Масса шеи
Кэтрин М. Кунц
Задачи
• Назовите наиболее распространенные образования на шее, обнаруживаемые при ультразвуковом исследовании.
• Перечислите факторы риска, связанные с развитием масс шеи.
• Опишите сонографические признаки наиболее часто наблюдаемых образований на шее.
• Определите сонографические признаки, которые указывают на доброкачественность или злокачественность узла щитовидной железы.
• Перечислите факторы риска, лабораторные показатели и сонографические особенности аденомы паращитовидной железы.
• Опишите менее распространенные кистозные патологии шеи, которые можно диагностировать с помощью сонографии.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ
23-летний мужчина направлен в отделение сонографии для оценки пальпируемого образования на шее. Образование с левой стороны было случайно замечено пациентом во время бритья. Общее состояние здоровья пациента хорошее, в анамнезе нет ничего существенного; результаты лабораторного анализа крови в норме. Опухоль не болезненная и, похоже, не увеличилась за последний год. На УЗИ шеи с высоким разрешением выявляется не только пальпируемый левосторонний узел щитовидной железы, но и три правосторонних узла щитовидной железы. Преобладающий узелок размером 1,5 см, плотный, и сонограф отмечает крошечные вкрапления незатеняющих кальцинатов. Все остальные три узелка размером менее 0,5 см, также твердые и без кальцификата, обнаруженного в большом преобладающем узле. Многочисленные видимые лимфатические узлы также отмечаются с двух сторон вдоль сонно-яремной цепи. Пациент обеспокоен раком щитовидной железы. Поскольку о массе уже было известно, как подтвердить или опровергнуть диагноз карциномы? Какое значение имеют случайные узелки и наличие увеличенных лимфатических узлов?
Высокочастотная сонография была признана важным методом скрининга и диагностической визуализации для оценки состояния щитовидной и паращитовидных желез шеи. Преимущества сонографии перед другими методами визуализации включают высокую степень точности, доступность, короткое время обследования и относительно низкую стоимость. Сонография не требует подготовки пациента, и при ней не используется ионизирующее излучение. Выполнение интервенционных процедур под сонографическим контролем, включая тонкоигольчатую аспирацию (FNA) узлов щитовидной железы, является важным применением сонографии. В дополнение к заболеваниям щитовидной железы и паращитовидных желез любой специалист, проводящий сонографию, должен учитывать другие, менее распространенные врожденные, кистозные и солидные образования на шее и заболевания лимфатических узлов.
Щитовидная железа
Нормальная Сонографическая Анатомия
Рис. 29-1Щитовидная железа является частью эндокринной системы, которая помогает организму поддерживать нормальный обмен веществ. Щитовидная железа состоит из парных правой и левой долей в нижней передней части шеи. Доли соединяются по средней линии тонким мостиком из ткани щитовидной железы, называемым перешейком, который проходит по передней поверхности трахеи на стыке средней и нижней третей железы (). У некоторых пациентов наблюдается пирамидальная долька средней линии, которая начинается от перешейка и сужается кверху, перед щитовидным хрящом. Спереди от поверхности щитовидной железы расположены плечевые мышцы шеи, грудино-подъязычная и грудинотиреоидная. Большие грудино-ключично-сосцевидные мышцы расположены кпереди. Сонная оболочка, которая содержит общую сонную артерию и яремную вену, расположена латерально. Клиновидные длинные мозговые мышцы расположены сзади. По средней линии заполненная воздухом трахея, находящаяся в тени, обычно скрывает пищевод, но пищевод может немного выступать вбок, и его можно спутать с аденомой паращитовидной железы при визуализации только в поперечной плоскости.
Нормальная щитовидная железа имеет тонкую однородную эхоструктуру, которая более эхогенна, чем соседние мышцы. По периферии эхоструктура железы прерывается сосудистые структуры. Цветная допплерография нормальной щитовидной железы показывает минимальный сигнал кровотока, который обычно локализуется вблизи полюсов железы.
Диффузное заболевание
Зоб является наиболее частой причиной диффузной гиперплазии щитовидной железы с увеличением железы. Зоб вызывается недостаточным поступлением йода в организм и не является серьезной проблемой в Соединенных Штатах. Наиболее часто встречающимися диффузными заболеваниями щитовидной железы в Соединенных Штатах являются болезнь Хашимото (хронический тиреоидит) и болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб). Хотя это совершенно разные состояния, результаты сонографии относительно неспецифичны. Визуализация перешейка щитовидной железы толщиной более нескольких миллиметров предполагает диффузное увеличение железы. УЗИ, которое выявляет поражение всей железы, может подсказать врачу, что заболевание носит диффузный, а не очаговый характер.
Болезнь Грейвса — аутоиммунное заболевание, характеризующееся тиреотоксикозом и являющееся наиболее частой причиной гипертиреоза. Болезнь Грейвса обычно приводит к диффузно гипоэхогенной структуре щитовидной железы с сопутствующими контурными дольками, но без пальпируемых узелков. При обследовании наблюдается характерное увеличение доплеровского цветового потока в щитовидной железе, как в систолу, так и в диастолу, что привело к появлению термина “ад щитовидной железы”, введенного Ralls et al.1 (Рис. 29-2; см . Цветная табличка 48).
Рис. 29-3Болезнь Хашимото — наиболее распространенная форма тиреоидита. Типичная клиническая картина — безболезненное диффузно увеличенное образование железы у женщины молодого или среднего возраста. Сонографический вид тиреоидита Хашимото хорошо узнаваем. Железа часто диффузно увеличена, а паренхима огрубевшая, гипоэхогенная и часто гиперваскулярная. Также видны множественные нечетко очерченные гипоэхогенные участки, разделенные утолщенными волокнистыми тяжами (). Микроузловой рисунок на сонографии позволяет точно диагностировать тиреоидит Хашимото. Цветная допплерография обычно демонстрирует повышенную сосудистость. На заключительных стадиях заболевания может быть видна фиброзная железа, которая является небольшой, нечетко очерченной и неоднородной. Из-за повышенного риска развития злокачественных заболеваний, связанных с болезнью Хашимото, рекомендуются последующие обследования.
2Отдельные узлы щитовидной железы при тиреоидите Хашимото встречаются реже. Однако отдельные узелки могут также возникать внутри диффузно измененной паренхимы или внутри сонографически нормальной паренхимы. Сонографические характеристики и васкулярность узлового тиреоидита Хашимото различны и совпадают с результатами, обычно связанными с другими доброкачественными узлами, а также со злокачественными узелками. О “типичном” сонографическом виде узлового тиреоидита Хашимото не сообщалось.2
Масса щитовидной железы
3Узлы щитовидной железы встречаются очень часто. По оценкам, в Соединенных Штатах от 4% до 8% взрослых имеют узлы щитовидной железы, которые можно обнаружить при пальпации. От 10до 41% узловых образований щитовидной железы видны при ультразвуковом исследовании, а 50% обнаруживаются при вскрытии. Распространенность рака щитовидной железы увеличивается с возрастом. На вероятность того, что узелок злокачественный, влияют несколько факторов риска. Рак щитовидной железы чаще встречается у пациентов моложе 20 лет или старше 60 лет.4 Перенесенное в анамнезе облучение шеи или семейный анамнез рака щитовидной железы также увеличивает риск того, что узел щитовидной железы является злокачественным. Однако рак щитовидной железы встречается редко. Большинство узелков, которые обнаруживает узиограф, доброкачественны и не имеют клинического значения. У пациента, который направлен на обследование или у которого пальпируется узел щитовидной железы, задача состоит в том, чтобы отличить значительные злокачественные узлы от множества доброкачественных и идентифицировать пациентов, которым показана ВНЧС или хирургическое вмешательство.3
Доброкачественные Узелки
Результаты Сонографии
Доброкачественные узлы либо являются гиперпластическими (инволюция подлежащей ткани щитовидной железы), либо представляют собой аденомы, также называемые фолликулярными аденомами. Аденомы являются истинными узлами щитовидной железы, но встречаются реже, чем гиперпластические узлы, а фолликулярные аденомы встречаются гораздо чаще, чем фолликулярные карциномы. В отличие от карцином, аденомы не имеют сосудистой или капсульной инвазии, но в остальном имеют схожие цитологические особенности. Однако в большинстве клинических случаев подозрения на фолликулярное новообразование, встречающихся в повседневной практике, сонографические признаки не позволяют уверенно и проспективно отличить фолликулярную карциному от фолликулярной аденомы.5
Рис. 29-4Сонографически пальпируемые узлы щитовидной железы можно увидеть с высокой степенью точности. Однако отличить доброкачественные узелки от злокачественных на основании сонографического изображения сложно. Признаки, указывающие на доброкачественные узелки, включают узелки, которые в основном кистозные. Эти кистозные узлы почти всегда содержат обломки (). Узелок с множественными микрокистозными пространствами, разделенными тонкими перегородками или промежуточной изоэхогенной паренхимой (“губчатый” вид), также указывает на доброкачественность.6 Менее распространенными типами доброкачественных узлов являются узлы, гиперэхогенные по отношению к прилегающей паренхиме щитовидной железы, и узлы с периферической кальцификацией по типу яичной скорлупы (Рис. 29-5).
Цветовая допплерография, спектральная допплерография и силовая допплерография применялись для оценки узлов щитовидной железы. Наличие повышенной кровоточивости по периферии узелка или васкуляризации по краям может помочь в первоначальном принятии решения относительно небольшого образования щитовидной железы. Однако характеристика узлов щитовидной железы на основе результатов допплерографии не является окончательной. Например, при доброкачественных гиперпластических узлах кровоток внутри самого узла минимальный или отсутствует вовсе, а по периферии узелка кровоток протекает с низкой скоростью. При аденомах наблюдается более выраженный внутричерепной и периоперационный кровоток, чем при гиперпластических узлах. Однако это верно и для некоторых карцином. Кроме того, некоторые исследователи сообщают об отсутствии корреляции между патологическими результатами и наличием или объемом кровотока, обнаруженного с помощью допплерографии.
Злокачественные Узелки
Хорошо известны сонографические признаки, указывающие на злокачественные узлы, которые включают наличие микрокальцинатов, гипоэхогенность, неправильные (остроконечные) края, отсутствие ореола, преимущественно твердый состав, форму больше высокой, чем широкой, и интраузловую васкуляризацию. Точность диагностики злокачественных новообразований с помощью сонографических критериев зависит от размера опухоли. В частности, более низкая частота микрокальцинаций при микрокарциномах предполагает, что микрокальцификация не является основным предиктором злокачественности узелков размером 1 см или меньше.7
Результаты Сонографии
6Большинство видов рака щитовидной железы выглядят солидными и гипоэхогенными. Значение периферической кальцификации, кальцификации яичной скорлупы или ободка для дифференциации доброкачественного узла щитовидной железы от злокачественного обсуждается. Исследования показали, что гипоэхогенный ореол и нарушение периферической кальцификации яичной скорлупы являются признаками, указывающими на злокачественность. Широкий, неправильной формы ореол, окружающий узелок, и мелкие точечные внутренние кальцификации, известные как тела псаммомы, являются признаками, обычно наблюдаемыми при папиллярном раке щитовидной железы (рис. 29-6). Гиперваскуляризация в центральной части узелка не доказала своей полезности для прогнозирования злокачественности с высокой степенью достоверности.3 Большинство фолликулярных опухолей солидные и обладают однородной эхогенностью. Они могут быть гиперэхогенными, изоэхогенными, гипоэхогенными или смешанными с четко очерченными участками различной эхогенности внутри опухоли. Могут присутствовать очаговые кистозные компоненты. Обычно они имеют сосудистую сеть, подобную “спице и колесу”, с выраженной циркуляцией в периферическом ореоле, при этом сосуды сходятся к центру опухоли.8 Сонографические признаки фолликулярной аденомы и фолликулярной карциномы очень похожи, что затрудняет проведение сонографического различия, но больший размер очага поражения, отсутствие сонографического ореола, гипоэхогенный вид и отсутствие кистозных изменений свидетельствуют в пользу диагноза фолликулярной карциномы.5
Другие типы рака включают анапластический и медуллярный рак. Результаты сонографии при этих других злокачественных новообразованиях отличаются от результатов типичной папиллярной карциномы (см. Таблица 29-1).6
ТАБЛИЦА 29-1
Патология щитовидной железы, паращитовидных желез и шеи
Патология | Симптомы | Результаты Сонографии |
|---|---|---|
Аденома | Обычно протекает бессимптомно; возможно, пальпируется | Хорошо очерченная, в основном кистозная, с внутренним отслоением |
Аденопатия (шейка матки) | Варьируется в зависимости от причины; возможно, пальпируется | Потеря нормальной уплощенной, удлиненно-овальной формы лимфатического узла с увеличением переднезаднего размера; потеря жировой складки |
Анапластический рак щитовидной железы | Болезненное быстрое увеличение узелка; может имитировать тиреоидит | Неоднородная гипоэхогенная инвазивная твердая масса |
Киста жаберной щели | Безболезненное образование на боковой поверхности шеи; при инфицировании может быть болезненным | Неинфицированная — тонкая однородная стенка, окружающая однородную массу; обычно заполнена жидкостью; инфицированная -эхо—сигналы низкого уровня, эффект наслоения или сложный внешний вид. |
Киста щитовидно-язычного протока | Обычно протекает бессимптомно; может вызывать боль при заражении | Четко очерченное, тонкостенное, безэховое образование со сквозным расширением; образование со смешанной эхогенностью предполагает инфицирование кисты; по положению находится на средней линии или недалеко от средней линии; может быть обнаружено на любом уровне от основания языка до перешейка щитовидной железы |
Кистозная гигрома | Безболезненная, мягкая, полутвердая масса в задней части шеи | Обычно многослойные однородные кистозные образования |
Фолликулярные опухоли | Обычно протекает бессимптомно; возможно, пальпируется | Может быть гиперэхогенной, изоэхогенной, гипоэхогенной или смешанной с четко очерченными участками различной эхогенности внутри; могут присутствовать очаговые кистозные компоненты; обычно имеет сосудистую структуру, подобную “спице и колесу”, с выраженной циркуляцией в периферическом ореоле* |
Зоб | Увеличение щитовидной железы | Неспецифический |
Базедова болезнь | Симптомы, связанные с гипертиреозом | Диффузная гипоэхогенная структура щитовидной железы; гиперваскулярная |
Болезнь Хашимото (хронический лимфоцитарный тиреоидит) | Безболезненная, диффузно увеличивающаяся железа | Плохо очерченные гипоэхогенные участки, разделенные утолщенными волокнистыми тяжами; грубая, но в целом однородная эхот-структура щитовидной железы; часто гиперваскулярная |
Аденома паращитовидной железы / гиперплазия паращитовидной железы | Повышенный уровень кальция в сыворотке крови и паратиреоидного гормона; гипофосфатазия; повышенная почечная экскреция кальция; нефрокальциноз и камни в почках | Единичные или множественные овальные однородные твердые образования низкой эхогенности; при минимальном увеличении могут не обнаруживаться при сонографии |
Медуллярный рак щитовидной железы | Возможно пальпируемое узелковое образование; повышенный уровень кальцитонина | Дискретная опухоль в одной доле или многочисленные узлы, вовлекающие обе доли; возможны очаговое кровоизлияние, некроз, грубая кальцификация и реактивный фиброз в опухоли |
Папиллярный рак щитовидной железы | Возможная пальпируемая масса | Изменчивая, но почти всегда масса низкой эхогенности; широкий, неправильной формы ореол, окружающий узелок, часто мультицентрический; внутренние микрокальцификации (тела псаммомы) являются распространенной и специфической находкой |
∗Признаки фолликулярной аденомы и карциномы очень похожи (аденома встречается чаще); для постановки диагноза может потребоваться обширное цитологическое и гистологическое исследование, но больший размер поражения, отсутствие сонографического ореола, гипоэхогенный вид и отсутствие кистозных изменений свидетельствуют в пользу диагноза фолликулярной карциномы.5
Тонкоигольная аспирация
Поскольку точное определение природы узелкового образования щитовидной железы на основе его сонографических характеристик затруднено, ФНО с цитологическим исследованием стало общепринятым методом скрининга узлового образования на рак щитовидной железы. При этой процедуре получают фолликулярные эпителиальные клетки щитовидной железы и мельчайшие фрагменты ткани для цитологического исследования. FNA минимально инвазивна и предоставляет более прямую информацию, чем другие методы диагностики. В большинстве случаев ФНО узловых образований щитовидной железы выполняется врачом в амбулаторных условиях в офисе. ФНО безопасна, точна и недорога. Осложнения процедуры, такие как гематома или боль, редки и обычно незначительны.3
Паращитовидные железы
Первичный гиперпаратиреоз ранее считался редким эндокринным заболеванием, но теперь признан распространенным заболеванием. Распространенность первичного гиперпаратиреоза в Соединенных Штатах оценивается в 1: 1000 с пиком в пятом и шестом десятилетиях. Первичный гиперпаратиреоз чаще всего выявляется случайно при скрининге крови и очень часто протекает бессимптомно на момент постановки диагноза. Паратиреоидэктомия остается окончательным методом лечения этого заболевания. Женщины страдают этим заболеванием в два-три раза чаще, чем мужчины, и это состояние особенно распространено у женщин в постменопаузе.
Первичный гиперпаратиреоз возникает в результате неадекватной перепроизводства паратиреоидного гормона одной или несколькими паращитовидными железами и проявляется гиперкальциемией. Первичный гиперпаратиреоз обычно возникает в результате спорадических аденом или карцином паращитовидных желез, но также может наблюдаться в сочетании с множественными эндокринными неоплазиями и при редких генетических синдромах и метаболических заболеваниях.
Паращитовидные железы являются органами, чувствительными к кальцию в организме. Они вырабатывают паратиреоидный гормон и контролируют уровень кальция в сыворотке крови. Лабораторные показатели, которые могут вызвать подозрение на гиперпаратиреоз, включают повышенный уровень кальция и паратиреоидного гормона в сыворотке крови, гипофосфатазию и повышенную почечную экскрецию кальция. Нефрокальциноз или рецидивирующие камни в почках могут указывать на основное заболевание. Ультразвуковое исследование может быть использовано для определения предоперационной локализации увеличенных паращитовидных желез у пациентов с подозрением на первичный гиперпаратиреоз по лабораторным показателям. Из доступных методов визуализации наиболее успешным методом является однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) на основе сестамиби, меченного технецием 99m, которая выявляет 89% одиночных аденом паращитовидной железы. Сонография — второй по полезности метод; при использовании с sestamibi SPECT, меченным технецием 99m, перед операцией она может повысить частоту выявления аденомы.8
9Первичный гиперпаратиреоз вызывается единственной аденомой паращитовидной железы в 80-87% случаев, множественным увеличением железы в 10-20% случаев и карциномой паращитовидной железы менее чем в 1% случаев. Карцинома паращитовидной железы встречается редко. Она наблюдается менее чем у 1% пациентов с гиперпаратиреозом. Злокачественные опухоли, как правило, более неоднородны в эхот-структуре, чем типичные аденомы паращитовидных желез, но не существует сонографических способов дифференцировать доброкачественное заболевание паращитовидных желез от злокачественного.
Важно дифференцировать первичный гиперпаратиреоз от вторичного и третичного. Вторичный гиперпаратиреоз возникает как нормальная реакция на гипокальциемию, вторичную по отношению к заболеваниям, поражающим почки (например, ацидоз почечных канальцев), печень или кишечник, или дефициту витамина D. Термин “вторичный гиперпаратиреоз” используется для описания паращитовидных желез, которые демонстрируют компенсаторное увеличение и гиперсекрецию у пациентов с почечной недостаточностью или дефицитом витамина D. При вторичном гиперпаратиреозе обычно поражаются все паращитовидные железы. Третичный гиперпаратиреоз возникает у пациентов с длительно существующим вторичным гиперпаратиреозом, у которых развивается автономная выработка паратиреоидного гормона с гиперкальциемией.10
Нормальная Сонографическая Анатомия
Существуют четыре парные паращитовидные железы, две верхние и две нижние, расположенные в непосредственной близости от щитовидной железы. Нормальные паращитовидные железы, которые обычно имеют размер 5,0 × 3,0 × 1,0 мм, схожи по эхогенности с прилегающей щитовидной железой и окружающими тканями, и их трудно визуализировать сонографически.
Результаты Сонографии
Рис. 29-7Иногда у молодых людей визуализируются нормальные железы. Типичная аденома паращитовидной железы сонографически видна как твердое овальное образование однородной, низкоуровневой эхогенности, которое обычно составляет чуть более 1 см в длину (). Однако форма, эхогенность, внутренняя архитектура и размер могут варьироваться.
Аденома паращитовидной железы
Цветная допплерография и силовая допплерография аденомы паращитовидной железы может показать гиперваскулярный рисунок или дугу периферических сосудов, что может помочь в дифференциации от гиперпластических регионарных лимфатических узлов, в которых имеется внутригрудное кровообращение. Аденомы верхней паращитовидной железы расположены рядом с задней частью средней доли щитовидной железы. Локализация аденом нижней паращитовидной железы более изменчива, но обычно они располагаются в непосредственной близости от каудального конца нижнего полюса щитовидной железы. Большинство этих нижних аденом находятся рядом с задней частью щитовидной железы или в мягких тканях на 1-2 см ниже щитовидной железы. Большинство верхних и нижних аденом обнаруживаются в этих типичных местах, рядом со щитовидной железой. От 1% до 3% аденом являются внематочными. Внематочные железы могут быть причиной невозможности локализации аденом сонографически, что может привести к неудачным операциям. Четыре наиболее распространенных локализации аденом эктопическими паращитовидными железами являются средостение, ретротрахеальная, внутрижелудочковая железа и каротидная оболочка / неопущенные.
Гиперпаратиреоз и гиперплазия
Примерно у 10% пациентов с гиперпаратиреозом наблюдается гиперплазия — увеличение нескольких желез. Причина гиперплазии паращитовидных желез до конца не изучена. Хотя гиперплазия затрагивает все четыре железы, железы задействованы неодинаково, и увеличение всегда асимметрично.
Потенциальные подводные камни при интерпретации результатов исследования паращитовидных желез включают нормальные структуры шейки матки, такие как вены, прилегающие к щитовидной железе, пищевод и длинные связочные мышцы шеи, которые могут имитировать аденом паращитовидных желез и давать ложноположительные результаты при УЗИ шеи. Помимо этих нормальных структур, патологии, такие как узлы щитовидной железы и шейные лимфатические узлы, также могут вызывать ложноположительные результаты.
Лимфатические узлы
В ходе ультразвукового исследования шеи легко выявляются нормальные, воспалительные и злокачественные лимфатические узлы. Аденопатия описывает увеличенные узлы, и документация о размере, форме и внутренней архитектуре может быть использована, чтобы помочь дифференцировать доброкачественные лимфатические узлы от злокачественных. Рак щитовидной железы часто дает метастазы в шейные лимфатические узлы, и раннее выявление метастазов важно для планирования операции и ведения пациентов. Сонография является методом визуализации выбора для выявления и характеристики шейных лимфатических узлов при раке щитовидной железы. Кроме того, ФНО подозрительных узлов под контролем сонографа безопасна, точна и недорога. Осложнения процедуры, такие как гематома или боль, редки и обычно незначительны.11
Нормальная Сонографическая Анатомия
Рис. 29-8Увеличенные доброкачественные воспалительные узлы обычно возникают на шее. Дифференцировка этих узлов от злокачественных у пациенток с известным злокачественным заболеванием шейки матки, таким как рак щитовидной железы, может быть затруднена. Большинство нормальных и воспалительных шейных лимфатических узлов имеют уплощенную продолговато-овальную форму с наибольшим размером в продольной оси (). Предположительно, это вызвано сдавливанием прилегающих продольно ориентированных плоскостей тканей шеи. Размер большинства нормальных узлов составляет всего несколько миллиметров.
Результаты Сонографии
10Широко известны сонографические характеристики метастатических лимфатических узлов папиллярного рака, которые включают наличие кальцификации, кистозных изменений, потерю эхогенной жировой складки, гиперэхогенность, округлую форму и аномальную васкулярность при цветной допплерографии. Из них кальцинозные и кистозные изменения обладают 100% специфичностью и положительной прогностической ценностью, и они не наблюдаются в нормальных или реактивных лимфатических узлах. Форма лимфатических узлов на шее, вероятно, является лучшим методом для этой дифференцировки. Было высказано предположение, что шейные лимфатические узлы с соотношением коротких и длинных более 0,5 см демонстрируют гораздо более высокую распространенность злокачественных заболеваний, чем шейные лимфатические узлы с соотношением менее 0,5 см. Чем более округлая форма лимфатического узла, тем больше вероятность того, что он злокачественный (рис. 29-9). Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не перенести эти принципы на другие области тела; например, грудь и подмышечная впадина имеют нормальный округлый вид лимфатических узлов, потому что окружающие ткани не сужают узлы. Злокачественные узлы часто имеют аномальную гетерогенную внутреннюю архитектуру. Микрокальцификации часто наблюдаются в злокачественных узлах, аналогичные микрокальцификатам, наблюдаемым при первичных злокачественных папиллярных узлах щитовидной железы.
Цветная допплерография также может демонстрировать аномальный характер кровотока в злокачественных лимфатических узлах шейки матки по сравнению с доброкачественными узлами. Однако эти различия могут быть незначительными и вряд ли будут окончательными. Из-за значительного совпадения размеров и внешнего вида доброкачественных и злокачественных лимфатических узлов могут быть выполнены ФНОА и биопсия узлов, подозрительных на злокачественное заболевание.
Другие Массы шеи
Рис. 29-10Другие кистозные образования на шее могут развиться из-за пороков развития шейно-грудной лимфатической системы из-за сложной эмбриологии области шеи. Некоторые из этих образований представляют собой кистозную гигрому, кавернозную лимфангиому и простую капиллярную лимфангиому. Кисты щитовидно-язычного протока — это врожденные аномалии, которые формируются спереди по средней линии шеи (). Это наиболее распространенные, клинически значимые врожденные аномалии. Киста может возникнуть в любом месте по ходу протока от основания языка до пирамидальной доли щитовидной железы. Кисты жаберной щели обычно располагаются латерально от щитовидной железы вдоль передней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Большинство кист локализуются вблизи угла нижней челюсти, но они могут возникать практически на любом уровне шеи.
Результаты Сонографии
Кистозные гигромы чаще всего проявляются в виде больших кистозных образований на боковой стороне шеи. Они могут быть многослойными. Кистозную гигрому отличают от кавернозной лимфангиомы, капиллярной лимфангиомы и других лимфатических мальформаций только на основании размера лимфатических пространств.
Кисты щитовидно-язычного протока представляют собой образования овальной или сферической формы, расположенные по средней линии шеи и редко превышающие 2-3 см. Эти образования, наряду с кавернозной лимфангиомой и простой капиллярной лимфангиомой, обычно имеют эхопрозрачные кистозные внутренние компоненты и тонкий ободок; однако они могут инфицироваться, что значительно меняет их сонографические характеристики.
Краткие сведения
3Способность сонографии высокого разрешения обнаруживать небольшие, непальпируемые узлы щитовидной железы не уступает ни одному другому методу визуализации. Узлы щитовидной железы очень распространены и обнаруживаются у 50% населения при вскрытии. Однако, по оценкам, только у 4-8% взрослого населения Соединенных Штатов имеются узлы щитовидной железы, которые можно обнаружить при пальпации. Рак щитовидной железы встречается редко. Только 2-4% узелков, которые можно обнаружить при пальпации, представляют собой злокачественное заболевание щитовидной железы. Доказано, что из этого небольшого числа случаев рака щитовидной железы большинство представляют собой крошечные, случайно обнаруженные скрытые папиллярные формы рака. Поскольку большинство папиллярных карцином медленно растут и остаются излечимыми, если и когда они становятся клинически очевидными при размере примерно 1,0-1,5 см, агрессивное лечение всех мелких узелков, обнаруживаемых с помощью высокочастотного ультразвука, считается непрактичным и опрометчивым. Патологические состояния, обсуждаемые в этой главе, обобщены в таблице 29-1.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ—ДИАГНОСТИКА
Пациент — молодой мужчина, а узлы щитовидной железы, скорее всего, злокачественные у молодых мужчин. Образование медленно растет и безболезненно, что также указывает на злокачественный узел. Сонографический вид пальпируемого узелка — твердый и гипоэхогенный, с микрокальцификацией по сравнению с непрерывной кальцификацией края или стенки, что также указывает на папиллярный рак щитовидной железы. У пациента также есть несколько других непальпируемых образований и шейные лимфатические узлы, видимые с помощью высокочастотных сонографических методов, что не является уникальным. Этой пациентке, вероятно, будет проведена ФНО для подтверждения диагноза папиллярного рака щитовидной железы с последующей тиреоидэктомией и исследованием шейки матки.
ТЕМАТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ
1. 40-летняя женщина направлена на УЗИ пальпируемого узелка на шее, который является нетяжелым. Сонография высокого разрешения выявляет округлый гипоэхогенный лимфатический узел, содержащий микрокальцинаты и имеющий размеры 1,0 см в длину и 1,0 см в переднезаднем измерении, что соответствует пальпируемому поражению. Также отмечается солидный гипоэхогенный узел щитовидной железы на той же стороне шеи. Какой наиболее вероятный диагноз?
2. Женщина 21 года направлена по поводу неспецифического дискомфорта в шее. Образования на шее не прощупываются. На УЗИ отмечен преимущественно кистозный узел щитовидной железы “губчатого” вида. Каков наиболее вероятный диагноз?
3. Стройная женщина в постменопаузе направлена на УЗИ шеи для оценки пальпируемого болезненного узелка справа на шее. Она жалуется на легкую боль при пальпации; до физического осмотра боли не было отмечено. При сонографическом исследовании обнаружен 1,5-сантиметровый, в основном кистозный узелок с небольшим количеством твердых частиц. Также отмечается непрерывная кальцификация периферического ободка. Какой наиболее вероятный диагноз?
4. Женщина 75 лет направлена в отделение ультразвукового исследования с повышенным уровнем кальция в сыворотке крови. На УЗИ шеи обнаруживается продолговатое гипоэхогенное образование, прилегающее к задней поверхности нижней трети левой доли щитовидной железы. Какой наиболее вероятный диагноз?
5. У 61-летнего мужчины с подтвержденным биопсией папиллярным раком щитовидной железы также отмечено наличие нескольких овальных, плоских, удлиненных образований в области между яремной веной и сонной артерией. Гиперэхогенность отмечается в подвздошных областях этих “образований”. Каков наиболее вероятный диагноз?
ВОПРОСЫ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Пациентка в постменопаузе с гиперкальциемией и гипофосфатазией направлена на ультразвуковое исследование шеи. Гипоэхогенное образование овальной формы наблюдается кзади от средней нижней правой доли щитовидной железы. Клинические данные о гиперкальциемии и гипофосфатазии, а также форма и расположение этого образования в наибольшей степени указывают на:
a. Аденома паращитовидной железы
b. Аденома щитовидной железы
c. Злокачественный лимфатический узел
d. Доброкачественный лимфатический узел
e. Закупорка слюнного протока
2. 31-летняя женщина направлена на УЗИ после того, как во время обычного медицинского осмотра была отмечена двусторонняя полнота шеи. Сонографический вид щитовидной железы — диффузное гипоэхогенное увеличение обеих долей и перешейка, а также “грубая” паренхима. Сонографические характеристики опухоли, а также пол и возраст пациента вызывают подозрение на:
a. Множественная эндокринная неоплазия
b. Тиреоидит Хашимото
c. Базедова болезнь
d. Метастатический рак щитовидной железы
e. Папиллярный рак щитовидной железы
3. У 19-летнего мужчины без значительного медицинского анамнеза обнаружен пальпируемый узелок в области правой нижней доли щитовидной железы. При ультразвуковом исследовании соответствующий узелок оказывается несколько менее эхогенным, чем окружающая его паренхима щитовидной железы. Узелок окружен широким неправильной формы ореолом, а по всему узлу имеются мелкие точечные внутренние кальцификации. Какой наиболее вероятный диагноз для этого узла?
a. Аденома паращитовидной железы
b. Папиллярный рак щитовидной железы
c. Доброкачественный узел щитовидной железы
d. Воспалительный лимфатический узел
e. Злокачественный лимфатический узел
4. 63-летний мужчина с хорошим здоровьем обращается за повторным заключением по поводу узловой опухоли щитовидной железы, которая была диагностирована в другом месте. Ему сказали, что узелок содержит “тельца псаммомы”. Это открытие относится к:
a. Узелок, вызывающий повышение уровня кальция в сыворотке крови
b. Состояние гипотиреоза
c. Микрокистозные пространства
d. Микрокальцификации в узелке
e. Кальцификация периферического ободка в узелке
5. У 10-летней девочки очень нежная масса на шее выше средней линии. Ее родители сообщают, что с детства она ощущала “небольшой комок” в этом месте, но он увеличился и теперь причиняет боль. На сонограмме видно кистозное образование овальной формы размером 1,0 × 1,5 см с тонкой стенкой и небольшим количеством внутреннего мусора. Оно расположено примерно на 3 см выше перешейка щитовидной железы. Какова наиболее вероятная причина образования этой кистозной массы?
a. Эктопическая аденома паращитовидной железы
b. Закупорка слюнного протока
c. Киста жаберной щели
d. Воспалительный лимфатический узел
e. Инфицированная киста щитовидно-язычного протока
6. У мужчины 35 лет наблюдаются симптомы, соответствующие гипертиреозу. Его направляют на УЗИ шеи. Щитовидная железа выглядит диффузно гипоэхогенной с дольчатым контуром. Отдельных узелков не видно. Цветная допплерография показывает резкое увеличение кровотока по всей железе. Какова наиболее вероятная причина таких результатов?
a. Вторичный гиперпаратиреоз
b. Гиперплазия паращитовидных желез
c. Зоб
d. Базедова болезнь
e. Кистозная гигрома
7. Случайные двусторонние узлы щитовидной железы обнаружены у 75-летнего мужчины, который проходит обследование сонной артерии. Поскольку жена пациента недавно умерла от рака молочной железы, пациентка обеспокоена раком и попросила исследовать эти узелки. Отмечается, что узелок в правой доле в основном кистозный, но содержит остатки. Узелок в левой доле содержит множественные микрокистозные пространства, разделенные тонкими перегородками. Эти результаты почти наверняка предполагают:
a. Двусторонний папиллярный рак
b. Двусторонние доброкачественные узлы щитовидной железы
c. Базедова болезнь
d. Двусторонние воспалительные лимфатические узлы
e. Гиперплазия паращитовидных желез, поражающая более одной железы
8. Пожилой мужчина с безболезненным, пальпируемым узлом щитовидной железы направлен на УЗИ щитовидной железы. В предыдущих исследованиях сообщалось о “узле щитовидной железы с кальцификацией”. Изображения недоступны для просмотра. Выполняется вторая сонограмма, на которой обнаруживается твердый гипоэхогенный узелок размером 2 × 3 см с гипоэхогенным ореолом и нарушением периферической кальцификации яичной скорлупы. Эти данные делают этот узелок подозрительным на:
a. Тиреоидит
b. Воспалительный лимфатический узел
c. Узловой зоб
d. Злокачественный узелок
e. Доброкачественный узелок
9. Молодой человек направлен в отделение ультразвукового исследования для оценки латеральной массы шеи, которая не является растяжимой. На сонограмме обнаружен одиночный узел щитовидной железы и множественные округлые образования, расположенные в каротидно-яремной области. Как внутрищитовидные, так и экстращитовидные образования содержат микрокальцинаты. Это должно представлять:
a. Метастатический рак щитовидной железы
b. Воспалительные реактивные лимфатические узлы
c. Тиреоидит с реактивными лимфатическими узлами
d. Кисты грудино-ключично-сосцевидной мышцы
e. Третичный гиперпаратиреоз
10. У молодой женщины при физикальном осмотре обнаружена безболезненная диффузно увеличенная щитовидная железа. Сонографический анализ подтверждает диффузное увеличение с микроузловым рисунком и повышенной сосудистостью. О каком из следующих состояний узиграфист должен сообщить врачу-переводчику?
a. Хронический тиреоидит
b. Третичный гиперпаратиреоз
c. Токсический зоб
d. Диффузный гиперпаратиреоз
e. Диффузные аденомы паращитовидной железы