Аномальные маточные кровотечения: роль ультразвука

Краткое описание

• Эволюция оценки состояния эндометрия, 835
  • Трансвагинальная сонография, 836
  • Соногистерография с инфузией физиологического раствора, 836
  • Рекомендации по предварительной обработке, 837
  • Методика обследования, 837
  • Проблемы, 837
• Аномальное маточное кровотечение, 838
  • Кровотечения в постменопаузе, 838
  • Кровотечение в пременопаузе, 839
• Патология эндометрия, 839
  • Атрофия эндометрия, 839
  • Гиперплазия эндометрия, 840
  • Полипы эндометрия, 840
  • Карцинома эндометрия, 842
  • Тамоксифен, 842
• Краткое содержание, 844

Краткое изложение ключевых моментов

• • 

Аномальные маточные кровотечения чаще всего возникают из-за дисфункциональных ановуляторных кровотечений у женщин в пременопаузе и атрофии эндометрия у женщин в постменопаузе.

• • 

Примерно в 90% случаев рак эндометрия возникает после 50 лет, при этом наиболее распространенным симптомом являются аномальные вагинальные кровотечения.

• • 

Трансвагинальная сонография (ЭВС) является начальным этапом в исследовании кровотечений в постменопаузе; однако, если эндометрий недостаточно визуализирован, за ЭВС должна последовать биопсия или дополнительная визуализация.

• • 

Соногистерография с инфузией физиологического раствора (SIS) — простая, недорогая, минимально инвазивная процедура с высоким уровнем диагностической точности.

• • 

SIS более чувствителен, чем EVS, для выявления очаговых аномалий эндометрия и конкурирует с гистероскопией в выявлении и характеристике очаговых поражений.

• • 

SIS может использоваться для сортировки пациенток с аномальным маточным кровотечением для проведения соответствующей методики биопсии.

• • 

Тамоксифен, селективный модулятор рецепторов эстрогена (SERM), индуцирует пролиферацию эндометрия, которая может принимать форму гиперплазии, полипа, рака или кистозной атрофии.

Аномальные маточные кровотечения составляют до 20% всех посещений гинеколога. После исключения беременности наиболее вероятной причиной маточных кровотечений у женщин в пременопаузе является дисфункциональное ановуляторное кровотечение. Однако с возрастом у женщин повышается вероятность органических патологических состояний, таких как полипы эндометрия, подслизистые миомы, гиперплазия эндометрия и даже откровенная карцинома эндометрия. База данных эпиднадзора по эпидемиологии и конечным результатам (SEER) сообщает, что частота карциномы эндометрия составляет 25,1 на 100 000 женщин в год. Частота рака эндометрия увеличивается с возрастом, средний возраст на момент постановки диагноза составляет 62 года. Программа SEER сообщает, что 5,6% новых случаев приходится на женщин в возрасте от 35 до 44 лет, 18,4% — на женщин в возрасте от 45 до 54 лет, 33,9% — на женщин в возрасте от 55 до 64 лет, 23,4% — на женщин в возрасте от 65 до 74 лет и 12,6% — на женщин в возрасте от 75 до 84 лет, а остальные 6,1% приходятся на крайние возрастные границы. Таким образом, у женщин в постменопаузе, которые не получают заместительную гормональную терапию, любое вагинальное кровотечение считается вторичным по отношению к раку эндометрия, пока не доказано обратное, хотя частота злокачественных новообразований у таких пациенток колеблется от 2% до 10%, в зависимости от факторов риска.

Тем не менее, у подавляющего большинства пациенток с аномальными вагинальными кровотечениями будут либо дисфункциональные маточные кровотечения в сочетании с эпизодами ановуляции, которые лучше всего поддаются гормональному или выжидательному лечению с помощью успокоения (женщины в пременопаузе), либо атрофия эндометрия (женщины в постменопаузе). Полезность ультразвука для безопасного, безболезненного и удобного отличия таких пациенток от пациенток с органическими патологическими состояниями очевидна.

Эволюция оценки состояния эндометрия

Выскабливание эндометрия было впервые описано в 1843 году, и на протяжении многих лет оно было золотым стандартом оценки состояния эндометрия, став самой распространенной стационарной операцией, выполняемой женщинам во всем мире. Однако в середине 1900-х годов стало понятно, что метод пропускает поражения эндометрия примерно в 10% случаев; из них 80% были полипами. В 1970-х годах устройства для вакуумного выскабливания позволяли проводить забор эндометрия без анестезии в условиях офиса. Впоследствии стали популярны более дешевые, меньшие по размеру и менее болезненные пластиковые катетеры с собственными внутренними поршнями для создания отсоса (например, устройства Pipelle, Unimar, Wilton, CT). Было обнаружено, что они обладают аналогичной эффективностью, но лучше воспринимаются пациентами. Тем не менее, было обнаружено, что катетер Pipelle позволяет взять всего лишь 4% поверхности эндометрия и, следовательно, обладает ограниченной способностью выявлять злокачественные новообразования, ограниченные полипом или локализованные менее чем на 50% поверхности эндометрия. Таким образом, очаговые аномалии эндометрия, такие как полипы, очаговая гиперплазия или карцинома, поражающие небольшие участки полости матки, могут остаться незамеченными при ненаправленном взятии эндометрия, будь то выскабливание или различные виды аспирации.

Трансвагинальная сонография

Сонография органов малого таза считается методом визуализации матки первой линии. Трансабдоминальная визуализация может быть полезна при обнаружении крупных лейомиом или глобально увеличенной матки. Однако основой оценки состояния эндометрия является трансвагинальная сонография (EVS) с более высокочастотными датчиками и, следовательно, лучшим разрешением. У женщин в пременопаузе обследование следует проводить на ранних стадиях пролиферации, примерно на 4-6-й дни менструального цикла. Женщин в постменопаузе можно обследовать в любое время, если они не находятся на циклической заместительной гормональной терапии, и в этом случае визуализацию следует проводить примерно через 5-10 дней после приема последней таблетки прогестина.

Эндометрий следует оценивать как в сагиттальной, так и в поперечной плоскостях. Измерение толщины эндометрия производится в средней сагиттальной плоскости, перпендикулярной длинной оси эндометрия, в месте максимальной толщины. Обычно толщина эндометрия измеряется с учетом как переднего, так и заднего слоев (толщина двойного слоя) ( рис. 27-1 ). Жидкость в полости эндометрия не должна учитываться при измерении; скорее, следует измерить и суммировать толщину одного слоя переднего и заднего слоев эндометрия. Если эндометрий визуализируется неадекватно во всей его полноте, о нем следует сообщить как о неизмеримом и визуализируемом неполностью. Плохая визуализация эндометрия отмечена в 10-24% случаев и может быть вызвана положением матки, искажением из-за лейомиомы или аденомиоза, или искажением границы раздела эндометрий-миометрий из-за карциномы эндометрия.

Рис . 27-1

Женщина 25 лет направлена на сонографическое обследование по поводу олигоменореи. Продольное трансвагинальное сонографическое изображение ретровертированной матки показывает нормальный однородный эхо-комплекс эндометрия толщиной 8 мм. Стандартное измерение эндометрия выполняется в его самой толстой части ( наконечники стрел ) в срединно-сагиттальной плоскости.

При выявлении внутриполостного заболевания измерение толщины эндометрия должно включать очаг поражения. Было обнаружено, что трехмерный (3D) вид коронки матки является полезным дополнением к двумерной (2D) сонографии у пациенток с подозрением на аномалии эндометрия ( рис. 27-2 ). В одном исследовании сообщалось, что дополнительная информация была получена в результате 3D-реконструкции коронарной артерии у 39% пациенток с толщиной эндометрия 5 мм и более. Наличие и локализация лейомиом были диагностированы с большей уверенностью, особенно в подслизистой локализации. Внутриполостная жидкость определяется количественно путем измерения ее максимальной толщины в сагиттальной плоскости.

Рис . 27-2

62-летняя женщина с кровотечением в постменопаузе. A, Трансвагинальная сонография показывает однородное эхогенное утолщение эхокомплекса эндометрия ( стрелки ). B, на трехмерном изображении короны видны два едва заметных гиперэхогенных внутриполостных образования ( стрелки ). Дополнительная информация позволила провести биопсию и удаление под гистероскопическим контролем, подтвердив наличие полипов эндометрия.

Соногистерография с инфузией физиологического раствора

Соногистерография, гистеросонография, ЭМИ с жидкостным контрастированием, сонография с физиологическим раствором и соногистерография с инфузией физиологического раствора (SIS) — это множество названий, используемых для описания закапывания стерильного физиологического раствора в полость эндометрия во время ЭМИ для лучшей оценки состояния эндометрия и фаллопиевых труб. Могут использоваться эхогенные контрастные вещества, такие как пузырьки воздуха, особенно при оценке проходимости фаллопиевых труб. Исследование, проводимое с особым вниманием к фаллопиевым трубам, известно как соносальпингография. SIS — это простая, недорогая, минимально инвазивная процедура с высоким уровнем диагностической точности. Особыми преимуществами перед гистеросальпингографией являются отсутствие ионизирующего излучения и возможность более точно охарактеризовать образования в полости эндометрия.

Рекомендации по предварительной обработке

Обследование SIS следует назначать на 4-7-й дни менструального цикла у женщин в пременопаузе, чтобы уменьшить вероятность ложноположительных результатов из-за обычной нерегулярности и увеличенной толщины эндометрия секреторной фазы, а также избежать возможности проведения обследования беременной пациентке. Однако у пациентки с дисфункциональным маточным кровотечением может оказаться невозможным оптимально рассчитать время обследования. У этих пациенток может быть рассмотрен курс приема медроксипрогестерона ацетата по 10 мг ежедневно в течение 10 дней, приуроченный к прекращению кровотечения. Пациентке SIS следует порекомендовать принять нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) примерно за 30 минут до процедуры, чтобы уменьшить дискомфорт. Если этого не было сделано, можно назначить НПВП и отложить обследование на 30 минут. Преимущества премедикации перевешивают кратковременную задержку. Профилактические антибиотики могут быть назначены при подозрении на воспалительные заболевания органов малого таза или если пациентке требуется системная профилактика бактериального эндокардита.

Методика обследования

Спокойное, безмятежно уверенное поведение и использование знакомого языка без негативных коннотаций могут быть очень полезны для преодоления опасений пациента по поводу процедуры. Рекомендуется присутствие в палате женщины-санитара, независимо от пола врача. От пациентки получено письменное информированное согласие, после чего пациентке разъясняется процедура и даются ответы на все ее вопросы. Подготовка пациенток к возможным спазмам во время установки зеркала и катетера улучшает их переносимость любого дискомфорта.

Перед началом процедуры следует опорожнить мочевой пузырь, чтобы оптимизировать комфорт пациента и качество изображения. Обследование проводится в положении для литотомии, когда ягодицы расположены за краем стола. Приподнимание таза с помощью подушки или если пациентка подложит руки под бедра, может улучшить угол наклона свода влагалища, делая таз более доступным. Избегать резких движений и ненужного шума, а также держать инструменты вне поля зрения пациентки поможет поддерживать спокойную атмосферу. Следует провести первичный физикальный осмотр, чтобы исключить воспаление половых органов, определить положение шейки матки и оценить подходящий размер и тип зеркала для использования. Теплое зеркало помещается во влагалище для локализации шейки матки, которая затем очищается раствором антисептика. Давление брюшной полости на матку чуть выше лобкового сочленения может помочь выявить заднюю часть шейки матки. Для введения жидкости могут использоваться различные катетеры, но мы опишем одну из самых простых систем для начинающих — специальный катетер с баллонным наконечником. Перед введением катетера следует промыть просвет физиологическим раствором, чтобы удалить весь воздух. Затем катетер вводят в полость матки мимо внутреннего зева ( рис. 27-3 ), но с осторожностью, чтобы не коснуться дна, что может вызвать боль и вызвать вазовагальную реакцию. Из баллона, который затем заполняется физиологическим раствором, следует удалить как можно больше воздуха; в противном случае задние структуры будут затемнены воздухом, находящимся в баллоне. По мере накопления опыта баллон можно надувать внутри самой шейки матки, чтобы уменьшить боль и успешно выполнять исследования, при которых невозможно провести катетер полностью через шейку матки в полость эндометрия. Зеркало осторожно извлекается, не смещая катетер. Вводится вагинальный датчик и устанавливается для продольной визуализации матки. Полость матки расширяется стерильным физиологическим раствором при прямой визуализации. Медленная скорость инфузии физиологического раствора уменьшит спазмы. Как только будет достигнуто адекватное растяжение, выполняется мультипланарная 2D EVS с доплеровским исследованием, при необходимости, а также трехмерное измерение объема матки. После того, как верхняя часть матки была удовлетворительно оценена, баллон сдувается и дополнительно вводится стерильный физиологический раствор для оценки состояния нижнего сегмента матки.

Рис . 27-3

28-летняя женщина с меноррагией. Продольная трансвагинальная сонография матки, полученная во время обычной инфузии физиологического раствора, соногистерографическое исследование показывает введение катетера и надувание баллона сразу за внутренним отверстием шейки матки. Баллон надувается физиологическим раствором, чтобы избежать затенения и затемнения задней стенки матки газом.

Проблемы

Кровь в полости эндометрия может вызвать путаницу. Прямая визуализация полости во время щадящих манипуляций с катетером и промываний физиологическим раствором может помочь отличить подвижные препараты крови ( рис. 27-4 ) от истинной аномалии эндометрия. Как стенозированная, так и проходимая шейка матки может быть проблемой. Стеноз шейки матки может быть обнаружен у нерожавших пациенток, пациенток, которым ранее проводилась конусная биопсия или петлевое электрохирургическое иссечение, или у пациенток в перименопаузе и постменопаузе. Металлический стилет, вводимый через катетер, может увеличить жесткость в достаточной степени, чтобы обеспечить прохождение катетера в полость матки. В качестве альтернативы, для зондирования шейки матки, определения ориентации шейки матки, выпрямления шейки матки и удаления спаек может использоваться звук небольшого диаметра. Хотя при выполнении SIS обычно не используется, в положении «12 часов», если матка заметно согнута, может быть использован однозубый тенакулум, который обеспечивает мягкое вытяжение шейки матки и выпрямление матки, позволяя проходить катетеру. Если используется тенакулум, зеркало следует заменить по завершении процедуры, чтобы проверить, нет ли цервикального кровотечения. Расширение полости матки может быть затруднено, если жидкость выходит через проходящую шейку матки или открытые фаллопиевы трубы. Необходимо подтвердить надлежащее положение катетера, а медленное введение физиологического раствора с минимальным давлением может помочь уменьшить кровотечение из фаллопиевых труб. При недостаточности шейки матки следует использовать баллонную систему или 8-Fr педиатрический катетер Фолея. Хотя существуют теоретические опасения относительно возможности распространения аденокарциномы в брюшную полость или в возникновении эндометриоза при SIS, ни одно из этих соображений не подтвердилось на практике.

Рис . 27-4

У 33-летней женщины с менометроррагией на момент обследования было активное кровотечение. Продольная трансвагинальная сонография ретровертированной матки, полученная во время соногистерографии с физиологическим раствором, показывает баллон ( наконечник стрелки ), вытесняющий эхогенный сгусток ( стрелка ) в полости эндометрия.

Аномальное маточное кровотечение

Кровотечения в постменопаузе

Вагинальные кровотечения в постменопаузе чрезвычайно распространены и, по оценкам, встречаются до 55% женщин в постменопаузе. Общество радиологов в области ультразвука (SRU) определяет постменопаузальное кровотечение как кровотечение, возникающее вне ожидаемого периода у женщин, получающих последовательную заместительную гормональную терапию (ЗГТ), или любое кровотечение у женщин в постменопаузе, не получающих ЗГТ. Наиболее распространенными являются доброкачественные причины, включая атрофию эндометрия, полипы, гиперплазию и лейомиомы матки. Однако примерно у 7-14% женщин с кровотечениями в постменопаузе будет рак эндометрия (диапазон 1-25% в зависимости от возраста и факторов риска; см. Последующее обсуждение). Женщины с рецидивирующими кровотечениями относятся к группе особо высокого риска. Более того, более чем в 90% случаев рак эндометрия возникает после 50 лет, причем наиболее распространенным симптомом на сегодняшний день являются аномальные вагинальные кровотечения. Только эта статистика позволяет оценить всех женщин с кровотечениями в постменопаузе.

После клинической оценки ЭВС является начальным этапом обследования женщины в постменопаузе с аномальным кровотечением ( рис. 27-5 ). Ультразвук лучше переносится и чаще диагностируется (> 95%) по сравнению с биопсией эндометрия (ЭМБ). Частота ложноотрицательных результатов при раке эндометрия после биопсии в кабинете составляет от 5% до 15%; частоту можно снизить до 2-6%, но только при выполнении дилатации и выскабливания (D & C). Даже при D & C может быть взято только 60% эндометрия, и очаговые поражения могут быть пропущены. До 28% биопсий эндометрия могут быть недиагностичными или недостаточными. Стеноз шейки матки и непереносимость пациенткой могут предотвратить эмбриональное кровотечение, и даже при техническом успехе у 5-15% пациенток может быть получен неадекватный образец. Слепая биопсия дополнительно ограничена сниженной чувствительностью к очаговым аномалиям эндометрия. Несмотря на надежность в выявлении рака эндометрия, занимающего более 50% полости матки, EMB может пропустить до 33% злокачественных новообразований, занимающих меньшую площадь. К сожалению, сообщается, что чуть менее половины случаев рака эндометрия занимают более 50% полости матки.

Рис . 27-5

Алгоритм оценки и ведения пациенток с аномальными маточными кровотечениями. КАК можно скорее; DUB — дисфункциональное маточное кровотечение; DX — диагноз; EM — эндометрий; PM — постменопауза; SIS — соногистерограмма с физиологическим раствором.

Карцинома эндометрия встречается редко, когда эндометрий адекватно визуализируется, тонкий и гомогенный на ЭМИ. Фактически, когда толщина эндометрия составляет менее 4-5 мм при ЭМИ, отрицательная прогностическая ценность рака эндометрия составляет от 99% до 100%, если эндометрий визуализируется полностью. У таких пациенток причиной вагинального кровотечения, скорее всего, является атрофия эндометрия, и дальнейшая оценка с помощью биопсии или дополнительной визуализации не требуется, если симптомы не сохраняются или не ухудшаются. В консенсусном заявлении SRU рекомендуется использовать пороговое значение толщины эндометрия 5 мм или менее, в то время как комитет ACOG (Американского колледжа акушеров и гинекологов) считает, что пороговое значение должно составлять 4 мм или менее. Оба общества рекомендуют сообщать о толщине эндометрия на EVS как о двойном измерении толщины самого толстого сегмента эхо-комплекса эндометрия (обычно на глазном дне), полученного в срединной сагиттальной плоскости, и соглашаются, что необходима дальнейшая оценка, если комплекс нечеткий, неоднородный или очагово утолщенный. Недиагностические трансвагинальные исследования проводятся у 2,8-10% пациенток и, вероятно, обусловлены такими факторами, как ориентация матки, предшествующая операция, ожирение и сопутствующий аденомиоз или лейомиомы. Альтернативное обследование следует проводить, если эндометрий визуализируется не полностью, учитывая 15%-ную частоту рака эндометрия в этой популяции пациенток.

Примерно в 50% случаев аномальные маточные кровотечения в пременопаузе и постменопаузе вызваны очаговыми аномалиями эндометрия. SIS более чувствителен, чем EVS, для выявления очаговых аномалий эндометрия и конкурирует с гистероскопией в выявлении и характеристике очаговых поражений. Кроме того, SIS может использоваться для сортировки пациенток с аномальным маточным кровотечением для проведения соответствующей методики биопсии. EMB или D & C считаются адекватными для оценки диффузного процесса, в то время как гистероскопия рекомендуется при очаговых аномалиях из-за риска ошибки отбора проб при EMB и D & C при очаговом заболевании, как описано ранее. Из-за повышенной чувствительности SIS для выявления очаговых аномалий эндометрия, он также может быть полезен в случае несоответствия результатов EVS и EMB. Одно исследование показало, что у 14% пациенток с аномальными вагинальными кровотечениями были отклонения при SIS, несмотря на нормальный внешний вид эндометрия при EVS.

При использовании порога толщины эндометрия в 5 мм чувствительность EVS для выявления рака эндометрия составляет 96%, при этом положительное прогностическое значение увеличивается по мере увеличения толщины эндометрия. Для сравнения, чувствительность EMB превышает 85%. Если пороговое значение толщины эндометрия снизить до 4 мм, чувствительность EVS для выявления рака эндометрия существенно не изменится. Однако специфичность снижается, и ложноположительных диагнозов становится больше. Однако это мнение разделили не все участники консенсусной группы SRU по кровотечениям в постменопаузе, и несогласные рекомендовали 4 мм в качестве порога. Все согласны с тем, что использование ЗГТ увеличивает частоту ложноположительных результатов при любом пороговом значении.

Хотя много внимания было уделено определению пороговой толщины эндометрия у женщины в постменопаузе с вагинальным кровотечением, единого мнения о нормальной толщине эндометрия у женщины в постменопаузе без вагинального кровотечения нет. Однако последний сценарий встречается нередко из-за широкого использования EVS для оценки состояния женского таза. Если порог более 5 мм, рекомендованный SRU для женщин с вагинальными кровотечениями в постменопаузе, применяется к бессимптомным женщинам, частота ложноположительных результатов и, следовательно, количество биопсий, выполняемых у нормальных женщин, будут неприемлемыми. Хотя не существует стандартизированного порога толщины эндометрия у женщин в постменопаузе без вагинальных кровотечений, все согласны с тем, что в этой популяции пациенток с низкой предварительной вероятностью рака эндометрия она должна быть выше 5 мм.

При применении подхода анализа решений для определения толщины эндометрия у женщин в постменопаузе с бессимптомным течением, при котором риск развития рака эндометрия приближается к риску у женщин в постменопаузе с симптомами вагинального кровотечения и толщиной эндометрия более 5 мм, сообщалось, что результат составил более 11 мм. Толщина эндометрия более 11 мм у бессимптомной женщины в постменопаузе повышает риск развития рака эндометрия на 6,7%, что сопоставимо с 7,3% у женщины в постменопаузе с вагинальным кровотечением и толщиной эндометрия более 5 мм. Этот порог приведет к проведению биопсии только у 0,25% женщин для выявления 87% скрытых форм рака эндометрия. При более консервативном пороге толщины эндометрия в 4 мм, рекомендованном ACOG для женщин в постменопаузе с симптомами, соответствующая нормальная толщина эндометрия у женщин в постменопаузе с симптомами считается менее 10 мм, при толщине эндометрия более 10 мм у женщин в постменопаузе с бессимптомным риском развития рака эндометрия в 5,8% случаев.

EVS не рекомендуется в качестве инструмента скрининга рака эндометрия у женщин в постменопаузе с бессимптомным течением, но этот анализ дает некоторые рекомендации о том, как справиться с утолщением эндометрия, случайно обнаруженным у женщины в постменопаузе, без кровотечения при ультразвуковом сканировании, выполненном по другим причинам. Однако решение о проведении биопсии эндометрия, несомненно, будет включать общую оценку состояния пациентки, включая факторы риска развития рака эндометрия.

Кровотечения в пременопаузе

Дисфункциональные маточные кровотечения у небеременной женщины в пременопаузе проявляются в виде меноррагии, метроррагии или менометроррагии. Общепринятого порогового значения аномальной толщины эндометрия у женщин в пременопаузе не существует, хотя обычно используется диффузное гомогенное утолщение более 16 мм в секреторной фазе (общепринятого порогового значения в пролиферативной фазе нет). Однако утолщенный эндометрий в поздней секреторной фазе менструального цикла часто является нормой, поэтому в идеале рутинные исследования следует проводить в ранней пролиферативной фазе, чтобы свести к минимуму ложноположительные результаты. Чувствительность и специфичность EVS для выявления заболеваний эндометрия в пременопаузальном периоде с использованием порогового значения более 16 мм не являются оптимальными и составляют 67% и 75% соответственно. При диффузно утолщенном эндометрии или постоянном кровотечении, не реагирующем на гормональную терапию, SIS показан из-за его способности выявлять аномалии у пациенток с нормальным ЭВ и дифференцировать очаговые процессы от диффузных, позволяя выбрать соответствующий метод биопсии. Очаговые аномалии, такие как асимметричное утолщение, кистозные изменения и признаки гиперэхогенной линии, следует дополнительно оценить независимо от толщины эндометрия и направить на гистероскопию для прямой визуализации и биопсии. Знак гиперэхогенной линии указывает на очаговый внутриполостной процесс и, как полагают, представляет собой эхогенный эндометрий, примыкающий к внутриполостному образованию, или границу раздела между образованием и окружающим эндометрием. В целом, SIS лучше переносится и чаще оказывается технически успешной у женщин в пременопаузе, чем у женщин в постменопаузе.

Патология эндометрия

Атрофия эндометрия

Атрофия эндометрия является наиболее частой причиной кровотечений в постменопаузе, составляя от 50% до 75% случаев. Атрофия функционального, более поверхностного слоя эндометрия возникает в ответ на длительное гипоэстрогенное состояние. На стыке эндометрия и миометрия остается только тонкий базальный слой, обнажая нижележащие сосуды миометрия. Менопауза является наиболее частой причиной атрофии эндометрия; другие причины включают длительную оральную контрацепцию.

При ЭВИ обычно выявляется тонкий однородный эндометрий размером менее 5 мм ( рис. 27-6 ). Возможно кистозное расширение желез эндометрия, которое может вызвать псевдорасширение эндометрия, что часто наблюдается у женщин, принимающих тамоксифен (см. Ниже). Толщина однослойного эндометрия при УЗИ должна быть менее 2,5 мм у пациенток с атрофией эндометрия без очаговых утолщений или неровностей.

Рис . 27-6

Продольная трансвагинальная сонография матки показывает равномерно тонкую полоску эндометрия толщиной 1 мм. При адекватной визуализации тонкий эндометрий менее 4-5 мм практически исключает злокачественное новообразование у женщины в постменопаузе с вагинальным кровотечением.

Гиперплазия эндометрия

Гиперплазия эндометрия составляет 4-8% случаев кровотечений в постменопаузе. Неконтролируемая стимуляция эстрогенами приводит к разрастанию желез эндометрия. В отличие от эндометрия в нормальной фазе пролиферации, здесь более высокое соотношение количества желез к строме и железы неправильной формы. Гиперплазию эндометрия можно наблюдать при хронических состояниях ановуляции, неконтролируемом воздействии экзогенных эстрогенов, применении тамоксифена, ожирении и опухолях яичников, секретирующих эстроген. Существует четыре категории гиперплазии эндометрия, основанные на железистой и стромальной архитектуре и наличии ядерной атипии. Наличие ядерной атипии в гиперпластическом эндометрии увеличивает риск сосуществования очагов карциномы эндометрия и будущего развития злокачественного новообразования. Частота развития рака эндометрия при простой гиперплазии без атипии составляет 1%, а при простой атипичной гиперплазии — 8%. При сложной гиперплазии без атипии частота развития рака составляет 3%, тогда как при сложной атипичной гиперплазии частота развития рака составляет 29%. К сожалению, патологическая диагностика атипии нелегка и имеет низкий уровень согласия между наблюдателями. Часто у женщин с атипичной гиперплазией сосуществуют очаги карциномы эндометрия. До трети случаев раку эндометрия предшествует гиперплазия.

У пациенток с гиперплазией эндометрия ультразвук демонстрирует утолщение эхо-комплекса эндометрия, который обычно является диффузным, эхогенным и гомогенным, с четко очерченной границей раздела миометрия ( рис. 27-7 ). Могут быть очаги кистозных изменений, которые соответствуют расширенным железам эндометрия ( рис. 27-8 ). Очаговое утолщение эндометрия ( рис. 27-9 ) и области неоднородности встречаются реже и лучше демонстрируются при SIS. Общепринятые пороговые значения аномального утолщения эндометрия составляют более 5 мм для женщин в постменопаузе, не получающих ЗГТ, и более 16 мм для женщин в пременопаузе в секреторной фазе менструального цикла, хотя, как обсуждалось ранее, эти цифры вызывают некоторые разногласия. Кроме того, очаговое утолщение или гетерогенность эндометрия считаются ненормальными, даже если они ниже этих пороговых значений утолщения эндометрия.

Рис . 27-7

32-летняя женщина с кровотечением и спазмами. Продольная трансвагинальная сонография матки, полученная во время инфузии физиологического раствора, соногистерограмма демонстрирует диффузное утолщение эндометрия ( стрелки ), что соответствует гиперплазии эндометрия.

Рис . 27-8

41-летняя женщина с меноррагией. Поперечная трансвагинальная сонография показывает диффузное утолщение эндометрия ( стрелки ) с внутренними участками кистозных изменений, что приводит к появлению типичной гиперплазии эндометрия, напоминающей “швейцарский сыр”.

Рис . 27-9

57-летняя женщина с кровотечением в постменопаузе и трансвагинальной сонографией (EVS), показывающей возможный полип эндометрия, позже при гистероскопии было показано, что это гиперплазия эндометрия. Продольные снимки матки, полученные во время соногистерографии с инфузией физиологического раствора, демонстрируют бляшкообразное очаговое утолщение ( стрелка ) эндометрия дна матки с внутренними кистозными изменениями.

Полипы эндометрия

Полипы эндометрия — это гиперпластические образования, состоящие из плотной волокнистой ткани или гладкой мускулатуры с дезорганизованными железами эндометрия. Полипы могут протекать бессимптомно или вызывать дисфункциональные маточные кровотечения у женщин в пременопаузе и составлять до 30% постменопаузальных кровотечений. Полипы могут самопроизвольно рассасываться, особенно если они небольшие (<1 см) и встречаются у женщин в постменопаузе без симптомов. Полипы могут быть гиперпластическими, атрофическими или, реже, функциональными. Атрофические полипы возникают у женщин в постменопаузе и состоят из атрофичных, но расширенных желез. Редко полипы эндометрия содержат атипию (3,1-4,7%) или очаги злокачественности (0,8-1,4%). Вероятность образования неопластических полипов выше у женщин с симптоматическим кровотечением и у тех, кто находится в постменопаузе. Хотя у 8-36% женщин в постменопаузе, принимающих тамоксифен, развиваются полипы эндометрия, неясно, связан ли с этим повышенный риск злокачественного новообразования. Полипы эндометрия могут быть сидячими или на ножке, множественны у 20% женщин и, как сообщается, имеют размер от 1 мм до нескольких сантиметров. У женщин, принимающих тамоксифен, как правило, более крупные и множественные полипы. Большой размер определяется как превышающий 1 см, и полип считается ножкообразным, если максимальный поперечный диаметр очага поражения больше его диаметра на уровне эндометрия. Полипы на ножке имеют сосудисто-фиброзную ножку. Чаще всего они возникают в роговице или дне матки и редко могут выпадать через шейку матки. Внутричерепные кисты представляют собой расширенные железы эндометрия.

Ультразвук демонстрирует диффузное или очаговое эхогенное утолщение эхокомплекса эндометрия. Одно исследование показало, что 79% полипов гиперэхогенны, остальные имеют переменную эхогенность, а у 59% будут внутренние кистозные пространства ( рис. 27-10 ). Граница раздела эндометрий-миометрий обычно не повреждена, при этом полип образует острый угол с эндометрием. Цветная допплерография может быть полезной, демонстрируя сосудистую ножку ( рис. 27-11 ), которая наблюдается чуть менее чем у половины полипов. При функциональных полипах обычно видна единственная питающая артерия, в то время как при цветной допплерографии у половины полипов, обычно атрофического типа, кровоток отсутствует.

Рис . 27-10

57-летняя женщина с кровотечением в постменопаузе и отрицательной биопсией эндометрия. Поперечное цветное допплеровское изображение матки показывает утолщение эндометрия с несколькими безэхогенными внутренними кистами ( наконечники стрел ), соответствующими расширенным железам эндометрия в полипе. Гистерэктомия подтвердила наличие 2-сантиметрового полипа эндометрия, прикрепленного к правой роговице матки. Биопсия эндометрия ненадежна для выявления очагового заболевания эндометрия, что делает сонографическую оценку важной частью обследования кровотечений в постменопаузе.

Рис . 27-11

68-летняя женщина с кровотечением в постменопаузе. На допплеровском изображении матки с поперечным увеличением мощности видно кистозное утолщение эндометрия с единственной сосудистой ножкой ( стрелка ), что соответствует очаговой аномалии, в частности полипу эндометрия. Как это часто бывает при очаговых аномалиях эндометрия, слепая биопсия эндометрия дала отрицательный результат, но при гистероскопической полипэктомии был диагностирован доброкачественный полип.

SIS особенно полезен при демонстрации очаговых поражений эндометрия с нормальной толщиной эндометрия в остальном в других частях полости матки, тогда как диффузное утолщение эндометрия при EVS неспецифично и может быть вызвано как очаговыми поражениями, так и диффузным заболеванием ( рис. 27-12 ). Большинство полипов имеют узкое прикрепление к эндометрию, хотя реже они могут быть сидячими или широкораспространенными ( рис. 27-13 ). SIS полезен не только для сортировки пациенток с утолщением эндометрия, обнаруженным при ЭМИ, для гистероскопической биопсии с целью удаления очаговых аномалий эндометрия, но и для дифференциации эндометрия от поражений миометрия, таких как подслизистые лейомиомы ( рис. 27-14 ). Обширное прикрепление к миометрию и неповрежденный вышележащий край эндометрия помогают отличить подслизистые лейомиомы от других очаговых процессов эндометрия. Лейомиомы также с большей вероятностью будут гипоэхогенными по сравнению с эндометрием, а также с миометрием.

Рис . 27-12

62-летняя женщина с кровотечением в постменопаузе. А, Трансвагинальное продольное ультразвуковое изображение матки показывает диффузное эхогенное утолщение эндометрия. Соногистерография с продольной инфузией физиологического раствора (SIS) при Б, продольной инфузии физиологического раствора (SIS) показывает два эхогенных полиповидных образования ( наконечники стрел ) с нормальным тонким эндометрием в остальном. SIS помогает при сортировке пациенток с диффузным утолщением эндометрия для слепой биопсии или, в случае очаговой аномалии, как показано здесь, для гистероскопического удаления.

Рис . 27-13

39-летняя женщина направлена на соногистерографию с инфузией физиологического раствора (SIS) для оценки возможного дефекта наполнения, видимого на обычной гистеросальпингограмме (HSG). Продольное SIS-изображение матки показывает очаговое утолщение эндометрия сзади ( стрелка ). Максимальный диаметр очага поражения меньше его основания, что соответствует сидячему полипу. Последующее гистероскопическое удаление очага поражения подтвердило наличие доброкачественного полипа размером 5 мм. SIS полезна как для выявления небольших аномалий, которые могут быть пропущены при трансвагинальной сонографии (EVS), так и для подтверждения нормального состояния эндометрия в остальной части полости матки. SIS может обнаружить аномалии, пропущенные при EVS, в 14-24% случаев.

Рис . 27-14

А, Продольное изображение матки, полученное во время соногистерографии с инфузией физиологического раствора (SIS), показывает гипоэхогенную подслизистую массу ( наконечник стрелки ), выступающую в полость матки на дне. B, Трехмерное изображение короны (3D) лучше демонстрирует тонкий слой вышележащего эхогенного эндометрия ( наконечник стрелы ), дополнительно подтверждая подслизистое расположение этой лейомиомы. При наличии возможности объемное измерение матки в 3D должно выполняться регулярно с помощью SIS.

Карцинома эндометрия

Карцинома эндометрия определяется как рак, возникающий выше уровня внутреннего зева шейки матки и затрагивающий верхние две трети матки. Это наиболее распространенный из гинекологических видов рака, на его долю приходится 95% злокачественных новообразований матки и 6% всех видов рака у женщин. Это четвертый по распространенности вид рака у женщин.

Карцинома эндометрия чаще всего проявляется аномальным маточным кровотечением, что позволяет проводить раннюю диагностику и лечение. EVS — лучший и наиболее часто используемый метод визуализации для выявления рака эндометрия. EVS легко доступна и может практически исключить рак эндометрия у женщин с тонким эндометрием. Карцинома эндометрия наиболее распространена на шестом и седьмом десятилетиях жизни, более 90% случаев встречается после 50 лет. На женщин моложе 40 лет приходится лишь около 5% случаев. У большинства пациенток (75-80%) диагностируется заболевание первой стадии, при котором общая 5-летняя выживаемость составляет от 80% до 85%, а выживаемость при специфичном раке — от 90% до 95%. Факторы риска развития рака эндометрия включают ЗГТ с эстрогенами, ожирение, синдром поликистозных яичников, хроническую ановуляцию, прием тамоксифена, отсутствие беременности, ранний менархе, позднюю менопаузу, гипертонию и сахарный диабет. В большинстве случаев это эндометриоидная гистология, которая связана с хроническим воздействием эстрогенов, что часто отмечается среди факторов риска.

ЭВИ обычно демонстрирует диффузное утолщение эндометрия ( рис. 27-15 ) или образование эндометриальной массы. Утолщенный эхо-комплекс эндометрия чаще всего гиперэхогенный, но могут быть участки со сниженной эхогенностью. Граница раздела миометрия может быть хорошо определена при наличии интактного субэндометриального ореола, если не произошло инвазии миометрия. Однако очаговое или диффузное нарушение субэндометриального ореола или распространение эхогенного поражения эндометрия на более гипоэхогенный подлежащий миометрий вызывает беспокойство при миометриальной инвазии. Допплерография не принесла пользы, поскольку результаты (такие как измерение индекса резистентности и индекса пульсации) значительно совпадают, что наблюдается при доброкачественном и злокачественном утолщении эндометрия. Массивные поражения могут быть гомогенными или гетерогенными и часто иметь неровную поверхность. Полиповидные образования могут поверхностно прикрепляться к эндометрию и иным образом расширять полость матки. Иногда рак эндометрия может проявляться в виде нечетко выраженного и плохо визуализируемого эхо-комплекса эндометрия, который может быть неверно истолкован как плохая визуализация из-за технических факторов. Если эндометрий недостаточно визуализируется у женщины в постменопаузе с аномальными вагинальными кровотечениями, следует провести дополнительное обследование для исключения рака эндометрия, учитывая 15% заболеваемости раком эндометрия в этой популяции ( рис. 27-16 ). Данные, указывающие на рак эндометрия при SIS, включают нерегулярное утолщение эндометрия, неоднородность эндометрия, нерегулярную очаговую массу эндометрия с инвазией миометрия или без нее или нерегулярную васкулярность при цветной допплерографии, а также ригидную или слабо растяжимую полость матки.

Рис . 27-15

26-летняя женщина с ожирением в пременопаузе с дисфункциональным маточным кровотечением. А, изображение матки при трансвагинальной соногафии (EVS) демонстрирует нерегулярное и асимметричное эхогенное утолщение эхокомплекса эндометрия (стрелки ). Были выполнены дилатация и выскабливание (D & C), что выявило хронический эндометрит, но без признаков злокачественности. B, ЭВИ, проведенная 2 года спустя на фоне продолжающегося аномального кровотечения, показывает повышенное утолщение эндометрия с плохо очерченной границей раздела эндометрий-миометрий. Учитывая результаты предыдущих исследований, была выполнена магнитно-резонансная томография. На C, осевом наклонном T2-взвешенном изображении матки видно массивное неправильное утолщение эндометрия (стрелки ) с инвазией миометрия толщиной менее 50%. Гистерэктомия подтвердила карциносаркому эндометрия 1А стадии.

Рис . 27-16

43-летняя нерожавшая женщина в пременопаузе с гиперплазией эндометрия в анамнезе, ожирением и гипертонией, в настоящее время с аномальным кровотечением. А, Продольное трансвагинальное сонографическое изображение матки демонстрирует плохо визуализируемую полоску эндометрия. Не удалось определить, было ли это вызвано техническими факторами или истинным заболеванием эндометрия, и поэтому была проведена магнитно-резонансная томография. B, на сагиттальном T2-взвешенном изображении матки видны полиповидные образования эндометрия ( стрелка ), гипоинтенсивные по сравнению с нормальным эндометрием с высокой интенсивностью сигнала. Граница раздела масса-миометрий на дне матки плохо определена, что указывает на инвазию; однако она составляет менее 50% толщины миометрия. Рак эндометрия 1А стадии был подтвержден при гистерэктомии. B — мочевой пузырь; R — прямая кишка.

Тамоксифен

Тамоксифен, селективный модулятор рецепторов эстрогена (SERM), используется для лечения рака молочной железы или в качестве профилактики рака молочной железы у пациенток высокого риска. Хотя тамоксифен и другие SERM являются антиэстрогенным средством в тканях молочной железы, они связываются с рецепторами эстрогена на уровне матки и оказывают парадоксальный эффект в матке, вызывая пролиферацию эндометрия, которая может принимать форму гиперплазии, полипа, рака или кистозной атрофии. Эти аномалии эндометрия могут не только сосуществовать, но тамоксифен также связан с аденомиозом, увеличением лейомиомы и кистами яичников. Атрофия “слизистой оболочки”, или кистозная атрофия, вызванная тамоксифеном, отличается от атрофии эндометрия, наблюдаемой у женщин в постменопаузе, не получающих тамоксифен, как при гистероскопическом, так и при гистологическом исследовании. На фоне гиперваскуляризованного и атрофированного эндометрия видны рассеянные выпуклости. Микроскопически кистозные пространства внутри фиброзной стромы выстланы атрофичным эндометрием. Точное расположение кист является спорным; две основные теории заключаются в том, что они находятся внутри эндометрия на стыке эндометрия и миометрия, во внутреннем миометрии (субэндометрии) или в обоих. У 50% женщин во время терапии тамоксифеном развиваются аномалии эндометрия, обычно в первые 36 месяцев лечения. У большинства пациенток они протекают бессимптомно, и в этой популяции не рекомендуется проводить обзорную визуализацию. У пациенток с симптомами обычно наблюдаются аномальные маточные кровотечения. Дальнейшее исследование кровотечения проводится, когда у женщины в постменопаузе эндометрий составляет более 5 мм.

Индуцированная тамоксифеном пролиферация эндометрия имеет неспецифический сонографический вид утолщения эндометрия с кистозным расширением желез эндометрия. Это может свидетельствовать о гиперплазии эндометрия, полипах или карциноме, а также о псевдоттолщении кистозной атрофии эндометрия ( рис. 27-17 ). В этой популяции пациентов метастатический рак молочной железы ( рис. 27-18 ) всегда следует учитывать при дифференциальной диагностике. Полипы, как правило, множественные и более крупные у женщин, принимающих тамоксифен, со средним размером 2,9 см (диапазон 0,3-11 см). После отмены тамоксифена утолщение эндометрия медленно уменьшается со скоростью примерно 1,3 мм в год. Таким образом, эндометрий может оставаться утолщенным в течение 6-12 месяцев после прекращения терапии тамоксифеном.

Рис . 27-17

У 43-летней женщины с раком молочной железы и вызванной химиотерапией недостаточностью яичников в настоящее время наблюдается аномальное маточное кровотечение. Продольное трансвагинальное сонографическое изображение матки показывает тонкую полоску эндометрия с небольшими кистами ( наконечники стрел ) на стыке эндометрия и миометрия, обычно наблюдаемые при кистозной атрофии эндометрия, вызванной тамоксифеном. Этот вид сонографии может имитировать мелкоочаговый полип эндометрия с кистами.

Рис . 27-18

50-летняя женщина с раком молочной железы, получающая терапию тамоксифеном, с периодическими вагинальными кровотечениями. Поперечное цветное допплеровское трансвагинальное сонографическое изображение матки показывает утолщение эндометрия с внутренними кистозными изменениями ( наконечник стрелы ) и диффузно увеличенную сосудистость. Это проявление неспецифично и может свидетельствовать о гиперплазии эндометрия, полипе или карциноме, особенно на фоне терапии тамоксифеном. Метастатический рак молочной железы встречается гораздо реже. Биопсия эндометрия дала отрицательный результат; однако пациентке была выполнена гистерэктомия с целью вызвать хирургическую менопаузу до начала приема ингибитора ароматазы. Последнее хирургическое заболевание продемонстрировало малодифференцированный метастатический рак молочной железы.

Краткие сведения

Аномальные маточные кровотечения чаще всего возникают из-за дисфункциональных ановуляторных кровотечений у женщин в пременопаузе и атрофии эндометрия у женщин в постменопаузе. Однако оценка состояния эндометрия обязательна для исключения очагового заболевания эндометрия и карциномы эндометрия. Последнее вызывает особую озабоченность у пациентов в постменопаузе с симптомами. EVS обеспечивает неинвазивную визуализацию эндометрия с высоким разрешением, позволяя направлять пациенток на медикаментозное лечение, забор эндометрия вслепую или прямую гистероскопическую визуализацию с отбором проб или удалением очага заболевания. Высокая отрицательная прогностическая ценность EVS по существу исключает серьезное заболевание, когда видно тонкое отчетливое эхо-излучение эндометрия. Если эндометрий является аномальным или недостаточно визуализируется с помощью EVS, SIS может помочь разделить пациенток на следующие категории: (1) отсутствие анатомических аномалий, (2) диффузные аномалии эндометрия, которые затем могут быть оценены с помощью слепого забора эндометрия, или (3) очаговые аномалии эндометрия, которые должны быть оценены с помощью прямой визуализации. Такой подход, основанный на ультразвуковом исследовании, не только поможет исключить карциному эндометрия, но также выявит источник любого кровотечения и позволит улучшить клиническое ведение.