Акушерское УЗИ первого триместра

Первый триместр охватывает период от зачатия до конца 13-й менструальной недели. Это время динамичного роста, дифференциации и развития большинства систем органов. В этот период эмбрион подвергается наибольшему риску недоразвития, травм и смерти из-за внешних факторов (инфекции, лекарств, радиации) или хромосомных аномалий. Примерно 40% имплантированных зигот погибают в результате нераспознанного аборта при менструации, тогда как еще 25-35% выживших эмбрионов будут угрожать прерыванием беременности в первом триместре. Примерно 1-2% беременностей оказываются внематочными, и эти беременности являются основной причиной заболеваемости и смертности, связанных с беременностью. Пациенткам с вагинальным кровотечением или болью в области таза на ранних сроках беременности требуется срочная и точная диагностика ( Вставка 6.1 ).

Техника визуализации

УЗИ остается методом визуализации первого выбора для диагностических оценок в акушерстве. Трансвагинальное (ТВ) УЗИ особенно ценно в первом триместре беременности из-за его способности продемонстрировать в высоком разрешении подробные анатомические изменения на ранних сроках беременности.

Обследование обычно начинают с трансабдоминального (ТА) доступа, сканируя таз через полный мочевой пузырь с помощью секторного датчика 3,5–5,0 МГц. В нашей практике, если при этом обследовании выявлена нормально протекающая внутриматочная беременность без отклонений придатков, обследование считается удовлетворительным и его прекращают. Если обследование ТА дает иной результат, то по возможности проводится телевизионное обследование. Пациентку просят опорожнить мочевой пузырь, и исследование продолжается с использованием интравагинального датчика с частотой 5,0–7,5 МГц, покрытого презервативом.

Рекомендации по сонографии первого триместра предоставлены Американским институтом ультразвука в медицине и одобрены Американским колледжем радиологии [ 1 ]. Местоположение плодного яйца (ГС) документируется. Эмбрион идентифицирован и его коронкаизмеренная длина (CRL). Если эмбриона нет, измеряют средний диаметр GS. Гестационный возраст (ГВ) оценивается на основе измерений, выполненных в соответствующих таблицах. Наличие или отсутствие эмбриональной жизни определяют путем наблюдения в реальном времени. УЗИ в М-режиме используется для документирования сердечной активности и измерения частоты сердечных сокращений. Допплеровское подтверждение сердечной деятельности эмбриона не рекомендуется из-за более высокой энергии ультразвука. Число плодов документируется. Матку, шейку матки и придатки тщательно исследуют на наличие каких-либо отклонений.

Вставка 6.1. Дифференциальная диагностика вагинальных кровотечений в первом триместре

Самопроизвольный аборт	Внематочная беременность
Анэмбриональная беременность	Субхорионическое кровоизлияние
Эмбриональная гибель	Имплантационное кровотечение
Смерть близнеца	Гестационная трофобластическая болезнь

Нормальная беременность в первом триместре

Гестационные знакомства

В клиническом акушерстве ГВ определяют с первого дня последней менструации матери, предполагая регулярный менструальный цикл продолжительностью 28 дней. В эмбриологии ГА датируется с момента зачатия, что обеспечивает двухнедельную разницу в эмбриологическом датировании по сравнению с менструальным датированием. В клинической практике и в этом тексте все параметры датирования будут относиться к менструальному датированию. Например, 13 недель ГВ означает, что с первого дня последней менструации у матери прошло 13 недель. Технически развивающийся человек считается эмбрионом до 10-недельного менструального возраста и плодом после этого до рождения. Нормальная беременность длится 40 недель с диапазоном 37-42 недель.

В первом триместре GA определяется путем измерения среднего диаметра плодного яйца (MSD) до визуализации эмбриона и измерения CRL с момента появления эмбриона до 12 недель GA. СКО определяют путем измерения длины (L), ширины (Ш) и высоты (В) ЗС в перпендикулярных плоскостях, сложения результатов и деления на 3 (СКО = [L + W + H]/3). Измерения MSD производятся на границе раздела жидкость/ткань мешка и не включают какую-либо часть стенки мешка ( рис. 6.1 ). CRL определяют путем измерения максимальной длины визуализируемого эмбриона ( рис. 6.2 ). Никакая часть желточного мешка, пуповины или конечностей не учитывается при измерении. Измерение по прямой всегда используется, даже если туловище эмбриона согнуто. Соответствующие диаграммы соотносят измерения с менструальным возрастом ( таблица 6.1 ) [ 2 , 3 ]. Измерения MSD и CRL имеют точность до ±1 недели. Эти графики ранней беременности достаточно точны в первом триместре без поправки на расу, размер родителей, рост или другие параметры, которые, как известно, влияют на вес при рождении.

Нормальная беременность

Понимание физиологии и подробной анатомии ранних сроков беременности, как показало ТВ США, имеет важное значение для понимания патологических изменений, которые происходят на ранних сроках беременности.

Овуляция и оплодотворение

В «нормальном» 28-дневном менструальном цикле дни 1–14 являются фолликулярной фазой, во время которой яичник реагирует на фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), секретируемый гипофизом [ 4 ]. ФСГ способствует развитию группы фолликулов, которые увеличиваются, производят и выделяют эстроген.Повышение уровня эстрогена подавляет секрецию ФСГ, что приводит к атрезии всех стимулированных фолликулов, кроме одного. Этот доминантный фолликул (граафов фолликул) продолжает созревать и увеличиваться и будет источником овуляции. Овуляция происходит примерно на 14-й день (диапазон: 10-18-й день), когда доминантный фолликул разрывается, высвобождая яйцеклетку и небольшое количество жидкости в брюшную полость. Желтое тело развивается на месте доминантного фолликула, образуя массу с высоким содержанием сосудов, которая часто становится кистозной по мере наполнения кровью и лимфой. Желтое тело вырабатывает прогестерон, который поддерживает секреторную фазу эндометрия для успешной имплантации во второй половине менструального цикла. Если оплодотворение яйцеклетки не происходит, желтое тело дегенерирует в течение 14 дней. Если происходит оплодотворение, хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) из оплодотворенной яйцеклетки стимулирует желтое тело продолжать секрецию гормона для поддержки развивающейся беременности. Желтое тело продолжает функционировать на десятой неделе беременности, когда плацента заменяет выработку гормонов. Желтое тело может сохраняться как видимая структура на протяжении всей беременности, и его необходимо распознавать и дифференцировать от патологических структур.

Таблица 6.1: Оценка гестационного возраста

Размер плодного яйца Средний диаметр плодного яйца (мм)	Длина макушки и крупа (мм) [ 3 ]	Срок беременности, менструальный возраст (недели) [ 2 ]
3	—	4.6
4	—	4.7
5	—	4,9
5,5	—	5.0
6	—	5.1
7	—	5.3
8	—	5.4
9	—	5,6
10	2	5,7
11	3	5,9
12	3,5	6.0
13	4	6.1
14	5	6.3
15	6	6.4
16	7	6.6
17	8	6.7
18	9	6,9
19	9,5	7.0
20	10	7.1
21	11	7.3
22	12	7.4
23	13	7,6
24	14	7,7
25	15	7,9
26	16	8.0
26,5	17	8.1
27	18	8.3
28	19	8.4
29	20	8,6
30	21	8,7
31	22	8,9
32	23	9,0
33	24	9.1
34	25	9.3
35	26	9.4
36	28	9,6
37	29	9,7
38	30	9,9
39	31	10,0
40	32	10.1
41	34	10.3
42	35	10.4
43	37	10,6
44	38	10,7
45	40	10,9
46	40	11,0
47	42	11.1
48	44	11.3
49	46	11.4
50	48	11,6
51	50	11,7
52	52	11,9
53	54	12,0
Адаптировано из: Робинсон Х. Объемы «гестационного мешка», определенные с помощью сонара в первом триместре беременности. Br J Obstet Gynaecol 1975;82:100-107; Хэдлок Ф., Шах Ю., Канон Д. и др. Длина крупа темени плода: переоценка связи с менструальным возрастом (5-18 недель) с помощью УЗИ в реальном времени с высоким разрешением. Радиология 1992;182:501-505.

Размер плодного яйца Средний диаметр плодного яйца (мм)

Длина макушки и крупа (мм) [ 3 ]

Срок беременности, менструальный возраст (недели) [ 2 ]

—

4.6

—

4.7

—

4,9

5,5

—

5.0

—

5.1

—

5.3

—

5.4

—

5,6

5,7

5,9

3,5

6.0

6.1

6.3

6.4

6.6

6.7

6,9

9,5

7.0

7.1

7.3

7.4

7,6

7,7

7,9

8.0

26,5

8.1

8.3

8.4

8,6

8,7

8,9

9,0

9.1

9.3

9.4

9,6

9,7

9,9

10,0

10.1

10.3

10.4

10,6

10,7

10,9

11,0

11.1

11.3

11.4

11,6

11,7

11,9

12,0

Адаптировано из: Робинсон Х. Объемы «гестационного мешка», определенные с помощью сонара в первом триместре беременности. Br J Obstet Gynaecol 1975;82:100-107; Хэдлок Ф., Шах Ю., Канон Д. и др. Длина крупа темени плода: переоценка связи с менструальным возрастом (5-18 недель) с помощью УЗИ в реальном времени с высоким разрешением. Радиология 1992;182:501-505.

Размер плодного яйца Средний диаметр плодного яйца (мм)

Длина макушки и крупа (мм) [ 3 ]

Срок беременности, менструальный возраст (недели) [ 2 ]

—

4.6

—

4.7

—

4,9

5,5

—

5.0

—

5.1

—

5.3

—

5.4

—

5,6

5,7

5,9

3,5

6.0

6.1

6.3

6.4

6.6

6.7

6,9

9,5

7.0

7.1

7.3

7.4

7,6

7,7

7,9

8.0

26,5

8.1

8.3

8.4

8,6

8,7

8,9

9,0

9.1

9.3

9.4

9,6

9,7

9,9

10,0

10.1

10.3

10.4

10,6

10,7

10,9

11,0

11.1

11.3

11.4

11,6

11,7

11,9

12,0

Примордиальные фолликулы слишком малы, чтобы их можно было увидеть при УЗИ [ 4 ].
Развивающиеся фолликулы выглядят как тонкостенные анэхогенные кисты, которые могут увеличиваться до 14 мм. Эти фолликулы хаотично распределены по поверхности яичника (см. рис. 5.6 и 5.29 ). Наиболее заметно они наблюдаются на 5-7 день цикла.
Фолликул размером более 14 мм, скорее всего, будет доминантным фолликулом , который продолжает увеличиваться до 25-30 мм до овуляции. В 5-11% менструальных циклов на каждом яичнике развиваются доминантные фолликулы.
Разрыв доминантного фолликула при овуляции приводит к частичному или полному распаду его кистозной структуры ( рис. 6.3 ). Свернувшаяся кровь и инвазирующие фибробласты занимают участок, который выглядит как частично спавшаяся киста со сморщенными стенками или как эхогенная масса. Объем жидкости в тупике после овуляции составляет в среднем 15-25 мл [ 4 ].
Желтое тело первоначально выглядит как небольшая киста неправильной формы, содержащая эхогенные продукты крови (геморрагическое тело). У большинства пациенток желтое тело исчезает вместе с менструацией. У некоторых пациенток он продолжает увеличиваться во время менструации примерно до 40 мм. Это стойкое желтое тело выглядит как кистозная структура, содержащая анэхогенную жидкость или жидкость с твердыми частицами. Обычно он исчезает в течение 1 или 2 последующих менструальных циклов.
Желтое тело беременных почти всегда (98%) выявляется при ТВ-УЗИ, но имеет различные проявления [ 5 , 6 ]:
Идентификация происхождения желтого тела в яичнике является ключом к его распознаванию и дифференциации от других подобных структур.
Размеры желтого тела составляют в среднем 2 см и колеблются до 5-6 см.
Наиболее часто (34%) встречается плотная гипоэхогенная структура на яичнике ( рис. 6.4 ).
Киста, содержащая анэхогенную жидкость и имеющая толстую стенку, встречается у 27% ( рис. 6.5 ).
Киста с плавающим мусором и твердыми частицами присутствует в 23%.
Тонкостенная киста с анэхогенной жидкостью выявляется в 15% ( рис. 6.6 ).
Интенсивный кровоток вокруг желтого тела при цветном допплеровском исследовании может напоминать интенсивный трофобластический поток, окружающий ГС (см. рис. 6.22 ). Спектральный допплер показывает спектральную картину с низким сопротивлением со средним индексом сопротивления 0,50.

Имплантация и раннее появление плодного яйца

Зигота образуется , когда сперматозоид оплодотворяет яйцеклетку, обычно в ампулярной части фаллопиевой трубы. Деление клеток происходит по мере миграции зиготы в полость эндометрия. Акистозная структура, называемая бластоцистой , формируется с наличием двух клеточных слоев. Наружный клеточный слой представляет собой трофобласт , который образует хорион и плодные компоненты плаценты. Внутренний слой клеток образует эмбрион, пуповину, амнион и вторичный желточный мешок. Бластоциста имплантируется через 7–10 дней после оплодотворения (около 23-го дня менструации), внедряясь в эндометрий. Утолщенный эндометрий секреторной фазы, характерный для второй половины менструального цикла, начинает секретировать гликоген, богатый муцином, для поддержания беременности. Утолщение и функциональные изменения эндометрия в ответ на беременность называются децидуальной реакцией , а эндометрий теперь называется децидуальной оболочкой . Бластоциста продолжает развиваться, образуя узнаваемую ГС, полностью покрытую децидуальной оболочкой.

Ранний GS впервые появляется на телевидении США примерно в 4,5-недельном менструальном возрасте. Видна небольшая кистозная структура размером 2-3 мм, утопленная и полностью покрытая эхогенной децидуальной оболочкой, что придает ей вид толстостенной кисты ( рис. 6.7 ). Появление этого очень раннего ГС называется внутридецидуальным признаком [ 7 ]. Такое проявление весьма характерно для ранней внутриматочной беременности, хотя необходимо соблюдать осторожность, чтобы не принять жидкость в полости матки или кисту эндометрия за ранний ГС [ 8 ]. Тонкийэхогенную линию полости матки необходимо распознать и наблюдать, чтобы она проходила мимо, а не встречалась с мешочком, зарытым в децидуальной слизистой оболочке [ 9 ]. Скопление жидкости, которое встречается или образует клюв с линией полости матки, представляет собой жидкость в полости матки, а не внутридецидуальный ЖК. Кисты эндометрия располагаются вблизи базального слоя эндометрия и имеют тонкую стенку ( рис. 6.8 ), а не толстую стенку, характерную для ГС.
Вторичный желточный мешок является первой структурой, видимой внутри ГС, и является находкой, однозначно подтверждающей идентификацию ГС ( рис. 6.9 ). Желточный мешок обычно виден на ТВ УЗИ в начале шестой менструальной недели, когда ГЖ составляет 8-10 мм. Он служит основным источником питательных веществ для эмбриона до того, как установится функция плаценты. Желточный мешок всегда должен быть виден на ТА УЗИ, когда GS измеряет СКО 20 мм [ 10 ]. Его всегда следует видеть при ТВ-УЗИ, когда GS измеряет диаметр 8 мм [ 11 ]. Нормальный желточный мешок представляет собой тонкостенную, заполненную жидкостью кисту, диаметр которой обычно не превышает 6 мм [ 12 ]. Желточный мешок расположен в полости хориона ( рис. 6.10 ). Он соединяется с пупком эмбриона желточным протоком (омфаломызентериальный проток).
Признак двойного пузыря описывает раннее появление амниотической полости и желточного мешка, наблюдаемое уже в 5,5 недель [ 13 ]. Желточный мешок и амниотическая полость представляют собой две заполненные жидкостью тонкостенные шаровидные структуры, примерно равные по размерам в пределах ГП ( рис. 6.11 ).
Эмбрион сначала визуализируется как эхогенная дискообразная структура длиной около 2 мм в амниотической полости . Эмбрион обычно виден к концу пятой менструальной недели ( рис. 6.2А , 6.11 ). Нормальный эмбрион вырастает примерно на 1 мм в день в длину.
Эмбриональную сердечную деятельность можно увидеть при ТВ-УЗИ, когда размер эмбриона составляет всего 1-2 мм. У всех нормальных эмбрионов сердечная деятельность должна быть видна на ТВ-УЗИ, если длина эмбриона составляет 5 мм или более [ 14 ]. Начальная видимая эмбриональная частота сердечных сокращений на 5-6 неделе беременности составляет 100 ударов в минуту. Частота увеличивается в течение следующих 2-3 недель до 140 ударов в минуту [ 15 ].

Нормальная структура плодного яйца

Чтобы правильно интерпретировать УЗИ на ранних сроках беременности ( рис. 6.12 ) , необходимо учитывать нормальную анатомию ГС . Материнская децидуальная оболочка состоит из трех слоев ( рис. 6.13 ). Децидуальная капсульная оболочка покрывает поверхность расширяющегося ГЖ при его выступании в полость матки. Базальная децидуальная оболочка соединяется с лобистым хорионом , образуя плаценту в месте имплантации. Истинная децидуальная оболочка (также называемая децидуальной париетальной оболочкой ) отделяет остальную часть полости матки от плаценты. Потому что GS имплантирован внутрь и покрытблагодаря децидуальной оболочке полость матки остается открытой для шейки матки. Кровотечение, связанное с беременностью, попадает в полость матки и выходит из матки через шейку матки. Наружной оболочкой ГС является хорион . Внутренней оболочкой является амнион ( рис. 6.10 ), определяющий амниотическую полость , содержащую развивающийся эмбрион. Желточный мешок находится в полости хориона , между амнионом и хорионом ( рис. 6.10 ). Эхо низкого уровня обычно наблюдается в жидкости хорионической полости. По мере роста эмбриона амнион расширяется и прилегает к хориону, облитерируя хорионическую полость на 15-16 неделе. Иногда амнион и хорион остаются несросшимися на протяжении всей беременности. Американские особенности обычного GS перечислены ниже:

Нормальный ГС имеет круглую или овальную форму, гладкий контур, расположен на дне матки. Хориодецидуальная реакция приводит к образованию гладкого эхогенного обода толщиной более 2 мм вокруг GS ( рис. 6.1 ) [ 10 ].
Двойной децидуальный признак описывает появление в полости эндометрия двух эхогенных дуг децидуальной ткани, разделенных гипоэхогенной дугой жидкости ( рис. 6.14 ) [ 16 ].Визуализируемые децидуальные дуги состоят из истинной децидуальной оболочки и капсульной децидуальной оболочки. Двойной децидуальный знак частично окружает GS. Децидуальные дуги являются неполными из-за развития плаценты в месте имплантации.
Нормальный рост ГС составляет 1,1 мм/день (среднее стандартное отклонение) в течение первых 8 недель.
Допплеровское исследование трофобластической ткани, окружающей беременность, показывает интенсивную васкуляризацию с высокоскоростной спектральной формой волны с низким сопротивлением. Этот сосудистый рисунок был охарактеризован как «огненное кольцо». Наличие этого обода с высокой васкуляризацией можно использовать для дифференциации внутриматочной беременности (ВБ) от внутриматочного псевдогестационного яйца внематочной беременности [ 17 ]. Использование допплера на ранних сроках беременности является спорным из-за использования более высоких энергий США и опасений по поводу потенциальных, но недоказанных побочных эффектов на нормальный эмбрион.

Роль количественного определения β-ХГЧ

Радиоиммуноанализ (РИА) на бета-субъединицу хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) в сыворотке крови обеспечивает специфический и чувствительный лабораторный тест на наличие оплодотворенной яйцеклетки. Если РИА отрицательный, пациентка не беременна. Если РИА положительный, серийные количественные измерения полезны для диагностики нормальной и аномальной беременности. Проблема заключается в интерпретации результатов. Было написано множество статей, рекламирующих ценность «дискриминационных уровней» β-ХГЧ. Например, в одном исследовании утверждается, что если сывороточный β-ХГЧ превышает 1000 мМЕ/мл, то внутриутробный ГС всегда должен выявляться при нормальной беременности при ТВ-УЗИ [ 18 ]. Чтобы применить этот критерий, первой ошибкой является сопоставление стандарта отчетности, используемого в опубликованном исследовании, со стандартом отчетности, используемым лабораторией, в которой вы практикуете. С 1960-х годов использовался ряд стандартов отчетности, в том числе Первый международный стандарт, Второй международный стандарт, Третий международный стандарт и Международный эталонный стандарт. Заявленные значения существенно различаются в зависимости от используемого стандарта. Вторая ловушка заключается в том, что разные лаборатории, использующие один и тот же стандарт, сообщают разные результаты в зависимости от того, какой лабораторный набор тестов они используют. Диапазон нормальных значений для конкретной недели беременности широко варьируется от одной лаборатории к другой. Эти ловушки делают использование зарегистрированных дискриминационных уровней опасным в любой конкретной практике, если только конкретная корреляция не изучалась индивидуально для конкретной лаборатории и популяции пациентов. Необходима дополнительная осторожность, поскольку даже если эти исследования коррелируют в каждом месте практики, больницы обычно меняют лаборатории и наборы для тестирования из соображений стоимости, не информируя об этом практикующих врачей.

Ввиду этих трудностей с использованием числовых значений, некоторые виды использования β-ХГЧ однозначно ценны в любых условиях. Во-первых, если качественный β-ХГЧ положительный, «событие» беременности однозначно произошло. Дифференциальный диагноз может включать все виды нормальной и аномальной беременности. Во-вторых, для конкретного пациента повторный анализ β-ХГЧ полезен для определения нормального развития. При нормальной беременности уровень β-ХГЧ удваивается каждые 48 часов . Отсутствие удвоения значения каждые 48 часов является убедительным свидетельством нежизнеспособной, возможно, внематочной беременности.

Вставка 6.2. Признаки неудачной беременности в первом триместре в США

Пустой плодный мешок (отсутствует желточный мешок)	Пустая амниотическая полость
При МСР >20 мм при трансабдоминальном УЗИ	Визуализация амниона без визуализации эмбриона
При МСР >8 мм при трансвагинальном УЗИ
Отсутствие эмбриона	Отсутствие сердечной деятельности
При МСР >25 мм при трансабдоминальном УЗИ	У эмбриона >4-5 мм в длину от темени до крестца
При МСР >16 мм при трансвагинальном УЗИ

Аномальная беременность в первом триместре

Аномальная внутриматочная беременность

Угроза аборта

Кровотечение и спазмы в первом триместре беременности при закрытой шейке матки клинически диагностируются как угроза выкидыша . УЗИ используется для постановки конкретного и точного диагноза, на основе которого можно назначить соответствующую терапию. Угроза прерывания беременности встречается в 25% всех клинически выраженных беременностей. До 50% этих пациенток прерывают беременность. Дифференциальный диагноз угрозы прерывания беременности приведен в Блоке 6.1 .

Признаки неудачной беременности

Примерно 12% всех клинически очевидных беременностей заканчиваются неудачей. Эти беременности развиваются на ранней стадии, а затем становятся нежизнеспособными. Ниже приведены диагностические признаки неудавшейся беременности ( Вставка 6.2 ). Каждый признак зависит от визуализации данной структуры минимального «дискриминационного размера», прежде чем признак можно будет считать диагностическим. В каждом случае ТВ-УЗИ позволяет поставить точный диагноз на более раннем этапе беременности. Когда размеры близки к дискриминационному размеру, следует рассмотреть вопрос о последующем обследовании, чтобы оценить беременность [ 19 ]. Неудачная беременность может быть классифицирована как анэмбриональная беременность , если эмбрион не визуализируется, или как гибель эмбриона или гибель плода , если эмбрион или плод присутствует.

Пустой ГС. Визуализация «пустого» ГЖ, превышающего дискриминационные размеры, не содержащего ни желточного мешка, ни эмбриона, является свидетельством несостоявшейся беременности ( рис. 6.15 ). Дискриминационный размер мешка для невизуализации желточного мешка составляет 8 мм MSD для ТВ-УЗИ и 20 мм MSD для ТА-УЗИ [ 10 , 11 ].
Отсутствие эмбриона. Дискриминационный размер мешочка, при котором эмбрион не визуализируется, составляет 16 мм для ТВ-УЗИ и 25 мм для ТА-УЗИ [ 10 , 11 ]. Неудавшаяся беременность с отсутствием визуализируемого эмбриона называется анэмбриональной беременностью или пораженной яйцеклеткой ( рис. 6.15 ).
Пустой амнион. Визуализация амниона без визуализации эмбриона является родственным признаком несостоявшейся беременности ( рис. 6.16 ). Между 6,5 и 10 неделями беременности (GS-MSD 14-36 мм) диаметр амниотической полости обычно равен CRL плода [ 20 ]. Эмбрион всегда следует визуализировать, если диаметр амниотической полости составляет 6 мм или более. Амнион – это тонкая мембрана, отделяющая амниотическую полость от хорионической полости. Визуализация требует качественной техники.
Мертвый эмбрион. Визуализация эмбриона без сердечной деятельности является свидетельством несостоявшейся беременности ( рис. 6.17 ). Дискриминационный размер эмбриона, позволяющий однозначно диагностировать отсутствие сердцебиения, составляет 4-5 мм CRL для ТВ-УЗИ и 9-мм CRL для ТА-УЗИ [ 21 , 22 , 23 ]. ОтсутствующийСердцебиение можно отличить от брадикардии путем наблюдения за областью сердца в течение не менее 2 минут, желательно двумя врачами из США. Чаще всего ранняя гибель эмбрионов вызвана фатальными хромосомными аномалиями [ 24 ].
Аборт в процессе. Искаженный ГС в нижнем сегменте матки с открытым зевом шейки матки классифицируется как развивающийся аборт или неизбежный аборт ( рис. 6.18 ). Вскоре следует полное изгнание GS.
Заражённый близнец. Гибель одного близнеца при двуплодной беременности является относительно частым событием в первом триместре. Мертвый эмбрион обычно реабсорбируется, тогда как живой эмбрион обычно развивается нормально ( рис. 6.19 ). УЗИ не выявляет эмбриона или мертвый эмбрион при обычно меньшем или частично спавшемся GS. Альтернативно, один GS содержит эмбрион, а второй GS пуст. ГС у пораженного близнеца можно принять за субхорионическое кровоизлияние.

Признаки, предсказывающие плохой исход беременности

Следующие ультразвуковые признаки позволяют прогнозировать неблагоприятный исход (неудачный исход) беременности в первом триместре ( Вставка 6.3 ).

Брадикардия . Эмбриональная частота сердечных сокращений ниже 85 ударов в минуту является убедительным свидетельством приближающейся гибели эмбриона [ 25 ].
Маловодие в первом триместре приводит к уменьшению размеров ГС относительно размеров эмбриона. MSD GS обычно превышает CRL на 5 мм или более между5,5 и 9 недель ГВ. Небольшой мешочек (менее 5 мм больше CRL) является индикатором начинающегося самопроизвольного аборта [ 26 ].
Субхорионическое кровотечение является частой причиной вагинального кровотечения в первом триместре беременности, поражая до 18% женщин с кровотечением [ 27 ]. Субхорионическое кровоизлияние считают легкой формой отслойки плаценты с венозным кровотечением, исходящим из края плаценты ( рис. 6.20 ). Кровоизлияние отрывает хорион от миометрия и распространяется в полость матки. УЗИ показывает кровотечение в виде скопления жидкости в форме полумесяца между маточным матком и стенкой матки. Внешний вид кровоизлияния зависит от его возраста. Острая свернувшаяся кровь изоэхогенна или гиперэхогенна плаценте. По мере растворения сгустков скопление постепенно становится от гипоэхогенного до анэхогенного. Небольшие субхорионические кровоизлияния не имеют клинического значения. Однако крупные кровоизлияния, превышающие 40% объема ГЖ, связаны с частотой потерь плода до 50% [ 28 , 29 ]. Риск самопроизвольного аборта увеличивается с размером кровотечения, старшим возрастом матери (>35 лет) и более ранними сроками беременности (8 недель или меньше) [ 30 ].
Аномальный желточный мешок. Аномальный внешний вид желточного мешка коррелирует с неудачей беременности на ранних сроках. Желточный мешок может быть слишком большим (>6 мм) (см. рис. 6.28 ), неправильной формы, иметь толстую стенку или быть кальцинированным ( рис. 6.17 ) [ 12 , 31 , 32 ]. Дифференциация увеличенного желточного мешка от амниотической полости сложна, но не имеет значения, поскольку любая пустая кистозная структура внутри ГЖ диаметром более 6 мм предсказывает неудачную беременность.
Тонкая (<2 мм) слабоэхогенная децидуальная оболочка является плохим прогностическим признаком для беременности в первом триместре, но ее трудно распознать с уверенностью ( рис. 6.15 ). Это дополняет доказательства предстоящего прерывания беременности при наличии других признаков [ 10 ].
Аномальное положение ГС коррелирует с плохим прогнозом ( рис. 6.21 ). Любое положение ГЖ, за исключением положения внутри дна матки, является ненормальным.
Аномалии матки связаны с повышенным риском потери беременности ( рис. 6.22 ).

Вставка 6.3. Признаки плохого прогноза беременности в первом триместре в США

Аномальный желточный мешок	Аномальный внешний вид плодного яйца
Большой желточный мешок (>6 мм)	Неровный край плодного яйца
Толстостенный, неровный или кальцинированный желточный мешок.	Аномальная заостренная, уплощенная или зубчатая форма плодного яйца.
Брадикардия
Частота сердечных сокращений <85 ударов в минуту на сроке беременности 5–8 недель.	Аномальное расположение плодного яйца
Низкая имплантация возле шейки матки
Аномальная децидуальная реакция	Гестационный мешок выступает в открытую шейку матки или сквозь нее.
Тонкая децидуальная оболочка
Децидуальная оболочка низкой эхогенности

Оставшиеся продукты зачатия

Задержка продуктов зачатия (ПОК) в матке после самопроизвольного аборта или родов связана с риском кровотечения, инфекции матки и образования синехий. После гибели эмбриона беременность обычно сохраняется в матке в течение недели или дольше, пока уровень гормонов не снизится и сосудистая поддержка беременности не атрофируется. Децидуальный некроз вызывает раздражение матки, что приводит к изгнанию беременности. Пациентов, у которых наблюдаются кровотечения или признаки инфекции после самопроизвольного или вспомогательного аборта, обследуют на наличие сохранившегося ПОЯ.

Тонкий эндометрий (<2 мм) свидетельствует об отсутствии сохранившегося ПОЯ. Децидуальная оболочка становится некротической после прекращения беременности и должна быть полностью отторгнута с изгнанием плода [ 33 ].
Любое кистозное или эхогенное объемное скопление в полости матки следует расценивать как ПОЯ ( рис. 6.23 ).
Утолщение гиперэхогенного эндометрия >5 мм указывает на ПОЯ [ 33 ].
Тонкий слой гипоэхогенного материала в полости матки скорее всего представляет собой кровь, чем ПОК.
Газ в полости эндометрия дает очаговое яркое эхо с звенящим вниз или акустическим затенением. Газ обнаруживается в полости матки у 15% нормальных беременностей в послеродовом периоде и сам по себе не может считаться признаком эндометрита [ 34 ].

Внематочная беременность

Внематочная беременность – это имплантация оплодотворенной яйцеклетки за пределы дна или тела полости матки. У любой беременной женщины может быть внематочная беременность, но риск увеличивается, если в анамнезе имеются воспалительные заболевания органов малого таза, операции на маточных трубах, предыдущая внематочная беременность, использование внутриматочной спирали, индукция овуляции или экстракорпоральное оплодотворение. Внематочная беременность склонна к разрыву с кровотечением, которое может привести к летальному исходу. внематочнаябеременность является причиной примерно 15% материнской смертности. Пациенты жалуются на боль в области таза, спазмы или вагинальные кровотечения.

УЗИ в настоящее время играет решающую роль в диагностике или исключении внематочной беременности. Результаты УЗИ чаще всего дают оценку риска внематочной беременности , а не конкретный диагноз. Первоначальная цель обследования в США — продемонстрировать доказательства ВМК. Когда ВБ определенно присутствует, риск сосуществующей внематочной беременности невелик, оценивается в 1 на 30 000 для населения в целом и 1 на 6 000-7 000 для населения высокого риска [ 35 ]. К пациенткам повышенного риска гетеротопической беременности (одновременной внутриматочной и внематочной беременности) относятся те, кто находится на лечении по поводу бесплодия. Детальная оценка придатков обязательна, даже если присутствует ВМК.

В большинстве (95%) внематочных беременностей имплантация происходит в ампулярной или истмической части маточной трубы. Примерно 2–4% внематочных женщин имплантируются в интрамуральную (интерстициальную) часть трубы, пересекающую стенку матки. Имплантация шейки матки, брюшной полости и яичников встречается редко, каждая из них составляет менее 1% внематочных беременностей.

Окончательный диагноз внематочной беременности ставится только при четком выявлении вне матки живого эмбриона или ГЖ, содержащего желточный мешок ( рис. 6.24 , 6.25 ). К сожалению, этот результат присутствует только в 20% случаев внематочной беременности.

Ниже приводится список результатов исследования внематочной беременности, полученных в США. Указывается приблизительный риск внематочной беременности, связанный с каждым результатом. Этот риск указан с оговоркой, что внутриутробные исследования не выявили ВМИ.

ВМК подтверждается выявлением внутриутробного ГЖ, содержащего желточный мешок или живой эмбрион. Риск = от 1 на 7000 до 1 на 30 000 для населения в целом [ 35 ]. Тем не менее, сообщается, что у пациентов с бесплодием, получавших лечение с помощью индукции овуляции или экстракорпорального оплодотворения, этот показатель достигает 1 из 100 [ 36 ].
Внутридецидуальный мешок. Этот признак с высокой степенью достоверности, но не с полной точностью предсказывает ВМК. Для подтверждения ВМК необходимо последующее УЗИ для выявления желточного мешка или эмбриона и серийное исследование β-ХГЧ в сыворотке для подтверждения соответствующего повышения уровня. Риск = очень низкий, необходимо наблюдение [ 8 ].
Внематочный ГЖ, содержащий желточный мешок, является диагностическим признаком внематочной беременности ( рис. 6.24 ). Риск = 100%.
Внематочный ГС, содержащий живой эмбрион, является диагностическим признаком внематочной беременности ( рис. 6.25 ). Риск = 100%.
Внематочное «трубное кольцо» — эхогенное толстостенное кольцевидное образование, отделяющееся от яичника, — представляет собой ГС с окружающей трофобластической реакцией ( рис. 6.24 , 6.25А ). Риск = ~95% [ 37 ].
Сложная кистозная или твердая масса придатков без отличительных особенностей. Этот результат согласуется с разрывом маточных труб и сгустком крови ( рис. 6.26 ). Риск = ~86% [ 38 ].
Небольшой объем безэховой внутрибрюшинной тазовой жидкости. Риск = нормальный результат, не предсказывающий внематочную беременность.
Умеренный или большой объем свободной внутрибрюшинной жидкости, особенно если жидкость эхогенна ( рис. 6.27 ). Риск = ~70% [ 37 ].
Наличие как сложных, так и твердых придаточных образований и эхогенной жидкости фактически является диагностическим признаком внематочной беременности. Риск = ~98%.
Массивные образования яичников вряд ли могут свидетельствовать о внематочной беременности. Большинство образований яичников представляют собой кисты желтого тела. Ранее был описан широкий спектр проявлений кист желтого тела ( рис. 6.3 , 6.4 , 6.5 и 6.6 ). Толстостенные кисты могут очень напоминать трубное кольцо внематочной беременности. Сгусток внутри геморрагической кисты может очень напоминать мертвый эмбрион. Кровоток внутри кисты или рядом с ней может напоминать огненное кольцо на цветном УЗИ кровотока. Риск = физиологические данные, не позволяющие прогнозировать внематочную беременность.
Тонкостенная киста яичника, содержащая анэхогенную жидкость, вероятно, представляет собой желтое тело. Риск = нормальный результат, не предсказывающий внематочную беременность.
Двойной децидуальный признак ( рис. 6.14 ) является высокопрогностическим признаком ВМК, хотя ВМК может оказаться нежизнеспособным. Риск = очень низкий.
Внутриутробное скопление жидкости может представлять собой «псевдогестационный мешок», наблюдаемый при внематочной беременности, или может представлять собой задержку жидкости, связанную с недавней неудачной беременностью или самопроизвольным абортом ( рис. 6.27 , 6.28 ). Собрание внутриматочной жидкости необходимо отличать от истинного ГС, уделяя пристальное внимание деталям. Псевдосачная жидкость обычно эхогенна и может иметь зависимую слоистость. Форма скопления жидкости обычно несферическая. Двойной децидуальный знак отсутствует. Допплер показывает минимальный низкоскоростной поток или его отсутствие. Риск зависит от сопутствующих результатов. IUP не подтвержден.
Обычное УЗИ. Поскольку пациентка беременна, внематочная беременность не исключена. Дифференциальный диагноз включает ранний нормальный ВБП, ранний аномальный ВБП, завершенный аборт и внематочную беременность. Риск = ~5% [ 38 ].
Данные допплерографии по новообразованиям придатков обычно не имеют существенного значения. Выраженный низкоомный кровоток в виде «огненного кольца» ( рис. 6.29 ), наблюдаемый в трофобластической ткани, окружающей ГС, также наблюдается при тубоовариальном абсцессе, кисте желтого тела, злокачественных опухолях яичников и лейомиомах на ножке. Риск = не затронут.

Интерстициальная внематочная беременность

При интерстициальной внематочной беременности имплантация происходит в интрамуральную часть трубы, пересекающую стенку матки. Клинически он проявляется на более поздних стадиях развития при GS, и его кровоснабжение значительно больше. В этом случае разрыв представляет больший риск массивного кровотечения.

Асимметричная толщина миометрия вокруг ГС ( рис. 6.30 ). Миометриальная мантия может частично отсутствовать [ 39 ].
ГС располагается эксцентрично пустой полости матки ( рис. 6.30 ).
Во многих случаях нет узнаваемого GS. В роговой области видно неоднородное образование [ 40 ].
Сообщается, что признак интерстициальной линии является надежным признаком интерстициальной внематочной беременности. Эхогенная линия простирается от полости матки до центра эксцентрического образования или GS. Эта линия представляет собой интерстициальную часть фаллопиевой трубы [ 40 ].
Лейомиомы могут смещать ГС и симулировать интерстициальную внематочную беременность ( рис. 6.31 ).
Аномалии матки, такие как перегородка матки, также могут быть ошибочно приняты за интерстициальную внематочную беременность ( рис. 6.32 ).

Внематочная беременность яичников

Имплантация внематочной беременности на яичнике встречается редко. Большинство образований яичников, обнаруживаемых у беременной женщины, представляют собой кисты желтого тела или ранее существовавшие поражения яичников, такие как доброкачественная кистозная тератома или цистаденома.

ГС имплантируется в яичник.

Внематочная беременность шейки матки

У пациенток обычно наблюдаются безболезненные вагинальные кровотечения на 6–12 неделе беременности. Имплантация в ткань шейки матки с меньшим количеством сосудов обеспечивает недостаточное кровоснабжение для развития беременности.

GS имплантирован аномально низко внутри или вблизи цервикального канала.
Дифференциация от прерывающегося ГС в шейке матки может быть затруднена. Живой эмбрион внутри нормального на вид ГС обнаруживается при внематочной шеечной беременности. Абортирующий мешок выглядит деформированным и содержит эмбрион без сердцебиения.
Большая наботианская киста может симулировать внематочную беременность шейки матки.

Брюшная беременность

Абдоминальная беременность связана с внутриутробной смертностью до 90% и материнской смертностью 6-14%. Несмотря на свою важность, этот диагноз обычно пропускают. Беременность может имплантироваться в любом месте брюшной полости, но чаще всего она локализуется в кармане Дугласа, задней стенке матки и передней брюшной стенке.

Миометрий вокруг плода и ГС отсутствует. Однако это, казалось бы, очевидное открытие может быть трудно распознать, поскольку трофобластическая ткань и брюшная стенка матери могут имитировать миометрий ( рис. 6.33 ).
Определяется пустая матка. Матка может быть сдавлена глубоко в тазу, и ее трудно обнаружить, особенно если срок беременности большой. Эндометрий утолщается за счет децидуальной реакции.
Расположение плода необычное.
Предлежание плода необычное. Часто наблюдается устойчивая поперечная ложь.
Нижний сегмент матки и шейка матки четко не определяются.
Магнитно-резонансная томография может быть окончательной, когда диагноз УЗИ неясен.

Гетеротопическая беременность

Одновременное наличие внутриматочной и внематочной беременности становится все более частым явлением с применением экстракорпорального оплодотворения для лечения бесплодия. В некоторых отчетах гетеротопическая беременность встречается так же часто, как 1 из 100 беременностей в этой популяции [ 36 ]. Этот факт подчеркивает необходимость детального исследования придатков, даже если документально подтвержден ВМК.

ИУП присутствует.
Также присутствуют признаки одной или нескольких внематочных беременностей ( рис. 6.34 ).

Гестационная трофобластическая болезнь

Гестационная трофобластическая болезнь (ГТД) представляет собой пролиферативное заболевание трофобласта, которое варьируется от доброкачественного и легко излечимого до агрессивно злокачественного [ 41 , 42 ]. Трофобласт Функциональная единица плаценты, возникающая как наружная оболочка бластоцисты. Нормальный трофобласт обладает сильными инвазивными и пролиферативными свойствами, необходимыми для нормального развития плаценты, которые усиливаются при этом заболевании. Ткань GTD обычно имеет аномальный кариотип. В первом триместре у пациентов наблюдается гиперемезис, токсемия или кровотечение. Размер матки обычно больше, чем ожидается для гестационного возраста. Сывороточный β-ХГЧ всегда существенно повышен. Спектр ГТД включает пузырный занос (полный и частичный), инвазивный занос и хориокарциному.

Полная пузырная родинка

Полная (классическая) родинка — доброкачественный, неинвазивный, наиболее распространенный (80% случаев) тип ГТД. Ворсинки плаценты демонстрируют чрезмерную пролиферацию и гидропическое набухание. Кариотип диплоидный.(46, XX) со всеми хромосомами отцовского происхождения. Считается, что яйцеклетка теряет свои гаплоидные (23, X) хромосомы. Далее следует оплодотворение сперматозоидом с номером 23, X, и эти отцовские хромосомы дублируются. УЗИ обычно является диагностическим. Лечение заключается в дилатации и аспирационном выскабливании с эвакуацией всех ПОЯ [ 41 , 42 ].

Матка больше, чем ожидалось для свиданий.
В первом триместре внешний вид США более изменчив. Нередко наблюдается «снежный» вид крупнозернистой эхогенной массы без отдельных кист, заполняющей полость матки ( рис. 6.35 ). Вариант внешнего вида, наблюдаемый на ранних сроках беременности, представляет собой большое скопление жидкости в центре, неотличимое от анэмбриональной беременности. Текалютеиновые кисты яичников редко наблюдаются при молярной беременности в первом триместре [ 43 ].
Во втором триместре картина УЗИ обычно классическая и диагностическая. Полость матки растянута и заполнена умеренно эхогенной неоднородной массой. ТВ-УЗИ разрешает бесчисленное множество мелких кистозных пространств внутри гетерогенной массы ( рис. 6.36 ). Эти небольшие кисты соответствуют гидропическим ворсинкам хориона, наблюдаемым при патологии. С увеличением срока беременности везикулы увеличиваются в размерах до 30 мм [ 41 , 42 ].
Во втором триместре яичники обычно (40% случаев) увеличиваются в размерах с образованием множественных двусторонних текалютеиновых кист ( рис. 6.37 ). Они возникают в результате гиперстимуляции яичников, вызванной высоким уровнем циркулирующего β-ХГЧ. Кровоизлияние или разрыв иногда осложняют эти кисты. Они исчезают в течение нескольких месяцев после эффективного лечения родинки. Сохранение или увеличение кист после лечения свидетельствует о продолжающемся заболевании.
Сосуществование плода с полной родинкой встречается редко (1-2% случаев) и встречается только при дизиготном двойне. Кариотип плода нормальный, тогда как кариотип родинки ненормальный. Плод снабжается нормальной плацентой. «Близнец» — полный крот. Выживание плода маловероятно из-за осложнений лечения молярного близнеца [ 44 ].
Интерпретация должна производиться в сочетании с полной клинической оценкой. Дифференциальный диагноз кистозных образований матки у беременной приведен в блоке 6.4 .

Частичная пузырная родинка

В отличие от полной родинки, при которой все ворсинки плаценты гидропичны, при частичной родинке нормальные ворсинки смешаны с гидропическими ворсинками и трофобластическая пролиферация выражена гораздо менее выражено. Кариотип триплоидный с оплодотворением яйцеклетки двумя сперматозоидами (69, XXX; 69, XXY; или 69, XYY). Частичные родинки имеют аномальный плод. Плод триплоидный.с тем же кариотипом, что и ткань коренного зуба, и не выживает. Частичные родинки обычно сопровождаются самопроизвольным абортом или гибелью плода.

Вставка 6.4. Дифференциальная диагностика кистозных образований матки во время беременности

Молярная беременность	Гидропическая дистрофия плаценты
Полная родинка	Сохранившиеся продукты зачатия
Частичная родинка	Дегенерирующая лейомиома

Плацентарные изменения родинок менее выражены и могут быть очаговыми с участками плаценты более нормального вида ( рис. 6.38 ) [ 42 ].
Плод обычно имеет серьезные отклонения от нормы с множественными аномалиями и задержкой роста. Нередко наблюдается гибель плода.

Инвазивная родинка

Инвазивная родинка — это форма стойкой ГТД, которая встречается примерно у 10% пациентов с полной родинкой и реже у пациентов с частичной родинкой. У пациентов наблюдаются кровотечения и стойкое повышение уровня β-ХГЧ после лечения молярной беременности. При инвазивной родинке трофобласты проникают в миометрий и кровеносные сосуды и могут метастазировать в легкие и другие ткани. Диагноз ставится на основании клинических данных и повышенного уровня β-ХГЧ. УЗИ используется в первую очередь для исключения беременности как причины повышенного уровня β-ХГЧ [ 41 , 42 ]. Лечение – химиотерапия.

УЗИ показывает находки полной родинки. Иногда наблюдается инвазия миометрия эхогенной массой. МРТ более чувствительна для выявления инвазии миометрия соединительной зоны, но мало влияет на терапию.

Хориокарцинома

Хориокарцинома — злокачественное новообразование хорионического эпителия, которое осложняет 2-5% случаев замершей беременности, но может возникнуть и после нормальной беременности, внематочной беременности или самопроизвольного аборта. Прогноз наилучший, если хориокарцинома следует за молярной беременностью.почти все случаи излечимы. Патология показывает инвазивные трофобласты без образования ворсинок. Обычно наблюдаются обширный некроз и кровоизлияния. Как и при инвазивной родинке, у пациентов наблюдаются кровотечения и стойкое повышение уровня β-ХГЧ. Лечение – химиотерапия [ 41 , 42 ].

УЗИ показывает гетерогенное, некротическое, геморрагическое, инфильтративное образование, увеличивающее матку. Образование может распространяться через стенку матки в параметрий [ 41 , 42 ].
Крупные, часто геморрагические метастазы могут обнаруживаться в легких (75%), головном мозге, влагалище, почках, кишечнике и печени. Метастазы в лимфатические узлы и кости встречаются редко.

Нормальная анатомия развития эмбриона

Необходимо распознавать нормальные эмбриологические структуры, развивающиеся в первом триместре, чтобы не принять их за аномалии.

Примитивные зачатки конечностей становятся видны к 8-недельному менструальному возрасту ( рис. 6.39 ).
На сроке 6-8 недель ромбовидный мозг виден как нормальная, но выраженная кистозная структура в задней черепной ямке ( рис. 6.40 ). Эту структуру не следует путать с Денди-Уокером или другой черепной аномалией. Ромбэнцефалон сформирует четвертый желудочек [ 45 ].
Средняя кишка прорастает в основание пуповины между 9 и 11 неделями. Это физиологическое событие не следует путать с омфалоцеле. В норме грыжа кишки образует на средней линии передней брюшной стенки небольшое эхогенное образование размером 6-9 мм ( рис. 6.41 ) [ 46 ].
К 9-10 неделям сосудистое сплетение становится видимым в виде заметных двусторонних эхогенных структур в головном мозге. Сосудистая оболочка в норме очень велика по сравнению с размерами черепной ямки ( рис. 6.42 ). По мере роста мозга и черепа сосудистая оболочка мало меняется в размерах и на более поздних сроках беременности кажется относительно меньшей.
Затылочное просветление. Между 9 и 12 неделями анэхогенная область между шеей или затылком и кожей эмбриона толщиной 3 мм или более указывает на повышенный риск развития у плода трисомии 21 (синдром Дауна) или другой хромосомной аномалии ( рис. 6.43А ) [ 47 ]. Риск составляет примерно 7% у женщин старше 35 лет. Амниоцентезили биопсия ворсин хориона для определения кариотипа обычно рекомендуется. Необходимо следить за тем, чтобы затылочное пространство не было вызвано закрытием амниона ( рис. 6.43Б ).