Тонкоигольная аспирационная биопсия под ультразвуковым контролем (US-FNAB)

24.1 Основные факты

Диагностика узлов щитовидной железы с помощью пункционной биопсии была впервые описана Мартином и Эллисом в 1930 году; они использовали метод аспирации иглой 18-го калибра. Скандинавские исследователи внедрили “тонкоигольную” аспирационную биопсию щитовидной железы в 1960-х годах, и этот метод получил широкое распространение в Северной Америке в 1980-х годах [1, 2].
Диагностическая точность FNAB под ультразвуковым контролем (рис. 24.1) по сравнению с FNAB “свободной рукой” составляет 88% соответственно. 76% [3].

24.2 Важность и преимущества FNAB в диагностике узловых заболеваний щитовидной железы в начале 1990-х годов Гарибом [4]

Эффективность тонкоигольной аспирационной биопсии (FNAB) и ее роль в лечении узлового зоба были четко установлены. Точность цитологического диагноза приблизилась к 95%.
FNAB — это разумный подход к лечению узлов щитовидной железы; его стоимость существенно снизилась, поскольку он облегчает отбор пациентов, нуждающихся в хирургическом удалении.
Отбор пациентов для операции на основе результатов FNAB более чем в два раза увеличивает вероятность развития карциномы.
Следует помнить об ограничениях цитологического исследования, недиагностических результатах и клеточно-фолликулярных новообразованиях, но это не должно препятствовать продолжению применения FNAB.
Отрицательные (доброкачественные) и положительные (злокачественные) цитологические результаты являются окончательными; рекомендуется тщательное клиническое наблюдение за доброкачественными узлами и хирургическое удаление злокачественных узлов.
Недиагностические результаты неубедительны; необходима дальнейшая оценка с помощью повторного FNAB, биопсии под ультразвуковым контролем или радионуклидного сканирования.
Подозрительные цитологические результаты также неубедительны и связаны с 20% вероятностью злокачественного поражения; для уточнения диагноза необходимо хирургическое лечение.
FNAB — это безопасный, недорогой, минимально инвазивный, высокоточный и экономически эффективный метод диагностики узловых заболеваний щитовидной железы.
Процедура играет центральную роль в лечении узлов щитовидной железы и должна использоваться в качестве начального диагностического теста.
Внедрение FNAB оказало существенное влияние на ведение пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы. Процент пациентов, перенесших тиреоидэктомию, снизился на 25%, а риск развития карциномы у пациентов, перенесших операцию, увеличился с 15% по крайней мере до 30%. FNAB снизила стоимость лечения на 25% [5].

24.3 Диагностический эффект FNAB в диагностике узловых заболеваний щитовидной железы в начале 1990-х годов Гарибом [5]

Используются четыре категории цитологической диагностики. Распространенность этих категорий: доброкачественная — 69%; подозрительная — 10%; злокачественная — 4%; и недиагностическая — 17%.
Анализ данных FNAB предполагает частоту ложноотрицательных результатов 1-11%, ложноположительных результатов 1-8%, чувствительность 65-98% и специфичность 72-100%.
Ограничения FNAB связаны с навыками аспиратора, опытом цитолога и трудностью отличить некоторые доброкачественные клеточные аденомы от их злокачественных аналогов.

24.4 Текущий опыт проведения FNAB Дина и Гариба [6]

УЗИ щитовидной железы — это наиболее точный тест для определения злокачественности, который является неотъемлемой частью текущего обследования узлов щитовидной железы. При выполнении УЗИ под контролем УЗИ результаты превосходны.
Результаты FNAB классифицируются как диагностические (удовлетворительные) или недиагностические (неудовлетворительные). Неудовлетворительные мазки (5-10%) являются результатом гипоклеточности образцов, обычно вызванной кистозной жидкостью, кровянистыми мазками или неоптимальной подготовкой.
Диагностические мазки традиционно подразделяются на доброкачественные, неопределенные или злокачественные:
- Цитологический анализ доброкачественных опухолей (60-70%) отрицателен и включает кисты, коллоидные узелки или тиреоидит Хашимото.
- Цитологический анализ злокачественных новообразований (5%) почти всегда дает положительный результат на злокачественность и включает первичные опухоли щитовидной железы или нетиреоидные метастазы рака.
- Неопределенные или подозрительные образцы (10-20%) включают атипичные изменения, клетки Гертле или фолликулярные новообразования.
Новая цитологическая классификация Bethesda состоит из шести категорий, которые дополнительно подразделяются по факторам риска. В целом, неопределенная категория имеет от 15% до 60% риска злокачественного новообразования.
Недавняя разработка молекулярных маркеров должна помочь в дальнейшем отделять доброкачественные узлы от злокачественных с неопределенной цитологией.
Внимание! Доброкачественные поражения при УЗИ- FNAB имеют приблизительно 3%-ный риск злокачественности, и их можно проследить у НАС. Повторение FNAB снижает риск ложноотрицательного результата до 1,3% [7].

24.5 Большой анализ Бригамской женской больницы и Гарвардской медицинской школы, в общей сложности 1985 пациентов и FNAB из 3483 узловых образований [8]

Типичный злокачественный узел: солидный (14,3%), гипоэхогенный (15,2%), с точечными кальцификатами (23,3%), солитарный (14%).
Распространенность рака щитовидной железы была одинаковой у пациентов с одиночным узлом (14,8%) и у пациентов с множественными узлами (4,9%).
При солитарных узлах риск злокачественного развития в два раза выше по сравнению с несолитарными узлами и более чем в 1,5 раза выше у мужчин, чем у женщин.
У пациентов с множественными узлами диаметром более 10 мм рак был мультифокальным в 46% случаев, и 72% случаев рака возникали в самом крупном узле.
Риск варьируется от 48% вероятности злокачественного развития одиночного солидного узла с точечными кальцификатами у мужчины до менее 3% при некальцифицированном преимущественно кистозном узле у женщины.
У пациентов с одним или несколькими узлами щитовидной железы ≥10 мм вероятность рака щитовидной железы на одного пациента не зависит от количества узелков, тогда как вероятность на один узелок уменьшается с увеличением количества узелков.
У пациентов с двумя или более узлами аспирация только самого крупного узла позволила бы избежать почти трети злокачественных новообразований. Для исключения рака щитовидной железы с множественными узлами ≥10 мм следует рассмотреть возможность проведения FNAB до четырех узелков. Сонографические характеристики могут быть использованы для определения приоритетности узловых образований для проведения FNAB на основе их индивидуального риска развития рака.

24.6 Рекомендации по диагностике узловых образований щитовидной железы на основе УЗИ-паттерна В соответствии с Руководящими принципами ATA 2015 года [9]

Признаками с наивысшей специфичностью (медиана > 90%) при раке щитовидной железы являются микрокальцинаты, неровные края и форма больше высоты, чем ширины.
Диагностическая FNAB узелка размером менее 10 мм должна выполняться только в подозрительных случаях или у пациентов с личным анамнезом облучения или семейным раком щитовидной железы.
Схемы УЗИ и рекомендации по проведению УЗИ при узловых образованиях щитовидной железы: см. Таблицу 24.1.

Таблица 24.1

Сонографические картины, предполагаемый риск злокачественного новообразования и рекомендации US -FNAB по выявлению узлов щитовидной железы

Сонографическая картина	Особенности УЗИ	Предполагаемый риск злокачественного новообразования, %	Предельный размер FNA (наибольший размер)
Высокие подозрения	Твердый гипоэхогенный узелок или твердый гипоэхогенный компонент частично кистозного узелка, с одним или несколькими из следующих признаков: неправильные края (инфильтративные, микроглобулистые), микрокальцификации, форма выше ширины, кальцификации по краю с небольшим экструзивным компонентом мягких тканей, признаки ЭТЕ	>70–90	Рекомендуется проводить FNAB на расстоянии ≥ 1 см
Промежуточное подозрение	Гипоэхогенный твердый узелок с ровными краями, без микрокальцинатов, высокой или большей, чем широкая, формы	10–20	Рекомендуется проводить FNAB на расстоянии ≥ 1 см
Низкие подозрения	Изоэхогенный или гиперэхогенный твердый узелок или частично кистозный узелок с эксцентричными твердыми участками, без микрокальцификации, неправильных краев или ETE, или более высокой, чем широкая форма	5–10	Рекомендуется проводить FNAB на расстоянии ≥ 1,5 см
Очень низкие подозрения	Губчатые или частично кистозные узлы, без каких-либо сонографических признаков, описанных при низких, промежуточных или высоких подозрениях	<3	Рекомендуется проводить FNAB на расстоянии ≥ 2 см Наблюдение без FNAB также является разумным вариантом
Доброкачественная	Чисто кистозные узлы (без твердого компонента)	<1	Биопсии нет^a

Изменено по сравнению с Рекомендациями ATA 2015 года [10]

ETE экстратиреоидное расширение щитовидной железы

Аспирация кисты может быть рассмотрена для симптоматического или косметического дренирования

24.7 Система Bethesda для отчетности о цитопатологии щитовидной железы [9, 10]

С 2010 года система Bethesda для отчетности о цитопатологии щитовидной железы используется для устранения значительных различий в сообщениях о цитологических результатах в образцах FNAB щитовидной железы. См. Таблицу 24.2.
Недавние исследования, в которых применялись критерии и терминология системы Bethesda к большим сериям пациентов, показали относительно хорошее соответствие в сообщениях о цитологическом исследовании FNAB: 89-95% образцов были удовлетворительными для интерпретации, а 55-74% были признаны окончательно доброкачественными и 2-5% — окончательно злокачественными.
Остальные образцы были цитологически неопределимыми, включая AUS / FLUS в 2-18% узелков, FN в 2-25% и SUSP в 1-6%.
В большинстве случаев повторная FNAB приводит к более точной интерпретации; только около 20% узловых образований подвергаются повторному удалению.

Таблица 24.2

Система Bethesda 2010 года для отчетности о цитопатологии щитовидной железы (изменена по сравнению с рекомендациями ATA 2015 года [10])

Категория диагностики	Оцененный / прогнозируемый риск злокачественного новообразования по системе Bethesda (%)	Фактический риск злокачественности узлов, удаленных хирургическим путем, медиана, % (диапазон)	Клиническое ведение
I—Недиагностический или неудовлетворительный результат	1–4	20 (9–32)	Повторить FNAB через 3 месяца
II—Доброкачественная	0–3	2.5 (1–10)	Узловые образования со значительным ростом или “подозрительные” изменения УЗИ, повторное УЗИ
III—Атипия неопределенной значимости (AUS) или фолликулярное поражение неопределенной значимости (FLUS)	5–15	14 (6–48)	Наблюдайте клинически и повторите FNAB через три месяца или направьте пациента непосредственно на операцию без повторения FNAB
IV—Фолликулярное новообразование (FN) или подозрение на фолликулярное новообразование	15–30	25 (14–34)	Лобэктомия, если доказана злокачественность, полная тиреоидэктомия
V—Подозрение на злокачественность (SUSP)	60–75	70 (53–97)	Лобэктомия или тиреоидэктомия
VI—Злокачественный	97–99	99 (94–100)	Тиреоидэктомия^a

^aИсключения: метастатические опухоли, неходжкинские лимфомы и недифференцированные карциномы

24.8 Базовое оборудование, необходимое для УЗИ-FNAB

Держатель для шприца (рис. 24.2) или шприц-пистолет.
пластиковые шприцы объемом 10 или 20 мл.
Тонкие иглы (от 20 до 22 калибров).
Для удаления кист с плотным коллоидом и обломками часто необходима более толстая игла (18-го калибра).
Предметные стекла для подготовки мазков для цитологического исследования (шесть-восемь штук).
1% лидокаин для тех, кто предпочитает биопсию под местной анестезией.

Рис. 24.1

Ультразвуковое устройство высокого разрешения с линейным зондом 10 МГц, подушечка 5 см (предпочтительно для измерения длины доли щитовидной железы)

Рис. 24.2

Оборудование для US -FNAB: шприц-держатель на 20 мл, игла 20-го калибра

24.9 Описание FNAB под ультразвуковым контролем

US -FNAB (рис. 24.3) обычно выполняется амбулаторно, в затемненной комнате, при наличии медсестры, которая может помочь с процедурой.
Пациента укладывают на спину с перерастянутой шеей, чтобы обнажить щитовидную железу.
Пациента просят не дышать глубоко, не глотать, не разговаривать и не двигаться во время процедуры.
Начните с дезинфекции места пункции.
При выполнении FNAB под ультразвуковым контролем, после фокусировки узелка с помощью УЗИ, иглу следует быстро ввести через кожу в узелок. Как только кончик иглы становится видимым в узелке, проводится мягкое отсасывание, при этом игла перемещается внутри узелка вертикально. Проведение FNAB занимает 5-10 секунд.
Как только кончик иглы становится видимым в узелке, проводится мягкое отсасывание, при этом игла перемещается внутри узелка вертикально. Проведение FNAB занимает 5-10 секунд.
В случаях удаления кисты щитовидной железы больших размеров процедура занимает больше времени. Иногда требуется замена шприца, удерживающего иглу в кисте.
После завершения биопсии следует поддерживать сильное давление над местом биопсии.
Понаблюдайте за пациентом в течение нескольких минут, поскольку иногда пациенты испытывают головокружение или боль. Если проблем не отмечается, им разрешается уйти.

Рис. 24.3

Эффективность US-FNAB

24.10 Кровотечение как осложнение FNAB

Источником кровотечения обычно является совокупность аномальных сосудов внутри капсулы узла щитовидной железы с частыми артериовенозными шунтами.
Небольшие гематомы являются наиболее распространенным осложнением FNAB, но их заболеваемость обычно незначительна [11].
Обширные гематомы встречаются редко, но представляют угрозу для жизни. Сообщалось лишь о нескольких случаях неконтролируемого кровотечения после FNAB, сопровождавшегося острым респираторным дистрессом, требующим срочного хирургического вмешательства [12, 13].

Рис. 24.4

(aa) Женщина 27 лет с одиночным солидным узлом (наконечники стрел) размером 21 × 17 × 7 мм и объемом 1,5 мл в RL, распространяющемся на правую ветвь перешейка, УЗИ: эллиптическая форма, “больше в ширину, чем в высоту»; неоднородная структура; изоэхогенный; нечетко очерченный, без признаков ореола; Tvol 9 мл, RL 5 мл и LL 4 мл; поперечный. (bb) Деталь одиночного солидного узелка (наконечники стрел), CFD перед FNAB: очаговое увеличение сосудистости по периферии и спорадическая паренхиматозная васкуляризация, рисунок I; поперечный. (cc) Через несколько минут после FNAB пациент пожаловался на дискомфорт в шее. УЗИ выявило острую гематому (пустые наконечники стрел) рядом с RL, размером 55 × 18 × 16 мм и объемом 8 мл: четко очерченную, гомогенную, слегка гипоэхогенную массу между RL и правой ОСА; поперечную. Пациентка не получала антикоагулянтов или антитромбоцитарных препаратов, но из-за мигрени принимала большую дозу ибупрофена. (dd) Деталь острой гематомы (пустые наконечники стрел) через несколько минут после FNAB: четко очерченная, гомогенная, слегка гипоэхогенная масса, сдавливающая RL; поперечная. (ee) Описание острой гематомы (пустые наконечники стрел) через несколько минут после FNAB: четко очерченная, гомогенная, слегка гипоэхогенная масса, распространяющаяся краниально над RL; продольная. (ff) Деталь острой гематомы (пустые наконечники стрел); после 2—часового сжатия льдом гематома слегка уменьшилась, размер 55 × 17 × 13 мм и объем 6,5 мл: хорошо очерченная, гомогенная, почти изоэхогенная масса, все еще сжимающая RL; поперечная. Тесты на коагуляцию после FNAB не выявили отклонений. У патента не возникло никаких дальнейших трудностей, и он был выписан. (gg) Острая гематома (пустые наконечники стрел) через 2 дня после проведения УЗИ (амбулаторное обследование, прикладывание льда дома); гематома значительно уменьшилась, размер 23 × 14 × 7 мм и объем 1,2 мл: четко очерченная, гомогенная, почти изоэхогенная масса без сдавливания RL; поперечная

Факторы риска геморрагии:

Антикоагулянтная терапия; должна быть прекращена за 4-5 дней до проведения FNAB.
Антитромбоцитарную терапию следует прекратить за 7-10 дней до проведения FNAB.
Тромбоцитопения и нарушения гемостаза.
Внимание! Перед выполнением FNAB у пациентов из группы риска следует получить полный анамнез и параметры свертывания крови.
Пост-таб гематомы (рис. 24.4 куб. см) обычно самоизлечивается с мягким дискомфорта в шее и отлично управляется с мягким льдом сжатия (фиг. 24.4 ФФ). Гематома обычно рассасывается в течение нескольких дней (рис. 24,4 гг).