Беременность во 2 и 3 триместрах

За последние 30 лет ультразвук играл важную роль в уходе за акушерскими пациентками. Объем знаний и опыта в области акушерской сонографии является обширным. Ультразвук — это основной метод визуализации для оценки аномалий развития матки, шейки матки и околоплодных вод, проблем с плацентарной системой и пуповиной, а также определения срока беременности, врожденных аномалий развития плода, многоплодной беременности и предлежания плода.1 Хотя многие части обследования не имеют значения в условиях неотложной помощи, есть некоторые результаты, которые могут иметь решающее значение для оказания неотложной помощи пациентке акушерского отделения. В этой главе обсуждается использование ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи для обследования беременных пациенток во втором и третьем триместрах. В течение этого периода времени основными показаниями к его применению являются первичная оценка вагинального кровотечения, родов, травмы и боли в животе. Особое внимание будет уделяться целенаправленному ультразвуковому исследованию для быстрого измерения сердечной деятельности плода, оценки срока беременности и исключения предлежания плаценты. Дополнительные области применения включают оценку длины шейки матки и положения плода, а также для оценки травматических и неинвазивных причин боли в животе.

 КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

На ранних сроках беременности УЗИ на месте оказания медицинской помощи обычно используется для исключения внематочной беременности путем подтверждения внутриутробной беременности. Клинические показания для проведения УЗИ на ранних сроках беременности, запрошенная ограниченная информация и рекомендуемая методика широко согласованы и хорошо описаны (см. Главу 14 “Беременность в первом триместре”). Напротив, роль УЗИ на месте оказания медицинской помощи во втором и третьем триместрах беременности установлена не так хорошо. Тем не менее, врачи скорой помощи часто сталкиваются с необходимостью обследования пациенток, которые находятся на последнем сроке беременности и обращаются в отделение неотложной помощи с травмой, вагинальным кровотечением или болью в животе. В зависимости от условий практики акушерская консультация может быть недоступна, а пациентки, возможно, не получали дородовой помощи. Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи становится все более доступным в условиях неотложной помощи, и клиницисты владеют навыками его использования. Очевидно, что во время второго и третьего триместров беременности существует ряд клинических ситуаций, когда быстрое, целенаправленное ультразвуковое исследование может ускорить постановку диагноза и улучшить уход за матерью и плодом.

Обсуждение использования ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи во втором и третьем триместрах беременности должно начинаться с рассмотрения следующих вопросов:

1. Каковы клинические показания для проведения УЗИ по месту оказания медицинской помощи во втором и третьем триместрах беременности?

2. Какие целенаправленные ультразвуковые исследования целесообразно проводить специалистам неотложной помощи на поздних сроках беременности?

3. Каковы цели ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи во втором и третьем триместрах беременности?

4. Безопасно ли ультразвуковое исследование и каковы альтернативные методы диагностики при беременности?

Каковы клинические показания для проведения УЗИ на месте оказания медицинской помощи во втором и третьем триместрах беременности? Концепция, согласно которой УЗИ на месте оказания медицинской помощи должно оставаться целенаправленным, помогает определить его надлежащее использование на последних сроках беременности. В этих условиях концепция целенаправленности приобретает особое значение по следующим причинам. Во-первых, поскольку объем информации, потенциально доступной с помощью ультразвука на поздних сроках беременности, огромен, врач, выполняющий ультразвуковое исследование в условиях неотложной помощи, должен иметь в виду четкую, клинически значимую цель перед проведением обследования. Было бы нецелесообразно, например, оценивать морфологию сердца плода в условиях неотложной помощи. Во-вторых, медико-правовые последствия принятия клинических решений на основании ультразвукового исследования в акушерской клинике требуют осторожности. В одном анализе заявлений о халатности, связанных с диагностическим ультразвуковым исследованием, акушерское ультразвуковое исследование составило 75% случаев.2 Следует тщательно ограничивать не только информацию, запрашиваемую при каждом обращении, но и использовать ультразвуковое исследование только по экстренным показаниям, когда непосредственная польза от информации перевешивает возможность неправильного диагноза.

Основные клинические показания для использования УЗИ на месте оказания медицинской помощи, которые, по-видимому, удовлетворяют этим ограничениям, включают первоначальное обследование беременной пациентки с травмой, вагинальное кровотечение в середине и конце триместра, роды и боли в животе во время беременности.

Какие методы УЗИ целесообразно проводить специалистам неотложной помощи на поздних сроках беременности? Несколько стандартных методов УЗИ на месте оказания медицинской помощи показаны на поздних сроках беременности и считаются безопасными и точными в данных условиях. К ним относятся целенаправленное обследование с использованием сонографии при травме (ЭКСПРЕСС) для определения наличия значительного гемоперитонеума, ультразвуковое исследование правого подреберья для определения наличия камней в желчном пузыре и признаков холецистита, а также ультразвуковое исследование почек для определения наличия тяжелого гидронефроза. Ультразвук также может использоваться для быстрой визуализации сердечной деятельности плода. Также разумно оценить срок беременности путем измерения бипариетального диаметра (BPD) или длины бедренной кости. Кроме того, трансабдоминальное ультразвуковое исследование может быть использовано для оценки возможной отслойки плаценты, исключения предлежания плаценты и определения положения плода. Трансвагинальное ультразвуковое исследование может быть использовано для уточнения взаимосвязи плаценты с внутренним зевом и измерения длины шейки матки.

Каковы цели ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи во втором и третьем триместрах беременности? Другими словами, учитывая клиническую проблему пациентки, на какой клинически важный вопрос (ы) можно быстро ответить с помощью целенаправленного ультразвукового исследования? Например, у пациентки с травмой, которая находится в коматозном состоянии и, по-видимому, беременна, с помощью УЗИ на месте оказания медицинской помощи можно получить ответы на следующие вопросы: Беременна ли пациентка? Есть ли признаки наличия свободной внутрибрюшинной жидкости (из-за гемоперитонеума или разрыва матки)? Жив ли плод? Каков гестационный возраст плода (и может ли он выжить во внематочной среде)? (Рисунок 15-1) Имеется ли очевидная ретроплацентарная гематома? На рисунке 15-2 представлен целенаправленный подход к проведению УЗИ на месте оказания медицинской помощи во втором или третьем триместре беременности в зависимости от клинической проблемы пациентки.

Рисунок 15-1. Бипариетальный диаметр, используемый для оценки срока беременности.

Рисунок 15-2. Целенаправленное ультразвуковое исследование во втором и третьем триместрах по клиническим показаниям.

Безопасно ли ультразвуковое исследование и каковы альтернативные методы диагностики при беременности? Появление ультразвука в качестве основного метода визуализации во время беременности частично основано на том, что он считается чрезвычайно безопасным для плода. Органогенез человека в основном происходит до 10-й недели беременности, периода времени, когда часто используется диагностическое ультразвуковое исследование. Отсутствие связи между ультразвуковым исследованием и структурными аномалиями плода подтверждает его безопасность на ранних сроках беременности.3 Критический период развития мозга приходится на 14-22-ю неделю беременности. Теоретическое неблагоприятное воздействие ультразвука на головной мозг плода из-за выработки тепловой энергии и кавитации было темой нескольких важных эпидемиологических исследований, ни одно из которых не выявило отрицательного воздействия на когнитивное развитие.4^,5 Напротив, риск для плода, связанный с воздействием ионизирующего излучения, особенно при компьютерной томографии брюшной полости, считается значительным.1

Для оценки состояния плода альтернативой сонографии является ручной доплеровский стетоскоп для измерения сердечных тонов плода и непрерывная кардиотокография. Кардиотокография — это форма обследования плода, при которой одновременно регистрируются частота сердечных сокращений плода, движения плода и сокращения матки для исследования состояния плода.

При отсутствии достоверного анамнеза менструаций очень приблизительную оценку гестационного возраста можно получить путем измерения высоты глазного дна. Этот грубый тест представляет собой единственную альтернативу сонографии для оценки срока беременности, когда анамнез неясен.

Для оценки вагинальных кровотечений на поздних сроках беременности сонография заменила традиционную двойную диагностику и потенциально опасное физическое обследование, исключающее диагноз предлежания плаценты. Отслойку плаценты обычно диагностируют на основании клинической информации, исключая диагностику предлежания плаценты с помощью ультразвука и кардиотокографии. Использование магнитно-резонансной томографии было описано при обследовании относительно стабильных пациенток с необъяснимым вагинальным кровотечением, но оно не получило широкого распространения.6

Ультразвуковое исследование предоставляет информацию, которая дополняет физикальное обследование и кардиотокографию при оценке и ведении преждевременных или преждевременных родов. Ультразвук — единственный метод визуализации, используемый в данном учреждении для оценки длины шейки матки, объема околоплодных вод и положения плода.

Боли в животе неясной этиологии являются важным клиническим показанием для использования УЗИ на поздних сроках беременности— когда у небеременных пациенток с аналогичными жалобами обычно используются альтернативные методы визуализации, такие как обычная рентгенография и компьютерная томография.

 КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ

Клиническими показаниями для проведения УЗИ на месте оказания медицинской помощи во втором и третьем триместрах беременности являются следующие:

1. Определение гестационного возраста и частоты сердечных сокращений плода

2. Оценка акушерских причин боли в животе и вагинального кровотечения

3. Оценка родов

4. Оценка травматических повреждений

5. Оценка внепочечных причин боли в животе

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГЕСТАЦИОННОГО ВОЗРАСТА И ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ ПЛОДА

Оценка состояния плода начинается с измерения сердечной деятельности плода для установления жизнеспособности плода. Этот этап рекомендуется проводить на ранней стадии не только при обследовании беременной пациентки с травмой7, но и пациенток с вагинальным кровотечением8 и преждевременными родами.9 Нормальная частота сердечных сокращений плода после первого триместра составляет 120-160 ударов в минуту. Устойчивая брадикардия часто связана с гипоксией плода и ацидемией. Исторически в экстренной медицине сердечная деятельность плода определялась путем измерения сердечных тонов плода с помощью ручного доплеровского стетоскопа.

УЗИ на месте оказания медицинской помощи является привлекательной альтернативой ручному доплеровскому стетоскопу для первичного определения сердечной деятельности плода. При сканировании матки в режиме В определить местонахождение сердца плода и оценить наличие сердечных сокращений относительно просто. При сканировании в режиме М можно зарегистрировать форму волны, возникающую при сердечных сокращениях. Затем частота сердечных сокращений плода определяется быстро и точно с помощью акушерского программного обеспечения, входящего в состав большинства ультразвуковых аппаратов.

Знание срока беременности имеет решающее значение во многих клинических условиях. Эта информация может быть использована для принятия решения о проведении экстренного кесарева сечения, например, при остановке сердца матери.10 Кроме того, гестационный возраст и зрелость плода часто влияют на лечение предлежания плаценты, преждевременных родов, разрыва плодных оболочек, эклампсии и других тяжелых заболеваний на поздних сроках беременности. В случае травмы сонографическая оценка гестационного возраста наряду с частотой сердечных сокращений плода может быть выполнена в качестве дополнения к первоначальному обследованию E-FAST. У пациенток со стабильной травмой гестационный возраст может повлиять на решение о проведении поисковой лапаротомии.11

При оценке срока беременности учитывайте следующие общие моменты. Согласно действующему законодательству, акушерский контроль начинается с первого дня последней нормальной менструации, называемого гестационным возрастом или менструальным периодом, и равен эмбриональному или концептуальному возрасту плюс 14 дней. Предполагают жизнеспособность плода, когда срок беременности превышает 24 недели. Беременность считается “доношенной” на сроке 38 недель. Сонографические оценки гестационного возраста на более поздних сроках беременности становятся все менее точными из-за естественных изменений размеров плода (Таблица 15-1). Простое правило, подтверждающее этот принцип, заключается в том, что вариабельность (2 SD от среднего) оценки гестационного возраста равна примерно 8% от прогнозируемого возраста.12 Ультразвуковое измерение ЧДД, при котором срок беременности составляет 32 недели, имеет вариабельность ± 19 дней. Тем не менее, оценки, основанные на БЛД, полученные на сроке до 20 недель, по-прежнему превосходят данные менструального анамнеза для прогнозирования наступления родов.13 По возможности, основывайте срок беременности на результатах ультразвукового исследования, проведенного до 20 недель, или на достоверном анамнезе менструаций. После 20 недель ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи может быть использовано для оценки срока беременности, если даты менструаций недостоверны или когда пациентка не может предоставить анамнез.

 ТАБЛИЦА 15-1. ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ ОЦЕНОК СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ*

В первом триместре предпочтительным биометрическим измерением для определения гестационного возраста является длина макушки-крестца. Во втором и третьем триместрах измерения, обычно используемые для оценки срока беременности, включают БЛД, окружность головы (ОБ) и длину бедра. Современные ультразвуковые аппараты содержат программное обеспечение, которое автоматически рассчитывает срок беременности на основе любого из этих параметров. При выборе биометрического параметра для измерения следует учитывать установленную прогностическую достоверность параметра (таблица 15-1), а также легкость и скорость, с которыми его можно получить. Параметр, который, согласно акушерской литературе, обладает превосходной прогностической достоверностью, но который трудно измерить и, следовательно, подвержен ошибкам, может плохо подходить для неотложной помощи.

Во втором триместре ЧДД и ЧСС являются наиболее широко используемыми показателями для определения срока беременности.12^,14 Хотя в руках экспертов ЧДД имеет несколько лучшую прогностическую достоверность, чем ЧДД, измерение ЧДД предпочтительнее в условиях неотложной помощи из-за относительной простоты, с которой оно проводится. Хотя ЧС должен рассчитываться в определенной плоскости, ЧДД можно измерить в любой плоскости при условии, что линия измерения пересекает таламус и третий желудочек.12^,15 Особое значение для поставщиков неотложной медицинской помощи имеет исследование, в котором неонатальная выживаемость недоношенных детей напрямую коррелировала с различными биометрическими измерениями, полученными с помощью ультразвука незадолго до рождения. На основании анализа кривых оператора приемника, ЧДД > 54 мм было единственным лучшим предиктором выживаемости.16

В третьем триместре длина бедра является часто используемой альтернативой БЛД для оценки гестационного возраста.12^,17 На поздних сроках беременности измерение БЛД может быть затруднено, поскольку череп плода часто располагается в пределах таза матери и может быть скрыт акустическим затенением. Прогностическая достоверность длины бедренной кости на этом этапе немного выше, чем при БЛД.14 Длину бедренной кости относительно легко измерить, поскольку датчик должен быть только параллелен длинной оси бедренной кости.12^,18

В конце третьего триместра выявление окостеневшего дистального эпифиза бедренной кости представляет собой потенциально быстрый способ оценки срока беременности и может быть полезным в экстренных случаях. Появление этого очага окостенения указывает на срок беременности 29 недель или больше, тогда как его отсутствие означает, что срок беременности составляет <34 недель.19 Аналогичным образом, появление окостеневшего проксимального эпифиза большеберцовой кости указывает на срок беременности не менее 35 недель, что указывает на то, что плод находится на сроке или очень близком к нему.12

ОЦЕНКА АКУШЕРСКИХ ПРИЧИН БОЛЕЙ В ЖИВОТЕ И ВАГИНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Основными причинами болей в животе во втором и третьем триместрах, связанными с беременностью, являются преждевременные роды, отслойка плаценты и хориоамнионит.20^—24 Хориоамнионит относится к инфекции амниотической жидкости, обычно возникающей после разрыва плодных оболочек, или редко как осложнение диагностического амниоцентеза. В редких случаях инфекция может протекать без разрыва плодной оболочки, вызывая боль, преждевременные роды и системные признаки инфекции. Диагноз может быть поставлен с помощью амниоцентеза под ультразвуковым контролем.25

Существует несколько уникальных для беременности заболеваний, которые могут вызывать боли в животе. Тяжелая гипертензия, вызванная беременностью, может осложняться синдромом HELLP в 5-10% случаев, который характеризуется гемолизом, повышением показателей функциональных тестов печени и низким уровнем тромбоцитов. Боль в средней части живота или правом подреберье присутствует в 25% случаев.25 Спонтанные субкапсулярные гематомы печени или селезенки также могут развиваться, обычно, но не всегда, в связи с гипертензией, вызванной беременностью. Пациентки могут испытывать боль в правом или левом подреберье и умеренную коагулопатию, но при этом имеют нормальные показатели функции печени. Разрыв гематомы приводит к перитониту и геморрагическому шоку.24 Диагностика часто затруднена, поскольку это состояние может напоминать разрыв или отслойку матки, и ультразвуковое исследование может помочь дифференцировать эти состояния.

Пациентки с вагинальными кровотечениями во втором и третьем триместрах подвергаются высокому риску, смертность плода или неблагоприятные исходы наблюдаются до трети всех случаев.25^,26^,27 Вагинальные кровотечения после 20 недель гестации осложняют 5% всех беременностей. У 13% женщин с кровотечением причиной является отслойка плаценты, а у 7% — предлежание плаценты.28^,29 Предлежание и отслойка плаценты являются причиной подавляющего большинства случаев, требующих переливания крови или кесарева сечения, в отличие от случаев вагинального кровотечения, вызванного преждевременными родами, поражением нижних половых органов или другими диагнозами.

Предлежание плаценты

Термин «предлежание плаценты» относится к плаценте, которая полностью покрывает внутреннюю часть шейки матки. Предлежание плаценты традиционно подразделяется на полное, что означает, что плацентой покрыт весь зев, и частичное, что означает, что зев частично покрыт. Когда край плаценты расположен в пределах 3 см от внутреннего зева, это называется краевым предлежанием плаценты. Термин «низкорасположенная плацента» полезен для описания случая, когда плацента расположена в нижней части матки, при котором точное соотношение ос и плацента определить невозможно, или для описания явного предлежания плаценты, наблюдаемого во втором триместре (рисунок 15-3).

Рисунок 15-3. Классификация предлежания плаценты: 1 = маргинальное, 2 = низкорасположенное, 3 = полное.

Предлежание плаценты на сроке присутствует только примерно в 0,5% беременностей. Тем не менее, обычное ультразвуковое исследование в начале второго триместра выявляет низко расположенную плаценту у 45% пациенток и явное предлежание плаценты у 5%.30^—32 Объяснение этого парадокса широко называют миграцией плаценты, относительно быстрым удлинением нижнего сегмента матки в течение третьего триместра, которое эффективно отдаляет плаценту от полости матки.33

Факторы риска предлежания плаценты у матери включают пожилой возраст, многоплодие, некавказскую расу, предыдущее кесарево сечение и предлежание плаценты в анамнезе.33^,34 Предлежание плаценты обычно проявляется в виде безболезненного вагинального кровотечения. Однако кровотечение иногда сопровождается болью при схватках. Первый эпизод кровотечения обычно возникает в третьем триместре, но в трети случаев может возникнуть только после 36-й недели.33

Оценка возможного предлежания плаценты начинается с трансабдоминального сканирования, поскольку оно является быстрым, неинвазивным и надежным методом определения местоположения плаценты (Рисунок 15-4) Пальцевое влагалищное исследование может спровоцировать сильное кровотечение при наличии предлежания плаценты. Ультразвуковое исследование может быть использовано для определения местоположения плаценты и исключения предлежания плаценты перед вагинальным исследованием. Чувствительность ультразвуковой диагностики предлежания плаценты составляет 92-98%.35^,36 Когда плацента визуализируется на глазном дне или вблизи него с помощью трансабдоминального ультразвука, предлежание плаценты эффективно исключается. После исключения диагноза предлежания плаценты врач может приступить к обследованию пациентки на предмет отслойки плаценты. Однако, если плацента отчетливо видна, покрывая всю шейку матки, особенно в третьем триместре, диагноз предлежания плаценты подтверждается. Когда плацента, по-видимому, расположена низко или частично покрывает ЗЕВ, или когда при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании невозможно получить адекватный обзор, обычно показано дальнейшее обследование с помощью трансвагинального или транслабиального ультразвукового исследования. Диагностика предлежания плаценты с помощью трансабдоминального ультразвукового исследования имеет высокий уровень ложноположительных результатов, достигающий 17% в одном крупном исследовании.37 Предлежание плаценты часто гипердиагностируется во втором триместре, потому что оно имитируется двумя состояниями: (1) чрезмерно растянутым мочевым пузырем, который сдавливает нижние сегменты матки, и (2) очаговыми сокращениями.38 При трансабдоминальном подходе связь нижнего края шейки матки с внутренним зевом часто затемняется ожирением пациентки, чрезмерно растянутым мочевым пузырем, сокращениями миометрия, задней плацентой или окостеневшим черепом плода.39^,40 В одном исследовании пациенток с подозрением на предлежание оценка взаимосвязи плацента–ос оказалась невозможной в 31% трансабдоминальных исследований.41 Тем не менее, в случае тяжелого кровотечения, если результаты трансабдоминального ультразвукового исследования соответствуют предлежанию плаценты, пациентке следует проследовать непосредственно в операционную. Затем по усмотрению акушера в операционной может быть проведено двойное установочное обследование.

Рисунок 15-4. Предлежание плаценты. Трансабдоминальное продольное ультразвуковое исследование показывает частичное предлежание. B = мочевой пузырь; P = плацента. (Сонограмма любезно предоставлена Лори Сенс и Лори Грин, ультразвуковое исследование побережья Мексиканского залива)

Подход к лечению предлежания плаценты во многом зависит от сонографической оценки состояния плода и срока беременности. Хотя кесарево сечение является окончательным методом лечения, вагинальное кровотечение из-за подтвержденного предлежания плаценты часто лечат выжидательным способом. Причины выжидательного ведения следующие: (1) кровотечение до третьего триместра часто самоограничивается и при необходимости может быть вылечено путем переливания крови; (2) вагинальное кровотечение представляет небольшой прямой риск для плода при отсутствии значительной отслойки или шока у матери; и (3) отсрочка родов для максимальной зрелости плода улучшает перинатальный исход.33 Подтверждение состояния плода является необходимым условием ведения выжидательной беременности. Быстрое начальное измерение сердечной деятельности плода может быть выполнено в экстренных условиях с помощью трансабдоминального ультразвукового исследования, хотя затем требуется кардиотокография для постоянного наблюдения за состоянием плода. Другие показатели состояния плода, такие как объем околоплодных вод и биофизический профиль, могут оказывать влияние на ведение плода.

Определение срока беременности также необходимо для принятия решения о лечении.8 Были предложены следующие общие рекомендации по лечению предлежания в зависимости от срока беременности. Когда срок беременности <24 недель, родоразрешение показано только при кровотечении, опасном для жизни матери. Между 24 и 34 неделями дистресс плода и опасное для жизни кровотечение являются показаниями к родоразрешению. После 34-37 недель родоразрешение показано при дистрессе плода, значительном кровотечении или родах.33

Отслойка плаценты

Любое аномальное отделение плаценты, происходящее после 20 недель беременности, определяется как отслойка плаценты. До этого срока отделение плаценты считается частью процесса самопроизвольного аборта. Хотя отслойка плаценты затрагивает <1% всех беременностей, на нее приходится более четверти всей перинатальной смертности.8^,33 Эпидемиология отслойки плаценты предполагает, что ее развитию способствуют различные факторы риска, многие из которых связаны с более общими микрососудистыми заболеваниями. Одна из самых сильных ассоциаций связана с материнской гипертонией, как хронической, так и вызванной беременностью.42 Курение сигарет и злоупотребление кокаином также были связаны с более высокой частотой отслойки.43^,44 Травма является редкой, но важной причиной отслойки. Особое внимание необходимо уделять жертвам автомобильных аварий, падений с высоты и домашнего насилия.28^,33^,45

Кровотечение в результате отслойки начинается в месте отделения плаценты от матки или плаценты от амниона. Сроки и степень последующего кровотечения из шейки матки зависят от размера кровотечения и его расположения относительно плаценты. Количество вагинальных кровотечений не является надежным показателем степени отслойки плаценты или тяжести кровотечения. В некоторых случаях у пациенток может не наблюдаться вагинального кровотечения, несмотря на значительное отделение плаценты. Количество вагинальных кровотечений ни в коем случае нельзя использовать в качестве ориентира для определения степени внутреннего кровотечения. Кроме того, наличие боли в животе, которая считается характерным симптомом отслойки, отсутствует почти в половине всех случаев.8^,33 Следовательно, при обследовании пациенток с безболезненным вагинальным кровотечением во время беременности необходимо учитывать возможность отслойки.7^,33 Наиболее вероятным признаком отслойки будет наличие раздражительности и сокращений матки.7 Эти симптомы могут быть недооценены как пациенткой, так и врачом без помощи кардиотокографии.

Поскольку ни на характер кровотечения, ни на наличие боли нельзя полагаться для дифференциации отслойки плаценты от предлежания плаценты, рекомендуется, чтобы оценка вагинальных кровотечений во втором и третьем триместрах начиналась с ультразвукового исследования для исключения предлежания плаценты. Как только диагноз предлежания плаценты исключен, отслойка становится основным диагностическим фактором.

Во время отслойки плаценты происходит кровоизлияние в слой плаценты, вызывающее отделение от прилегающей стенки матки.33 Это кровотечение и отслойка могут оставаться частичными и самоограничиваться или прогрессировать до полной отслойки. Клинические проявления отслойки и ее прогноз напрямую определяются степенью нарушения кровообращения в плаценте, что, в свою очередь, зависит как от ее размера, так и от локализации. Кровоизлияние, ограниченное краем плаценты, называется краевой отслойкой. Степень или размер отделения плаценты от матки классифицируется как легкая (1 степень), частичная (2 степень) или полная (3 степень) (Рисунок 15-5).27^,46 Эти категории достаточно хорошо коррелируют с клинической картиной и прогнозом. Отслойки 1 степени обычно незначительны, затрагивают менее нескольких сантиметров границы плаценты и обычно не имеют клинического значения. Напротив, отслойка 3 степени может быть фатальной как для плода, так и для матери. Отслойка также классифицируется по анатомическому расположению гематомы относительно плаценты: ретроплацентарная (в прикорневой области, между плацентой и стенкой матки), субхорионическая (между децидуей и плодными оболочками) и преплацентарная (между плацентой и амниотической жидкостью, непосредственно под амниотической оболочкой) (Рисунок 15-6).47 Эти различия также имеют значительные прогностические значения, но в первую очередь для исхода плода. Ретроплацентарное кровоизлияние объемом 60 мл и более приводит к 50% внутриутробной смертности плода, но субхорионическое кровоизлияние аналогичного размера приводит к 10% внутриутробной смертности плода. Предлацентарные кровотечения часто самоограничиваются и клинически не проявляются, в 30% случаев их выявляют только после родов.27^,47 Сонографически они проявляются в виде неправильной выпуклости вдоль внутренней границы плаценты. Разрыв этих гематом приводит к классическому окрашиванию околоплодных вод в цвет портвейна.

Рисунок 15-5. Классификация отслойки плаценты.(А) Степень 1, легкая отслойка — как на этой диаграмме, обычно незначительная по локализации. Предлежание может быть незаметным или субклиническим, что обеспечивает наилучший прогноз.(B) Степень 2, частичная отслойка — предлежание и прогноз определяются локализацией отделения и степенью нарушения кровообращения матери и плода.(C) 3 степень, полная отслойка — наихудший прогноз. На этой диаграмме кровоизлияние скрыто за счет тампонадирующего эффекта краев плаценты.

Рисунок 15-6. Схема анатомии плаценты в третьем триместре. Также показано расположение трех типов отслойки плаценты: (А) преплацентарная, (Б) субхориальная и (В) ретроплацентарная.

Ультразвуковое исследование не является чувствительным тестом на отслойку плаценты, и диагноз остается в основном клиническим, начиная с тщательного поиска признаков вагинального кровотечения, болезненности матки, схваток или дистресса плода. Признаки родов и дистресс-синдрома плода являются ключевыми для постановки диагноза. Сокращения матки присутствуют почти во всех случаях отслойки, хотя их может быть трудно оценить как врачу, так и пациентке. Схватки характерны высокой частотой, но низкой амплитудой. Было продемонстрировано, что 6-часовой кардиотокографический мониторинг после травмы на 100% чувствителен для прогнозирования всех последующих осложнений.7 Даже редкие случаи поздней отслойки или дистресса плода после травмы выявляются на ранних стадиях при кардиотокографии.48 Следовательно, отсутствие раздражительности матки или дистресса плода остается отличным показателем благополучия матери и плаценты, предполагая, что отслойка либо отсутствует, либо клинически незначима. Кардиотокография должна быть рутинной частью первоначального обследования, когда есть опасения по поводу отслойки, даже у тех, у кого она протекает бессимптомно. Стабильная пациентка без признаков раздражения матки в течение 6 часов может быть выписана домой с соответствующими инструкциями и последующим наблюдением.

После постановки диагноза отслойки плаценты немедленное кесарево сечение остается окончательным методом лечения. Решения относительно способа и сроков любого вмешательства зависят от общей оценки состояния матери и плода. Если плод незрелый и отслойка оценивается как легкая, может быть предпринята выжидательная тактика. Признаки преждевременных родов может быть трудно отличить от легкой отслойки.33 Доношенный плод или признаки раздражения матки, невосприимчивые к медикаментозному лечению, должны способствовать ускоренному родоразрешению. Аналогичным образом, дистресс плода или признаки отслойки у матери указывают на необходимость немедленного кесарева сечения.25^,33

ОЦЕНКА РОДОВ

Примерно 7% новорожденных рождаются недоношенными, что может привести к умственным или физическим нарушениям.49 Преждевременные роды определяются как регулярные сокращения матки, сопровождающиеся характерными изменениями шейки матки, происходящие до 37 недель беременности. Оценка вероятности преждевременных родов является основной целью экстренного обследования при преждевременных родах.

Ультразвук — это безопасный, быстрый и точный метод оценки состояния шейки матки на наличие признаков родов. В начале родов шейка матки подвергается стиранию с последующим расширением. Хотя для оценки таких изменений шейки матки традиционно использовалось цифровое исследование, ультразвук стал более безопасным и точным средством оценки изменений шейки матки.50 Сонографическое измерение длины шейки матки представляет собой объективный способ количественной оценки стирания.

Существует несколько оснований для использования ультразвукового исследования вместо цифрового в этих условиях. Во-первых, могут существовать прямые противопоказания к пальцевому исследованию, такие как предлежание плаценты или разрыв плодных оболочек, а пальцевое исследование в этих условиях может вызвать опасное для жизни кровотечение или хориоамнионит. Трансабдоминальное или транслабиальное ультразвуковое исследование может свести на нет необходимость в пальцевом исследовании. Во-вторых, в многочисленных исследованиях было показано, что ультразвуковое исследование более точно, чем цифровое, оценивает длину шейки матки и прогнозирует преждевременные роды.50

Преимущество использования ультразвука заключается в том, что оно позволяет визуализировать внутренний зев шейки матки и обнаружить воронкообразное образование. Воронкообразование — это расширение внутреннего зева шейки матки без расширения наружного зева шейки матки, и это один из самых ранних признаков родов. Пальцевое исследование не позволяет пальпировать внутренний зев, поэтому оно не может обнаружить воронкообразное образование. Ультразвуковое исследование – единственный практический способ выявить это важное открытие.50^—55

Существует три метода визуализации шейки матки с помощью ультразвука: трансабдоминальный, трансвагинальный и транслабиальный. Трансабдоминальный доступ является наименее надежным методом, при котором успешная визуализация шейки матки наблюдается только у 46% пациенток без полного мочевого пузыря и у 86% пациенток с полным мочевым пузырем.56 Наличие частей плода и большой габитус матери могут затруднять визуализацию шейки матки. Трансвагинальный метод позволяет получить наиболее достоверные результаты, визуализация шейки матки наблюдается до 100% пациенток.51 Транслабиальное ультразвуковое исследование считается наиболее технически сложным методом. Однако в руках квалифицированного оператора этот подход обеспечивает адекватный обзор шейки матки до 95% пациенток.51^,57 В экстренных случаях разумно начать с трансабдоминального ультразвукового исследования, а затем перейти к трансвагинальной или транслабиальной визуализации, если шейка матки не может быть хорошо визуализирована.

Из исследований всех трех методов ультразвукового исследования ясно, что измерение шейки матки может предсказать риск преждевременных родов. В одном исследовании, в котором приняли участие почти 3000 пациенток на сроке беременности 24-28 недель, было продемонстрировано, что существует положительная корреляция между короткой длиной шейки матки (<30 мм) и риском преждевременных родов до 35 недель (рисунок 15-7).53 В другом исследовании пациенток на сроке беременности от 16 до 28 недель частота преждевременных родов составила 79% у тех, у кого воронкообразное образование шейки матки составляло > 50%.58 Последующие исследования подтвердили прогностическую ценность как короткой длины шейки матки, так и наличия воронкообразного образования, и расширили результаты до двойных родов. беременности.55^,59 По большей части у пациенток в этих исследованиях протекали бессимптомно, поэтому применимость в условиях неотложной помощи неясна. Кроме того, влияние таких результатов на клиническое ведение, такое как необходимость цервикального серклажа, остается неопределенным.

Рисунок 15-7. Относительный риск преждевременных родов (сплошные полосы) в зависимости от длины шейки матки, измеренный с помощью трансвагинального УЗИ на 24 неделе. Длина шейки матки выражена как в миллиметрах, так и в процентилях нормального распределения. Также показано количество пациентов в зависимости от длины шейки матки (сплошная кривая). (Перепечатано с разрешения Ламс Дж.Е., Гольденберга Р.Л., Мейса П.Дж. и др.: Длина шейки матки и риск самопроизвольных преждевременных родов. N English J Med 334:567, 1996.)

Использование ультразвука для определения наличия или отсутствия изменений шейки матки может помочь врачу неотложной помощи стратифицировать пациентов с симптомами, указывающими на роды. Цель такой оценки — выявить пациенток, которым было бы выгодно госпитализироваться и провести токолиз, по сравнению с кандидатами на амбулаторное наблюдение. Эффективность сонографии шейки матки при ведении преждевременных родов была ретроспективно оценена в одном учреждении. Женщин госпитализировали только в том случае, если у них длина шейки матки была <30 мм. Этот протокол позволил сократить количество дней пребывания в стационаре на 48%, не повлияв на частоту преждевременных родов.60 Критическая длина шейки матки, по-видимому, составляет 30 мм, при этом преждевременные роды гораздо более вероятны у пациенток с более коротким размером шейки матки при ультразвуковом исследовании.60 Используйте сонографию шейки матки в сочетании с клиническими переменными, такими как результаты биофизического профиля (обсуждаются ниже), гестационный возраст и наличие преждевременных родов в анамнезе, чтобы влиять на решения руководства.

Положение плода относительно длинной оси матки, в то время как предлежание описывает, какая часть плода находится ближе всего к шейке матки. При нормальных родах положение плода продольное, а предлежание головное. Поперечное положение и тазовое предлежание, при которых крестец и ступни плода, соответственно, втянуты в таз, называются неправильными представлениями. Классификация тазовых предлежаний показана на рисунке 15-8.

Рисунок 15-8. Типы тазового предлежания. При открытом тазовом предлежании (наиболее распространенном) бедра согнуты в бедрах, голени и колени вытянуты. При полном тазовом положении (наименее распространенном) бедра согнуты в пояснице, а также происходит сгибание коленей. Одно или оба бедра и колена разгибаются в тазовом положении стопы. Риск выпадения пуповины наибольший при тазовом предлежании стопы и наименьший при открытом тазовом предлежании.

В условиях неотложной помощи абсолютно необходимо знать предлежащую часть плода. Даже при хорошем дородовом уходе предлежание плода часто неизвестно, потому что до 25 недель плод часто меняет положение. Тазовые предлежания, на долю которых приходится 3-4% всех родов, чреваты такими осложнениями, как асфиксия, выпадение пуповины и повреждения спинного мозга плода.61 Знание предлежания позволяет врачу неотложной помощи мобилизовать соответствующее оборудование и вспомогательный персонал, необходимые для родов. При экстренных вагинальных родах предлежащую часть легко обнаружить при физикальном осмотре влагалища или промежности. До этого момента определение положения плода с помощью пальпации может быть затруднено, особенно для не акушера. Кроме того, вагинальное исследование противопоказано, когда преждевременные роды сопровождаются вагинальным кровотечением. В таких случаях может быть использовано ультразвуковое исследование для определения положения плода.

Определение количества плодов до родов не менее важно, чем положение плода. Ультразвуковое исследование имеет неоценимое значение для выявления “неожиданной двойни”. Перинатальная смерть при родах близнецами происходит в семь раз чаще, чем при рождении одиночными.62 Как и тазовые предлежания, родоразрешение близнецов требует дополнительных знаний, поддержки и оборудования.

Существует множество неинвазивных методов оценки состояния здоровья будущего ребенка. Традиционно использовались тестирование без стресса и измерение объема околоплодных вод. Биофизический профиль — это более сложный инструмент, который сочетает в себе нестрессовое тестирование и объем околоплодных вод с тремя дополнительными сонографическими параметрами — тонусом плода, движениями и дыханием — для получения объективной оценки, отражающей общее самочувствие плода (Таблица 15-2).63^–65 Идея биофизического профиля заключается в том, что ЦНС, которая очень чувствительна к гипоксии, контролирует все измеряемые параметры. Таким образом, низкий балл биофизического профиля может указывать на острую или хроническую гипоксию плода.66^,67 Результаты биофизического профиля всегда рассматриваются вместе с гестационным возрастом и сопутствующими заболеваниями матери и плода, но в целом более низкие баллы повышают риск гипоксии плода, и баллы >8 считаются нормальными.^65-72

 ТАБЛИЦА 15-2. КРИТЕРИИ ДЛЯ ПЯТИ КОМПОНЕНТОВ БИОФИЗИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ ПЛОДА^*

ОЦЕНКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Травма встречается у 6% беременных73 пациенток и является основной причиной внебольничной материнской смертности.74 Кроме того, потеря плода в результате травмы намного превышает материнскую смертность.75 УЗИ на месте оказания медицинской помощи потенциально может сыграть решающую роль в первоначальном обследовании беременных пациенток с травмами. Доказано, что использование обследования E-FAST для оценки внутрибрюшного кровотечения у матери полезно.11 Чувствительность и специфичность исследования E-FAST у беременных пациенток с травмами аналогичны чувствительности и специфичности у небеременных пациенток с травмами.76 Поскольку благополучие плода зависит от адекватного кровообращения матери, основным приоритетом травматологической помощи является реанимация матери и оценка травм матери.

Помимо шока у матери, процессы, способствующие потере плода, включают прямое повреждение плода, разрыв матки, отслойку плаценты, разрыв плодных оболочек и преждевременные роды. Факторы, связанные с потерей плода после травмы матери, перечислены в таблице 15-3.77^–82

 ТАБЛИЦА 15-3 ФАКТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С ПОТЕРЕЙ ПЛОДА ПОСЛЕ ТРАВМЫ МАТЕРИ

Выброс из транспортного средства

Пешеход сбит автомобилем

Оценка тяжести травмы матери > 9

Тахикардия у матери

Артериальная гипотензия у матери

Гипоксия матери

Схватки у матери

Аномальная частота сердечных сокращений плода

Проникающие повреждения матки

Отслойка плаценты является наиболее частой причиной потери плода у беременных с травмами и может произойти после относительно незначительной травмы и при отсутствии других повреждений.7 Хотя кардиотокография и наблюдение за возникновением частых схваток остаются краеугольным камнем оценки,73 ультразвуковое исследование иногда может подтвердить наличие значительной отслойки.7 Кроме того, УЗИ на месте оказания медицинской помощи может использоваться для быстрой демонстрации сердечной деятельности плода и определения срока беременности.11

Проведите обследование E-FAST либо сразу после, либо, предпочтительно, одновременно с первичным обследованием беременной пострадавшей от травмы. Сонографическое обследование беременной, пострадавшей от травмы, представляет собой комбинацию обследования E-FAST, а также трех других протоколов быстрого и целенаправленного сканирования. Для выполнения этой комбинации ультразвуковых исследований предпочтительным является криволинейный преобразователь из-за его более низкого частотного диапазона и акушерских предварительных расчетов. Первое и самое главное — это ультразвуковая оценка потенциальных угроз для жизни матери с помощью обследования E-FAST. Это позволит врачу скорой помощи быстро определить наличие внутрибрюшинной жидкости, перикардиальной жидкости, плевральной жидкости или пневмоторакса (см. Главу 5 “Травма”). После обследования E-FAST измените настройки аппарата на OB и ответьте на четыре вопроса: (1) Есть ли у пациентки видимая сонографически внутриутробная беременность?; (2) Каков срок беременности?; (3) Есть ли сердечная активность плода?; и (4) Какова частота сердечных сокращений плода?

ОЦЕНКА ВНЕПОЧЕЧНЫХ ПРИЧИН БОЛИ В ЖИВОТЕ

Боли в животе во втором и третьем триместрах беременности представляют серьезную проблему для врачей. Дифференциальный диагноз должен включать акушерские и внебольничные причины боли в животе, и необходимо учитывать влияние диагностических и тактических решений как на мать, так и на плод. Анатомические и физиологические изменения во время беременности могут изменять традиционное представление о многих заболеваниях, а симптоматика самой беременности может совпадать с симптоматикой неинвазивной абдоминальной патологии. Опасения по поводу ионизирующего излучения или медикаментозной тератогенности могут ограничивать выбор диагностической визуализации или терапии. Все эти элементы могут запутать клиническую картину и отсрочить постановку окончательного диагноза, повышая риск осложнений для матери и плода. УЗИ предлагает безопасный и эффективный первый шаг для оценки боли в животе во время беременности.

Внепочечные причины болей в животе во время беременности встречаются с той же частотой, что и у небеременной популяции. Аналогичным образом, потребность в срочной абдоминальной хирургии во время беременности аналогична потребности населения в целом, когда исключаются внематочная беременность и кесарево сечение.20^,21 Однако заболеваемость, связанная практически с каждой неотложной абдоминальной операцией, выше во время беременности, в основном из-за сложности постановки раннего диагноза.22

Оценка боли в животе во втором и третьем триместрах требует, чтобы клиницисты придерживались широких различий и осознавали измененное проявление распространенных абдоминальных заболеваний во время беременности. Втаблице 15-4 перечислены распространенные акушерские и внебольничные причины болей в животе. Каждое обследование начинается с тщательного сбора анамнеза и физического обследования, которые должны значительно сократить разницу. Лабораторные тесты должны интерпретироваться в контексте изменений, вызванных беременностью (например, лейкоцитоз и относительная анемия), и часто имеют ограниченную диагностическую ценность.

 ТАБЛИЦА 15-4 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЙ В ЖИВОТЕ Во ВТОРОМ И ТРЕТЬЕМ ТРИМЕСТРАХ

Акушерские причины

Роды

Отслойка плаценты

Предлежание плаценты

Хориоамнионит

Преэклампсия /HELLP

Внебольничные причины

Аппендицит

Холецистит

Пиелонефрит

Нефролитиаз

Гепатит

Язвенная болезнь и рефлюкс

Сонография является разумным первым диагностическим шагом в большинстве случаев и помогает существенно сузить дифференциальную диагностику, если не подтвердить диагноз. Например, боль в правом подреберье в третьем триместре вызывает широкую дифференциацию, которая должна включать заболевания желчевыводящих путей, печени, нефролитиаз, пиелонефрит и аппендицит. Обычные лабораторные анализы и моча могут помочь сократить список вероятных случаев желчной колики и аппендицита. Затем можно использовать ультразвуковое исследование для подтверждения или исключения обоих этих нарушений, предоставляя дополнительную информацию о самой беременности.

Ультразвук является традиционным методом визуализации первой линии при болях в животе во время беременности, поскольку он предоставляет анатомическую и функциональную информацию о матери и плоде, не подвергая их воздействию ионизирующего излучения. Внутриутробное воздействие радиации может оказывать как онкологическое, так и тератогенное действие. Исследования рака у детей с контролем случаев показывают небольшое, но значительное увеличение относительного риска среди детей женщин-рентгенологов, подвергшихся воздействию 1000 МКРЭ радиации.21 Потенциал тератогенности и канцерогенеза, по-видимому, наиболее высок в период от 2 до 15 недель и пропорционально снижается по мере приближения срока зародыша. В первом триместре внутриутробное облучение классифицируется как низкое, умеренное или высокое в зависимости от общей дозы, при этом наиболее явные признаки вреда превышают пороговый уровень в 150 мГр (таблица 15-5).23 Однако существуют значительные различия в зависимости от срока беременности, габитуса тела и типа рентгенографического исследования. Облучение во втором и третьем триместрах менее критично: по оценкам, относительное увеличение риска развития рака составляет 64% на рад (10 мГр), что соответствует 0.относительное увеличение частоты злокачественных новообразований у детей на 05%. К счастью, большинство рентгенологических тестов значительно ниже порогового уровня (150 мГр или 15 рад), а обычная рентгенография и компьютерная томография остаются потенциальными диагностическими инструментами у беременных пациенток с болями в животе.23 Тем не менее, решение о проведении рентгенографии беременной пациентке должно принимать во внимание ряд конкурирующих элементов: риск облучения развивающегося плода, риск задержки постановки диагноза, если не используются доступные методы визуализации, и относительную пригодность альтернативных методов визуализации или стратегий ведения. Существуют также неосязаемые опасения по поводу радиационного облучения, которые могут не подтверждаться данными, но, тем не менее, подталкивают медицинских работников к использованию альтернативных методов визуализации. Использование диагностической рентгенографии беременной пациентке целесообразно при условии, что риски и польза взвешены таким образом, чтобы обеспечить наилучший исход для матери и плода. Независимо от относительных рисков и преимуществ рентгенографии, ультразвуковое исследование является ценным начальным инструментом при обследовании беременной пациентки с болями в животе, учитывая его безопасность и уникальную возможность оценить состояние плода.

 ТАБЛИЦА 15-5. КАЧЕСТВЕННЫЕ КАТЕГОРИИ РАДИАЦИОННОГО РИСКА И РАСЧЕТНАЯ ДОЗА ДЛЯ ПЛОДА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА РЕНТГЕНОГРАММЫ

По мере того, как беременность переходит во второй и третий триместры, происходит ряд анатомических и физиологических изменений. Эти изменения меняют характер протекания различных распространенных патологических процессов. Первичный сонографический подход к этим нарушениям должен соответствующим образом измениться. По мере увеличения матки кишечный тракт смещается вверх, назад и в стороны. Аппендикс перемещается в правый верхний квадрант и отходит от сальника (рисунок 15-9). Повышенное внутрибрюшное давление приводит к усилению гастроэзофагеального рефлюкса, а толстая матка сдавливает мочеточники, нижнюю полую вену и мочевой пузырь.20^,21 Беременные женщины обычно испытывают анорексию различной степени, тошноту, рвоту, боли в спине и боку, которые все связаны с компрессионными и постуральными эффектами толстой матки. Серьезные внутрибрюшные процессы могут вызывать аналогичные симптомы.

Рисунок 15-9. Расположение аппендикса в последующие месяцы беременности.

Аппендицит

Аппендицит — наиболее распространенная неотложная хирургическая операция во время беременности, на его долю приходится две трети всех лапаротомий.25^,83 В первой половине беременности клиническая картина аппендицита аналогична таковой у небеременных пациенток. После этого клиническая картина становится более нетипичной.25 Как упоминалось выше, ранние конституциональные симптомы аппендицита часто незаметны и воспринимаются как нормальные симптомы беременности. Боли в животе преимущественно правосторонние и соответствуют расположению червеобразного отростка на разных стадиях беременности (Рисунок 15-9). Лейкоцитоз является распространенным, но ненадежным признаком, и у 20% беременных пациенток с аппендицитом наблюдается стерильная пиурия.84 Дифференциальный диагноз включает образование опухоли в яичниках, перекрут яичников и другие источники боли в правом подреберье, в частности холецистит, пиелонефрит или гепатит.20^,21^,85

При клиническом подозрении на аппендицит диагноз может быть подтвержден с помощью градуированного компрессионного ультразвукового исследования, которое является высокоточным для диагностики аппендицита во время беременности. В одном исследовании 45 беременных женщин с болями в животе ультразвуковое исследование с градуированной компрессией продемонстрировало чувствительность 100% и специфичность 96% для диагностики аппендицита.86 Однако более ранние исследования выявили значительно более низкую чувствительность — 75-89%, хотя и с аналогичными особенностями.87^,88 Эти результаты, наряду с хорошо зарекомендовавшей себя диагностической эффективностью у небеременных пациенток, позволяют предположить, что ультразвуковое исследование при аппендиците во время беременности следует рассматривать как специфический диагностический тест, который может иметь ограниченную чувствительность. Положительное заключение позволит провести хирургическое лечение без необходимости проведения других диагностических тестов, но отрицательное ультразвуковое исследование при промежуточной или высокой вероятности предварительного тестирования потребует дальнейшего тестирования.

Сонографическая оценка аппендицита является сложной задачей и в значительной степени зависит от оператора. Во время беременности эта оценка дополнительно осложняется смещением аппендикса вверх и наружу растущей маткой. Проводится градуированный компрессионный тест с особым вниманием к общему диаметру червеобразного отростка, утолщению стенки или наличию окружающей жидкости и инородных тел. Конкретные результаты сонографии при аппендиците обсуждаются в главе 11 “Применение в общей хирургии”. В третьем триместре размер матки может препятствовать адекватной визуализации червеобразного отростка, несмотря на надлежащий высокобокольный доступ.86 Положение пациентки в положении пролежня на левом боку может повысить вероятность визуализации червеобразного отростка.

Может быть показана лапароскопия или лапаротомия без каких-либо диагностических тестов. Хирургам было рекомендовано поддерживать более низкий порог для хирургического обследования беременных пациенток с возможным аппендицитом, учитывая вариабельность клинических признаков и повышенную заболеваемость, связанную с задержкой диагностики. Частота отрицательных результатов исследования, достигающая 40% в третьем триместре, является обычным явлением и может быть приемлемой.88

Функциональное отсутствие сальника во время беременности означает, что разрыв червеобразного отростка с меньшей вероятностью будет отгорожен стенкой, что приведет к раннему перитониту. Перинатальная смертность возрастает с 4,8% при неперфорированном аппендиците до 27,8% при разрыве червеобразного отростка. Частота перфораций до постановки диагноза достигает 30% в течение третьего триместра.83 Поскольку риск потери плода и заболеваемости матери в результате несвоевременной постановки диагноза аппендицита значителен, требуется клиническая бдительность даже при отсутствии классических признаков и симптомов.21

Желчнокаменная болезнь и холецистит

Острое заболевание желчного пузыря чаще встречается у беременных, чем у нерожавших женщин, что отражает более высокую распространенность камней в желчном пузыре у фертильных женщин (3,5–11%).89^,90 Признаки и симптомы по существу те же, что и в общей популяции: внезапное начало колющих или коликообразных болей в правом подреберье живота, сопровождающихся тошнотой и рвотой. Хотя наличие лихорадки и симптома Мерфи указывает на острый холецистит, незначительное повышение лейкоцитов, амилазы и щелочной фосфатазы может быть нормальным во время беременности. Дифференциальный диагноз включает аппендицит, пиелонефрит, нефролитиаз и редкие образования, такие как синдром HELLP или субкапсулярная гематома.

Беременным пациенткам с подозрением на заболевание желчевыводящих путей обязательно следует пройти ультразвуковое исследование правого подреберья (см. Главу 10 “Гепатобилиарная система”; Видео 10-1 и 10-2). Как и у небеременной популяции, сонография является методом выбора при заболеваниях желчевыводящих путей, и ее техника и диагностические показатели практически не меняются в зависимости от беременности. Оральные холецистограммы и HIDA-сканирование являются эффективными, но менее привлекательными вариантами для беременной пациентки из-за риска радиационного облучения. При тщательном проведении обследования УЗИ выявляет почти все камни в желчном пузыре.90 Наличие утолщения стенки желчного пузыря или перихолецистозной жидкости являются верными показателями воспаления желчного пузыря. Многих пациенток с острым холециститом во время беременности можно лечить консервативно с помощью внутривенной гидратации, обезболивания и антибиотиков. Риск потери плода при холецистэктомии приближается к 5%, но, по-видимому, самый низкий при выполнении во втором триместре. Хирургическое вмешательство не следует откладывать, если у пациентки развивается токсикоз или панкреатит, поскольку у таких пациенток частота потери плода может достигать 50%.90

 АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

К 13-й неделе беременности, или началу второго триместра, дно матки над тазовым краем легко прощупывается, а к 20-й неделе оно обычно достигает уровня пупка. Расстояние в сантиметрах от лобкового сочленения до глазного дна приблизительно соответствует сроку беременности в неделях (рисунок 15-10). По мере роста матки и развивающегося плода кишечник смещается кзади, над головой и по направлению к бокам. В результате к третьему триместру аппендикс обычно находится в правом подреберье (рисунок 15-9). Растущая матка также сдавливает мочеточники, что часто приводит к бессимптомному гидронефрозу, который чаще возникает с правой стороны.

Рисунок 15-10. Оценка срока беременности при одноплодной беременности по высоте глазного дна (см).

Знакомство с анатомией нижнего сегмента матки, шейки матки и окружающих структур малого таза важно для сонографической оценки длины шейки матки и предлежания плаценты (Рисунок 15-11). В норме шейка матки имеет длину 3-5 см и цилиндрическую форму. Длинная ось шейки матки в норме расположена под прямым углом к длинной оси влагалища. На поздних сроках беременности внутренняя треть шейки матки, или перешеек, удлиняется, образуя нижний сегмент матки. Проход между полостью матки и наружным зевом называется эндоцервикальным каналом. Участок железистой ткани, который может быть гипоэхогенным или гиперэхогенным, окружает эндоцервикальный канал. Эта железистая зона исчезает после 31 недели беременности, что указывает на созревание шейки матки и затрудняет сонографическое определение канала.51^,91 Мочевой пузырь расположен впереди влагалища и шейки матки. Когда мочевой пузырь расширяется, он ударяется о переднюю стенку нижнего сегмента матки. Прямая кишка и крестцовый мыс лежат кзади от шейки матки и нижней части матки.

Рисунок 15-11. Схема шейки матки и окружающих структур (вид в сагиттальной плоскости).

Понимание сонографического вида патологии плаценты требует знакомства с лежащей в основе анатомией матки и плаценты. Плацента — это в первую очередь орган плода, и ее размер, толщина и текстура отражают состояние здоровья и гестационный возраст развивающегося плода. В начале второго триместра плацента хорошо видна сонографически в виде гомогенного гиперэхогенного ободка ткани, прилегающего к гестационному мешку (рисунок 15-12).35 Толщина плаценты в миллиметрах приблизительно соответствует сроку беременности в неделях и редко превышает 4 см.92

Рисунок 15-12. Внешний вид плаценты (P) и головки плода (H) на ультразвуковом исследовании в начале второго триместра.

К концу второго триместра соответствующие анатомические сегменты плаценты становятся более сформировавшимися. К ним относятся (снаружи) миометрий, базальная оболочка (граница раздела эндометрия и плаценты), межворсинчатое пространство (область обмена матери и плода), хорион (мембрана, которая обволакивает сосуды плода) и амнион (мембрана, которая покрывает плаценту, отделяя ее от амниотической жидкости) (Рисунок 15-6). Сосуды плода (пуповины) проходят внутри хориона, тогда как сосуды матери (эндометрия) расположены в децидуале.

Сонографический вид этих слоев различен. Выступающие артерии и вены эндометрия в децидуале могут выглядеть как гипоэхогенные полосы ткани, отделяющие миометрий от плаценты плода, которые называются ретроплацентарным гипоэхогенным комплексом.35 В межворсинчатом пространстве светопрозрачные скопления материнской крови, называемые ворсинчатыми озерами, могут придавать неоднородный вид этому среднему слою. Дополнительная допплерография в обеих этих областях может помочь определить сосудистую природу просвечивающей области. Наконец, субхориальный сегмент может претерпевать кистозные изменения, связанные с отложением фибрина, до 20% пациенток. Эти эхогенные кистоподобные поражения могут увеличиваться в размере до 1 см, но не имеют клинического значения.35^,92 Нормальное возникновение этих поражений ограничивает специфичность ультразвукового исследования при оценке возможной отслойки.

Обсуждение анатомии и развития плода выходит за рамки этой главы и имеет ограниченное отношение к УЗИ на месте оказания медицинской помощи. Анатомические ориентиры плода, которые необходимо распознать при измерении БЛД и длины бедренной кости, описаны в разделе “Техника и нормальные результаты ультразвукового исследования”.

 Приступая к работе

Большинство современных ультразвуковых аппаратов способны визуализировать весь спектр жалоб, связанных с беременностью. Рекомендуется использовать как абдоминальные (3,5–5 МГц), так и трансвагинальные (5,0-8,0 МГц) датчики. Для обоих методов сканирования необходим ультразвуковой гель (желательно подогретый). При сканировании брюшной полости пациентку укладывают либо на спину, либо в положение пролежня на левом боку. Для трансвагинального сканирования специальная гинекологическая кровать (с держателями для ног и съемным дном) обеспечит оптимальные условия сканирования. Требуется стерильная установка и крышки для датчиков. Для трансвагинального сканирования нанесите ультразвуковой гель на сканирующую поверхность датчика, а затем накройте стерильной пленкой. Нанесите стерильную хирургическую смазку на крышку датчика поверх области сканирования датчика.

 МЕТОДИКА И НОРМАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ ПЛОДА

Определите частоту сердечных сокращений плода путем трансабдоминального сканирования с использованием датчика 3,5-5 МГц. Настройте аппарат УЗИ на одновременную запись В- и М-режимах и акушерские измерения. Конкретная плоскость сканирования не имеет значения, хотя хорошим методом быстрой локализации сердца является наведение датчика в плоскости, поперечной позвоночнику плода. Расположите линию отбора проб в М-режиме через сердце. Заморозьте изображение, когда на трассировке в М-режиме будет видна непрерывная форма волны на глубине, соответствующей движению сердца. Измерьте расстояние между циклами в один или два раза (в зависимости от программного обеспечения ультразвукового аппарата); компьютер рассчитает и отобразит частоту сердечных сокращений плода (рисунок 15-13). Избегайте использования импульсно-волновой, непрерывноволновой или цветной допплерографии, особенно в первом триместре, поскольку эти методы передают более высокую энергию.

Рисунок 15-13. Определение частоты сердечных сокращений плода. Одновременно отображаются изображение в режиме B и трассировка в режиме M. Линия отбора проб в режиме M проходит через сердце плода. Сердечные колебания видны при отслеживании в М-режиме. При замороженном изображении продолжительность сердечного цикла автоматически рассчитывается и отображается с помощью программного обеспечения для акушерских измерений.

ОЦЕНКА ГЕСТАЦИОННОГО ВОЗРАСТА

Бипариетальный диаметр

Из-за своей прогностической достоверности и относительной простоты измерения ЧДД является биометрическим показателем выбора для оценки срока беременности после 14 недель. Определение срока беременности во втором и третьем триместрах осуществляется путем трансабдоминального сканирования с использованием датчика 3,5-5 МГц. Измеряют ЧДД на уровне третьего желудочка, парных таламусов, четырехголовной цистерны и прозрачной полости.14^,17 Хотя это противоречит здравому смыслу, желудочки плода и субарахноидальное пространство эхогенны по сравнению с головным мозгом из-за относительного выступания сосудистого сплетения и паарахноидального вещества. Место соединения гиперэхогенного третьего желудочка и четырехглавой цистерны образует легко узнаваемый сонографический ориентир, обозначаемый знаком стрелки (рисунок 15-14). Было предложено измерять ЧДД в любой плоскости, если линия измерения пересекает таламус и третий желудочек.15 Точки измерения должны располагаться от внешнего края ближней стенки голени до внутреннего края дальней стенки. Ближняя и дальняя стенки голени должны выглядеть симметрично. Будьте осторожны, не включайте в измерение вышележащие мягкие ткани и кожу головы (рисунок 15-15).15

Рисунок 15-14. Принципиальная схема анатомических ориентиров плода, используемых для определения правильной плоскости для измерения бипариетального диаметра. ”Знак стрелки» возникает в месте соединения третьего желудочка (стержень ”стрелки“) и четырехголовочной цистерны (образует ”наконечник стрелы»), который указывает на затылок плода.

Рисунок 15-15. Бипариетальный диаметр для оценки срока беременности. Измерение проводится от внешней стенки голени до внутренней стенки (см. Курсоры маркеров) по линии, пересекающей парные таламус и третий желудочек.

Длина бедренной кости

После 26-32 недель беременности длина бедра является альтернативой БЛД, и ее может быть легче измерить. Длина бедренной кости на самом деле является измерением только окостеневшей части диафиза и метафиза и не включает хрящевые части кости. Точками измерения являются места соединения окостеневшего метафиза и хрящевого диафиза на обоих концах бедренной кости. Дистальный эпифиз бедренной кости, центр вторичного окостенения, не учитывается. Длину бедренной кости можно измерить в любой плоскости, если она параллельна длинной оси кости и включает принятые конечные точки. Чтобы избежать косого, ложно короткого измерения, плоскость среза должна включать головку бедра или большой вертел и дистальный мыщелок бедра, все из которых являются хрящевыми (рисунок 15-16).18 Дополнительную информацию о сроке беременности можно получить, отметив, окостенели ли дистальный бедренный и проксимальный большеберцовые эпифизы (рисунок 15-17).

Рисунок 15-16. Длина бедра для оценки срока беременности. Включение на изображение большого вертела и латерального мыщелка обеспечивает правильную плоскость по длинной оси. Однако измерение включает только окостеневшую (ярко гиперэхогенную) часть кости (курсоры).

Рисунок 15-17. Дистальный эпифиз бедренной кости. Продольный вид ствола бедренной кости с согнутым коленом слева. Внешний вид дистального эпифиза бедренной кости (стрелка) указывает на то, что срок беременности составляет не менее 29 недель.

РАСПОЛОЖЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Трансабдоминальный доступ

Начните сонографическую оценку вагинальных кровотечений во втором и третьем триместрах с определения местоположения плаценты. Начните с трансабдоминального сканирования с использованием датчика 3,5-5,0 МГц. Найдите плаценту и проведите сканирование в сагиттальной плоскости, чтобы определить, распространяется ли она в нижний сегмент матки (рисунок 15-18). Если это так, выполните поперечное и косое сканирование, чтобы определить, находится ли опухоль в центре или сбоку. Когда плацента расположена низко, измерение расстояния между осью и плацентой с помощью трансабдоминального ультразвукового исследования часто затруднено, поскольку эндоцервикальный канал и нижний край плаценты могут быть различимы в одной сагиттальной плоскости.33

Рисунок 15-18. Заднее краевое предлежание плаценты (Р). Трансабдоминальный доступ в сагиттальной плоскости. Эндоцервикальный канал (стрелка) затемнен краевым выступом, исходящим из мочевого пузыря (B).

Мочевой пузырь должен быть полным для оптимальной визуализации нижнего сегмента матки и внутреннего зева. Однако, если при заполненном мочевом пузыре плацента находится близко к внутреннему зеву, повторите сканирование после того, как пациентка опорожнится. Полный мочевой пузырь может создать ложное впечатление предлежания плаценты, прижимая переднюю стенку нижней части матки к задней стенке, искусственно удлиняя шейку матки и сокращая расстояние между плацентой и внутренним зевом (Рисунок 15-19). Сокращения миометрия, которые во втором триместре могут не ощущаться матерью, также могут привести к ложноположительному диагнозу предлежания плаценты. Толщина миометрия > 2 см указывает на сокращение.35 Было предложено повторить сканирование через 20-30 минут, чтобы избежать ложноположительного диагноза предлежания плаценты из-за схваток; однако этот вариант может оказаться нереалистичным в условиях неотложной помощи.

Рисунок 15-19. Заднее краевое предлежание плаценты (Р). Трансабдоминальный доступ в сагиттальной плоскости. В этом случае чрезмерно растянутый мочевой пузырь (B) может сдавливать нижний сегмент матки, вызывая ложноположительное ощущение предлежания.

Трансвагинальный доступ

Используйте трансвагинальную или транслабиальную сонографию для уточнения взаимосвязи между внутренним зевом и плацентой, когда трансабдоминальное сканирование не является диагностическим. Основным противопоказанием к этим методам является разрыв или выпячивание плодных оболочек.35 Трансвагинальное ультразвуковое исследование считается безопасным при кровотечениях во втором и третьем триместрах, поскольку оптимальные изображения обычно получаются при использовании датчика, установленного всего на 2,5 см от места введения и не ближе 3 см к шейке матки.93^,94 Кроме того, угол между датчиком и шейкой матки обычно достаточен для предотвращения случайного попадания датчика в шейку матки. Выполните методику с использованием эндовагинального датчика с частотой 5,0–8,0 МГц, покрытого сканирующей средой, и стерильного чехла для датчика. Начните обследование с сагиттального сканирования; впоследствии датчик можно повернуть и изменить его угол для получения продольного обзора плаценты. Визуализируйте стенки нижнего сегмента матки в двух ортогональных плоскостях. Измерьте расстояние между зевом и плацентарной областью, если нижний край плаценты находится вблизи внутреннего зева. Для этого сначала необходимо определить местонахождение эндоцервикального канала, который сонографически проявляется в виде слабой гиперэхогенной или гипоэхогенной линии. Место соединения между амниотической жидкостью и эндоцервикальным каналом обозначается как внутренний зев. Наклоняйте и поворачивайте датчик до тех пор, пока в плоскости изображения не окажутся как внутренний зев, так и нижняя часть плаценты, после чего замораживайте изображение и производите измерение (рисунок 15-20).

Рисунок 15-20. Схема измерения расстояния между осью и плацентой. (Перерисовано с разрешения Каннингема Ф.Г., Левено К. и Блума С.Л. и др.: Акушерство Уильямса. 21-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Макгроу-Хилл, 2001.)

Трансляционный подход

Проведите транслабиальное (или трансперинеальное) ультразвуковое исследование с использованием преобразователя 3,5-5,0 МГц, на который наносится сканирующая среда, затем стерильное покрытие и, наконец, поверх покрытия наносится тонкий слой стерильной хирургической смазки. При наличии датчика с фазированной антенной решеткой предпочтительнее небольшого размера. Мочевой пузырь должен быть пуст. Поместите датчик над большими половыми губами или между ними, кзади от мочеиспускательного канала и перед входом во влагалище. Выполните сканирование в сагиттальной плоскости так, чтобы мочевой пузырь находился на мониторе слева (рисунок 15-21). После визуализации зева шейки матки и плаценты направьте датчик под боковым углом, чтобы получить изображение всей поверхности шейки матки и боковых стенок нижнего сегмента матки.

Рисунок 15-21. (А) Диаграмма положения транслабиального датчика и (Б) корреляция со стандартной проекцией изображения на мониторе.

Измерьте расстояние между ОС и плацентой при визуализации низко расположенной плаценты. Было высказано предположение, что предлежание плаценты можно исключить с помощью транслабиального сканирования, когда часть плода визуализируется непосредственно рядом с шейкой матки или когда шейка матки отделена от части плода только амниотической жидкостью без промежуточной плацентарной ткани.37

Преимущество транслабиального сканирования перед трансвагинальным заключается в том, что для него не требуется эндовагинальный датчик. Транслабиальное сканирование может быть выполнено сразу после явно положительного или недиагностического трансабдоминального сканирования без замены датчиков, что может быть преимуществом в экстренных случаях. Однако нет доказательств того, что транслабиальный подход безопаснее трансвагинального УЗИ для пациенток с предлежанием плаценты, а трансвагинальное сканирование более привычно, обеспечивает лучшее разрешение и технически проще в выполнении.

ОЦЕНКА ДЛИНЫ ШЕЙКИ МАТКИ

Оценка длины шейки матки с помощью ультразвука является ценным инструментом прогнозирования преждевременных родов.51 Для измерения длины шейки матки доступны три метода сканирования — трансабдоминальный, трансвагинальный и транслабиальный — идентичные тем, которые описаны для оценки предлежания плаценты. Трансабдоминальный доступ, как правило, сопряжен с различными препятствиями для визуализации всей шейки матки, такими как большие размеры матки, промежуточная предлежащая часть или тень от лобковой кости. Растянутый мочевой пузырь обеспечивает хорошее акустическое окно, но может привести к искусственному удлинению шейки матки за счет прижатия передней стенки нижнего сегмента матки к задней стенке. Канал шейки матки визуализируется кзади от угла мочевого пузыря (рисунок 15-22). Если трансабдоминальное сканирование не позволяет получить адекватный обзор шейки матки, требуется трансвагинальное или транслабиальное сканирование.

Рисунок 15-22. Измерение нормальной длины шейки матки —трансабдоминальный доступ, сагиттальная плоскость. Правильные измерения указаны от внешнего ЗЕВА к внутреннему зеву (см. Курсоры).

Транслабиальный подход к измерению длины шейки матки обычно требует большего опыта, поскольку получение и интерпретация надлежащего изображения несколько затруднены (Рисунок 15-23). С помощью области представления в левой части изображения отрегулируйте плоскость изображения таким образом, чтобы влагалище проходило непосредственно от датчика между мочевым пузырем и прямой кишкой. При транслабиальном подходе ректальный газ может затенять дистальный отдел шейки матки, а лобковый симфиз может затенять проксимальный отдел шейки матки. Положение лежа слева вниз и частично полный мочевой пузырь могут облегчить транслабиальное сканирование. Транслабиальное сканирование шейки матки особенно затруднено до 20 недель или при шейке матки, направленной кзади.51

Рисунок 15-23. Транслабиальное ультразвуковое исследование показывает головку плода и мочевой пузырь. Влагалищный канал визуализируется в ближнем поле, а шейка матки расположена под прямым углом к влагалищному каналу. Также показано измерение нормальной длины шейки матки (5 см курсорами). B = мочевой пузырь, H = головка плода.

Независимо от используемого подхода, измерения шейки матки производятся в сагиттальной плоскости, от внутреннего зева к наружному зеву. Начните с определения местоположения эндоцервикального канала, который может казаться гипо- или гиперэхогенным. Внутренний зев расположен на стыке между околоплодными водами и эндоцервикальным каналом. Чтобы определить местонахождение внешнего зева, визуализируйте как эндоцервикальный канал, так и полоску влагалища. Шейка матки может изменяться, особенно у пациенток с риском преждевременных родов, поэтому понаблюдайте за ней в течение 3-5 минут, прежде чем проводить какие-либо измерения. Как правило, регистрируют наименьшую длину шейки матки (рисунок 15-22). Длина нормальной шейки матки составляет от 2,9 до 5 см.51

ПОЛОЖЕНИЕ И КОЛИЧЕСТВО ПЛОДОВ

Тщательно и систематически проводите оценку количества и положения плода с помощью ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи. Отсутствие диагностики тазового предлежания или двойни может привести к значительной заболеваемости или смертности. Кроме того, правильная интерпретация сонографических изображений движущегося плода на ближайшем сроке беременности может быть затруднена. Документируйте положение плода, используя материнский мочевой пузырь в качестве ориентира. Тщательно исследуйте предлежащую часть в нескольких плоскостях визуализации, чтобы подтвердить головное или тазовое предлежание в сравнении с поперечным. Целенаправленное сканирование позвоночника плода как в продольной, так и в поперечной плоскости (рисунок 15-24). В случае известного тазового предлежания попытайтесь охарактеризовать его как открытое, полное или выступающее вперед тазовое предлежание (рисунок 15-8). Чтобы не пропустить многоплодие, систематически исследуйте всю полость матки и сканируйте плод по всей длине в двух ортогональных плоскостях.45

Рисунок 15-24. Сонографический метод определения положения плода, описанный Калленом.1 (А) Поперечное сканирование продольного положения плода, предлежание вершины. (Б) Сагиттальная томография продольного отдела позвоночника, предлежание вершины. (В) Сагиттальная томография поперечного отдела позвоночника.

 РАСПРОСТРАНЕННЫЕ АНОМАЛИИ

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Оптимальная визуализация обычно достигается с помощью трансвагинальной сонографии с эндовагинальным датчиком не ближе 3 см к шейке матки,41 и не было зарегистрировано случаев, когда трансвагинальное ультразвуковое исследование ускоряло или усиливало кровотечение. Чувствительность трансвагинального ультразвукового исследования для диагностики предлежания плаценты составляет почти 100% (Рисунки 15-25 и 15-26).36^,37^,93^–95 В исследовании, которое особенно актуально в условиях неотложной помощи, было продемонстрировано, что когда расстояние от края плаценты до внутреннего зева составляло > 2 см, вагинальные роды были возможны в каждом случае, а кесарево сечение при вагинальном кровотечении требовалось в 7 из 8 случаев, когда расстояние между краем плаценты и внутренним зевом составляло > был меньше или равен 2 см.93

Рисунок 15-25. Трансвагинальное УЗИ показывает плаценту (P), частично покрывающую шейку матки (C). H = головка.

Рисунок 15-26. Трансвагинальное УЗИ показывает, что плацента (Р) полностью перекрывает шейку матки (С).

Транслабиальная или трансперинеальная сонография становится все более популярной альтернативой трансвагинальному сканированию.33^,96 Как и при трансвагинальном сканировании, взаимосвязь между ос и плацентой почти всегда хорошо визуализируется, поэтому она обеспечивает лучшую диагностическую точность, чем трансабдоминальное сканирование39^,97, и при этом не требуется полный мочевой пузырь (рисунок 15-27). Однако в случае полного предлежания плаценты диагностическим может быть трансабдоминальное ультразвуковое исследование (рисунок 15-28).

Рисунок 15-27. Транслабиальное ультразвуковое исследование показывает головку плода (H), выходящую за внутренний зев, и низко расположенную плаценту (P). Мочевой пузырь сжат (черная стрелка), а между датчиком и шейкой матки видна полоска влагалища (черная буква С).

Рисунок 15-28. Предлежание плаценты. Трансабдоминальное продольное ультразвуковое исследование показывает полное предлежание. B = мочевой пузырь; P = плацента. (Любезно предоставлено УЗИ Gulfcoast)

ОТСЛОЙКА ПЛАЦЕНТЫ

Наиболее достоверным сонографическим определением при отслойке плаценты являются кровоизлияния и гематомы, появление которых будет зависеть не только от их количества и локализации, но и от сроков проведения УЗИ по отношению к началу кровотечения (рисунок 15-29). Острое кровотечение выглядит изоэхогенным или слегка гиперэхогенным по сравнению с плацентой с высоким уровнем сосудистости (рисунок 15-30).98^,99 Постепенно, в течение 1-2 недель, гематома становится прозрачной и ее легче отличить от соседней плаценты. Таким образом, на сонограммах, полученных через 1-2 недели после начала отслойки, могут быть выявлены просвечивающие гематомы, которые не были видны при более ранних исследованиях. Можно заподозрить изоэхогенные гематомы, если часть плаценты выглядит необычно толстой или неоднородной по текстуре. Из-за различного внешнего вида гематомы при отслойке иногда ошибочно принимают за лейомиомы матки. Еще одним препятствием для сонографической диагностики является то, что острое кровотечение может самопроизвольно распространиться на соседнюю область или во влагалище, так что количество оставшейся ретроплацентарной крови недостаточно для визуализации при ультразвуковом исследовании.27^,28 Невозможно переоценить тот факт, что ультразвуковое исследование не считается основным методом диагностики отслойки плаценты.

Рисунок 15-29. Гематома от отслойки плаценты (А), покрывающая шейку матки (В) — трансвагинальное ультразвуковое исследование. H = головка плода.

Рисунок 15-30. (А) Отслойка плаценты. Трансабдоминальное длинноосевое сканирование показывает переднюю плаценту с локализованным краевым отслойком (стрелка). (B) Отслойка плаценты. Трансабдоминальное сканирование в сагиттальной плоскости, демонстрирующее ретроплацентарную гематому (H) на 18 неделе беременности. Плацента (P) расположена на задней стенке. Очевидно сокращение миометрия (M) передней стенки. (Ответ: Любезно предоставлен УЗИ Gulfcoast.)

 ДРУГИЕ ВЫБРАННЫЕ АНОМАЛИИ

РАЗРЫВ МАТКИ

Разрыв матки чаще всего диагностируется с помощью ультразвука, когда он происходит на фоне травмы.11^,100 Результаты сонографии, связанные с разрывом матки, включают наличие свободной внутрибрюшинной жидкости, которая может представлять собой околоплодные воды или кровь, и отсутствие сердечной деятельности плода. Кроме того, матка может быть пустой, а плод обнаружен в брюшной полости. Имеются многочисленные сообщения о случаях, описывающих использование сонографии для диагностики разрыва матки во время родов.101^,102 Результаты сонографии включают видимый дефект стенки матки, неповрежденные плодные оболочки и выпячивание стенки матки, субхорионическую гематому, примыкающую к рубцу в нижнем сегменте матки, и признаки наслоения крови в околоплодных водах. При серьезном клиническом подозрении на разрыв матки во время родов ультразвуковое исследование не должно откладывать кесарево сечение.10

 ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

1. Полный мочевой пузырь. Несмотря на то, что полный мочевой пузырь обеспечивает слуховое окно, он может создавать ложное впечатление предлежания плаценты, прижимая переднюю стенку нижнего сегмента матки к задней стенке, из-за чего шейка матки кажется длиннее, а внутренний зев ближе к плаценте (Рисунок 15-19).

2. Сокращения миометрия. Эти сокращения могут привести к ложноположительному диагнозу предлежания плаценты из-за утолщения и укорочения нижней стенки матки.

3. Неполное обследование. Ложноотрицательный диагноз может быть поставлен в результате неспособности исследовать весь нижний сегмент матки, что приводит к отсутствию плацентарной ткани, которая затрагивает боковую сторону внутреннего зева.

ОТСЛОЙКА ПЛАЦЕНТЫ

Диагноз отслойки плаценты не может быть исключен с помощью ультразвукового исследования. Специфичность ультразвукового исследования затруднена частым обнаружением выступающих сосудов эндометрия, субхориальных кист и ворсинчатых озер. Эти просвечивающие или гиперэхогенные структуры могут имитировать появление отслойки, но не имеют клинического значения. При рассмотрении вопроса об отслойке плаценты всем пациенткам требуется кардиотокографический мониторинг.

ОЦЕНКА ДЛИНЫ ШЕЙКИ МАТКИ

1. Полный мочевой пузырь. Полный мочевой пузырь может создать искусственно удлиненную шейку матки, прижимая переднюю стенку нижнего сегмента матки к задней стенке (Рисунок 15-19).

2. Псевдодилатация шейки матки. Сокращение нижнего сегмента матки может вызвать псевдодилатацию шейки матки. Это можно отличить от истинной дилатации по следующим признакам: длина шейки матки > 5 см; дистальный отдел шейки матки в норме; миометрий, прилегающий к шейке матки, утолщен; и дилатация проходит после прекращения сокращения.50

ОЦЕНКА ГЕСТАЦИОННОГО ВОЗРАСТА

Основными подводными камнями при оценке гестационного возраста являются несоблюдение рекомендаций по измерению; неспособность распознать внутреннюю вариабельность оценок; и измерение длины бедренной кости в наклонной плоскости относительно длинной оси кости, что может привести к ложно короткому измерению.

 Примеры

СЛУЧАЙ 1

Представление пациентки

23-летняя женщина с ожирением обратилась в отделение неотложной помощи с жалобами на сильную боль в животе после автомобильной аварии. Пациентка была водителем, связанным при столкновении сзади. По прибытии ее жизненно важными показателями были артериальное давление 80/50 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 125 ударов в минуту и частота дыхания 22 раза в минуту. Ее физикальный осмотр выявил значительную болезненность живота с правой стороны при пальпации. Пациентка не была уверена в своей последней менструации и указала, что она “может быть беременна”.

Курс ведения

По прибытии была начата болюсная инъекция физиологического раствора объемом 1 л и отправлена кровь на тип и перекрестное сопоставление. Исследование E-FAST показало нормальное двустороннее скольжение легких и отсутствие признаков плевральной или перикардиальной жидкости. Однако в брюшной части исследования было обнаружено значительное количество свободной жидкости в сумке Морисона. Быстрое трансабдоминальное ультразвуковое исследование органов малого таза выявило внутриутробную беременность с частотой сердечных сокращений плода 186 ударов в минуту. ЧСС черепа плода указывало на срок беременности 18 недель. Были заказаны упакованные эритроциты и свежезамороженная плазма, и пациентка была оперативно доставлена в операционную для поисковой лапаротомии без дальнейшего диагностического тестирования.

Комментарий

Этот случай соответствовал аксиоме “спасай мать, чтобы спасти ребенка”. Первоначальные жизненные показатели матери свидетельствовали о шоке. Состояние пациентки требовало немедленного обследования с помощью E-FAST. Значительное количество внутрибрюшинной свободной жидкости вызвало опасения по поводу повреждения солидных органов. Была показана исследовательская лапаротомия, поскольку у пациентки была гемодинамическая нестабильность. Измерение срока беременности в 18 недель указывало на преобладающий плод; следовательно, все усилия были надлежащим образом сосредоточены на реанимации матери. Частота сердечных сокращений плода указывала на дистресс плода; однако оптимальной терапией было лечение гиповолемического шока матери.

СЛУЧАЙ 2

Представление пациентки

Беременная женщина 18 лет, G1P0 с неизвестным гестационным возрастом, обратилась в отделение неотложной помощи с жалобами на безболезненное вагинальное кровотечение и отсутствие ощущения шевеления ребенка в течение последних нескольких часов. Кровотечение началось за 2 часа до родов. Она рассказала, что за последний час сменила четыре прокладки для беременных. Пациентка не получала никакой дородовой помощи. В больнице, в которую она обратилась, не было дежурного акушера или возможностей для ведения родов.

Кровяное давление пациентки составляло 100/78 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 114 ударов в минуту и частота дыхания 14 в минуту. Она, по-видимому, не испытывала дистресса. Физикальное обследование выявило плотную матку с высотой дна 15 см над пупком. Живот не поддавался пальпации.

Курс ведения

Врач неотложной помощи признал первоначальные опасения по поводу предлежания или отслойки плаценты и отложил первичный гинекологический осмотр. Была установлена капельница с большим отверстием, и был отправлен анализ крови на CBC, тип и скрининг. Первоначально было проведено трансабдоминальное ультразвуковое исследование для подтверждения жизнеспособности плода и срока беременности. Были отмечены движения плода и подтверждена частота сердечных сокращений плода на уровне 140 ударов в минуту. Срок беременности был оценен в 36 недель путем измерения длины бедренной кости. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование не позволило визуализировать расположение плаценты. Было выполнено трансвагинальное ультразвуковое исследование, и была визуализирована плацента, покрывающая внутреннюю часть шейки матки, что подтвердило диагноз предлежания плаценты (рисунок 15-26).

Состояние пациентки оставалось стабильным, и она была экстренно переведена в ближайшую больницу с акушерским персоналом. У пациентки продолжалось кровотечение, и на следующее утро ей сделали кесарево сечение.

Комментарий

В данном случае врач определял жизнеспособность плода, оценивая гестационный возраст по длине бедренной кости, а также наблюдая за сердечной активностью плода и измеряя частоту сердечных сокращений. Понимая, что трансвагинальное ультразвуковое исследование безопасно и точно при определении предлежания плаценты и что пальцевое исследование шейки матки противопоказано, врач смог поставить диагноз предлежания плаценты. Определив жизнеспособность плода и гестационный возраст, а также поставив диагноз предлежания плаценты, врач неотложной помощи смог безопасно, эффективно и точно оценить состояние этой пациентки. Это позволило надлежащим образом перевести пациентку для оказания специализированной акушерской помощи. Врачам неотложной помощи крайне важно рассматривать предлежание плаценты как причину вагинальных кровотечений во втором и третьем триместрах беременности.

СЛУЧАЙ 3

Представление пациентки

23-летняя женщина с G2P1 на 32 неделе беременности обратилась в отделение неотложной помощи после падения с двух ступенек. Она упала на бок и не ударилась о живот. Первоначально она жаловалась на спазмы в животе, которые прошли до прибытия. Ее кровяное давление было 114/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 98 ударов в минуту, частота дыхания 14 раз в минуту. При осмотре брюшной полости у нее была плотная матка с минимальной болезненностью при пальпации и отсутствием других признаков травмы.

Курс ведения

Врач скорой медицинской помощи провел обследование E-FAST в пункте оказания медицинской помощи и не отметил никаких отклонений. Жизнеспособность и подвижность плода были отмечены при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании органов малого таза в пункте оказания медицинской помощи, частота сердечных сокращений плода составляла 158 ударов в минуту. Отслойка плаценты не визуализировалась. Пациентка была переведена на родоразрешение для кардиотокографического мониторинга. Через 6 часов без признаков схваток или дистресса плода пациентка была выписана для планового акушерского наблюдения.

Комментарий

Важно подчеркнуть, что отслойка плаценты может произойти при незначительной травме. Боль в животе может присутствовать, а может и не присутствовать. Врачи скорой помощи должны четко осознавать, что ультразвук не является точным инструментом для постановки диагноза отслойки. Кардиотокографический мониторинг может выявить признаки дистресса плода или субклинических сокращений матки, которые не замечаются пациенткой или обнаруживаются при физикальном осмотре. Шесть часов кардиотокографического мониторинга без аномальных результатов по существу исключают отслойку плаценты.