Тонкоигольная аспирационная биопсия узлов щитовидной железы

Тонкоигольная аспирационная биопсия узлов щитовидной железы

Монзер М. Абу-Юсеф

Классификация

• Тонкоигольная аспирационная биопсия под пальпаторным контролем (ТНАБ) – слепая, менее точная; не может видеть сосуды или кистозный или твердый
• FNAB под контролем ультразвука, без системы наведения – громоздко и менее точно.
• Пункционная биопсия под ультразвуковым контролем (CNB) с использованием режущей иглы 20 калибра.
• FNAB под ультразвуковым контролем с цитопатологией на месте – сделайте четыре аспирации, немедленно отправьте для подтверждения адекватности
• АФА под ультразвуковым контролем шприцем с отсасыванием – не доказано лучше, чем капиллярная аспирация

Целью этой процедуры является дифференциация доброкачественных узлов от злокачественных и постановка конкретного диагноза.

Показания

• Солидные узелки размером ≥1 см с сомнительными ультразвуковыми признаками
  • Узелки с микрокальцинатами
  • Узелки с неровными границами
  • Узелки с нечеткими краями
  • Твердый узел, холодный при сцинтиграфии
  • Рецидивирующее образование щитовидной железы
  • Узелки с шейными лимфатическими узлами, подозрительными или содержащими рак щитовидной железы
• Солидные узелки размером ≥1 см у пациентов из группы высокого риска
  • История облучения шеи
  • Семейный анамнез неоплазии щитовидной железы
  • Синдромы множественной эндокринной неоплазии (МЭН II) в анамнезе
  • Одиночный солидный узел у пожилого пациента
  • Одиночный солидный узел у пациента мужского пола <20 лет
  • Перенесенная лобэктомия щитовидной железы по поводу рака контралатеральной щитовидной железы
• Твердый узел ≥ 1,5 см
• Сложный солидный и кистозный узел ≥2 см
• Узелки с интервальным увеличением размера
• Неудачная биопсия пальпируемого узла
• Подтвердите ранее отрицательный результат биопсии щитовидной железы.
• Твердый узел, холодный при сцинтиграфии
• Многоузловой зоб – биопсия до четырех узлов с наиболее подозрительными признаками.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания

• Никто

Относительные противопоказания

• Полностью кистозные узелки
• Сложный узелок с минимальным твердым компонентом
• Узелки ≤0,5 см в диаметре
• Одиночные солидные узелки, горячие при сцинтиграфии
• Узелки с коллоидными признаками (артефакты хвоста кометы)
• Микрокистозные узелки
• Узелки с интервальным уменьшением размера

Предпроцедурная оценка

• Просмотрите медицинские записи пациента и при необходимости обсудите случай с направляющим врачом.
• Просмотрите предыдущие исследования визуализации, включая ультразвук, позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ).
• Если УЗИ щитовидной железы не проводилось в течение последних 3 месяцев, проведите новое
• Нет необходимости проверять международное нормализованное отношение (МНО), протромбиновое время (ПВ), частичное тромбопластиновое время (ЧТВ) или количество тромбоцитов.
• Проверьте, принимает ли пациент кумадин (Бристоль-Майерс Сквибб, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк); если да, проверьте INR

Объясните пациенту, какая процедура будет сделана, кто ее будет делать, почему это будет сделано, как это будет сделано, возможные осложнения и альтернативные методы диагностики. Ответьте на вопросы пациента и попросите пациента подписать форму согласия, прежде чем подписывать ее самостоятельно.

Оборудование

Современные ультразвуковые аппараты, оснащенные фазированными линейными датчиками с частотой 6–8 МГц, подходят для целей биопсии.

Настройка лотка ( рис. 6.1 )

• 10-кубовые шприцы
• Четыре иглы № 25 и одна игла № 18.
• Крышка зонда
• Упаковка из стерильной марли 4 × 4 шт.
• Стерильная крышка зонда
• Антисептическое мыло/раствор
• Ультразвуковое направляющее устройство
• Ультразвуковые адаптеры
• Стерильный гель

Рис. 6.1. Установка лотка для биопсии.

Техника

• Уложить больного на спину с вытянутой головой и подпирать плечи подушкой ( рис. 6.2 ).

Рис. 6.2. Положение пациента.

• Используйте датчик с частотой 4–8 МГц для выбора узлов, соответствующих критериям биопсии.
• Совмещенный узелок с игольчатыми дорожками ( рис. 6.3А ) ; отметьте вход иглы на коже ( рис. 6.3Б ).

Рис. 6.3 (А) Локализация узла. (B) Маркировка входа иглы.

• Биопсию можно проводить как в аксиальной, так и в сагиттальной плоскости ( рис. 6.4 ) .

Рис. 6.4 (А) Схема сканирования, демонстрирующая локализацию узелков в аксиальной и (Б) сагиттальной плоскостях.

• Очистите кожу пациента антисептическим мылом и уложите пациента стандартным стерильным способом.
• Наберите 10 мл 1%-ного лидокаина и сделайте на коже волдырь, используя 1 мл.
• Накройте зонд стерильной пластиковой трубкой; установите направляющее устройство и переходник калибра 23 ( рис. 6.5 ).

Рис. 6.5 Установка направляющей системы на ультразвуковой датчик.

• С помощью спинальной иглы 25G введите 3 мл 1% лидокаина в мягкие ткани по ходу иглы, включая капсулу щитовидной железы ( рис. 6.6 ).

Рис. 6.6. Глубокая инфильтрация лидокаином с включением капсулы щитовидной железы.

• Попросите пациента задержать дыхание и глотание; продвиньте спинальную иглу калибра 25 к поверхности поражения, извлеките стилет; затем несколько раз продвигайте и выводите иглу ( рис. 6.7 ).

Рис. 6.7 . Проведение биопсии. (А) Продвижение иглы в направляющей системе; (B) кончик иглы остановился на поверхности узла, стилет отведен; (C) быстрое последовательное продвижение кончика иглы к задней части узла и обратно.

• Закрывайте втулку иглы, когда вынимаете иглу.
• Сделайте пять проходов подряд, разложите по слайдам и подготовьтесь.
• Отправить в цитопатологию
• Сканируйте боковую часть шеи и делайте биопсию любых подозрительных шейных лимфатических узлов под контролем УЗИ.

Конечные точки

• Не превышайте 10 стремлений.

Постпроцедурная оценка

• После процедуры проводится ультразвуковое исследование шеи для проверки наличия гематомы.
• Пациенту дают пакет со льдом, который он прикладывает к шее на 5 минут.
• Затем пациента выписывают с инструкцией, в которой необходимо сообщать в клинику о любых отеках, боли, покраснениях или выделениях.

Осложнения и их лечение

• Кровотечение – редкое и ограничено подкожными тканями и мышцами – сожмите место биопсии
• Инфекция – редко – следуйте стандартным стерильным методам; антибиотики по показаниям
• Паралич пуповины – редкий и всегда временный – обеспечивает постоянную визуализацию кончика иглы.
• Вазовагальная реакция – нечасто – атропин 0,5 мг внутримышечно.
• Аллергическая реакция на лидокаин – редко – антигистаминные препараты, преднизолон _ адреналин.

Причины неадекватной биопсии

• Образцы, загрязненные гелем или разбавленные кровью или жидкостью.
• Пациент отказывается сотрудничать из-за боли или беспокойства.
• Чрезмерное отрицательное давление при игольной аспирации
• Сосудистые узелки
• Размещение кончика иглы в задней части узла перед взятием образца
• Плохое расположение иглы в кистозной или сосудистой части узла.
• Размер узла или солидной части кистозного узла слишком мал для достижения цели

Методы повышения уровня успеха

• Для минимизации количества крови в аспирате
  • Используйте цветную или энергетическую допплерографию, чтобы избежать образования крупных сосудов в узле.
  • Сделайте 1–2 быстрых движения иглы, охватывая всю ширину узла.
  • При использовании шприца используйте минимальную аспирацию, ≤1 мл.
• Во избежание загрязнения образца гелем
  • Сведите к минимуму использование геля для УЗИ.
  • В качестве альтернативы используйте физиологический раствор в качестве связующего агента.
• Для улучшения клеточности образца
  • Избегайте аспирации в кистозной части узла.
  • Альтернативно используйте иглу 22 калибра.
  • Будьте избирательны при отборе проб субсантиметровых конкреций.
• Для улучшения сотрудничества пациентов во время биопсии
  • Успокоить пациента
  • Выполните глубокую анестезию под ультразвуковым контролем по ходу иглы, включая капсулу щитовидной железы.
  • Назначьте седацию в сознании, если пациент все еще беспокоится.
  • Попросите пациента задержать дыхание и глотание во время отбора проб.

Диагностическая эффективность

• Вероятность успеха: 97%
• Доброкачественные: 84%
• Злокачественные: 6%
• Возможно злокачественный: 7,3%
• Недостаточно: 2,7%