Алкогольная абляция поражений щитовидной и паращитовидных желез и лимфатических узлов

Рис. 35.1

Этанольная абляция кисты щитовидной железы под контролем УЗИ. Базальное УЗИ-изображение кисты щитовидной железы левой доли (B-режим, поперечный вид) (a). Введение иглы в кисту с помощью игольчатой дорожки (b). После введения иглы след от иглы удаляется с изображения на экране (c). Аспирация жидкого содержимого кисты — киста уменьшается — (d). Инстилляция этанолом —этанол виден как гиперэхогенный материал—(e). Можно наблюдать так называемый артефакт “зеркального отражения” иглы. Киста щитовидной железы в конце процедуры (f)

35.2.1.1 Введение иглы

Иглу можно либо вводить через направляющее устройство, подключенное к УЗИ-датчику (рис. 35.1b), либо, альтернативно, вводить свободной рукой и осторожно направлять в очаг поражения с непрерывной УЗИ-визуализацией и регулировкой зонда для поддержания иглы в поле зрения (рис. 35.1c). Ни один из подходов не превосходит другой по результатам: однако процедура свободной руки более распространена и обеспечивает удобство перемещения иглы по более широкому диапазону пространственных осей на протяжении всего маневра, что является ценным вариантом при лечении больших и сложных кист.

35.2.1.2 Дренаж содержимого жидкости

После извлечения игольчатого стилета к игле подсоединяется шприц объемом 20 мл для дренажа и сбора жидкости. Использование двух устройств может весьма эффективно облегчить этот этап: держателя для шприца (например, пистолета Cameco) и катетера (длиной 20-25 см), соединяющего иглу и шприц. Оба устройства способствуют облегчению оттока жидкости, а также последующей инстилляции спирта; в то же время соединительная трубка предотвращает передачу резких вытяжных движений на иглу (рис. 35.2). Это особенно актуально, если учесть, что изменение формы и размера кисты во время дренажа жидкости может привести к неправильному положению кончика иглы, что требует коррекции со стороны оператора. Аспирация кистозной жидкости должна быть медленной, плавной и постоянной, чтобы свести к минимуму риск кровотечения вне вакуума. Очевидно, что при больших кистах может потребоваться использование более 1-2 шприцев. Все материалы, которые могут потребоваться для каждой процедуры, должны быть легкодоступны.

Рис. 35.2

Оборудование для этанольной абляции кисты щитовидной железы (слева): спинномозговая игла 20 или 22 калибра со стилетом; 2 % лидокаин для местной анестезии (редко требуется); 95% стерильный спирт; физиологический раствор для промывания иглы в конце процедуры; шприц объемом 20 мл для инъекций спирта; шприц объемом 5 мл для введения лидокаина в случае местной анестезии; гибкая удлинительная трубка (снизу) для подключения втулки иглы. игла к кончику шприца

35.2.1.3 Инстилляция этанола

95 % стерильный этанол, обычно содержащийся в шприцах объемом 10 мл, осторожно вводится в кисту. Другими склерозирующими средствами, которые были предложены для лечения кист щитовидной железы, являются полидеканол [16], аргинина гидрохлорид [17] и тетрадецилсульфат натрия [18]; однако ни одно из этих веществ не доказало своего превосходства над алкоголем. Во время инстилляции этанол обычно визуализируется на УЗИ как гиперэхогенный плотный материал, который заполняет безэховую пустую камеру кисты. Поскольку игла может закупориваться либо во время аспирации жидкости, либо на этапах инстилляции этанола, эффективного расширения можно добиться многократным пропусканием стилета через иглу. В большинстве случаев объем вводимого этанола соответствует 50-70 % объема жидкости, удаляемой из кисты. Однако “правильное” количество этанола следует подбирать индивидуально, учитывая ряд факторов: (а) характер диффузии этанола, (б) степень сопротивления, оказываемого соединительной трубке и шприцу, и (в) субъективные отзывы пациента. Если пациент сообщает о внезапном появлении сильной боли или возникает сопротивление во время инъекции этанола, введение алкоголя необходимо прекратить и тщательно проверить положение кончика иглы.

После инстилляции спирта использовались две альтернативные стратегии: (а) полностью удалить этанол через короткое время (3-10 мин) после его инстилляции; (б) оставить кисту заполненной этанолом, чтобы продлить ее склеротический эффект. Хотя результаты, полученные с помощью этих двух методов, схожи [19], последняя стратегия, вероятно, предпочтительнее большинством операторов, поскольку она менее громоздкая. Теоретически обоснованием аспирации жидкости, смешанной с этанолом, является сведение к минимуму риска утечки этанола за пределы кисты в окружающие ткани, что может привести к парагландулярному фиброзу. Кроме того, существует возможный риск послеоперационного гипопаратиреоза и / или паралича гортанного нерва у тех пациентов, которые ранее были направлены в PEI и являются кандидатами на операцию на щитовидной железе [20].

35.2.1.4 Извлечение иглой

В конце процедуры иглу промывают физиологическим раствором, чтобы избежать минимальной утечки этанола в подкожные ткани и последующей преходящей боли. Затем иглу быстро извлекают. Сильное сжатие и использование пакета со льдом в течение 5-10 минут сводят к минимуму кровотечение. Когда жидкость более вязкая, следует рассмотреть возможность использования игл большего диаметра (например, 18-го калибра) для дренажа. Для кист щитовидной железы с толстым коллоидным материалом, который трудно отсасывается, различные авторы предложили модифицированные методы ЭА. Первая стратегия состоит из двух этапов: сначала вводится небольшое количество этанола в попытке сделать плотное содержимое более жидким. Затем, через 2-4 недели, можно попытаться провести повторную аспирацию с инъекцией этанола [21, 22]. Второй подход заключается в дренировании плотного коллоида с помощью иглы 16-го калибра, которая вводится в узелок через трансистмический доступ и подключается к всасывающему насосу с вакуумом 10-100 мм рт.ст. Если содержимое узелка отсасывать невозможно, иглу 16-го калибра заменяют на катетер с французской косичкой длиной 8,5 мм. После аспирации более 90% вязкого кистозного содержимого через ту же иглу или катетер вводят 99% стерильного этанола. Количество введенного этанола соответствует 50 % аспирированной жидкости. Через 10 мин при введении иглы или катетера введенный этанол полностью удаляется [23]. Сообщается, что этот одноэтапный метод ЭА при вязких кистах щитовидной железы приводит к уменьшению объема через 1 и 6 месяцев на 78,4 % ± 14,4 % и 93,6 % ± 6,8 % соответственно. Недавно был предложен третий вариант лечения вязких кист с использованием недавно разработанной иглы с открытым окном, которая может эффективно отсасывать плотный студенистый материал из кист щитовидной железы [24].

35.2.2 Клинические результаты

В недавно опубликованном кокрейновском обзоре сделан вывод, что ЭА при кистозных узлах щитовидной железы приводит к значительному уменьшению объема, определяемому как уменьшение на ≥50 %, и улучшает симптомы давления и косметические жалобы с единственным недостатком в виде легкой боли после процедуры [25]. ЭА считается методом лечения кистозных поражений щитовидной железы первой линии [14, 15]. “Чистые” кисты щитовидной железы встречаются чрезвычайно редко (<1 % всех узлов щитовидной железы), а большинство кистозных поражений щитовидной железы, около 25-30 % всех узлов щитовидной железы, соответствуют смешанным кистозным солидным поражениям [26, 27], состоящим из неоднородного содержания коллоида, крови и остатков клеток. Геморрагические кисты обычно проявляются в виде внезапно видимой шишки на шее, которая вызывает болезненность и изредка сопровождается охриплостью голоса и дисфагией. Хотя эти поражения могут полностью исчезнуть спонтанно или после аспирации тонкой иглой, они, вполне вероятно, повторятся [28-31]. Исследования, сравнивающие результаты ЭА с простой аспирацией жидкости, показывают, что склеротерапия этанолом дает вдвое более высокие шансы на долгосрочное улучшение: 83 и 44 % пациентов достигают значительного уменьшения объема поражения после ЭА и только аспирации, соответственно [25, 32, 33]. В большинстве исследований сообщается о низкой (<15-20 %) частоте рецидивов кист щитовидной железы после склеротерапии этанолом и частоте рецидивов 3,4 % и 6,5 % через 5 и 10 лет соответственно [34, 35].

Интересно, что, несмотря на технические различия в процедуре ЭА, результаты, полученные в различных исследованиях, сообщают о схожих показателях успеха, варьирующихся примерно от 70 до 95 %, со средним уменьшением объема между 65 и 90 % (рис. 35.3 и 35.4) [32–37]. Разрешение местных симптомов и косметических жалоб наблюдается примерно у 75-95 % пациентов, поступивших на ЭА, хотя количественная оценка уменьшения симптомов ограничена отсутствием стандартизированных инструментов измерения. В недавнем исследовании субъективные симптомы оценивались по 10-сантиметровой визуальной аналоговой шкале [38]. Склеротерапия этанолом была связана со значительным снижением как симптоматических, так и косметических показателей с 3,92 ± 1,54 до 0,39 ± 0,69 и с 3,31 ± 0,90 до 1,17 ± 0,56 соответственно [38].

Рис. 35.3

Киста правой щитовидной железы объемом 6 мл до (вид a поперечный, вид b продольный) и через 2 недели после (вид c поперечный, вид d продольный) абляции этанолом . Киста щитовидной железы уменьшилась до 3 мЛ (уменьшение объема на 50 %)

Рис. 35.4

Кистозный узел щитовидной железы до (a) и через 18 месяцев после ПЭИ (b). Объем кисты щитовидной железы уменьшился с 9 до 0,06 мл (уменьшение объема на 99,3 %) с исчезновением компрессионных и эстетических проблем пациента

В другой недавно опубликованной серии был составлен неаудированный опросник, включающий десять пунктов, связанных с симптомами зоба (видимое увеличение, давление в области шеи, боль, затруднение глотания, одышка и охриплость голоса и т.д.). Тяжесть каждого симптома оценивалась от 1 до 5 баллов и подсчитывался общий балл. EA снизила оценку симптомов с 22 ± 8 до 13 ± 5 (p < 0,05) [39].

Эффективность ЭА зависит от ряда факторов, например, начального объема поражения, количества введенного этанола, доли твердого компонента в смешанном кистозном солидном поражении. Эффективность ЭА при чрезвычайно больших (например, >40-50 мл) кистах давно обсуждается [32, 40], но отрицательная прогностическая роль более высокого начального объема кистозы в конечном результате еще четко не продемонстрирована [20, 41, 42]. Тип структуры узелка является более вероятным фактором, определяющим конечный результат. Хотя ЭА обычно используется для лечения “чистых” кистозных узлов щитовидной железы (жидкий компонент >90%), а также “смешанных” узлов с преобладающим (50-90 %) жидким компонентом, при последних обычно достигается максимальное уменьшение объема на 60-65 %, что меньше, чем при “чистых” кистах на 90-95% [43–48]. При “чистых” кистах и при смешанных узлах, которые преимущественно кистозны, конечный результат зависит от объема извлеченной жидкости и количества введенного этанола [20, 36]. Другим, менее предсказуемым препятствием для успешной процедуры ПЭИ является обнаружение вязкого и плотного кистозного содержимого [20, 36, 38]. Недавнее исследование, проведенное на 62 пациентах, показывает, что полная аспирация кистозного содержимого является наиболее важным фактором для достижения успешной ЭА при доброкачественных кистозных узлах щитовидной железы, поскольку неполная аспирация может значительно снизить концентрацию вводимого этанола [45]. Склеротерапия этанолом также была адаптирована с обнадеживающими результатами для лечения кист щитовидно–язычного протока (ТДК), врожденной аномалии шеи, возникающей из-за эмбриональных структур щитовидно-язычного протока, расположенных по средней линии, между подъязычной костью и щитовидной железой [49-53].

35.2.3 Побочные эффекты

ЭА кистозных поражений щитовидной железы является безопасной процедурой, и обычно не регистрируется никаких соответствующих побочных эффектов [25]; тем не менее, из-за потенциального риска повторного повреждения гортанного нерва (RLN) на протяжении всей процедуры всегда требуется тщательная визуализация кончика иглы. Инъекция этанола в кистозную полость вряд ли вызовет какое-либо значительное повышение давления внутри очага поражения, и целостность фиброзной капсулы, окружающей кисту, должна быть полностью сохранена, что предотвратит попадание этанола в околоузловые ткани. Как упоминалось в параграфе, описывающем метод ЭА, внезапная боль во время фазы инъекции этанола может сигнализировать о неправильном распространении алкоголя за пределы поражения. Нет сообщений о различиях в профиле риска ни при полной аспирации жидкости, смешанной с этанолом, ни при оставлении этанола внутри очага поражения [19]. В одном исследовании дисфония, стойкий паралич нервов и паранодулярный фиброз были связаны с использованием больших доз этанола, в то время как возникновение тиреотоксикоза и гиперпирексии не были связаны с количеством введенного этанола [54]. Большинство пациентов жалуются на легкую или умеренную боль, которая обычно длится несколько минут после извлечения иглы. Боль, которая может отдавать в угол нижней челюсти или в ухо и редко в плечо или спину, может быть вызвана контактом кончика иглы с подкожными тканями . Промывание иглы физиологическим раствором перед ее извлечением может частично облегчить дискомфорт, но не предотвратить его полностью.

35.3 Алкогольная абляция солидных узлов щитовидной железы

35.3.1 Автономно функционирующие узлы щитовидной железы

В 1990-х годах в нескольких работах с энтузиазмом предлагалась ЭА для лечения автономно функционирующих узлов щитовидной железы (AFTNs ) в качестве надежной и экономически эффективной альтернативы хирургическому вмешательству и радиоактивному йоду [10, 55, 56]. Первоначальный оптимистичный показатель успеха ЭА (около 90 %), определяемый как полное или частичное восстановление нормальной функции щитовидной железы, был зарегистрирован у более чем 400 пациентов с AFTNs в различных исследованиях, проведенных различными учреждениями [10, 12, 13, 57, 58]. Улучшение функциональных данных щитовидной железы было связано с впечатляющим уменьшением (58,5–90 %) объема узлов [10, 12, 13, 57–59]. Пациенты с предтоксическими узлами гораздо чаще реагировали на склеротерапию этанолом по сравнению с пациентами с явно гипертиреозом (83,4 % против 66,5 %), как показало многоцентровое итальянское исследование [59]. Кроме того, лучшие результаты, по-видимому, были получены при узлах меньшего размера, хотя разными авторами был предложен различный диапазон значений предельного объема (15-40 мл) [60–62]. Состав узлов также является критическим фактором для исхода ЭА при АФТНС, при этом содержание жидкого компонента >30 % ассоциируется с долгосрочным успехом лечения, не связанным со степенью исходной дисфункции щитовидной железы [35]. Важно отметить, что, хотя ЭА кистозных узлов обычно выполняется за 1-2 сеанса, ЭА AFTNs обычно требует большего количества сеансов.

Только в меньшинстве первоначальных исследований сообщалось о более чем годичном наблюдении. Впоследствии исследования, изучающие долгосрочные эффекты ЭА при АФТНС, продемонстрировали частоту рецидивов гипертиреоза в 13-35 % случаев [63, 64]. Это открытие неудивительно, поскольку сцинтиграфические исследования показали сохранение автономной функции ткани в 30-50 % случаев склеротерапии AFTNs этанолом [65, 66].

Побочные эффекты склеротерапии этанолом при AFTNs также ограничивают ее применение. Паралич RLN был зарегистрирован у 0,7–3,9 % пациентов, и, хотя он часто бывает преходящим, его полное разрешение нельзя достоверно предсказать [58, 62, 64]. Другие менее распространенные, но серьезные побочные эффекты, о которых сообщалось после ЭА при AFTNs, включают гематомы, ипсилатеральную лицевую дизестезию, тромбоз яремной вены, септические осложнения, обострение тиреотоксикоза и транзиторный синдром Хорнера [67]. Кроме того, позднее возникновение болезни Грейвса у пациентов, ранее обращавшихся за ЭА, было связано с возможной индукцией антитиреоидного аутоиммунного ответа токсическим действием этанола на ткань щитовидной железы [68].

Споры о долгосрочных положительных эффектах ЭА в сочетании с серьезными побочными эффектами, вызванными утечкой алкоголя за пределы очага поражения, привели к отказу от ЭА в качестве средства лечения АФТН [14, 15, 25, 69, 70]. Роль ЭА в настоящее время ограничивается отдельными случаями, не поддающимися лечению методами первой линии; например, мультимодальный терапевтический подход, сочетающий ЭА и введение радиоактивного йода, был предложен в отдельных случаях больших AFTNs в качестве варианта снижения требуемого количества ¹³¹I [65].

35.3.2 “Холодные” узлы щитовидной железы

Сообщалось об уменьшении размера узлов после ЭА при доброкачественных нефункционирующих солидных узлах щитовидной железы [71, 72]. В рандомизированном проспективном исследовании с участием 50 пациентов ЭА достигла лучших результатов по сравнению с введением l-тироксина (LT4) со средним уменьшением объема на 47 % по сравнению с 9 % [72], в то время как в ретроспективной серии примерно на 200 узловых образованиях было зарегистрировано уменьшение объема на 75,1 % ± 12,3 (среднее значение ± SD) [40]. Реакция на твердые “холодные” узлы, однако, менее впечатляющая, чем на кисты. Кроме того, требуются повторные процедуры с более частыми побочными эффектами [36, 54]. Таким образом, ЭА не рекомендуется для лечения солидных холодовых узлов щитовидной железы [14, 15, 25, 69, 70]. Сегодня доступны другие, более эффективные интервенционные методы под руководством УЗИ (например, лазерная термоабляция и радиочастотная абляция).

35.4 Алкогольная абляция при других поражениях шеи

35.4.1 Поражения паращитовидных желез

ЭА поражений паращитовидной железы (ПТ) в основном применялась в двух клинических условиях: лечение нефункциональных крупных кист паращитовидной железы [73–75] и склеротерапия увеличенных гиперфункционирующих ПТ желез у пациентов с хронической почечной недостаточностью и третичным гиперпаратиреозом [76–79]. Кистозные поражения паращитовидных желез могут соответствовать либо ПТ-аденоме с большим жидким компонентом, либо нефункциональной “истинной” кисте паращитовидной железы [80, 81]. Кистозная аденома щитовидной железы обычно ассоциируется с первичным гиперпаратиреозом и сонографически демонстрирует, как правило, солидный, заметно васкуляризованный участок в дополнение к кистозному участку. Вместо этого нефункциональные кисты имеют “чистую” жидкую структуру, состоящую из водянистой бесцветной жидкости, аспирированной [73, 74, 81]. “Истинные” кисты ЩЖ, которые возникают из эмбриологических остатков [82, 83], не так редки, как считалось раньше. Их частота недооценена, поскольку кисты ПТ являются редкой причиной отека шеи из-за их обычного глубокого расположения кзади от щитовидной железы. Обычно кисты ПТ случайно обнаруживаются во время УЗИ шеи, выполняемого по разным причинам, и их можно легко спутать с кистозным поражением щитовидной железы [84, 85]. ФНО под контролем УЗИ с анализом паратиреоидного гормона (ПТГ) в аспирационной жидкости полезна для правильного диагноза, а также для распознавания того, что прозрачная бесцветная жидкость в аспирате почти патогномонична для паращитовидных желез в отличие от тиреоидного происхождения [3, 86, 87]. Подобно кистам щитовидной железы, ПТ–кисты часто рецидивируют после ФНА; поэтому этанол и другие склерозирующие агенты (например, тетрациклин) являются эффективной альтернативой хирургическому вмешательству (рис. 35.5) [73, 75-77, 88]. Хотя в ряде публикаций не сообщалось о серьезных осложнениях, следует соблюдать меры предосторожности, чтобы избежать утечки этанола из кисты из-за непосредственной близости к гортанному нерву в трахеопищеводном желобке. Тяжелый третичный гиперпаратиреоз можно безопасно контролировать с помощью ЭА у пациентов с хронической почечной недостаточностью [76–79, 89, 90]. Склеротерапия этанолом аденом ПТ, вызывающих первичный гиперпаратиреоз, должна быть ограничена пациентами с высоким хирургическим риском [90, 91].

Рис. 35.5

Правая, нижняя, функциональная киста паращитовидной железы до (a) и после (b) абляции этанолом

35.4.2 Алкогольная абляция метастатических лимфатических узлов

Склеротерапия этанолом метастатических лимфатических узлов при дифференцированном раке щитовидной железы впервые была проведена в качестве паллиативной процедуры в клинике Майо в 1990-х годах [92, 93]. Основываясь на результатах первой опубликованной серии из 14 пациентов, пролеченных с 1993 по 2000 год, Льюис и коллеги пришли к выводу, что ЭА является ценным инструментом для пациентов, которые не являются кандидатами на дальнейшую хирургическую или радиойодтерапию, и что процедура безопасна, менее инвазивна, чем повторная операция, и может быть повторена без серьезных проблем [93]. Применение ЭА при рецидивах рака щитовидной железы приобрело популярность благодаря публикациям международных центров, сообщающих о своем опыте [94–100]. ЭА метастатических лимфатических узлов больше не ограничивается паллиативными мероприятиями, но также рассматривается как потенциально лечебное средство у пациентов с локализованным персистирующим заболеванием в области шеи [98]. В недавней обзорной статье сообщалось о 87,5%-ном успехе у 168 пациентов, получавших ЭА по поводу метастазирования в лимфатические узлы в различных учреждениях с очень низким (1,2 %) риском осложнений [101]. Четыре опубликованные серии пациентов с папиллярным раком щитовидной железы [95–98] сообщают о 16.5-66,0 %-ная частота полной регрессии обработанных поражений и удивительно низкая частота серьезных осложнений. В то время как ЭА метастатических лимфатических узлов шеи в боковых отделах шеи обычно не вызывает серьезных опасений у операторов, за исключением поражений, непосредственно прилегающих к крупным сосудам, инъекции этанола в очаги, расположенные в центральном отделе, могут представлять риск для возвратных нервов гортани. Состав (солидный или кистозный) целевого поражения, по-видимому, не влияет на конечный результат лечения. Более того, у большинства пациентов, получавших ЭА, последующего прогрессирования заболевания шеи не наблюдалось. Периодическое измерение уровня тиреоглобулина в сыворотке крови и ультразвуковое исследование с цветными доплеровскими параметрами используются для мониторинга реакции на лечение ЭА. В заключение, рецидивы рака щитовидной железы на шее можно эффективно лечить с помощью ЭА после тщательного подбора соотношения риска и пользы при использовании других терапевтических вариантов. Будущие исследования помогут прояснить преимущества и ограничения склеротерапии этанолом по сравнению с хирургическим вмешательством и другими интервенционными методами у пациентов с рецидивами рака щитовидной железы на шее [102–104].