(1)
Отделение внутренних болезней III – нефрология, ревматология и эндокринология, факультет медицины и стоматологии, Университет Палацкого в Оломоуце и Университетская больница в Оломоуце, Оломоуц, Чешская Республика
Ключевые слова
ЗобПальпацияУЗИОбъема щитовидной железы
2.1 Основные факты
- Диффузный зоб — это генерализованная гиперплазия щитовидной железы. При измерении объема щитовидной железы (Tvol) с помощью УЗИ, Гутекунст с 1988 года определяет зоб как Tvol >18 мл у женщин и Tvol > 25 мл у мужчин (рис. 2.1 и 2.2) [1].
- Нормативные данные Tvol, показывающие различия в зависимости от возраста, региональных факторов и йодного статуса населения, были представлены в разных популяциях.
- Эндемичный район с дефицитом йода определяется распространенностью зоба и медианной концентрацией йода в моче у населения. Локальные референтные значения в зависимости от пола в разном возрасте и площади поверхности тела не являются постоянной величиной по сравнению с референтными значениями, рекомендованными ВОЗ / ICCIDD. Еще одним ограничением рекомендаций ВОЗ/ ICCIDD является отсутствие нормативных значений для детей с небольшой площадью поверхности тела (<0,8 м2), которые обычно встречаются в развивающихся странах [2].
-
Раллисон и др. провели эпидемиологическое исследование патологий щитовидной железы у 4819 детей школьного возраста (SAC) в возрасте 11-18 лет с 1965 по 1968 год. Две трети этой первоначальной когорты (3121 человек) были повторно обследованы 20 лет спустя, в 1985 и 1986 годах.
- При первичных обследованиях (1965-1968) было обнаружено 185 патологий щитовидной железы (3,7% от общего числа). Эти аномалии были в порядке от наиболее распространенных к наименее распространенным: диффузная гипертрофия с нормальной функцией (подростковый зоб) у 19,3 на 1000; CLT у 12,7 на 1000; и узлы щитовидной железы у 4,6 на 1000, включая две папиллярные карциномы щитовидной железы (PTC). Гипертиреоз или гипотиреоз был обнаружен у 1,9 из 1000.
- При последующих обследованиях (1985-1986) у 298 (10,5%) пациентов были нарушения функции щитовидной железы (10,5% от общего числа). Эти аномалии были в порядке от наиболее распространенных к наименее распространенным: CLT у 51,3 на 1000; простой зоб у 28,7 на 1000; и узловые образования у 23,2 на 1000, которые включали 10 карцином. Кроме того, у 9/1000 был гипотиреоз, а у 3,9/1000 — гипертиреоз [3].
Из 92 пациентов с простым или подростковым зобом в 1965-1968 годах 60% были в норме к 1985-1986 годам, 20% не изменились, примерно у 10% развился ХЛТ и примерно у 3% развился коллоидный зоб. Из 61 пациента с ХЛТ у 27% наступило нормальное течение, около 33% осталось неизмененным, а у 33% развился гипотиреоз [3].
-
В исследовании Хинтце и соавт. пальпация (критерии пальпации ВОЗ 1960 г.) и ультразвуковое исследование щитовидной железы были выполнены 569 невыбранным пациентам пожилого возраста старше 60 лет из общего населения йододефицитной зоны. Из обследованных 489 были женщинами и 80 -мужчинами.
- При пальпации увеличение щитовидной железы не было замечено у 54% испытуемых; зоб IA (пальпируемые доли больше концевых фаланг больших пальцев) — у 18%; зоб IB (виден при вытянутой шее) — у 17%; зоб II (виден при нормальном положении головы) — у 9%; и зоб III (виден на расстоянии) — у 2%.
- Tvol (медиана) по данным УЗИ составила 18,6 мл для всей группы (медиана 19,2 мл у женщин и медиана 16,6 мл у мужчин). У 18% были узлы щитовидной железы и у 8% — кистозные поражения. Была получена распространенность зоба 54% у женщин (>18 мл) и 23% у мужчин (> 25 мл). У пациентов с зобом были обнаружены значительно более низкие показатели тиреотропина (ТТГ) и более высокие показатели тиреоглобулина.
Таким образом, исследование показывает высокую распространенность зоба у лиц пожилого возраста, высокую распространенность узловых образований в этих щитовидных железах, отрицательную корреляцию объема зоба с уровнем ТТГ и положительную корреляцию объема зоба с концентрацией тиреоглобулина [4].
-
Гормональные изменения и метаболические потребности во время беременности приводят к глубоким изменениям биохимических параметров функции щитовидной железы:
- выраженное повышение уровня тироксин-связывающего глобулина в сыворотке крови.
- незначительное снижение концентрации свободных гормонов (в условиях достаточного содержания йода), которое значительно усиливается при ограничении потребления йода или явном йододефиците.
- частая тенденция к небольшому повышению базальных показателей ТТГ между первым триместром беременности и родами.
- прямая стимуляция щитовидной железы матери повышением уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), которая происходит в основном ближе к концу первого триместра и может быть связана с временным снижением уровня сывороточного ТТГ. Зоб, образовавшийся во время беременности, может лишь частично регрессировать после родов.
Таким образом, беременность представляет собой один из факторов окружающей среды, который может объяснить более высокую распространенность зоба и заболеваний щитовидной железы среди женского населения. Йододефицитный статус матери также приводит к образованию зоба у потомства. Назначение адекватных добавок йода на ранних сроках беременности позволяет скорректировать и практически полностью предотвратить развитие зоба у матери и новорожденного. Идеальная диетическая норма йода, рекомендованная ВОЗ, составляет 200 мкг в день для беременных женщин [5]. Потребность в йоде увеличивается во время беременности, и в настоящее время рекомендуемая доза находится в диапазоне 220-250 мкг / сут [6].
- В 1997 году ВОЗ/ICCIDD предложила новые рекомендации по Tvol в SAC, основанные на данных о детях в странах с избыточным содержанием йода (Нидерланды, Словакия, Франция и Австрия). В таблице 2.1 представлена верхняя граница нормы для Tvol в разбивке по возрасту. Однако в странах с высокой распространенностью задержки роста детей указанные пределы для Tvol не подходят. В таких случаях Tvol предварительно считается более прямой функцией общей площади поверхности тела (таблица 2.2) [7].
- Однако в последующих отчетах высказывалось предположение, что рекомендации ВОЗ / ICCIDD 1997 года завышали реальные значения. Данные Tvol (медианы и P97s), зарегистрированные в 1999-2000 годах в странах с достаточным количеством йода в организме (Соединенные Штаты, Швейцария и Малайзия), были значительно ниже, чем у европейских детей из данных 1997 года. Больший показатель Tvol в справочных данных 1997 года, возможно, был остаточным эффектом дефицита йода, существовавшего во многих европейских странах до начала 1990-х годов. Более того, в 2000 году семинар ВОЗ / ICCIDD по ультразвуковому исследованию щитовидной железы выявил значительную систематическую погрешность измерений в справочниках 1997 года; +30% Tvol во всех возрастах и на всех участках поверхности тела [8].
- В последнем исследовании Циммермана, опубликованном в 2004 году, использовались проверенные нами методы измерения Tvol. Обследованными были 3500 здоровых людей в возрасте от 6 до 12 лет, проживающих в шести местах на пяти континентах, где на протяжении длительного времени наблюдается дефицит йода (Швейцария, Япония, Соединенные Штаты, Южная Африка, Перу и Бахрейн). По сравнению с предыдущими данными ВОЗ по Tvol в SAC за 1997 год, эти новые данные более консервативны (таблицы 2.3 и 2.4). Например, у мальчиков значения P97 для Tvol, зависящие как от возраста, так и от BSA, в этой выборке на 20% меньше скорректированных референтных значений 1997 года и на 15-20% меньше референтных значений ВОЗ 1993 года. Референтные значения ВОЗ 1993 года (шведские и немецкие дети) и 1997 года были основаны на данных европейских детей. Эти новые международные референтные значения Tvol, разработанные НАМИ, могут быть использованы для скрининга зоба в контексте мониторинга IDD [9].
Таблица 2.1
Верхняя граница нормального объема щитовидной железы (Tvol), измеренная НАМИ у детей с избыточным содержанием йода в возрасте 6-15 лет, в зависимости от возраста, по данным ВОЗ 1997 г. [7]
Возраст (годы) | Твол у мальчиков (мл) | Твол у девочек (мл) |
|---|---|---|
6 | 5.4 | 5.0 |
7 | 5.7 | 5.9 |
8 | 6.1 | 6.9 |
9 | 6.8 | 8.0 |
10 | 7.8 | 9.2 |
11 | 9.0 | 10.4 |
12 | 10.4 | 11.7 |
13 | 12.0 | 13.1 |
14 | 13.9 | 14.6 |
15 | 16.0 | 16.1 |
Таблица 2.2
Верхняя граница нормального объема щитовидной железы, измеренная с помощью ультразвукового исследования у детей с избыточным содержанием йода в возрасте 6-15 лет, в зависимости от площади поверхности тела, по данным ВОЗ 1997 г. [7]
Площадь поверхности тела (м2) | Твол у мальчиков (мл) | Твол у девочек (мл) |
|---|---|---|
0.8 | 4.7 | 4.8 |
0.9 | 5.3 | 5.9 |
1.0 | 6.0 | 7.1 |
1.1 | 7.0 | 8.3 |
1.2 | 8.0 | 9.5 |
1.3 | 9.3 | 10.7 |
1.4 | 10.7 | 11.9 |
1.5 | 12.2 | 13.1 |
1.6 | 14.0 | 14.3 |
1.7 | 15.8 | 15.6 |
Таблица 2.3
Медиана, 50-я процентиль (P50) и 97-я процентиль (P97) значений Tvol, измеренных с помощью ультразвука, в зависимости от пола и возраста в международной выборке детей 6-12 лет (n = 3529) из районов с длительной нехваткой йода (модифицировано Циммерманом [8])
Возраст (годы) | Твол у мальчиков (мл) | Твол у девочек (мл) | ||
|---|---|---|---|---|
P50 | P97 | P50 | P97 | |
6 (n = 468) | 1.60 | 2.91 | 1.57 | 2.84 |
7 (n = 561) | 1.80 | 3.29 | 1.81 | 3.26 |
8 (n = 579) | 2.03 | 3.71 | 2.08 | 3.76 |
9 (n = 588) | 2.30 | 4.19 | 2.40 | 4.32 |
10 (n = 528) | 2.59 | 4.73 | 2.76 | 4.98 |
11 (n = 492) | 2.92 | 5.34 | 3.17 | 5.73 |
12 (n = 313) | 3.30 | 6.03 | 3.65 | 6.59 |
Таблица 2.4
Медиана, 50-й процентиль (P50) и 97-й процентиль (P97) значений Tvol, измеренных с помощью ультразвука в зависимости от пола и площади поверхности тела (BSA) в международной выборке детей 6-12 лет (n = 3529) из районов с длительной нехваткой йода (модифицировано Циммерманом [8])
BSA (m2) | Твол у мальчиков (мл) | Твол у девочек (мл) | ||
|---|---|---|---|---|
P50 | P97 | P50 | P97 | |
0.7 (n = 138) | 1.47 | 2.62 | 1.46 | 2.56 |
0,8 (n = 493) | 1.66 | 2.95 | 1.67 | 2.91 |
0,9 (n = 592) | 1.86 | 3.32 | 1.9 | 3.32 |
1.0 (n = 640) | 2.10 | 3.73 | 2.17 | 3.79 |
1.1 (n = 536) | 2.36 | 4.2 | 2.47 | 4.32 |
1.2 (n = 445) | 2.65 | 4.73 | 2.82 | 4.92 |
1.3 (n = 330) | 2.99 | 5.32 | 3.21 | 5.61 |
1.4 (n = 174) | 3.36 | 5.98 | 3.66 | 6.40 |
1.5 (n = 104) | 3.78 | 6.73 | 4.17 | 7.29 |
1.6 (n = 77) | 4.25 | 7.57 | 4.76 | 8.32 |
Рис. 2.1
(aa) Мужчина 41 года с диффузным зобом: увеличенная щитовидная железа; гомогенная структура; гиперэхогенная; толстый перешеек 6 мм; Tvol 29 мл, RL 14 мЛ и LL 14 мл; поперечный. (bb) Характеристика RL: однородная структура; гиперэхогенный; без узелков; продольный. (cc) Детали УЗИ: однородная структура; гиперэхогенный; без узелков; продольный
Рис. 2.2
(aa) Женщина 35 лет с диффузным зобом: увеличенная щитовидная железа; гомогенная структура; гиперэхогенная; толстый перешеек 7 мм; Tvol 24 мл, RL 12 мЛ и LL 11 мл; поперечный.(bb) Характеристика RL: однородная структура; гиперэхогенный; без узелков; продольный. (cc) Детали УЗИ: однородная структура; гиперэхогенный; без узелков; продольный
2.2 Особенности диффузного зоба при УЗИ
- Увеличенный объем щитовидной железы, Tvol >18 мл у женщин и > 25 мл у мужчин.
- Гомогенный.
- Изоэхогенный или умеренно гиперэхогенный.
- Мелкозернистая или среднезернистая эхот-текстура.
- Четко очерченный край.
- Отсутствие узелков и кальцинатов.
- Нормальная сосудистость, CFDS паттерн 0 или I.
- Очень большой зоб приводит к смещению соседних органов — сосудов, пищевода, а заметно асимметричный зоб приводит к смещению трахеи.
- При очень большом зобе может быть сложно измерить длину доли. Полезно использовать изображение, составленное из двух продольных сканирований, или использовать выпуклый зонд.
- Внимание! По сравнению с МРТ-визуализацией, УЗИ занижает объем очень большого зоба (150-200 мл) примерно на 20% [9].