Токсический многоузловой зоб и солитарная токсическая аденома

(1)

Отделение внутренних болезней III – нефрология, ревматология и эндокринология, факультет медицины и стоматологии, Университет Палацкого в Оломоуце и Университетская больница в Оломоуце, Оломоуц, Чешская Республика

Ключевые слова

ТиреотоксикозТоксический многоузловой зобСолитарная токсическая аденома

12.1 Основные факты

Токсические аденомы — это доброкачественные моноклональные опухоли щитовидной железы, автономно секретирующие избыток тиреоидных гормонов. Тиреотоксикоз может развиться у пациентов с единственным автономным узлом щитовидной железы в виде солитарной токсической аденомы – STA (рис. 12.1) или у пациентов с множественными автономными узлами в виде токсического многоузлового зоба – TMNG (рис. 12.2), также известный как болезнь Пламмера (впервые описана Генри Пламмером в 1913 году). Автономия узлов обычно прогрессирует постепенно, приводя сначала к субклиническому, а затем и к явному гипертиреозу. Ремиссия встречается редко [1].
Токсический многоузловой зоб (TMNG) чаще встречается в регионах с дефицитом йода и составляет 37% случаев тиреотоксикоза в Швеции. С другой стороны, частота относительно низка в странах с избыточным потреблением йода и составляет всего 6,2% случаев тиреотоксикоза в Исландии и 0,3% в Японии [2].
Датское популяционное исследование, проведенное Карле и соавт. установлено, что распространенность TMNG составляет 44%, а STA — 5,7% от всех нозологических типов гипертиреоза [3].
ТМНГ диагностируется с помощью сцинтиграфии ^99mTc или ¹²³I, которая показывает диффузное неоднородное поглощение индикаторных частиц, отражающих области гиперфункции и гипофункции в щитовидной железе [2].
Клинические данные: Офтальмопатия и другие признаки болезни Грейвса отсутствуют [1]. TMNG является причиной большинства случаев тиреотоксикоза у пожилых людей. У пожилых пациентов с гипертиреозом наблюдается относительное отсутствие типичных гиперадренергических симптомов, которые вместо этого могут проявляться необъяснимой потерей веса, нейрокогнитивными изменениями или сердечно-сосудистыми эффектами. Особую озабоченность вызывает повышенный риск фибрилляции предсердий [4].
Физикальное обследование: пальпируемый узелок щитовидной железы, обычно размером не менее 2,5 см, или многоузловой зоб [1].
Лабораторные данные: Антитиреоидные антитела отсутствуют [1]. С биохимической точки зрения развитие автономной функции при узловом зобе является первым свидетельством “субклинического” гипертиреоза (подавление сывороточного уровня ТТГ при нормальных концентрациях гормонов щитовидной железы в сыворотке крови), за которым позже следует явный гипертиреоз с повышением сывороточных уровней свободных Т3 и Т4 [4].
Лечение радиоактивным йодом с использованием ¹³¹I TMNG или STA широко распространено. Тотальная тиреоидэктомия — единственная подходящая процедура для хирургического лечения гипертиреоза [1].

12.2 Результаты УЗИ токсического многоузлового зоба или солитарной токсической аденомы

Результаты УЗИ SAT и TMNG:
- УЗИ показывает увеличенный, но в остальном выглядящий нормально многоузловой зоб щитовидной железы, иногда с дегенеративными изменениями — кистозными полостями и кальцификатами (рис. 12.2аа).
- Размер солитарного узла ≥2,5, чаще >3 см (рис. 12.1аа).
- Увеличенная щитовидная железа с множественными узлами (рис. 12.2аа).
- Оценка CFDS показывает кровоток внутри краев узлов и интрапаренхимно (рис. 12,1 куб. см, 12,2 бб).

Fig. 12.1

(aa) An 81-year-old man with a giant solitary toxic adenoma—STA (arrowheads), size 65 × 48 × 37 mm and volume 59 mL in the RL of multinodular goiter. US overall view: STA—round shape; coarse structure; mixed echogenicity, mostly hyperechoic; sporadic tiny cystic cavities (c); well-defined margin with thin halo sign; small, solid, isoechoic nodule (n) with halo sign in the LL; Tvol 80 mL, asymmetry—RL 72 mL and LL 8 mL; transverse; depth of penetration 5 cm. (bb) Detail of STA (arrowheads): round shape; coarse structure; mixed echogenicity, mostly hyperechoic; sporadic tiny cystic cavities (c); well-defined margin with thin halo sign; transverse. (cc) Detail of STA (arrowheads), CFDS: diffusely increased vascularity, pattern III; transverse. (dd) Detail of STA (arrowheads): round shape; coarse structure; mixed echogenity, mostly hyperechoic; sporadic tiny cystic cavities (c); well-defined margin with thin halo sign; longitudinal. (ee) Detail of STA (arrowheads), CFDS: diffusely increased vascularity, pattern III; longitudinal

Рис. 12.2

(aa) 30-летняя женщина с токсическим многоузловым зобом (TMNG) -токсическим узлом среднего размера (наконечники стрел), размером 40 × 21 × 18 мм, объемом 9 мл в RL и большим токсическим узлом (наконечники стрел), размером 55 × 49 × 32 мм, объемом 46 мл в LL. Общий вид узелка при УЗИ: округлой формы; неоднородная структура; преимущественно гиперэхогенный; четко очерченный край с тонким ореолом; сложный узелок LL—яйцевидной формы; грубая структура; гиперэхогенный; спорадические крошечные кистозные полости (c) и интраузловая крупная линейная кальцификация (стрелки); четко очерченный край с тонким ореолом; объем 72 мл, асимметрия -RL 17 мл и LL доли 55 мл; поперечный ; глубина проникновения 5 см. (bb) Общий вид щитовидной железы, CFDS: солидный узелок (стрелки) в RL — диффузная гиперваскулярность, паттерн III; сложный узелок (стрелки) в LL — диффузно повышенная сосудистость, паттерн II; поперечный. (cc) Деталь RL с твердым токсическим узлом (стрелки): эллиптическая форма; неоднородный; гиперэхогенный; внутриузловая микрокальцификация (открытая стрелка) со звуковой тенью; четко очерченный край с тонким ореолом; продольный. (dd) Подробная информация о RL с солидным токсическим узлом (наконечники стрел), CFDS: диффузная гиперваскулярность, картина III; продольный. (ee) Подробная информация о ЛЛ со сложным токсическим узлом (стрелки): яйцевидная форма; грубая структура; гиперэхогенность; спорадические крошечные кистозные полости (c) и интраузловая крупная линейная кальцификация с выраженной акустической тенью и точечная кальцификация со слабой акустической тенью (стрелки); продольная. (ff) Подробная информация о ЛЛ со сложным токсическим узлом (стрелки), CFDS: диффузно повышенная сосудистость, рисунок II; продольный

Наблюдение при УЗИ: Солитарные автономные узлы у взрослых пациентов, как правило, медленно прогрессируют в течение многих лет, при этом токсичность редко развивается в узелках менее 2,5 см в диаметре и встречается преимущественно в узелках 3 см и более. Гиперфункционирующие узлы щитовидной железы у детей и подростков имеют более быстрое прогрессирующее течение, чем у взрослых, и их следует лечить путем лобэктомии щитовидной железы на момент постановки диагноза [5].
УЗИ показывает только узелок, но не подтверждает диагноз. При сцинтиграфии щитовидной железы используется радиоактивный йод или ^99mTc-технеций-пертехнетат для дифференциации гиперфункционирующих узлов, также называемых “автономными”, “автономно функционирующими” или “горячими” узлами [6].
Обзор литературы о хирургических пациентах с солитарными гиперфункционирующими узлами щитовидной железы, которым была проведена резекция щитовидной железы, выявил, по оценкам, 3,1% распространенности злокачественных новообразований. Гистологический диагноз папиллярной карциномы щитовидной железы (ПТК) у ≈57%, фолликулярной карциномы щитовидной железы (ФТК) у ≈36% и гюртле-клеточной карциномы (ГЦК) у ≈ 8%. Средний размер узла 4,13 ± 1,68 см. Из них 78% были у женщин, средний возраст на момент постановки диагноза составлял 47 лет. Лабораторное обследование выявило повышение уровня Т3 у 76,5%, Т4 — у 51,9% и субклинический гипертиреоз у 13% пациентов. Таким образом, при горячих узлах щитовидной железы частота злокачественных новообразований низкая, но не пренебрежимо мала. По сравнению с лицами с доброкачественными гиперфункционирующими узлами щитовидной железы, лица со злокачественными гиперфункционирующими узлами моложе и в большей степени женского пола. Не существует каких-либо специфических характеристик, по которым можно было бы провести различие между злокачественными и доброкачественными горячими узлами [6].