Акушерство / Гинекология
Рис. 7.1
Слева— криволинейный зонд с маркером ориентации вне поля зрения. Справа— криволинейный зонд с маркером ориентации сбоку.

Рис. 7.2
Слева — В поперечной плоскости маркер направлен в правую сторону манекена. Справа — трансабдоминальное изображение матки (U) в поперечной (аксиальной) плоскости. Мочевой пузырь (звездочка) создает переднее слуховое окно
Во время ультразвукового исследования тяжелая матка может сдавливать нижнюю полую вену матери, вызывая у матери приливы крови, тошноту, беспокойство и дискомфорт. Эти проявления сосудистой непроходимости у матери являются частью синдрома гипотензивного состояния в положении лежа . Размещение пациента в вертикальном или левостороннем положении при пролежне обычно обеспечивает немедленное облегчение [11].
Выбор зонда и методы сканирования
Сонографическая оценка органов малого таза может быть выполнена либо трансабдоминально с использованием криволинейной матрицы, либо трансвагинально с использованием внутриполостного датчика.
Трансабдоминальная сонография С использованием криволинейного зонда
Трансабдоминальный подход позволяет оценить различные тазовые и внутрибрюшные структуры, включая печеночно-почечное пространство (мешок Морисона) и желчный пузырь [12]. Трансабдоминальный обзор имеет две плоскости: сагиттальную и аксиальную (рис. 7.3). Часто сагиттальный обзор описывается как продольный. Осевую плоскость можно описать как поперечную. Для начала возьмите зонд в правую руку так, чтобы большой палец касался отметки ориентации зонда (часто выступа). Маркер должен соответствовать точке в верхней левой части экрана. Изображения в верхней части экрана расположены ближе к зонду. Изображения в нижней части экрана расположены дальше от зонда.

Рис. 7.3
Слева- криволинейный зонд расположен для осевого обзора. Справа— зонд поворачивается для получения сагиттального обзора.
Трансвагинальная сонография с внутриполостным зондом
Во время трансвагинального ультразвукового исследования внутриполостной зонд (ЭК) вводится на глубину от 5 до 10 см. Анатомия визуализируется в двух плоскостях: продольной (сагиттальной) (рис. 7.4) и корональной (поперечной или аксиальной) (рис. 7.5). Перед началом обследования попросите пациента опорожнить мочевой пузырь, чтобы сделать обследование более комфортным для пациента и улучшить визуализацию. Оператор наносит проводящий гель на наконечник зонда и закрывает датчик оболочкой или презервативом. Затем сонографист наносит смазку на внешнюю сторону чехла. После информирования пациента вводится ЭК-зонд, и обследование начинается с отметки в положении «12 часов».

Рис. 7.4
Слева— внутриполостной датчик, вводимый в манекен. Обратите внимание, что маркер датчика указывает на положение «12 часов», создавая сагиттальное изображение. Справа— Сравните полукруглое изображение внутриполостного зонда с дугой криволинейного зонда. На экране представлены мочевой пузырь (звездочка) и шейка матки (C)

Рис. 7.5
Слева— Находясь внутри манекена, зонд поворачивается на 90 ° против часовой стрелки, чтобы получить вид короны. Обратите внимание на маркер, указывающий на положение «9 часов». Справа — результирующее коронарное изображение матки, гестационного мешка, фаллопиевых труб и яичников.
Продольная плоскость
Согласно соглашению, продольный вид — это первая плоскость, полученная при выполнении ТВС. Когда маркер зонда направлен к потолку, на экране отображается сагиттальная плоскость с четкой визуализацией длинной оси тела матки и полоски эндометрия. Шейка матки находится с правой стороны экрана, а мочевой пузырь — в верхней левой части экрана (рис. 7.6). Трудности с получением этого стандартного изображения могут свидетельствовать об анатомических изменениях или ошибочных настройках аппарата.

Рис. 7.6
Ретровертированная матка с помощью штангенциркуля, измеряющего полоску эндометрия. Шейка матки расположена справа от экрана, а дно слева. Обратите внимание на более сбалансированную настройку усиления на этом виде.
Корональная плоскость
Чтобы получить коронарный обзор матки, поверните ЭК-зонд против часовой стрелки на 90°, переместив маркер из положения «12 часов» в положение «9 часов» (рис. 7.7). Плоскость изображения теперь перпендикулярна телу матки и разделяет пациентку на головную и каудальную области.

Рис. 7.7
Положение коронарного зонда получено после поворота зонда против часовой стрелки на 90 °. Маркер зонда больше не виден и направлен в сторону правого бедра пациента.
Левая и правая стороны экрана должны отображать правую и левую сторону пациента соответственно. Трансвагинальный зонд перемещается вертикально или горизонтально, а также может поворачиваться. Эти маневры могут дезориентировать, но собирают важную информацию для постановки диагноза. Сонограф поддерживает ориентацию, ограничивая вращение зонда до 90 ° между 9 и 12 часами.
Чтобы систематизировать описание и характеристики прикроватных телевизоров, мы разделяем область малого таза на девять секторов для оценки как в продольной, так и в коронарной плоскостях (рис. 7.8).

Рис. 7.8
Описательная карта положения внутриполостного зонда. Поверните зонд против часовой стрелки на 90 °, чтобы получить вид короны
Внестетрическое сонографическое исследование
Шейка матки
Шейка матки — это нижняя часть матки, которая сообщается с влагалищем через эндоцервикальный канал. Как и матка, шейка матки представляет собой сосудистую, гормонально чувствительную ткань с железистыми компонентами. Эти эндоцервикальные железы могут закупориваться (наботиановы кисты) (рис. 7.9), особенно во время овуляции. Длину шейки матки (CL) следует измерять трансвагинально в сагиттальной плоскости, используя прямую линию для соединения внутреннего и наружного зева, [13]. CL надежно предсказывает вероятность преждевременных родов [14, 15]. Обычно он превышает 30 мм. Если шейка матки составляет менее 25 мм до 24 недель беременности, считается укороченной [14, 16, 17].

Рис. 7.9
Кисты Наботиана (стрелки) представляют собой закупорку эндоцервикальных желез. Кистозная жидкость является сосудистой и безэховой, ее окружает тонкая гиперэхогенная стенка. Обратите внимание на прилегающий гестационный мешок (звездочку) с плацентой, покрывающей внутреннюю часть шейки матки
- Опишите длину и морфологию шейки матки.
- Оцените задний тупик (мешок Дугласа) на наличие свободной жидкости (рис. 7.10).

Рис. 7.10
Слева— сложная жидкость со сгустками и остатками в сумке Дугласа. Геморрагическая киста желтого тела разорвалась в первом триместре. Справа — Трансвагинальное сагиттальное изображение с простой, зависящей от силы тяжести свободной жидкостью в мешочке Дугласа
Матка
В среднем неразвитая матка достигает 7 см в длину и 3-4 см в ширину и высоту [18]. Объем матки увеличивается после каждой беременности. Нерожавшая матка размером и формой примерно с грушу состоит из трех слоев: покровной серозной оболочки, мышечного гипоэхогенного миометрия и динамического гиперэхогенного эндометрия, который выстилает внутриматочную полость [19].
Взаимосвязь между телом матки и шейкой матки определяет положение матки. Чтобы описать эту взаимосвязь, сонограф соотносит длинную ось матки с вагинальным каналом (версия) и шейкой матки (изгиб).
-
Обратите внимание, находится ли матка в переднем или обратном положении.
- При антеверсии дно направлено кпереди к мочевому пузырю (рис. 7.11).

Рис. 7.11
Вид свободной жидкости, окружающей матку, в сагиттальной плоскости. Обратите внимание на мешок Дугласа, треугольный мочевой пузырь (стрелка) и одиночную кисту наботиана.
- При ретроверсии дно направлено кзади от мочевого пузыря (рис. 7.12).

Рис. 7.12
Сагиттальное изображение ретровертированной матки с измерением эндометриальной полоски (штангенциркулем). Дно находится напротив мочевого пузыря, отмечены кисты наботиана.
- При антефлексии передняя часть мочевого пузыря становится вогнутой (рис. 7.13).

Рис. 7.13
Трансвагинальное изображение, демонстрирующее вывернутую вперед матку в сагиттальной плоскости. Обратите внимание на функцию высокого усиления, обеспечивающую интерпретацию за счет уменьшения контрастного разрешения
- При ретрофлексии стенка мочевого пузыря становится выпуклой (рис. 7.14).

Рис. 7.14
Сагиттальное изображение передней и ретрофлексированной матки. Штангенциркулем измеряют длину матки. Обратите внимание на выпуклый вид матки.
- Измерьте длину матки от дна до шейки матки в сагиттальной плоскости.
- Измерьте высоту (глубину) матки перпендикулярно длине, используя переднезаднее измерение в той же продольной плоскости.
- Ширина матки — это самое большое измерение, доступное при виде короны.
- Измерьте толщину эндометрия или полоску.
Фаллопиева труба (Сальпинкс)
Фаллопиевы трубы не могут быть визуализированы при отсутствии патологии или ятрогенеза. Вблизи средней линии тела пациентки матка окружает интерстициальную часть сальпинкса. Внематочный перешеек расширяется до маточной трубы и фимбрии, которые открываются непосредственно в брюшину. Видимый гидросальпинкс, заполненный жидкостью, указывает на предшествующую операцию на маточных трубах или воспалительное заболевание тазовых органов (ПИД). Гидросальпинкс может казаться кистозным с неполными перегородками и эндосальпингеальными складками, которые выглядят как “бусины на нитке”. Расширенную фаллопиеву трубу следует дифференцировать от соседнего яичника, чтобы обеспечить правильный диагноз [20].
Яичники
Как и матка, яичник является гормонально чувствительным органом, внешний вид которого меняется в зависимости от менструального цикла. Яичники измеряются в трех перпендикулярных ортогональных плоскостях. Трансвагинальная продольная плоскость наилучшим образом определяет длину и высоту (переднезадний диаметр); трансвагинальный коронарный обзор наилучшим образом определяет ширину. Недоминирующие яичники в пременопаузе имеют размер приблизительно 2 × 2 × 2 см [21]. Нормальный, недоминирующий объем яичников составляет менее 10 куб. см.
Объем яичников уменьшается с возрастом и при использовании оральных контрацептивов [21]. Изначально каждый яичник содержит несколько фолликулов диаметром менее 1 см. Через 7 дней появляется единственный фолликул яичника, который вырастет до диаметра, чуть превышающего 2 см. Затем этот доминантный фолликул разрывается и превращается в сосудистое желтое тело, которое на сонографии имеет зубчатый вид и утолщенную стенку [22].
- Найдите роговицу и попытайтесь визуализировать сальпинкс.
- Нормальные фаллопиевы трубы трудно идентифицировать.
- Проведите осмотр от аксиальной плоскости дна матки и найдите подвздошные сосуды и определите яичники (рис. 7.15).

Рис. 7.15
Правый (внутрибрюшинный) яичник с прилегающей (забрюшинной) подвздошной сосудистой сетью (звездочка). Ямка яичника примыкает к подгрудной артерии и вене
- Измерьте высоту, ширину и длину яичников, используя две ортогональные плоскости.
- Опишите морфологию яичников.
Распространенные необстетические результаты POCUS
Простые кисты яичников
При трансвагинальном ультразвуковом исследовании у 2 % беременных и у 10 % всех женщин обнаруживается функциональная киста яичника [23, 24]. Фолликулы обычно имеют диаметр менее 2-2,5 см, а диаметр кисты обычно превышает 2,5 см. При простых кистах у женщин в пременопаузе повторяйте ультразвуковое исследование с интервалом в 6 недель, чтобы изображения соответствовали новому циклу на другой фазе, чем при предыдущем обследовании. Если киста одноочаговая и имеет диаметр менее 10 см, злокачественный потенциал составляет менее 0,1 % [20, 25].
Кисты желтого тела
Желтое тело образуется в потенциальном пространстве, оставленном разорванным доминантным фолликулом. Кисты желтого тела являются наиболее распространенными образованиями яичников на ранних сроках беременности. Эти кисты могут кровоточить, перекручиваться или разрываться. При таких обстоятельствах пациенты жалуются на острую боль в животе. При беременности кисты желтого тела (рис. 7.16) могут сохраняться в течение 16 недель и превышать 10 см в диаметре [26–28].

Рис. 7.16
Бета-ХГЧ стимулирует желтое тело (звездочка) для выработки прогестерона. Киста желтого тела является примером функциональной кисты и имеет утолщенную стенку. Нередко внутри кист можно увидеть эхогенный геморрагический материал
Геморрагические кисты
Благодаря богатому кровоснабжению кистозная морфология геморрагического желтого тела имеет разнообразный внешний вид, что связано с образованием и всасыванием тромбов. При ультразвуковом исследовании кровоизлияние может иметь сетчатый вид внутри сложной кисты. Как правило, кистозное кровоизлияние должно рассосаться в течение 2 месяцев [20].
Для женщин в пременопаузе:
- Геморрагические кисты размером менее 3 см не требуют описания или повторного тестирования.
- Геморрагические кисты размером от 3 до 5 см заслуживают описания, но не повторного тестирования.
- Геморрагические кисты диаметром более 5 см заслуживают описания и повторного обследования через 6-12 недель, в начале последующего менструального цикла.
Геморрагическая киста у женщины в постменопаузе считается злокачественной, пока не доказано обратное.
Боль в области таза
Тазовая боль может быть классифицирована как острая или хроническая и связана с менструациями и беременностью. Исследование тазовой боли является основой почти половины гинекологических диагностических лапароскопий [29]. Как правило, нециклическая хроническая тазовая боль должна сохраняться не менее 3 месяцев независимо от менструации. Циклическая хроническая тазовая боль меняется в зависимости от менструального цикла и сохраняется не менее 6 месяцев [26]. Распространенные причины как циклической, так и нециклической хронической тазовой боли включают эндометриоз, аденомиоз, послеоперационные спайки и миому. В этой главе мы сосредоточимся на острой тазовой боли, связанной с придатками и маткой, у небеременной пациентки [30].
Перекрут придатков
Перекрут придатков — это внезапное нарушение кровотока в придаточных артериях. Пациентки с перекрутом яичников испытывают острую боль в животе. Факторы риска включают ранее существовавшее увеличение придатков, часто вторичное по отношению к скрытой тератоме или кисте яичника. Используйте следующие факты для облегчения быстрой диагностики и вмешательства: [26, 29, 31].
- Перекрученный яичник кажется сильно увеличенным, часто в пять раз больше среднего.
- Наличие артериального или венозного кровотока ненадежно исключает перекрут.
- 20 % случаев наблюдается во время беременности.
- Тератомы и кисты яичников являются частыми причинами острого перекрута.
Воспалительные заболевания тазовых органов (ПИД)
ПИД включает эндометрит, сальпингит, тубоовариальные абсцессы и тазовый перитонит. Центры по контролю заболеваний (CDC) указывают в своих диагностических критериях PID, что у пациентки должна быть болезненность при движении матки, придатков или шейки матки [30, 32]. В США PID диагностируется более миллиона раз в год. За последние 25 лет заболеваемость хламидиозом увеличилась в четыре раза, причем особенно высокие показатели наблюдаются в городских условиях. В некоторых районах более 25 % молодых женщин дают положительный результат теста на хламидиоз [33].
Без лечения многие женщины с ПИД частично устраняют начальные болезненные симптомы, но становятся бесплодными вторично по причине хронического воспаления. Для диагностики ПИД УЗИ органов малого таза обладает высокой чувствительностью и специфичностью и может одновременно исключать другие акушерские и гинекологические причины. Расширенный гидросальпинкс, заполненный жидкостью, присутствует в большинстве случаев ПИД . Видеосъемка может помочь отличить свернутую расширенную трубу от перегородчатой кисты. Цветная допплерография позволяет отличить подвздошную вену или аномальное варикозное расширение от расширенной фаллопиевой трубы.
Острый сальпингит и тубоовариальный абсцесс (ТОА)
Сальпингит — это воспаление маточной трубы, которое может прогрессировать до абсцесса (рис. 7.17). Воспаление маточных труб и его последствия относятся к более широким категориям острого или хронического ПИД. Сонография улучшила способность врача точно диагностировать инфекционные заболевания органов малого таза: [3, 26, 34]

Рис. 7.17
Левый яичник с прилегающим гидросальпинксом. Обратите внимание на извилистый, серповидный вид пораженной трубы (стрелка). Неполные перегородки гидросальпинкса можно ошибочно принять за сложную кисту яичника
- Гиперваскулярная фаллопиева труба может быть описана сонографически как гиперемированная.
- Эндовагинальное ультразвуковое исследование лучше бимануального обследования для диагностики ПИД.
- Сонографист может использовать свободную руку в дополнение к ультразвуковому исследованию, проводимому другой рукой.
- Признак скользящего органа будет положительным, поскольку спаянные или воспаленные органы нелегко скользят и имеют размытые края в отличие от здоровых структур, которые могут быть сдавлены и свободно перемещаться.
Синдром поликистозных яичников
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ), поражающий более 6 % населения, представляет собой нарушение метаболизма андрогенов, которое может вызвать бесплодие и осложнения беременности, такие как гестационный диабет, преэклампсия и преждевременные роды [35, 36]. Диагноз может быть установлен с помощью двух из трех следующих Роттердамских критериев :
1.
Нарушение менструального цикла .
2.
Гиперандрогения (определяется клинически или с помощью анализа сыворотки).
3.
Поликистоз яичников .
Поликистоз яичников
Сонографическая диагностика СПКЯ претерпела изменения с достижениями в области ультразвуковой визуализации, а также стала более противоречивой. При использовании более сложного оборудования для сонографического компонента диагностики может потребоваться наличие одного поликистозного яичника, по крайней мере, с 12 фолликулами. Объем яичника должен составлять более 10 куб. см. В измеренном яичнике не должно быть доминантного фолликула, и пациентка не должна принимать оральные контрацептивы [35].
Диагноз СПКЯ ни в коем случае не должен основываться на изолированном УЗИ. В лучшем случае яичник может предположить, но не диагностировать СПКЯ при отсутствии других критериев. Гирсутизмом страдают примерно 60 % пациентов с СПКЯ и подтвержденным гиперандрогенизмом [36, 37].
Миома матки (Leiomyomata)
Миома матки (рис. 7.18) — это доброкачественные мышечные опухоли, которые можно обнаружить по всему миометрию. Миома поражает более трети женщин и растет под влиянием эстрогена. Миома может перерасти свое кровоснабжение и может некрозировать, вызывая боль и кровотечение [38].

Рис. 7.18
Образование гладких контуров в миометрии матки, представляющее собой миому
При ультразвуковом исследовании миомы часто представляют собой гиперэхогенные сферические структуры, которые можно описать как подслизистые, субсерозные или интрамуральные. Иногда они имеют ножку, то есть соединены с маткой через сосудистую ножку.
Аномальные маточные кровотечения
Диагноз исключения, аномальное маточное кровотечение описывает кровотечение, отклоняющееся от ранее нормального менструального цикла. Этот диагноз требует проведения тщательного анатомического, акушерского, гормонального, инфекционного и онкологического обследования. Нормальные менструации — это эпизоды кровотечений, которые длятся от 2 до 7 дней и происходят каждые 24-35 дней.
Пациентки должны сообщать о частоте, характере, количестве и продолжительности своих циклов. Возраст пациентки стратифицирует риск, но не сужает круг дифференциального диагноза. Более 80 % случаев рака эндометрия изначально сопровождаются кровотечениями в постменопаузе [19, 39].
Распространенные результаты акушерских ПОКУСОВ
Основные этапы развития и датировка
На ранних сроках развития диаметр гестационного мешка при внутриутробной беременности (ВМП) увеличивается на 1 мм в день и должен быть виден на уровне 3-4 мм в размере [40]. Наличие желточного мешка указывает на внутриутробную беременность [41] (рис. 7.19 и 7.20).

Рис. 7.19
Внутриутробная беременность с желточным мешком и эмбрионом

Рис. 7.20
Желточный мешок (стрелка) подтверждает внутриутробную беременность
- Неделя 5: Диаметр гестационного мешка обычно превышает 3 мм, а уровень ХГЧ в сыворотке крови превышает 1000 мМЕ/мл (рис. 7.21). Чтобы рассчитать срок беременности, добавьте 30 к среднему диаметру мешочка (MSD) в мм, чтобы оценить срок беременности [40].

Рис. 7.21
Размер гестационного мешка 5,6 мм соответствует сроку ЭГА 5 недель и 2 дня
- Неделя 6: На 6 неделе желточный мешок является первой структурой, видимой внутри гестационного мешка, и его следует осмотреть, как только MSD превысит 13 мм (рис. 7.22). Уровень ХГЧ в сыворотке крови превышает 2500 мМЕ/мл. На экране мерцает сердце плода [40, 42].

Рис. 7.22
Длина коронки (CRL) 4,3 мм на 6 неделе беременности
- Неделя 7: CRL составляет от 9 до 14 мм; частота сердечных сокращений составляет 130-160 ударов в минуту. Необходимо визуализировать полюс плода, а уровень B-ХГЧ в сыворотке крови превышает 5000 мМЕ/мЛ (рис. 7.23). Чтобы оценить срок беременности в днях, прибавьте 42 к длине теменной части туловища [40, 43].

Рис. 7.23
Желточный мешок и 7-недельный внутриутробный эмбрион
- Неделя 8: Можно визуализировать пуповину и амнион. Видны полость головного мозга и сосудистое сплетение [44, 45] (рис. 7.24).

Рис. 7.24
Эмбрион с физиологической грыжей средней кишки. Амнион не срастается с хорионом до начала второго триместра. Пространство между амнионом и хорионом не является субхорионическим кровоизлиянием.
- Неделя 9: Частота сердечных сокращений эмбриона достигает максимума в 170-180 ударов в минуту (рис. 7.25).

Рис. 7.25
Частота сердечных сокращений плода на верхней границе нормы
- Неделя 10: эмбрион развился в плод и завершил органогенез (рис. 7.26).

Рис. 7.26
Плод на 10 неделе беременности с завершенным органогенезом и гуманоидной внешностью. Частоту сердечных сокращений плода следует измерять с использованием M-режима для минимизации воздействия, как определено принципом ALARA.
- Неделя 11: Визуализация затылочного бугра отмечает начало окостенения (рис. 7.27).

Рис. 7.27
CRL на 11 неделе беременности в 1 день с задней оссификацией черепа. Грыжа средней кишки, похоже, разрешилась, но может сохраняться до 12 недель
- Неделя 12: к этому моменту грыжа средней кишки должна была разрешиться.
Ключевые моменты
Длина теменной части (CRL) на 10 неделе является наилучшим методом расчета предполагаемого срока беременности (EGA) [46]. Как правило, CRL проводится в течение 5 дней после ожидаемой даты родов (EDD) [46]. Бипариетальный диаметр (BPD) определяется с точностью до 20 недель беременности [46].
Скорректированный ультразвуковым исследованием возраст (AUA) является лучшим предиктором EDD, чем последний менструальный период (LMP) до 20 недель беременности [46].
Вагинальное кровотечение на ранних сроках беременности может свидетельствовать о внематочной беременности, потенциальном выкидыше, нормальной физиологии или развивающейся патологии. Когда у женщины в пременопаузе возникает болезненное вагинальное кровотечение, немедленно проведите анализ мочи на беременность, ультразвуковое исследование и гинекологический осмотр. При первоначальном сканировании следует определить наличие свободной жидкости в мешочках Морисона и Дугласа [47]. Как трансабдоминальное, так и трансвагинальное ультразвуковое исследование следует проводить быстро, пока обрабатываются анализы и вводятся лекарства.
Дифференциальный диагноз ставится на основании срока беременности, количества и характера крови, а также наличия и характера боли. Эти данные определяют клинические решения и ведение [48].
- Положительный тест на беременность в моче коррелирует с уровнем бета-хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) в сыворотке крови, превышающим 50 мМЕ / мл.
- Необходимо провести анализ группы крови и резус (Rh) D на антиген, а также количественный анализ β-ХГЧ.
- Беременность можно визуализировать в “зоне дискриминации”, которая соответствует уровню β-ХГЧ 1500 мМЕ / мЛ на эндовагинальной сонограмме [49].
- При уровне β-ХГЧ от 6000 до 8000 мМЕ / мЛ эмбрион следует визуализировать трансабдоминально.
Внематочная беременность
Внематочная беременность является основной причиной смерти в первом триместре. Факторы риска внематочной беременности включают предшествующую внематочную беременность, предшествующую операцию на маточных трубах, воспалительные заболевания органов малого таза и лечение бесплодия. У пациенток с предыдущей внематочной беременностью частота рецидивов приближается к 20 %. Подавляющему большинству (97 %) имплантируют фаллопиеву трубу. Для визуального обнаружения новообразований придатков с помощью ультразвука чувствительность составляет 84 %, специфичность — 99 % и положительная прогностическая ценность — 96 % [40, 42, 43, 50].
Многие другие визуальные и лабораторные факторы могут затруднить постановку окончательного диагноза. Например, псевдогестационный мешок можно увидеть внутри матки в 20 % случаев. Пациентки, перенесшие фертильность, подвергаются особому риску гетеротопической беременности. Наконец, во многих случаях нет сонографических признаков беременности внутри или вне матки.
Беременность неизвестной локализации
Более чем у двух третей внематочных беременностей изначально выявляется уровень B-ХГЧ менее 1000 мМЕ / мл. Примерно у 15 % этих сонографически неопределимых случаев будет внематочная беременность. Тактика ведения в значительной степени определяется гемодинамическим состоянием пациента.
Традиционно пациентки с подозрением на внематочную беременность наблюдались с помощью серийного тестирования бета-ХГЧ в сыворотке крови, иногда используя уровень 2000 мМЕ / мЛ в качестве порога для вмешательства. В 2011 году Dubilet et al. проведено ретроспективное исследование, анализирующее результаты в неопределенных случаях, и обнаружено следующее:
- После первичного неопределенного сканирования с уровнем β-ХГЧ выше 4000 мМЕ /мл произошли жизнеспособные доношенные роды.
- Если у женщины с изначально неопределенным результатом ультразвукового исследования была выявлена живая внутриутробная беременность, жизнеспособность плода в течение первого триместра и вероятность доношенных родов не имели отношения к исходному уровню β-ХГЧ в сыворотке крови.
Авторы предположили, что гемодинамически нормальных пациентов следует оценивать с помощью серийной сонографии, и поставили под сомнение ценность повторных измерений β-ХГЧ в сыворотке крови [49]. Следующие утверждения должны помочь в принятии решений:
- Используйте серийный В-ХГЧ для наблюдения за подозреваемой внематочной [51].
- Используйте серийную сонографию для оценки состояния документированной внутриутробной беременности.
В экстренных ситуациях наличие свободной жидкости в мешочке Морисона имеет сильную связь с разрывом эктопической системы или другой острой интраабдоминальной патологией, которая служит основой как для трансабдоминальной, так и для трансвагинальной сонографии в острых случаях [52]. Независимо от локализации беременности, эндометрий утолщается в рамках гормонально обусловленной децидуальной реакции при имплантации во время беременности. Утолщенный эндометрий со свободной жидкостью в подвздошном канале является подозрительным, но не патогномоничным признаком внематочной беременности.
УЗИ может продемонстрировать “маточное кольцо” (рис. 7.28), созданное трофобластом беременности внутри гиперэхогенной трубы с симметричными стенками [53].

Рис. 7.28
Трубная внематочная беременность (стрелка). Сальпинкс окружает эмбрион, демонстрируя знак “трубное кольцо”
Псевдогестационный мешок (рис. 7.29) представляет собой центральное скопление внутриматочной жидкости, окруженное реактивной децидуей. Во время обследования псевдосак может иметь неправильные границы и сложную ртутную архитектуру [52]. Гестационный мешок находится эксцентрично внутри эндометрия, в то время как псевдосак находится внутри эндометриальной полоски.

Рис. 7.29
Гипэхогенный очаг в форме слезной капли в полости эндометрия указывает на псевдогестационный мешок (стрелка)
Угроза прерывания беременности
Самопроизвольное вагинальное кровотечение в течение первого триместра беременности является распространенным клиническим проявлением, называется угрозой прерывания беременности, увеличивает риск выкидыша и вызывает серьезную озабоченность у матерей [51]. Самый быстрый способ успокоить мать — измерить частоту сердечных сокращений плода с помощью портативного доплера. Однако один доплер не может надежно определить сердечные тоны плода в течение первого триместра. Врач-сонографист должен быть готов к ситуациям, когда сердцебиение плода будет отсутствовать или медленнее, чем ожидалось.
Сонографическая оценка сердечной деятельности плода
Сердцебиение эмбриона должно быть видно, когда CRL превышает 4 мм (рис. 7.30). По мере развития беременности определенные пороговые значения частоты предсказывают гибель и жизнеспособность:

Рис. 7.30
Сердцебиение эмбриона можно определить на 5 неделе беременности. На 9 неделе частота сердечных сокращений достигает максимума около 170 ударов в минуту.
- После 6 недель беременности частота сердечных сокращений должна превышать 100 ударов в минуту.
- Частота менее 80 ударов в минуту была связана со 100 % риском гибели эмбриона.
- Через 7 недель частота сердечных сокращений менее 120 ударов в минуту ассоциируется с потерей беременности [54, 55].
Если это не связано с угрозой здоровью матери, подозрительный показатель следует отслеживать сонографически до тех пор, пока сердечная деятельность не будет обнаружена. Во многих учреждениях существуют протоколы, подтверждающие отсутствие сердечной деятельности и гибель эмбриона, которые требуют, чтобы два врача документировали 3 минуты отсутствия сердечной деятельности.
Гибель эмбриона
Нежизнеспособный внутриутробный эмбрион размером более 5 мм, подтвержденный отсутствием сердечной деятельности, определяет эмбриональную гибель (рис. 7.31). Морфология и взаимосвязь между специфическими структурами, такими как гестационный и желточный мешочки, повышают вероятность летального исхода:

Рис. 7.31
Слева— коронка диаметром 5,9 мм у эмбриона 6 недель и 3 дня. Справа— гибель эмбриона при отсутствии сердечных сокращений.
- Полюс эмбриона (<5 мм в длину) без интервального роста в течение недели предполагает гибель [40].
- Разница менее 5 мм между средним диаметром мешочка и длиной эмбриона связана с более чем 90% риском самопроизвольного аборта [40, 51, 54].
Совокупный гестационный возраст
Использование более чем одного параметра для расчета гестационного возраста значительно повышает точность скорректированного ультразвуковым исследованием возраста (AUA). Наиболее часто используемым комплексным расчетом гестационного возраста является формула Хэдлока, которая включает бипариетальный диаметр (BPD), окружность головы (HC), длину бедра (FL) и окружность живота (AC) для расчета скорректированного по ультразвуку возраста (AUA) и расчетной массы плода (EFW).
Следует отметить, что существуют региональные и этнические различия, которые должны определять формулу, используемую для расчета предполагаемого срока беременности и веса. Например, большая высота связана с более мелкими плодами. Таким образом, младенцы в Денвере датируются с использованием других составных ультразвуковых формул, чем младенцы, отсканированные в Хьюстоне. Бипариетальный диаметр (BPD) должен включать таламус, CSP и falx (рис. 7.32).

Рис. 7.32
Бипариетальный диаметр по методике “от края до края”
Окружность живота (AC) (рис. 7.33) измеряется на уровне желудка и места слияния левой воротной и пупочной вен. При измерении избегайте искажающего воздействия чрезмерного механического давления. Переменный ток имеет наибольшую вариабельность биометрических полей между наблюдателями и внутри наблюдения. В целом, AC является плохим единственным показателем гестационного возраста, но он является наиболее важным фактором, определяющим предполагаемый вес плода [56].

Рис. 7.33
Окружность брюшной полости (AC) измеряется в плоскости живота и в месте слияния пупочной и левой воротной вен в форме “хоккейной клюшки”. Визуализируются только одно переднее и одно заднее ребро. Эта осевая плоскость предотвращает искажающие эффекты неправильного угла падения
Длину бедренной кости (FL) (рис. 7.34) можно измерить через 12 недель, когда начнется окостенение. FL измеряется от большого вертела до латерального мыщелка.

Рис. 7.34
Длину бедренной кости (FL) не следует использовать в качестве независимой переменной для датирования после 22 недель беременности. Измерение проводится от большого вертела до латерального мыщелка