американского устройства)
Рис. 25.3
УЗИ абсцесса щитовидной железы в RL—крупный кистозный узел, объем 62 мл: подкожная флегмона вентрально; подкожный слой утолщен до 20 мм; абсцесс в правой доле щитовидной железы—абсцесс щитовидной железы в RL— крупное кистозное поражение (толстые стрелки); в основном безэховое содержимое; спорадические гиперэхогенные полосы; продольные; глубина проникновения 8 см (2007 год, устройство старшего поколения из США)
Рис. 25.4
Компьютерная томография абсцесса щитовидной железы: увеличенный RL распространяется в правое средостение; большая долевая полость размером 72 × 52 × 30 мм; газов нет; трахея значительно отклонена в левую сторону; воспаление окружающих мягких тканей и мышечных структур; реактивная лимфаденопатия; поперечная
- Пациенту было проведено хирургическое вмешательство с удалением абсцесса, прилегающих мягких тканей и воспаленных мышц; последовала антибактериальная терапия (пиперациллин + тазобактам).
- При осмотре через 5 месяцев пациент не предъявлял никаких жалоб (рис. 25.5), функциональные показатели щитовидной железы были в норме.
- Внимание! Строгие асептические меры необходимы даже при рутинной и минимально инвазивной процедуре FNAB.
Рис. 25.1
Женщина 80 лет с абсцессом щитовидной железы, физикальные данные через 8 дней после FNAB из RL: локальное пальпируемое образование и эритема в правой нижней части шеи и верхней части грудной клетки
Рис. 25.5
Пациент, физикальные данные через 6 месяцев после операции: большой рубец после иссечения абсцесса щитовидной железы и грудино-ключично-сосцевидной мышцы