Аномальное маточное кровотечение
Диана Дж. Янгс
Задачи
• Перечислите наиболее распространенные состояния, связанные с аномальным маточным кровотечением у небеременных пациенток.
• Различайте сонографические проявления патологий, затрагивающих миометрий и эндометрий.
• Опишите соответствующие визуализирующие исследования, доступные для оценки аномального маточного кровотечения.
• Обсудите варианты лечения наиболее распространенных причин аномальных маточных кровотечений.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ
Рис. 13-146-летняя многородящая женщина обратилась к своему врачу из-за опасений по поводу аномальных менструаций. Ее последняя нормальная менструация произошла несколько месяцев назад; однако за 3 недели до визита у нее были обильные менструации, которые длились 7 дней. Результаты физикального обследования ничем не примечательны и включают матку нормального размера, без растяжек. Узиграфист отмечает нормальный эндометрий, шаровидный вид матки и диффузно неоднородный миометрий (). Обсудите два дифференциальных диагноза на основании сонографического изображения и дополнительного метода визуализации, который может помочь в постановке диагноза.
Аномальное маточное кровотечение (АУБ) является распространенной проблемой, при которой показана УЗИ органов малого таза. Пациентки могут обратиться к врачу из-за нечастых менструаций, длительных и обильных менструаций (меноррагии), межменструальных кровотечений или кровянистых выделений, посткоитальных кровянистых выделений или нерегулярных и обильных менструаций (менометроррагии). При оценке АУБ учитывается множество возможных диагнозов. АУБ может возникать из-за структурных причин, таких как поражение матки или эндометрия, или из-за аномалий половых путей. AUB, которое не вызвано структурной проблемой, обычно имеет эндокринную природу и называется дисфункциональным маточным кровотечением (DUB). Причины AUB перечислены в Вставка 13-1.
BOX 13-1 Causes of Abnormal Uterine Bleeding in Nonpregnant Patients
Репродуктивная
Цервицит (инфекция шейки матки)
Карцинома (шейки матки или эндометрия)
Эндометриальная инфекция
Гиперплазия
Ятрогенные (например, контрацептивы, гормонозамещающие препараты, некоторые психотропные препараты)
Лейомиома
Потерянная или неуместно установленная ВМС
Злокачественное новообразование яичников или фаллопиевых труб (нечасто)
Воспалительные заболевания органов малого таза
Полипы (шейки матки или эндометрия)
Сохраненные продукты зачатия
Травма (ятрогенная, половой акт, сексуальное насилие)
Системное
Цирроз печени
Лейкемия
Тромбоцитопения
Уремия
болезнь фон Виллебранда
Эндокринологический
Анорексия
Ановуляция (атрофия в постменопаузе, синдром поликистозных яичников, значительный стресс)
Гиперпролактинемия
Гипотиреоз
Синдром поликистозных яичников
Удлинение кисты желтого тела∗
∗Противоречиво.
Для пациенток с АУБ существует множество вариантов лечения; выбор лечения определяется симптомами пациентки, влиянием симптомов на качество ее жизни, ожиданиями от лечения и тем, желает ли пациентка сохранить фертильность. Современные методы лечения включают гистерэктомию, миомэктомию, эмболизацию маточных артерий, лечение сфокусированным ультразвуком под управлением магнитно–резонансной томографии (MRI), медикаментозное лечение, основанное на гормонотерапии (например, введение прогестина или гонадотропин-рилизинг агонисты гормонов) и аблация эндометрия у женщин, завершивших деторождение. Первым шагом в обследовании женщины с АУБ является гинекологическое обследование, и при подозрении на патологию следует сделать УЗИ органов малого таза.
УЗИ органов малого таза играет важную роль в диагностике аномалий развития матки у небеременных пациенток. Расширенное поле зрения, обеспечиваемое трансабдоминальной сонографией органов малого таза, дает общий обзор малого таза и, с большей вероятностью, включает большие образования в матке, такие как миома. Трансвагинальная сонография обеспечивает уровень детализации, необходимый для дальнейшей оценки состояния эндометрия и миометрия на предмет возможных причин БУБ. Сонографическое исследование полезно для выявления анатомических причин маточного кровотечения, таких как миома, аденомиоз, карцинома эндометрия, гиперплазия эндометрия, полипы эндометрия и остаточные продукты зачатия у пациенток в послеродовом периоде. Врачи считают сонографию органов малого таза полезной для разработки согласованного плана лечения.
Нормальная Анатомия матки
Рис. 13-2Нормальная матка представляет собой грушевидный орган, расположенный в средней части малого таза, кзади от мочевого пузыря и перед прямой кишкой. Отделы матки включают шейку матки, тело и глазное дно. Вход в каждую маточную трубу, называемый роговицей (англ. cornua), расположен на дне матки. Ткань матки состоит из трех слоев: серозной оболочки, миометрия и эндометрия. Серозный слой (периметрий) — это тонкий внешний слой, окружающий матку, миометрий — толстый средний мышечный слой, а эндометрий — функциональная внутренняя оболочка матки (). Эндометрий состоит из базального и функционального слоев. Функциональный слой реагирует на гормональную стимуляцию на протяжении всего менструального цикла и является слоем, который отходит во время менструации.
Маточная артерия входит в матку примерно на уровне перешейка, давая начало дугообразным артериям, которые лежат между наружным и промежуточным слоями миометрия. Дугообразные артерии разветвляются на лучевые артерии, проходящие через промежуточный слой миометрия во внутренний слой. Лучевые артерии разветвляются на спиральные артерии, которые входят в эндометрий и снабжают функциональный слой.
Физиология матки
Матка является репродуктивным органом, ответственным за рост, поддержание и вынашивание плода. Секреторный эндометрий обеспечивает питание эмбриона на ранних сроках беременности, тогда как миометрий обеспечивает мышечные сокращения, необходимые для родов. Эстроген и прогестерон — гормоны, ответственные за подготовку эндометрия к беременности. Во время менструации отсутствие гормональной стимуляции вызывает атрофию спиральных артерий, а функциональный слой эндометрия отслаивается и кровоточит. Вскоре после менструации под влиянием эстрогена начинается пролиферативная фаза восстановления и роста ткани эндометрия. После овуляции под влиянием прогестерона начинается секреторная фаза матки, стимулирующая изменения в железах. Эти секреторные изменения заставляют железы эндометрия и строму вырабатывать богатый гликогеном секрет, способный поддерживать ранний эмбрион. Если беременность не наступает, желтое тело яичника регрессирует, и нехватка гормонов вызывает повторные менструации. После менопаузы яичники больше не функционируют, а эндометрий подвергается атрофии.
Нормальный Вид на УЗИ
1Нормальный вид матки на УЗИ зависит от возраста, менструального статуса и паритета. Размер матки меняется на протяжении всей жизни женщины в зависимости от гормональной стимуляции, беременности и анатомических нарушений. После менархе, но до родов, матка имеет размеры примерно 8 см в длину, 5 см в ширину и 4 см в толщину. Паритет обычно увеличивает размер матки примерно на 1 см во всех измерениях. После менопаузы матка уменьшается в размерах. К 65 годам размер матки колеблется от 3,5 до 6,5 см в длину и от 1 до 2 см в диаметре. Длина и переднезадний диаметр матки (AP) определяются при виде по продольной средней линии путем измерения от верхней части дна матки до наружного зева шейки матки (рис. 13-3).
Таблица 13-1Вид нормального эндометрия на сонографии зависит от фазы менструации или состояния пациентки и должен быть однородным по внешнему виду и соответствующей толщины для менструального статуса женщины (). Измерение толщины двухслойного эндометрия должно производиться в продольной плоскости сканирования с размещением штангенциркуля у внешних краев каждого эхогенного базального слоя (рис. 13-4, А). При наличии межполостной жидкости слои эндометрия следует измерять отдельно, при этом сумма двух измерений представляет толщину эндометрия (рис. 13-4, B). У женщин менструального возраста нормальная толщина двухслойного эндометрия составляет от 4 до 14 мм, причем максимальная толщина наблюдается во время секреторной фазы. Патология эндометрия очень маловероятна у женщины в постменопаузе, если толщина эндометрия составляет менее 5 мм.2 У женщин в постменопаузе, принимающих заместительную гормональную терапию, может наблюдаться незначительное утолщение эндометрия во время эстрогенного цикла (до 8 мм), и им следует пройти повторное сканирование во время прогестеронового цикла.
ТАБЛИЦА 13-1
Нормальная толщина эндометрия (мм)
Ранняя фаза пролиферации | Периовуляторная (поздняя пролиферативная) Фаза | Секреторная Фаза | В постменопаузе (Без ЗГТ) |
|---|---|---|---|
4-8 | 6-10 | 7-14 | 1-4 |
ЗГТ, Заместительная гормональная терапия.
От Salem S: Гинекологическое ультразвуковое исследование. В: Румак С., Уилсон С., Шарбоно Дж. и др., редакторы: Диагностическое ультразвуковое исследование, том 1, изд. 4, Филадельфия, 2011, Mosby: 547-612.
Рис. 13-5Функциональный слой эндометрия демонстрирует изменения в сонографическом виде на протяжении всего менструального цикла. Во время менструации эндометрий тонкий и выглядит как гиперэхогенная линия (, A). По мере прогрессирования фазы пролиферации и приближения овуляции образуется тройная линия из противоположных гиперэхогенных базальных слоев, гипоэхогенного функционального слоя и гиперэхогенной полости эндометрия (рис. 13-5, Б). Секреторная фаза приводит к утолщению эндометрия, гиперэхогенному по отношению к миометрию (рис. 13-5, С). Внутренний слой миометрия, прилегающий к базальному слою эндометрия, выглядит как гипоэхогенный ободок и иногда называется зоной соединения или субэндометриальным ореолом (рис. 13-6); это не должно учитываться при измерениях эндометрия.
Рис. 13-7Нормальный миометрий имеет однородную эхот-структуру, и сонографист должен оценить наличие очаговых образований, диффузной неоднородности, искажений контура матки и ее размера. Вены матки больше артерий и могут быть идентифицированы сонографически как очаговые безэховые области по периферии матки (). У женщин старшего возраста атеросклеротические изменения в дугообразных артериях матки могут проявляться в виде гиперэхогенных очагов затенения по периферии матки (рис. 13-8).
Хотя существует множество причин возникновения АУБ у небеременной пациентки, сонографическая оценка аномалий эндометрия и миометрия важна, поскольку они являются частой причиной АУБ. Аномалии эндометрия могут проявляться сонографически в виде утолщенного эндометрия, очагового образования или неоднородного эндометрия. Некоторые распространенные аномалии эндометрия, которые обсуждаются в этой главе, включают гиперплазию эндометрия, карциному эндометрия, полипы, изменения, вызванные терапией тамоксифеном, и отложенные продукты зачатия. Наиболее частой причиной кровотечений в постменопаузе является атрофия эндометрия, которая сонографически проявляется в виде эндометрия толщиной менее 4 мм. Распространенные аномалии миометрия, приводящие к АУБ, включают лейомиомы и аденомиоз. Аномалии миометрия могут влиять на сонографический вид матки следующими способами: диффузная неоднородность, очаговый гипоэхогенные или гиперэхогенные образования, искажение контура матки или общее увеличение матки.
Аномалии миометрия
Лейомиома
Рис. 13-9Лейомиомы, также называемые миомами или фибромиомами, представляют собой доброкачественные опухоли гладкой мускулатуры, которые развиваются в пределах миометрия, но могут проникать в любой из слоев матки (). Миома матки представляет собой наиболее распространенную опухоль органов малого таза и является основной причиной гистерэктомии. Реже миома может развиваться во влагалище, шейке матки, широких связках, фаллопиевых трубах или на сальнике (так называемые паразитарные миомы). Они чаще встречаются у афроамериканских женщин, чем у женщин других этнических групп.3 Размеры миомы варьируются от 1 мм до более чем 20 см. У многих женщин множественные миомы разного размера. Известно, что миомы растут в ответ на стимуляцию эстрогенами и имеют тенденцию к стабилизации или регрессу во время менопаузы.
Рис. 13-10Миомы имеют миометриальное происхождение и могут быть окружены миометрием, проникать в эндометрий или контактировать с серозным слоем (). Миомы, окруженные преимущественно миометрием, являются наиболее распространенными и называются интрамуральными миомами. Миомы, которые выступают в эндометрий, называются подслизистыми. Субсерозные миомы соприкасаются с серозным слоем и искажают контур матки. В некоторых случаях субсерозные миомы вырастают из ножки в области придатков, которые кажутся отделенными от матки; их называют миомой на ножке. Как правило, только подслизистая или большая интрамуральная миома вызывает AUB. Миома на ножке расположена удаленно от эндометрия и миометрия и обычно не вызывает меноррагии. Точная причина меноррагии при миоме неизвестна, но связанные с миомой изменения сосудистой сети матки, сократительной способности и площади поверхности эндометрия могут усугублять проблему.4 Миома может подвергаться дегенерации, что может вызывать боль.
Врачи могут заподозрить миому матки на основании истории болезни пациентки или физического осмотра. Может быть выполнена УЗИ органов малого таза для оценки местоположения и размера миомы, что может помочь в разработке плана лечения. Некоторые гинекологи делают сонограмму перед операцией, чтобы помочь определить наилучший план хирургического вмешательства для пациентки. Пациентке, которой проводится удаление миомы (миомэктомия), может потребоваться комбинированный подход, при котором гинеколог удаляет большие субсерозные миомы выявляются через абдоминальный разрез и удаляются подслизистые миомы с размещением оперативного гистероскопа в полости эндометрия. Лечение не всегда необходимо, поскольку у многих женщин с миомой матки оно протекает бессимптомно. Врачи основывают планы лечения на размере и расположении миомы, симптомах пациентки и пожеланиях пациентки относительно того, делать операцию или нет.
Медикаментозная терапия миомы матки включает противозачаточные таблетки для уменьшения менструальной кровопотери или кратковременное применение прогестина для лечения меноррагии. Внутриматочные спирали, высвобождающие прогестин (ВМС), также являются одним из вариантов. Более современным методом лечения миомы матки является эмболизация маточных артерий. Для этой процедуры катетер вводится в бедренную артерию и в маточную артерию. Микросферы, вводимые через катетер, подвергаются эмболизации и блокируют перфузию дистальных ветвей маточной артерии, которые снабжают миому, что приводит к некрозу и сморщиванию миомы. Направленная ультразвуковая терапия под контролем МРТ — еще одно недавнее средство лечения миомы. Это лечение включает использование сфокусированных сходящихся ультразвуковых лучей для генерации тепла в очаге, вызывающего некроз ткани. МРТ используется для точного определения очага и мониторинга температуры тканей.4
Результаты Сонографии
Миома, визуализируемая с помощью сонографии, может вызывать явное искажение контура матки, общее увеличение матки, измененную эхоконструкцию, гипоэхогенные или гиперэхогенные очаговые образования, кальцификации с затенением или гетерогенные образования с кистозными участками (обычно внутри дегенерирующей миомы). Миомы обычно множественные. Документация должна включать размер, местоположение и внешний вид каждой миомы. Если невозможно или непрактично документировать каждую из множественных миом, измерение и локализация самой крупной миомы помогает оценить рост или регрессию при последующих сонографических исследованиях. Фиброзная природа миомы приводит к ослаблению звукового луча, и для получения изображения больших плотных миом может потребоваться снижение частоты преобразователя для увеличения проникновения.
Подслизистая миома очагово деформирует эндометрий, создавая область повышенной или пониженной эхогенности внутри эндометрия, которую может быть трудно отличить от полипов эндометрия. Соногистерография, введение физиологического раствора в качестве контрастного вещества в полость матки, может помочь отличить миому от полипов. Как правило, подслизистые миомы имеют тенденцию казаться гипоэхогенными по отношению к секреторному эндометрию, имеют широкое основание прикрепления и демонстрируют сонографические признаки ослабления (Рис. 13-11). Интрамуральную миому относительно легко визуализировать, когда она гипоэхогенна и хорошо инкапсулирована в миометрии (Рис. 13-12).
Рис. 13-13Однако визуализация множественных миом может быть сложной, и это особенно верно, когда большие миомы деформируют миометрий или когда кальцинированные миомы отбрасывают тени (). Субсерозные миомы могут искажать контур матки (рис. 13-14), а ножкообразные миомы могут распространяться вбок, возможно, имитируя придаточные образования или двурогую матку (рис. 13-15). Дифференциация миомы на ножке от солидной массы яичника возможна, если ипсилатеральный яичник демонстрируется отдельно от миомы. Миома может подвергаться дегенерации, при которой центральная часть теряет кровоснабжение и становится некротической. Другие сонографические данные, связанные с миомой матки, включают диффузное увеличение и диффузную неоднородность матки. Однако эти данные неспецифичны и также связаны с другим патологическим состоянием матки, называемым аденомиозом.
Аденомиоз
Аденомиоз — распространенное гинекологическое заболевание, при котором железы и строма из базального слоя эндометрия проникают в миометрий, вызывая деформацию миометрия из-за гиперплазии гладкой мускулатуры. Поскольку железы возникают из базального слоя, у них нет типичной реакции на гормональную стимуляцию, которая свойственна тканям эндометрия из функционального слоя. Наиболее точным методом диагностики аденомиоза является патологический образец миометрия, полученный при гистерэктомии; это состояние обнаруживается в 70% образцов, полученных при гистерэктомии (Рис. 13-16).5
Симптомы аденомиоза включают болезненные менструации (дисменорею) и АУБ; эти симптомы связаны со многими другими распространенными гинекологическими заболеваниями. Отнести симптомы пациентки к аденомиозу может быть сложно, поскольку миома, гиперплазия, эндометриоз и другие гинекологические заболевания могут сосуществовать. Механизм, с помощью которого аденомиоз вызывает AUB или способствует его развитию, неизвестен. Варианты лечения, отличные от гистерэктомии, ограничены и включают терапию агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона, абляцию или резекцию эндометрия, наркотические анальгетики и оральные контрацептивы.5
Результаты Сонографии
Рис. 13-17Аденомиоз может быть классифицирован как диффузный или очаговый. Диффузный аденомиоз, при котором эндометриальные железы и строма диффузно встроены в миометрий, встречается чаще и может привести к плохо выраженной гетерогенности миометрия и увеличению матки. Наличие аденомиоза может привести к гиперплазии и гипертрофии миометрия, окружающего гетеротопическую ткань эндометрия, вызывая гипоэхогенные исчерчения, проявляющиеся в виде артефактов рефракции (, A), кист миометрия (рис. 13-17, B), неоднородных участков, утолщения задней стенки матки, диффузной сосудистости и шаровидной конфигурации матки.6 Сонографическая визуализация диффузного аденомиоза может быть затруднена, особенно если матка заметно увеличена или присутствуют миомы. Очаговая форма аденомиоза имеет менее типичный внешний вид и характеризуется очаговыми образованиями, называемыми аденомиомами (рис. 13-17, С).
6Помимо изменений миометрия, сонографическая оценка зоны соединения может способствовать диагностике аденомиоза. Трансвагинальная сонография может продемонстрировать плохую четкость эндометрия и зоны соединения, вызванную тем, что ткань эндометрия выходит из базального слоя. Однако субъективная оценка плохо очерченной зоны соединения имеет низкую чувствительность. Более поздние исследования показали, что сонографические трехмерные изображения корональной области матки позволяют улучшить оценку толщины и регулярности зоны соединения. Способность МРТ отображать гетеротопическую ткань эндометрия в виде небольших очагов повышенной интенсивности сигнала в зоне соединения также субъективна, хотя сравнение минимальной и максимальной толщины зоны соединения может обеспечить объективные критерии.6
Аномалии эндометрия
Гиперплазия эндометрия
Рис. 13-18Гиперплазия эндометрия — это аномальная пролиферация (рост) эндометрия в ответ на избыток эстрогена или отсутствие противодействия ему. Пациентки, принимающие только эстрогены заместительные гормональные препараты, или женщины с хронической ановуляцией подвержены риску развития гиперплазии эндометрия. У пациенток с ановуляцией не всегда образуется киста желтого тела, поэтому эндометрий не получает адекватной стимуляции прогестероном. Неконтролируемый эстроген вызывает непрерывную пролиферацию эндометрия, потенциально приводящую к аномальному росту (). Патологи и гинекологи используют специальную терминологию для классификации гиперплазии эндометрия как без клеточной атипии или с клеточной атипией (атипичная гиперплазия), в зависимости от внешнего вида желез эндометрия и того, видны ли клеточные аномалии (атипия) микроскопически. Каждая категория также может быть подразделена на простые (кистозные) или сложные (аденоматозные). Сонографию нельзя использовать для различения различных классификаций гиперплазии эндометрия. Однако эта информация важна с клинической точки зрения, поскольку 25% атипичных гиперплазий прогрессируют до карциномы.1
Лечение гиперплазии эндометрия зависит от степени атипии, возраста и состояния здоровья пациентки. В некоторых случаях гормональная терапия прогестинами эффективна для лечения гиперплазии эндометрия, и гистерэктомия может быть показана пациенткам пожилого возраста, завершившим деторождение, или пациенткам со значительной атипией.
Результаты Сонографии
Рис. 13-19Сонографически эндометрий диффузно утолщен (), хотя может присутствовать асимметричное или очаговое утолщение. Помимо утолщения эндометрия, некоторые формы гиперплазии могут вызывать кистозные изменения в эндометрии. У женщин с АУБ в качестве возможной этиологии следует рассматривать гиперплазию эндометрия или карциному эндометрия. Поскольку оба состояния имеют схожие симптомы, факторы риска и сонографический вид, для постановки диагноза необходима биопсия.
Аденокарцинома эндометрия
1Аденокарцинома эндометрия — наиболее распространенный гинекологический рак, поражающий почти 1 из каждых 50 женщин, причем большинство случаев диагностируется у женщин в постменопаузе. Наиболее распространенной клинической картиной является постменопаузальное кровотечение; однако только у 10% женщин с постменопаузальным кровотечением обнаруживается карцинома эндометрия. Факторы риска развития карциномы эндометрия включают неконтролируемую стимуляцию эстрогенами, ожирение, отсутствие беременности, диабет, гипертонию, терапию рака молочной железы тамоксифеном, хроническую ановуляцию и наличие атипичной гиперплазии эндометрия.1 Карцинома эндометрия хорошо поддается лечению, поскольку при клинических проявлениях обычно локализуется в матке. УЗИ органов малого таза может быть выполнено пациенткам с АУБ, особенно при наличии тяжелых, длительных или частых кровотечений (меноррагия или менометроррагия) или кровотечений в постменопаузе. При наличии карциномы эндометрия у некоторых пациенток матка увеличивается, но у большинства пациенток результаты физикального обследования в норме. Хотя наиболее точным методом диагностики карциномы эндометрия является биопсия эндометрия или образец, взятый из гистерэктомии (рис. 13-20), многие пациентки с АУБ проходят УЗИ органов малого таза перед биопсией или в рамках системы сортировки для определения необходимости биопсии.
Лечение карциномы эндометрия зависит от возраста и состояния здоровья пациентки, гистологических характеристик опухоли и степени распространения. При раке, ограниченном эндометрием или внутренними органами матки без метастазов, частота излечения достигает 90%. Как правило, рак эндометрия, ограниченный маткой, поддается лечению с помощью гистерэктомии. Карцинома, распространившаяся на соседние или отдаленные органы, может потребовать гистерэктомии, химиотерапии или лучевой терапии.
Результаты Сонографии
Рис. 13-21Только биопсия может быть использована для дифференциации гиперплазии эндометрия от карциномы, но полезная информация может быть получена при ультразвуковом исследовании, которое может указать на любой из этих диагнозов или помочь исключить его. Сонографические данные, связанные с карциномой эндометрия, включают аномально утолщенный эндометрий (), неоднородную эхот-структуру, гематометру и увеличенную матку. Наличие скопления крови в полости матки (гематометре) у пациентки в постменопаузе с утолщенным эндометрием вызывает беспокойство при карциноме эндометрия (рис. 13-22). Утолщенный эндометрий может быть неправильной формы и даже иметь вид массы и может свидетельствовать об инвазии в миометрий. Поскольку увеличение матки и гематометрия являются признаками, связанными с карциномой эндометрия на поздних стадиях, оценка состояния эндометрия более специфична для определения возможности возникновения или исключения этого состояния.
Аномально утолщенный эндометрий на УЗИ наряду с менструальным статусом пациентки и симптомами может быть первым признаком карциномы эндометрия. Пациентки в постменопаузе с АУБ и толщиной эндометрия более 4 мм подвергаются большему риску развития рака эндометрия и должны пройти биопсию. Эндометрий, который четко визуализируется целиком, представляет собой обычные по внешнему виду и толщиной менее 5 мм представляют собой очень низкий риск развития карциномы эндометрия или другого серьезного заболевания эндометрия, и пациентки с такими измерениями могут отказаться от дальнейших инвазивных процедур.2
Полипы эндометрия
Полипы эндометрия представляют собой доброкачественные очаговые разрастания желез и стромы эндометрия. Их размер варьируется; некоторые достигают 1 мм, а другие заполняют всю полость эндометрия и простираются в шейку матки или влагалище. Полипы эндометрия представляют собой мягкие, мясистые, коричневые или красные наросты, прикрепленные к эндометрию узкой ножкой или, реже, может присутствовать широкое основание прикрепления. Полипы на ножке могут выпадать из шейки матки, и их трудно удалить с помощью выскабливания эндометрия (дилатация и выскабливание), поскольку они имеют тенденцию отходить от кюретки. Полипы наиболее распространены у женщин в перименопаузе и постменопаузе, и большинство полипов протекают бессимптомно. Полипы могут вызывать коитальные кровянистые выделения, межменструальные кровотечения, меноррагию и менометроррагию.
Полипы эндометрия содержат кровеносные сосуды, строму и железы эндометрия, которые могут реагировать на гормональные стимулы. Реже полипы эндометрия могут содержать очаги гиперплазии или карциномы эндометрия. Гинекологи лечат полипы эндометрия гистероскопической полипэктомией эндометрия, потому что при выскабливании матки полипы эндометрия могут отсутствовать. С помощью гистероскопии гинекологи могут непосредственно визуализировать полип, его основание и всю полость эндометрия, что позволяет удалить полип (Рис. 13-23; см . Цветная табличка 9). Патологи могут исследовать удаленные полипы на предмет гиперплазии или злокачественного заболевания.
Результаты Сонографии
Рис. 13-24Результаты сонографии зависят от эхогенности окружающего эндометрия. Во время секреторной фазы полип обычно изоэхогенен по отношению к окружающему эндометрию, вызывая появление либо очагового, либо глобального утолщения эндометрия (). Полипы хорошо определяются с помощью физиологического раствора, введенного во время соногистерографии (рис. 13-25), или гипоэхогенного функционального слоя в фазе пролиферации (рис. 13-26). Дополнительные результаты сонографии, связанные с полипами, включают кистозные пространства внутри полипа (рис. 13-27) и признаки питающего сосуда при цветной допплерографии (рис. 13-28; см. Цветную таблицу 10).
Тамоксифен
Тамоксифен — это препарат, который назначают женщинам с раком молочной железы для блокирования эстрогенного воздействия на ткани молочной железы. Хотя тамоксифен действует как антагонист эстрогена в молочной железе, он оказывает противоположное действие в матке, действуя как агонист эстрогена. Этот агонистический эффект тамоксифена может стимулировать рост и пролиферацию клеток в ткани эндометрия, повышая риск аномалий эндометрия, включая карциному, гиперплазию и полипы.7
Результаты Сонографии
Результаты сонографии эндометрия, подвергшегося воздействию тамоксифена, связаны с возникшей патологией, при этом утолщение эндометрия является распространенной находкой. Воздействие тамоксифена также вызывает кистозные изменения в эндометрии и в области зоны соединения (Рис. 13-29), представляющее изменения, подобные аденомиозу.
Сохраненные продукты зачатия
После рождения ребенка или после аборта часть содержимого плода может остаться в полости матки и вызвать кровотечение или инфекцию. Задержанные продукты зачатия (RPOC) обычно состоят из ткани плаценты, которые могут сохраняться месяцами и приводить к AUB.
Результаты Сонографии
Матка сразу после родов увеличивается и обычно возвращается к нормальным размерам и форме в течение 6-8 недель после родов. Помимо увеличения матки, немедленные послеродовые находки могут включать остаточную жидкость и эхогенный материал, свидетельствующий о кровоизлиянии в полости эндометрия. Когда клиническим показанием является исключение РПОК, узиграфист должен оценить полость эндометрия на предмет очагового эхогенного образования и оценить толщину эндометрия. Исследования показывают, что при толщине эндометрия менее 10 мм RPOC маловероятен; однако RPOC вероятен при наличии эхогенного образования с сосудистостью.1 Эхогенное образование без сосудистости может представлять собой либо RPOC (Рис. 13-30) или образование тромбов.
Соногистерография
Соногистерография — это трансвагинальная сонография, дополненная вливанием стерильного физиологического раствора для получения контрастного фона при локализации твердых поражений, выступающих в полость матки. Аналогично гистеросальпингографии., соногистерография позволяет визуализировать полость эндометрия; однако вместо статического изображения она позволяет оператору получать изображение эндометрия, матки и придатков в режиме реального времени.
Метод визуализации включает введение стерильного катетера в полость матки. При установленном катетере выполняется трансвагинальное сканирование, в то время как через катетер медленно вводится стерильный физиологический раствор. Систематически оценивается вся полость эндометрия, проводятся измерения эндометрия и документируются репрезентативные изображения нормальной и аномальной анатомии.
Соногистерография хорошо переносится пациентами; однако существуют некоторые противопоказания. Эту процедуру не следует проводить беременным женщинам или женщинам с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза. Женщинам в пременопаузе с регулярными циклами процедуру следует проводить на ранней стадии пролиферации, чтобы избежать прерывания беременности на ранних сроках. Женщинам в постменопаузе обследование может быть проведено в любое время, если только не установлено, что у них рак эндометрия. Вставка 13-2 перечислены текущие показания и относительные противопоказания для проведения соногистерографии.
ВСТАВКА 13-2 Показания и противопоказания к проведению соногистерографии
Показания
Оценка AUB
Обнаружение полипов эндометрия
Выявление подслизистой миомы
Диагностика внутриматочных спаек
Диагностика остаточной ткани плаценты
Оценка пациенток с повторным невынашиванием беременности
Оценка пациенток с бесплодием
Противопоказания
Известная или предполагаемая внутриутробная беременность
Нестабильное маточное кровотечение
Острый сальпингит (воспалительное заболевание органов малого таза)
Известная карцинома эндометрия
Соногистерография — это точный метод диагностики полипов эндометрия и подслизистой миомы, особенно по сравнению с традиционной трансвагинальной сонографией. Поскольку передняя и задняя стенки матки сдавливают эндометрий, выявление образований эндометрия может быть затруднено с помощью обычной трансвагинальной сонографии. Инфузия физиологического раствора устраняет сдавление и позволяет визуализировать аномалии эндометрия, которые могут присутствовать. Рисунок 13-31 демонстрирует использование соногистерографии для выявления аномалий эндометрия.
Втаблице 13-2 приведены патологические, симптоматические и сонографические данные об анатомических причинах АУБ.
ТАБЛИЦА 13-2
Анатомические причины аномального маточного кровотечения
Патология | Симптомы | Результаты Сонографии |
|---|---|---|
Аденомиоз | Может протекать бессимптомно или вызывать болезненность матки, дисменорею, меноррагию, увеличение матки | Диффузное увеличение матки, нечетко выраженная неоднородность миометрия, исчерченность миометрия, утолщение задней стенки матки, потеря отчетливой зоны соединения, кисты миометрия, очаговые образования миометрия; минимальное искажение контура эндометрия или серозной оболочки |
Атрофия эндометрия | Кровотечения в постменопаузе | Тонкий эндометрий размером <5 мм |
Карцинома эндометрия | AUB, кровотечение в постменопаузе | Утолщенный эндометрий (> 4 мм у пациентки в постменопаузе) может быть однородным или гетерогенным; могут присутствовать кистозные изменения; в полости матки может присутствовать жидкость с эхо-сигналами или без них |
Гиперплазия эндометрия | АУБ чаще всего встречается у женщин в перименопаузе и постменопаузе | Диффузно утолщенный, эхогенный эндометрий с небольшими кистозными образованиями или без них (чаще без них) |
Полипы эндометрия | Может протекать бессимптомно или вызывать межменструальное кровотечение или менометроррагию | Очаговое или диффузное утолщение эндометрия с небольшими кистозными участками или без них; васкуляризация внутри питающего сосуда может быть видна при цветной допплерографии |
Лейомиомы | Увеличение матки, тазовая боль, тазовое давление, AUB | Нарушение контура матки или эндометрия, неоднородная эхоконструкция, генерализованное увеличение матки, очаговые гипоэхогенные или гиперэхогенные образования с кистозными пространствами и кальцификатами или без них |
Сохраненные продукты зачатия | Послеродовое кровотечение или боль | Утолщенный эндометрий (> 10 мм) с массой эндометрия |
Тамоксифен | Препарат, назначаемый женщинам с раком молочной железы | Аналогично результатам, связанным с карциномой, гиперплазией и полипами; кистозные изменения внутри полипов и в субэндометриальной области являются обычным явлением |
Краткие сведения
AUB — распространенная гинекологическая проблема, которая часто является показанием для проведения УЗИ органов малого таза. Сонографы могут предоставить врачам ценную информацию, которая напрямую влияет на планы лечения. В случае кровотечения в постменопаузе результаты УЗИ органов малого таза могут предотвратить проведение пациенткой ненужной инвазивной операции.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ—ДИАГНОСТИКА
У 46-летней пациентки в перименопаузе произошел эпизод меноррагии. Сонографическое исследование показывает нормальный эндометрий, шаровидный вид матки и неоднородный миометрий. Бороздки, видимые на снимках, типичны для аденомиоза; однако форма матки и неоднородность также могут быть отнесены к миоме. МРТ может обеспечить дальнейшую оценку зоны соединения для выявления аденомиоза.
ТЕМАТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ
Рис. 13-3265-летняя нерожавшая женщина с кровотечением в постменопаузе осмотрена ее лечащим врачом. Она не получает заместительную гормональную терапию. Назначена УЗИ органов малого таза. Придатки выглядят нормально; однако сонограф отмечает аномалию на продольном изображении средней линии матки (1. ). Перечислите по крайней мере два дифференциальных диагноза для этого обнаружения. Какое визуализирующее исследование может помочь дифференцировать анатомическую причину обнаружения? Обсудите, как эти результаты визуализации могут повлиять на дальнейшие диагностические процедуры.
2. 35-летняя многородящая женщина направлена на УЗИ органов малого таза из-за меноррагии. Результаты эндометрия и миометрия показаны на Рисунок 13-33. Каков наиболее вероятный диагноз?
3. У 59-летней женщины впервые появились кровянистые выделения в постменопаузе. Назначается УЗИ органов малого таза, и узиграфист не отмечает образований в миометрии или придатках. Эндометрий имеет размер 0,14 см, а внешний вид такой, как показано на Рисунок 13-34. Каков наиболее вероятный диагноз?
4. 37-летней женщине делают УЗИ органов малого таза по поводу АУБ. Эндометрий кажется аномально толстым, поэтому проводится соногистерограмма. Результаты продемонстрированы на Рисунок 13-35. Каков наиболее вероятный диагноз?
5. 42-летняя женщина проходит УЗИ органов малого таза из-за полноты органов малого таза и меноррагии. Результаты сонографии показаны на Рисунок 13-36. Каков наиболее вероятный диагноз?
ВОПРОСЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. 50-летней женщине с БУБ проводится УЗИ органов малого таза. Трансвагинальная сонография выявляет утолщенный эндометрий с единственным питающим сосудом, видимым на цветной допплерографии. Каков наиболее вероятный диагноз?
a. Аденомиоз
b. Подслизистая миома
c. Полип эндометрия
d. Интрамуральная миома
2. 48-летней женщине делают УЗИ органов малого таза из-за БУБ. Матка имеет однородную эхостекловину, толщина эндометрия составляет 1,7 см. Соногистерография выявляет диффузное утолщение эндометрия без внутрипросветных образований. Какой наиболее вероятный диагноз?
a. Гиперплазия эндометрия
b. Подслизистая миома
c. Полип эндометрия
d. Аденомиоз
3. 30-летней женщине с АУБ через 2 месяца после родов проводится трансвагинальная сонография. Обследование выявляет матку нормального размера, эндометрий толщиной 12 см и эхогенное образование в полости матки. Анализ на β-хорионический гонадотропин человека в сыворотке крови отрицательный. Какова наиболее вероятная причина AUB?
a. Гиперплазия эндометрия
b. Внематочная беременность
c. Карцинома эндометрия
d. RPOC
4. 42-летней женщине с раком молочной железы в анамнезе сделали УЗИ органов малого таза, которое демонстрирует кистозные изменения в эндометрии. Что из перечисленного является наиболее вероятной причиной появления эндометрия?
a. Подслизистая миома
b. Изменения при приеме Тамоксифена
c. Аденомиоз
d. Интрамуральная миома
5. 30-летней женщине с меноррагией делают УЗИ органов малого таза, которое выявляет гипоэхогенное образование, деформирующее эндометрий. Эта масса ослабляет звуковой луч, у нее широкое основание, и эндометрий проходит над ней. Какой наиболее вероятный диагноз?
a. Изменения при приеме Тамоксифена
b. Полипы эндометрия
c. Подслизистая миома
d. Гиперплазия эндометрия
6. Женщине 45 лет с межменструальными кровянистыми выделениями проводится трансвагинальная сонография. Толщина эндометрия составляет 20 мм, а физиологический раствор, введенный во время гистеросонографии, очерчивает очаговую массу, изоэхогенную по отношению к эндометрию. Какой наиболее вероятный диагноз?
a. Подслизистая миома
b. Интрамуральная миома
c. Аденомиоз
d. Полип эндометрия
7. 25-летней женщине с меноррагией делают УЗИ органов малого таза, которое демонстрирует множественные интрамуральные и субсерозные миомы, самая большая из которых достигает 8 см. Врач предлагает несколько вариантов лечения. Пациентка желает сохранить фертильность. Что из перечисленного является нет какой вариант лечения, вероятно, будет предложен?
a. Миомэктомия
b. Абляция эндометрия
c. Аблация маточной артерии
d. ВМС, высвобождающая прогестин
8. 75-летней женщине с кровотечением в постменопаузе проводится сонография органов малого таза, которая выявляет эндометрий толщиной 1,5 см. Какой наиболее вероятный диагноз?
a. Карцинома эндометрия
b. Субсерозная миома
c. Подслизистая миома
d. Аденомиоз
9. У 34-летней женщины с давлением в области таза пальпируется придаточное образование. УЗИ органов малого таза выявляет твердую массу придатков размером 4 см с прилегающим к ней яичником нормального вида. Какой наиболее вероятный диагноз?
a. Подслизистая миома
b. Миома на ножке
c. Интрамуральная миома
d. Рак матки
10. 50-летней женщине, у которой диагностирован АУБ, проводится УЗИ органов малого таза. Тело матки шаровидной формы и слегка неоднородно по внешнему виду, выявлено несколько кист миометрия, а эндометриально-миометриальное соединение четко не очерчено. Каков наиболее вероятный диагноз?
a. Полипы эндометрия
b. Гиперплазия эндометрия
c. Аденомиоз
d. Миома на ножке