Аденома паращитовидной железы и карцинома паращитовидной железы

22.1 Основные факты

• Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) является третьим по распространенности эндокринным заболеванием, и частота его выявления постепенно увеличивается. Согласно данным за 2009 год, распространенность во всем мире колеблется от 0,1 до 0,7% [1].
• В настоящее время преобладают бессимптомные случаи pHPT. Определяется умеренно повышенным уровнем кальция в сыворотке крови (s-Ca), часто пограничным или слегка повышенным уровнем сывороточного паратиреоидного гормона (s-PTH) и отсутствием клинических симптомов. 10-летнее наблюдение (без специфической фармакотерапии) показало, что у 25% пациентов развилось явное заболевание и они соответствовали критериям показания к паратиреоидэктомии. У остальных пациентов лабораторные показатели и минеральная плотность костной ткани остались неизменными [2].
• В Соединенных Штатах и многих других развитых странах за последние 30 лет бессимптомная форма составляет до трех четвертых всех диагностированных случаев pHPT. Соотношение мужчин и женщин составляет 3:1, с максимальной частотой в возрасте 50-60 лет [2].
• Восемьдесят процентов случаев pHPT вызваны одиночной аденомой паращитовидной железы (PAd), 2-4% — множественными аденомами паращитовидной железы, 15% — гиперплазией всех четырех паращитовидных желез и около 0,5% случаев вызваны карциномой паращитовидной железы (PCa) [2].
• В отличие от Pad, клинические признаки и лабораторные данные PCa обычно серьезны и впечатляющи. При РПЖ уровни s-PTH в три-десять раз выше нормы, в отличие от среднего двукратного увеличения, наблюдаемого при PAd. Что касается уровней кальция в сыворотке крови, то они часто варьируются от 3,5 до 3,75 ммоль / л при РПЖ, но не так высоки при PAd, обычно увеличиваясь всего на 0,25–0,5 ммоль / л выше нормы [3].
• В различных исследованиях наиболее портативная и менее инвазивная ультразвуковая визуализация имеет чувствительность 56-100% и специфичность 40-99% при точной локализации площадки. ^99mTc-MIBI SPECT/CT показывает чувствительность 56-100% и специфичность 83-99%. В исследовании Noda сканирование УЗИ, ^99mTc-MIBI planar scan и ^99mTc-MIBI SPECT / CT показали точную локализацию в 77.0% (47/61), 75.4% (46/61) и 88,5% (46/52) оцениваемых случаев соответственно. Комбинация УЗИ и ^99mTc-MIBI ОФЭКТ / КТ, безусловно, способствует предоперационному планированию, указывая на правильную локализацию единственной прокладки [4].
• Использование предоперационной визуализации полезно для выявления поражений паращитовидной железы в эктопических локализациях. В этих случаях чувствительность УЗИ составила 22,2%, а у ^99mTc-MIBI SPECT / CT — 100% [4].
• Предоперационная локализация аномалий паращитовидной железы была успешно выполнена при УЗИ в 83,7% случаев, при МИБИ — в 67,3%, при ОФЭКТ — в 72,4%, в то время как МРТ — только в 61,2%.
• Значения чувствительности, специфичности и точности диагностики составили 87,2%, 25,0% и 83,0%; 70,2%, 50,0% и 69,4%; 75,5%, 50,0% и 74,5%; 63,8%, 50,0% и 63,3% для УЗИ, MIBI, ОФЭКТ и МРТ соответственно [5].
• Сочетание УЗИ и MIBI в качестве методов визуализации для предоперационной визуализации pHPT часто дает более удовлетворительные результаты. Хотя точность УЗИ при эктопических локализациях относительно низкая, размер поражения может быть важным фактором точности, достигаемой с помощью MIBI. Соответствующие значения чувствительности, специфичности и точности диагностики составили 94,9%, 25,0% и 91,1% при сочетании УЗИ с MIBI [5].
• Эктопия паращитовидных желез (рис. 22,9 см) возникает в результате аберрантной миграции на ранних стадиях эмбрионального развития, и отсутствие их успешной идентификации может привести к безуспешности операции на паращитовидной железе. Они представляют собой распространенный источник персистирующего гиперпаратиреоза, если их не учитывать при первоначальном диагнозе. Их распространенность составляет около 2-43% в анатомических сериях и до 16% и 14% у пациентов с первичным и вторичным гиперпаратиреозом соответственно. Эктопические нижние паращитовидные железы чаще всего обнаруживаются в переднем средостении, в сочетании с тимусом или щитовидной железой, в то время как наиболее распространенным местом расположения эктопических верхних паращитовидных желез является трахеопищеводная борозда и ретропищеводная область [6].
• В текущей большой серии из 656 пациентов частота эктопии PAd составила 1,4%, что ниже, чем сообщалось ранее. У одиннадцати пациентов было выявлено эктопическое поглощение PAd с подозрением на ^99mTc-MIBI. Компьютерная томография подтвердила диагноз эктопической щитовидной железы у семи пациентов, а МРТ показала наличие щитовидной железы у двух пациентов. Хирургические и гистопатологические данные подтвердили диагноз эктопической щитовидной железы у девяти пациентов. Чувствительность и специфичность УЗИ составили 11% и 100% соответственно. ^99mTc-MIBI имел чувствительность, специфичность, положительные и отрицательные прогностические значения 100%, 86%, 98% и 65% соответственно. Комбинация ^99mTc-MIBI с КТ или МРТ позволила поставить правильный диагноз во всех случаях, дав чувствительность и специфичность 100% [7].
• Из серии из 231 пациента, прооперированных по поводу pHPT, у 37 (16%) была эктопическая PAd. Эктопические изменения нижних подушечек были у 23 (62%): внутричерепных — 7 (30%); передне-верхних средостенных — 5 (22%); внутрищитовидных — 5 (22%); в пределах щитовидной связки — 4 (17%); и подчелюстных — 2 (9%). Эктопические верхние подушечки были у 14 (38%): в трахеопищеводной борозде — у 6 (43%); ретропищеводной — у 3 (22%); задне-верхней средостенной — у 2 (14%); внутрищитовидной — у 1 (7%); в сонной оболочке — у 1 (7%); и параэзофагеальной — у 1 (7%). ^99m сканирование Tc-MIBI было истинно положительным в 81% случаев, выявив 13 из 16 загрудинных желез, и ложноотрицательным в 19%. 16%-ная частота эктопии PAd и 100%-ная положительная прогностическая ценность сцинтиграфии с использованием сестамиби подчеркивают важность визуализации с использованием сестамиби у пациентов с pHPT [8].
• Наличие нештатной паращитовидной железы в серии аутопсий составляет 5%, а наличие более пяти желез — 1,25%. В серии pHPT случаи, связанные с нештатными паращитовидными железами, редки и составляют около 0,7%. Около 60% дополнительных паращитовидных желез расположены в средостении, большинство в тимусе [9].

22.2 УЗИ-особенности паращитовидных желез

• Локализации нормальных паращитовидных желез [10]:
  • Паращитовидные железы расположены на задней поверхности долей щитовидной железы в экстракапсулярном положении.
  • Есть четыре железы, по две с каждой стороны.
  • Верхние паращитовидные железы расположены на уровне от верхней трети до половины долей (рис. 22.1aa).
  • Нижние паращитовидные железы расположены на нижних полюсах долей (рис. 22.1см).
  • Нормальные паращитовидные железы небольшие (3/4/5 мм) и идентифицируются только с помощью высокочастотных датчиков (рис. 22.1aa, cc).

Рис. 22.1

(aa) Нормальная правая верхняя паращитовидная железа (отметины) сразу за серединой RL, хорошо видна на продольном разрезе: чечевицеобразная форма; небольшой размер 6 × 3 мм; однородная структура; изоэхогенная с щитовидной железой. (bb) Нормальная правая верхняя паращитовидная железа (отметки), CFD: внутригрудная васкуляризация; продольная. (cc) Нормальная правая нижняя паращитовидная железа (отметины) сразу за нижним полюсом RL, хорошо видна на продольном разрезе: чечевицеобразная форма; небольшой размер 5 × 3 мм; однородная структура; изоэхогенная с щитовидной железой. (dd) Нормальная правая нижняя паращитовидная железа (отметки), CFD: внутригрудная васкулярность; продольный

• Результаты УЗИ, типичные для аденомы паращитовидной железы (рис. 22.2aa) [11]:
  • Подушечки локализуются в области верхней (рис. 22,2 см) или нижней (рис. 22,3 см) паращитовидной железы.
  • Солидный.
  • Однородный.
  • Гипоэхогенный.
  • Средний размер 16-19 мм (диапазон 4-63 мм).
  • Гиперваскуляризация, подтвержденная CFDS (рис. 22.6ee).
  • Овал (рис. 22.9aa и 22.11bb), эллиптической (рис. 22.3aa) или бобовидной формы (рис. 22,4аа и 22,5куб.см), удлиненный (рис. 22.6dd и 22.7bb), чечевицеобразный (рис. 22.7 и 22.8), треугольная (рис. 22.13).

Рис. 22.2

(aa) 63-летняя женщина с бессимптомным течением ПГПТ, лабораторные данные: умеренная гиперкальциемия, s-Ca 2,6 ммоль / л (норма: 2,15–2,55), умеренное повышение уровня паратиреоидного гормона, s-PTH 82 нг / л (норма: 12-65). Небольшая правая верхняя паращитовидная железа—подушечка (стрелки), размером 15 × 11 × 5 мм и объемом 0,4 мл: бобовидной формы; слегка неоднородная; гипоэхогенная; нормальная щитовидная железа; поперечная. (bb) Деталь верхней подушечки (стрелки), CFD: плоская центральная сосудистая сеть; поперечная. (cc) Деталь верхней подушечки (стрелки): расположена позади середины правой доли щитовидной железы; бобовидной формы; продольная. (dd) Детали верхней подушечки (стрелки), CFD: плоская центральная сосудистая сеть; продольная

Рис. 22.3

(aa) Женщина 50 лет с бессимптомным течением ПГПТ, лабораторные данные: легкая гиперкальциемия, s-Ca 2,67 ммоль / л (норма: 2,15–2,55), умеренное повышение уровня паратиреоидного гормона, s-PTH 103 нг / л (норма: 12-65). Небольшая аденома правой нижней паращитовидной железы—подушечка (стрелки), размером 12 × 8 × 7 мм и объемом 0,4 мл: эллиптической формы; гомогенная; гипоэхогенная; тиреоидит щитовидной железы—Хашимото; Tvol 14 мл, RL 7 мл и LL 7 мл; поперечная. (bb) Изображение малой нижней подушечки (стрелки), CFD: плоская васкуляризация подвздошной области; поперечная. (cc) Деталь крошечной нижней подушечки (стрелки): эллиптической формы; продольная. (dd) Изображение малой нижней подушечки (стрелки), CFD: плоские бугорки и периферические сосуды; продольные

Рис. 22.4

(aa) Мужчина 43 лет с бессимптомным течением ПГПТ, лабораторные данные: умеренная гиперкальциемия, s-Ca 3,04 ммоль / л (норма: 2,15–2,55), высокий уровень паратиреоидного гормона, s-PTH 255 нг / л (норма: 12-65). Личный анамнез: 20 лет после тотальной тиреоидэктомии по поводу папиллярного рака щитовидной железы. Небольшая аденома левой паращитовидной железы—подушечка (стрелки), размером 15 × 8 × 5 мм и объемом 0,4 мл, подтверждена ^99mTc-MIBI как подозрительное поражение в ложе левой щитовидной железы: фасолевидная форма; гомогенная структура; заметно гипоэхогенная; поперечная. (bb) Деталь левой подушечки (стрелки), CFDS: повышенная периферическая васкуляризация; поперечная. (cc) Деталь левой подушечки (стрелки): эллиптической формы; продольная. (dd) Изображение левой подушечки (стрелки), CFDS: очаговое увеличение периферической сосудистости; продольный

Рис. 22.5

(aa) Женщина 75 лет с ПХПТ, лабораторные данные: умеренная гиперкальциемия, s-Ca 2,86 ммоль / л (норма: 2,15–2,55), умеренное повышение уровня паратиреоидного гормона, s-PTH 110 нг / л (норма: 12-65). Личный анамнез: тяжелый остеопороз. Небольшая аденома левой нижней паращитовидной железы (PAd), размером 15 × 14 × 7 мм и объемом 0,7 мл, направлена в превертебральное пространство, общий вид при УЗИ: эллиптическая; неоднородная; гипоэхогенная; поперечная. (bb) Деталь маленькой нижней подушечки: фасолевидной формы; направлена назад к предпозвоночному пространству; поперечная. (cc) Деталь маленькой нижней подушечки: фасолевидной формы; направлена назад к превертебральному пространству; продольная

Рис. 22.6

(aa) 10-летний мальчик с ПХПТ, лабораторные данные: тяжелая гиперкальциемия, s-Ca 2,86 ммоль / л (норма: 2,15–2,55), умеренное повышение уровня паратиреоидного гормона, s-PTH 110 нг / л (норма: 12-65). Личный анамнез: нефрокальциноз и задержка роста. Небольшая удлиненная подушечка аденомы верхней паращитовидной железы слева (стрелки), размером 12 × 5 × 4 мм и объемом 0,2 мл: чечевицеобразная форма; однородная структура; гипоэхогенная; малая щитовидная железа —однородная структура, изоэхогенная, объем 4 мл; поперечная. (bb) Общий вид щитовидной железы и небольшой удлиненной левой верхней подушечки (стрелки), CFDS: диффузно повышенная сосудистость; щитовидная железа — нормальная сосудистость, рисунок I; поперечный. (cc) Деталь маленькой удлиненной левой верхней подушечки (стрелки): чечевицеобразная форма; однородная структура; гипоэхогенная; поперечная. (dd) Изображение небольшой удлиненной левой верхней подушечки (стрелки): заметно удлиненная гипоэхогенная подушечка вдоль задней стенки верхней части LL; продольная. (ee) Изображение небольшой удлиненной левой верхней подушечки (стрелки), CFDS: диффузно увеличенная сосудистость; продольный

Рис. 22.7

(aa) 69-летняя женщина с симптоматическим ПХПТ, лабораторные данные: легкая гиперкальциемия, s-Ca 2,74 ммоль / л (норма: 2,15–2,55), умеренное повышение уровня паратиреоидного гормона, s-PTH 105 нг / л (норма: 12-65). Личный анамнез: мочекаменная болезнь. Небольшая удлиненная подушечка аденомы верхней паращитовидной железы слева (стрелки), размером 18 × 7 × 3 мм и объемом 0,2 мл: чечевицеобразная форма; однородная структура; гипоэхогенная; нормальная щитовидная железа; поперечная. (bb) Деталь удлиненной верхней подушечки (стрелки): заметно удлиненная гипоэхогенная подушечка вдоль задней стенки верхней части LL; продольная. (cc) Деталь удлиненной верхней подушечки (стрелки), CFD: внутригрудная и периферическая васкуляризация; продольная

Рис. 22.8

(aa) 53-летняя женщина с ПХПТ, лабораторные данные: умеренная гиперкальциемия, s-Ca 2,82 ммоль / л (норма: 2,15–2,55), умеренное повышение уровня паратиреоидного гормона, s-PTH 127 нг / л (норма: 12-65). Личный анамнез: мочекаменная болезнь. Крошечная аденома правой нижней паращитовидной железы—подушечка (стрелки), размером 11 × 7 × 5 мм и объемом 0,2 мл: чечевицеобразной формы; однородная; гипоэхогенная; щитовидная железа — плоские признаки тиреоидита Хашимото, слегка неоднородные, в основном изоэхогенные, редкие гипоэхогенные микронодули; Tvol 8 мл, RL 4 мл и LL 4 мл; поперечная. (bb) Изображение крошечной нижней подушечки (стрелки), CFD: внутригрудная васкуляризация; поперечная. (cc) Деталь крошечной нижней подушечки (стрелки): чечевицеобразной формы; продольная. (dd) Детализация крошечной нижней подушечки (стрелки), CFD: прикорневая и центральная сосудистость; продольная

Рис. 22.9

(aa) 29-летняя женщина с ПХПТ, лабораторные данные: умеренная гиперкальциемия, s-Ca 3,03 ммоль / л (норма: 2,15–2,55), высокий уровень паратиреоидного гормона, s-PTH 215 нг / л (норма: 12-65). Личный анамнез: мочекаменная болезнь. Эктопическая аденома левой нижней паращитовидной железы—подушечка (стрелки), размером 13 × 9 × 8 мм и объемом 0,5 мл, расположена глубоко в нижней части шейки, примерно на 2 см ниже нижнего полюса LL: овальная форма; неоднородная структура; преимущественно гипоэхогенная; щитовидная железа не видна; поперечная. (bb) Детали эктопической левой нижней подушечки (стрелки), CFDS: диффузная гиперваскуляризация; поперечная. (cc) Детали внематочной левой нижней подушечки (стрелки): расстояние 2 см между нижним полюсом LL и подушечкой; продольное. (dd) Детали эктопической левой нижней щитовидной железы (стрелки), CFDS: нормальная сосудистость в щитовидной железе, паттерн I; диффузная гиперваскуляризация щитовидной железы; продольный

Рис. 22.10

(aa) Мужчина 76 лет с ПХПТ, лабораторные данные: тяжелая гиперкальциемия, уровень s-Ca 3,93 ммоль / л (в норме: 2,15–2,55), очень высокий уровень паратиреоидного гормона, s-PTH 802 нг / л (в норме: 12-65). Личный анамнез: мочекаменная болезнь. Большая перегородчатая киста левой нижней паращитовидной железы (стрелки), размером 38 × 31 × 24 мм и объемом 14 мл: эллиптическая форма; тонкая гладкая стенка; безэхогенное содержимое (C) с грубо разветвленной перегородкой (открытые стрелки); поперечная; глубина проникновения 4,5 см. (bb) Детализация кисты паращитовидной железы (стрелки), CFDS: минимальная васкуляризация в стенке; поперечная. (cc) Детали кисты паращитовидной железы (стрелки), расположенной позади нижней части LL, вентрально толкают долю: эллиптическая форма; тонкая гладкая стенка; безэхогенное содержимое (C) с грубо разветвленной перегородкой (открытые стрелки); продольная

Рис. 22.11

(aa) 82-летняя женщина с ПХПТ, лабораторные данные: тяжелая гиперкальциемия, уровень s-Ca 3,13 ммоль / л (в норме: 2,15–2,55), высокий уровень паратиреоидного гормона, s-PTH 335 нг / л (в норме: 12-65). Личный анамнез: мочекаменная болезнь, остеопороз. Гигантская аденома правой нижней паращитовидной железы —подушечка (наконечники стрел), размером 45 × 33 × 25 мм и объемом 20 мл, с дегенеративными изменениями—кистозная дегенерация с перегородками: подушечка локализована позади нижней половины смещенной и деформированной RL; овальная форма; грубая структура; гиперэхогенная; мелкие (c) и крупные кистозные полости (C) с безэхогенным содержимым; щитовидная железа— многоузловой зоб; солидная узелок объемом 1 мл с грубым обызвествлением по краю (стрелки) и акустическими тенями в LL; Tvol 48 мл, RL 31 мл и LL 16 мл; поперечный; глубина проникновения 4 см. (bb) Деталь гигантской правой нижней подушечки (наконечники стрелок) с дегенеративными изменениями: примерно половина аденомы образует выпуклые кистозные полости (C) с безэхогенным содержимым и гиперэхогенными перегородками (открытые стрелки); поперечный. (cc) Деталь гигантской правой нижней подушечки с дегенеративными изменениями: яйцевидная форма; примерно половина аденомы образует выступающие кистозные полости (C) с безэхогенным содержимым и гиперэхогенными перегородками (открытые стрелки); продольные

Рис. 22.12

(aa) 61-летняя женщина с тяжелой формой ПГПТ, лабораторные данные: тяжелая гиперкальциемия, s-Ca 3,47 ммоль / л (норма: 2,15–2,55), очень высокий уровень паратиреоидного гормона, s-PTH 2070 нг / л (норма: 12-65). УЗИ показало нормальную щитовидную железу; крупная опухоль (красные стрелки) размером 44 × 25 × 18 мм и объемом 10 мл в левой нижней паращитовидной железе локализации. Цитологическое исследование показало наличие карциномы паращитовидной железы (РША), более того, в аспирате был определен уровень ПТГ более 2500 пг / мл. УЗИ: четко очерченное поражение; овальная форма; грубая структура; преимущественно гипоэхогенная; дегенеративные изменения — крупная кальцификация (стрелки) в центральной части и диффузные микрокальцификации (открытые стрелки) по периферии; поперечные. (bb) Деталь PCa (красные стрелки): удлиненная эллиптическая форма; дегенеративные изменения — кистозная полость в верхней части; два крупных кальциноза (стрелки) в центральной и нижней частях и несколько диффузных микрокальцинаций (открытые стрелки); продольный (2010 год, устройство США старшего поколения)

Рис. 22.13

(aa) Женщина 65 лет, пациентка с терминальной стадией заболевания почек, получающая заместительную почечную терапию sHPT, лабораторные данные: нормальная кальциемия, s-Ca 2,52 ммоль / л (в норме: 2,15-2,55), нормальная фосфатемия, s-P 0,99 ммоль / л (в норме: 0,81–1,45), высокие уровни паратиреоидного гормона, s-PTH 289 нг / л (в норме: 12-65), мочевина 16,9 ммоль /л Л, креатинин 260 мкмоль/Л. Небольшая аденома правой нижней паращитовидной железы—подушечка (стрелки), размером 11 × 9 × 8 мм и объемом 0,5 мл: треугольной формы; гомогенная; гипоэхогенная; поперечная. (bb) Изображение малой нижней подушечки (стрелки), CFD: плоская васкуляризация подвздошной области; поперечная. (cc) Изображение маленькой нижней подушечки (стрелки): треугольной формы; однородная; гипоэхогенная; продольная. (dd) Изображение малой нижней подушечки (стрелки), CFDS: бугорчатая и выступающая центральная ветвь сосуда; продольная

Рис. 22.14

(aa) Женщина 65 лет, пациентка с терминальной стадией заболевания почек, получающая заместительную почечную терапию sHPT, лабораторные данные: гипокальциемия, s-Ca 1,65 ммоль / л (норма: 2,15-2,55), повышенная фосфатемия, s-P 2,89 ммоль / л (норма: 0,81–1,45), очень высокий уровень паратиреоидного гормона, s-PTH > 2000 нг / л (норма: 12-65), мочевина 12,3 ммоль/л, креатинин 493 мкмоль/Л. Большая аденома левой верхней паращитовидной железы —подушечка (стрелки), размером 40 × 27 × 19 мм и объемом 11 мл, с дегенеративными изменениями: округлая форма; грубая структура; небольшая кистозная полость (с) и крупное точечное обызвествление (стрелки); поперечная; глубина проникновения 4 см. (bb) Детализация большой левой верхней подушечки (стрелки), CFDS: периферическая и центральная гиперваскулярность; поперечная. (cc) Деталь большой левой верхней подушечки (наконечники стрел): яйцевидной формы; небольшая кистозная полость (c); продольная. (dd) Детализация большой левой верхней подушечки (стрелки), CFDS: прикорневая и центральная сосудистая сеть, дуга сосуда на периферии; продольный

Рис. 22.15

(aa) Мужчина 61 года, пациент с терминальной стадией заболевания почек, получающий заместительную почечную терапию sHPT, лабораторные данные: нормальная кальциемия, s-Ca 2,43 ммоль / л (в норме: 2,15-2,55), повышенная фосфатемия, s-P 2,19 ммоль / л (в норме: 0,81–1,45), высокий уровень паратиреоидного гормона, s-PTH 610 нг / л (в норме: 12-65), мочевина 9,2 ммоль / л , креатинин 316 мкмоль/Л. Две аденомы паращитовидной железы (PAd), маленькая правая нижняя подушечка, размером 14 × 13 × 10 мм, объемом 1,0 мл, и средняя левая нижняя подушечка, размером 17 × 15 × 12 мм, объемом 1,6 мл, с дегенеративными изменениями. Общий вид УЗИ: правая подушечка (стрелки) — округлой формы; однородная структура; гипоэхогенная; левая подушечка (стрелки) — округлой формы; неоднородная; преимущественно гипоэхогенная; скопление крупных кальцинатов по периферии (открытые стрелки); нормальная щитовидная железа; поперечная. (bb) Деталь правой нижней подушечки (стрелки): округлая форма; однородная структура; гипоэхогенная; поперечная. (cc) Деталь правой нижней подушечки (стрелки), CFD: периферическая сосудистость; поперечный. (dd) Деталь правой нижней подушечки (стрелки): овальная форма; однородная структура; гипоэхогенная; продольная. (ee) Изображение правой нижней подушечки (стрелки), CFDS: повышенная внутригрудная и центральная сосудистость; продольная. (ff) Деталь левой нижней подушечки (стрелки): округлая форма; неоднородная структура; в основном гипоэхогенная; скопление крупных кальцинатов (открытые стрелки); поперечная. (gg) Деталь левой нижней подушечки (стрелки), CFDS: минимальная периферическая васкуляризация; поперечная. (hh) Деталь левой нижней подушечки (стрелки): яйцевидная форма; неоднородная структура; в основном гипоэхогенная; два крупных кальциноза по периферии (открытые стрелки); рядом с подушечкой крошечный сложный узелок щитовидной железы (отметки); продольный

Рис. 22.16

(aa) 53-летняя женщина, пациентка с терминальной стадией заболевания почек, получающая заместительную почечную терапию sHPT, лабораторные данные: нормальная кальциемия, s-Ca 2,18 ммоль / л (в норме: 2,15-2,55), повышенная фосфатемия, s–P 1,76 ммоль / л (в норме: 0,81-1,45), высокие уровни паратиреоидного гормона, s–PTH 805 нг / л (в норме: 12-65), мочевина 19,1 ммоль /л Л, креатинин 526 мкмоль/Л. Множественные аденомы паращитовидной железы (PAd). Всего три небольшие аденомы, локализованные в правом нижнем, левом верхнем и левом нижнем отделах. УЗИ левой верхней подушечки (стрелки), размер 13 × 11 × 8 мм и объем 0,5 мл: овальная форма; неоднородная структура; преимущественно гипоэхогенная с центральной крупноволокнистой областью; поперечная. (bb) Деталь левой верхней подушечки (стрелки), CFD: внутригрудная и периферическая васкуляризация; поперечная. (cc) Деталь левой верхней подушечки (стрелки): овальной формы; продольная. (dd) Изображение левой верхней подушечки (стрелки), CFDS: повышенная внутригрудная и центральная сосудистость; продольная. (ee) УЗИ левой нижней подушечки (стрелки), размер 15 × 10 × 8 мм и объем 0,6 мл: овальная форма; грубая структура; смешанная эхогенность; поперечный. (ff) Деталь левой нижней подушечки (стрелки), CFDS: васкуляризация в области холки; поперечная. (gg) Деталь левой нижней подушечки (стрелки): эллиптической формы; продольная. (hh) Изображение левой нижней подушечки (стрелки), CFDS: повышенная внутригрудная, периферическая и центральная сосудистость; продольная. (ii) Детализация левой верхней подушечки объемом 0,5 мл и нижней подушечки объемом 0,6 мл (стрелки): верхняя расположена позади средней, а нижняя — за нижним полюсом LL; продольная. (jj) УЗИ правой нижней подушечки (стрелки), размер 16 × 11 × 8 мм и объем 0,8 мл: овальная форма; неоднородная структура; смешанная эхогенность; поперечный. (kk) Деталь правой нижней подушечки (стрелки), CFD: периферическая сосудистость; поперечный. (ll) Деталь правой нижней подушечки (стрелки): эллиптической формы; продольная. (мм) Деталь правой нижней подушечки (стрелки), CFD: прикорневая и центральная сосудистость; продольная. (nn) Изображение двух нижних подушечек (стрелки), справа 0,8 мЛ и слева 0,6 мл: справа эллиптическая форма; смешанная эхогенность— а слева овальная форма; в основном изоэхогенная; поперечная

• УЗИ-сканирование карциномы паращитовидной железы (рис. 22.12, 2010 год, американское устройство старшего поколения; рис. 22.17, американское устройство последнего поколения 2017 года), отличающееся от аденомы паращитовидной железы [12]:
  • Размер обычно около 3 см.
  • Неоднородная структура.
  • Частые дегенеративные изменения — псевдокистозные полости и кальцификации Эхогенность РПЖ может быть гиперэхогенной, а также гипоэхогенной, в зависимости от наличия участков кровотечения или некроза.
  • Неровные границы.
• Однако редко видимая большая дегенерированная подушечка (рис. 22.11bb) также может иметь гиперэхогенное УЗИ-изображение, поэтому в этих случаях рекомендуется FNAB. При поперечном УЗИ большая часть РПЖ имеет отношение глубины к ширине ≥1, в отличие от отношения <1, характерного для PAd [12].
• При УЗИ большой или атипичной щитовидной железы или в случае кисты паращитовидной железы (рис. 22.10aa) ПТГ-анализ пунктата имеет решающее значение для подтверждения диагноза [13, 14].
• Критический размер паращитовидной железы, выявленный НАМИ у пациентов с уремией при sHPT [15]:
  • Диффузная гиперплазия – размер подушечки <0,5 мл или <1 см (рис. 22.13 и 22.16aa).
  • Узловая гиперплазия – размер подушечки > 0,5 мл или > 1 см (рис. 22.14 и 22.15); обычно устойчива к медикаментозной терапии.

Рис. 22.17

(aa) Мужчина 60 лет с тяжелой формой пХПТ, лабораторные данные: тяжелая гиперкальциемия, уровень s-Ca 3,75 ммоль / л (норма: 2,15-2,55), очень высокий уровень паратиреоидного гормона, s-PTH 988 нг / л (норма: 12-65). Личный анамнез: скелетные симптомы, остеопороз. У НАС выявлено три поражения паращитовидной железы! – Крупная карцинома паращитовидной железы (PCa) объемом 8 мл в правой нижней паращитовидной железе и две небольшие аденомы паращитовидной железы (PAd); все подтверждены послеоперационной гистологией. Общий вид УЗИ: PCa (красные стрелки) – овальной формы; солидная часть с неоднородной гиперэхогенной структурой; небольшая внутрижелудочковая подушечка (метки) в нижнем полюсе, если RL – комплексное поражение с кистозной дегенерацией; маленькая левая нижняя подушечка (стрелки) типичной локализации – эллиптической формы; гомогенная структура; гипоэхогенная; Tvol 20 мл, RL 13 мл и LL 7 мл; поперечная. (bb) Деталь PCa (красные наконечники стрел), размер 32 × 23 × 20 мм и объем 8 мл: четко очерченное комплексное поражение; овальная форма; неоднородная структура; гиперэхогенная твердая часть; дегенеративные изменения — большие кистозные полости (C); небольшая внутрижелудочковая подушечка (отметины), размер 17 × 16 × 7 мм и объем 1.2 мЛ в RL, первоначально рассматривался как сложный узел щитовидной железы: комплексное поражение с кистозной дегенерацией (c); поперечный. (cc) Детали PCa (красные стрелки): четко очерченное комплексное поражение; овальная форма; неоднородная структура; гиперэхогенная твердая часть; дегенеративные изменения — большие кистозные полости (C); дольчатый край; небольшая внутрижелудочковая подушечка (метки) в RL: комплексное поражение с кистозной дегенерацией (c); продольный. (dd) Детали PCa (красные стрелки), CFD: спорадическая периферическая васкуляризация в солидной части; небольшая внутрижелудочковая подушечка (отметки) в RL CFD: внутрижелудочковая васкуляризация и одна ветвь периферического сосуда; продольный. (ee) Деталь “классической” маленькой левой нижней подушечки (стрелки), размером 13 × 9 × 6 мм и объемом 0,4 мл: эллиптическая форма; однородная структура; гипоэхогенная; поперечная. (ff) Характеристика “классической” маленькой левой нижней подушечки (стрелки): эллиптическая форма; однородная структура; гипоэхогенная; продольная. (gg) Деталь “классической” малой левой нижней подушечки (стрелки), CFD: одна плечевая и одна центральная сосудистая ветви; продольные. (з) КТ в поперечном направлении: большой PCa (красные стрелки), расположенный позади RL и трахеи; две подушечки: в нижнем полюсе RL и в маленькой левой нижней подушечке (белые стрелки). (Рисунок любезно предоставлен Павлом Корандой, доктором медицинских наук) (hh) ⁹⁹Поперечный обзор MTC-MIBI SPECT: минимальное поглощение в PCa (красные стрелки); повышенное поглощение во внутрижелудочковой щитовидной железе (белые стрелки) в нижнем полюсе if RL и в маленькой левой нижней щитовидной железе (белые стрелки). (Рисунок любезно предоставлен Павлом Корандой, доктором медицинских наук)