Бесплодие
Daniel Breitkopf
Цели
• Перечислите и опишите факторы, влияющие на яичники, которые могут привести к бесплодию.
• Дифференцируйте сонографические проявления причин бесплодия яичников.
• Опишите нормальное эмбриологическое развитие матки.
• Выявление различных врожденных аномалий развития матки.
• Опишите сонографические признаки, которые дифференцируют типы врожденных аномалий матки.
• Обсудите роль сонографии в оценке состояния яичников и эндометрия во время процедур вспомогательных репродуктивных технологий.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ
18-летняя женщина осмотрена для проведения УЗИ органов малого таза с сильной болью в области таза и кровянистыми выделениями в течение 1 недели. Ее тошнит, но рвоты нет. Назначен тест на беременность, он положительный. Сонографическое исследование выявляет Рисунки 16-1 и 16-2. Какой диагноз наиболее вероятен для данной пациентки?
Pelvic sonography may be used in the identification of various causes of infertility. Many abnormalities may be found incidentally because the patient is asymptomatic. Clinical examinations and correlative imaging procedures may assist in a definitive diagnosis so that treatment, surgery, or pregnancy options can be explored.
В этой главе обсуждаются факторы, связанные с бесплодием, которые могут быть идентифицированы сонографически. Исследуются наиболее распространенные факторы, связанные с бесплодием яичников, и обсуждаются различия врожденных аномалий матки. Трубные факторы, связанные с бесплодием, обсуждаются в Глава 15.
Эндометриоз
1Эндометриоз является результатом того, что функционирующая ткань эндометрия находится вне матки. Это заболевание гормонально стимулируется в репродуктивный период и может поражать от 25% до 35% бесплодных женщин.,2 Помимо бесплодия, симптомы эндометриоза включают тазовую боль, диспареунию, аномальные маточные кровотечения и дисменорею; однако у некоторых пациенток они могут протекать бессимптомно. Эндометриоз может быть локализованным или диффузным. Яичники — наиболее распространенное место возникновения эндометриоза, хотя эндометриальные имплантаты могут располагаться в любой части тела. Эндометриоз можно лечить медикаментозно, с помощью гормональной или гормоносупрессивной терапии, или хирургическим путем, в зависимости от степени заболевания и желаемого результата. Целью лечения может быть уменьшение или облегчение симптомов боли, связанных с эндометриозом, или повышение шансов на беременность путем удаления эндометриальных имплантатов, которые могут препятствовать овуляции или закупоривать фаллопиевы трубы. Хирургическое вмешательство является лучшим вариантом, если эндометриоз средней или тяжелой степени, хотя возможен рецидив заболевания. Пациентки, которые больше не желают фертильности, могут выбрать гистерэктомию и двустороннюю сальпингоофорэктомию, чтобы уменьшить симптомы заболевания.
Результаты Сонографии
Рис. 16-3Локализованная форма эндометриоза, эндометриома, проявляется в виде образования, вовлекающего яичник, и также известна как шоколадная киста. Классический вид сонографии — это четко очерченная тонкостенная масса, содержащая низкоуровневые внутренние эхо-сигналы со сквозной передачей. Эндометриомы могут быть одноокулярными или мультиокулярными и часто бывают множественными. Другие сонографические признаки включают образования с толстыми стенками, внутренними перегородками или уровни жидкости / остатков в соответствующей части поражения ( до 16-8). Эндометриомы легче всего диагностировать трансвагинально с лучшим определением степени внутреннего эхо-сигнала по сравнению с трансабдоминальным сканированием. Эндометриома также обсуждается в главе 17.
Диффузную форму эндометриоза сложнее оценить, потому что имплантаты при диффузном эндометриозе обычно слишком малы, чтобы их можно было разглядеть. Эндометриоз можно предположить, когда ткани между тазовыми структуры нечетко сливаются в результате спаечного процесса. Когда очаговая форма не визуализируется, сонографическое исследование обычно недиагностично.
Синдром поликистозных яичников
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — это эндокринное заболевание, которое вызывает ановуляцию и приводит к бесплодию. Женщины с СПКЯ часто имеют высокий уровень гормонов-андрогенов и могут быть устойчивы к действию инсулина. Среди женщин с СПКЯ 80% страдают ожирением и подвержены риску развития диабета.3,4
Вставка 16-1СПКЯ является причиной бесплодия примерно у 6% женщин репродуктивного возраста. Клинические симптомы включают бесплодие, раннюю потерю беременности, гирсутизм, акне и аменорею; однако у некоторых пациенток с СПКЯ симптомы отсутствуют. Диагноз обычно ставится на основании оценки клинической картины и уровня гормонов; сонографические критерии также помогают подтвердить состояние (). Кроме того, пациентки с СПКЯ могут подвергаться рискам, связанным с неконтролируемым приемом эстрогена, и могут находиться под наблюдением на предмет карциномы эндометрия и рака молочной железы.
ВСТАВКА 16-1 Роттердамский консенсус 2003 года по диагностическим критериям синдрома поликистозных яичников
Для диагностики СПКЯ необходимы два из трех следующих методов:
1. Олигоовуляция или ановуляция
2. Клинические или биохимические признаки гиперандрогении
3. Поликистоз яичников: ≥ 12 фолликулов размером ≤9 мм, объем яичников > 10 мл или и то, и другое
От Роттердамской рабочей группы по консенсусу при СПКЯ, спонсируемой ESHRE / ASRM: Пересмотренный консенсус 2003 года по диагностическим критериям и долгосрочным рискам для здоровья, связанным с синдромом поликистозных яичников, Fertil Steril 81: 19-25, 2004.
Результаты Сонографии
Рис. 16-9При сонографическом исследовании СПКЯ могут быть выявлены двусторонние яичники, содержащие множество мелких фолликулов. Фолликулы обычно расположены по периферии яичника и имеют размер от 0,5 до 0,9 см. Фолликулы на УЗИ выглядят как “нитка жемчуга” ( и 16-10). В яичниках также наблюдается повышение эхогенности стромы (рис. 16-11). Размер яичников может быть нормальным или увеличенным. Сонографические критерии диагностики СПКЯ включают наличие 12 или более фолликулов размером от 2 до 9 мм или увеличенный объем яичников, превышающий 10 мл.3,4
Врожденные аномалии развития матки
5Врожденные аномалии матки могут быть фактором, способствующим бесплодию и неблагоприятным исходам беременности. Матка и фаллопиевы трубы развиваются из парных мюллеровых протоков, которые сливаются, а затем перегородка матки, образовавшаяся в результате сращения, повторно рассасывается. Развитие матки происходит между 7 и 12 неделями беременности. Возникающие аномалии могут быть вызваны нарушением развития одного или обоих мюллеровых протоков (агенезия матки, однорогая матка), неспособностью сращения мюллеровых протоков (дидельфизм матки, двурогая матка) или неспособностью сагиттальной перегородки реабсорбироваться (рис. 16-12). Перегородчатая матка связана с бесплодием, выкидышем, преждевременными родами и неправильным предлежанием плода (например, ягодичным предлежанием). Однорогая, двурогая и дидельфическая матки связаны с преждевременными родами и неправильным предлежанием плода.6
Развитие матки тесно связано с развитием выделительной системы. При выявлении аномалии развития матки почки также следует обследовать на наличие врожденных аномалий, таких как односторонняя агенезия почек или почечная эктопия.
Сонографическая идентификация и дифференциация аномалий развития матки может быть затруднена, поскольку визуализация матки в венечной плоскости лучше всего показывает полость матки и форму дна. Тщательное определение угла наклона датчика может привести к получению такого изображения, но при наличии возможности для получения этой плоскости можно использовать трехмерное ультразвуковое изображение. Идентификация эндометрия также облегчается, когда пациенткам проводится визуализация в секреторной фазе менструального цикла, когда эндометрий толстый и эхогенный. Трехмерная мультипланарная визуализация полезна для оценки контура дна матки, что помогает дифференцировать перегородчатую и двурогую матки, как отмечалось ниже.
Матка Didelphys
Дидельфизм матки — редкое полное дублирование матки, шейки матки и влагалища, возникающее в результате полной неспособности мюллеровых протоков срастаться друг с другом. Обе матки могут быть схожими по размеру, или одна может быть меньше другой. Дублирование влагалища может привести к тому, что одно влагалище (гемивагина) будет открываться внутри другого влагалища меньшего размера, поэтому эта аномалия может быть не выявлена при внешнем визуальном осмотре. Это состояние может быть связано с односторонним гематокольпозом. Симптомы, связанные с дидрофизией матки при закупорке гемивагинального канала, включают дисменорею, начинающуюся вскоре после менархе, прогрессирующую тазовую боль после менструации и одностороннюю массу в области таза.
Результаты Сонографии
Рис. 16-13Сонографический вид didelphys матки представляет собой два отдельных эхо-комплекса эндометрия. Имеется глубокая выемка на дне, широко разделенная полным набором миометрия ( до 16-16). Следует визуализировать две шейки матки и влагалище. Первоначальное впечатление от дидельфиса матки может свидетельствовать о нормальной матке с прилегающим тазовым образованием, особенно если матки асимметричны. Это явление связано с закупоркой гемивагины, вызывающей гематокольпоз или гематометракольпоз.
Двурогая матка
Двурогая матка — это дублирование матки, входящее в одну или две шейки матки, с одним влагалищем. Это результат частичного слияния мюллеровых протоков во время эмбриологического развития. Bicornis bicollis описывает дублирование как шейки матки, так и матки. Bicornis unicollis описывает дублирование матки без дублирование шейки матки; шейка матки срастается нормально, а глазное дно не срастается. Проблемы с фертильностью могут возникать, когда одна из роговиц не сообщается и находится в зачаточном состоянии.
Результаты Сонографии
Рис. 16-17При сонографическом исследовании двурогой матки обнаруживается глубокая выемка на дне. ЭХО-сигналы эндометрия отображаются в виде двух разных комплексов, разделенных на большом расстоянии друг от друга; это дает тот же вид, что и дидельфит матки в области дна ( до 16-21). Двурогую матку и дидельфит матки можно дифференцировать при выявлении дублирования влагалищного канала, что очевидно при дидельфите матки.
Перегородчатая матка
Перегородчатая матка — наиболее распространенная врожденная аномалия развития матки. Это результат нарушения реабсорбции срединной перегородки. Происходит слияние мюллеровых протоков. В результате этого процесса полость матки полностью отделяется тонкой перегородкой, известной как перегородка матки, или частично реабсорбированной перегородкой, известной как подсептус матки. Наличие аномалии приводит к проблемам с фертильностью; однако при выявлении заболевания доступно лечение. Пациенткам с этим дефектом перегородку можно удалить с помощью гистероскопии. Очень важно использовать трехмерное ультразвуковое исследование органов малого таза или магнитно-резонансную томографию, чтобы определить, является ли аномалия на самом деле перегородчатой маткой.
Результаты Сонографии
7Сонографический вид перегородчатой матки показывает выпуклый, плоский или с минимальным углублением контур дна. Два эхо-сигнала эндометрия появляются близко друг к другу, потому что они разделены только тонкой перегородкой, что лучше всего демонстрируется при трехмерной визуализации (рис. 16-22 и 16-23).
Дугообразная Матка
Дугообразная матка — самая легкая врожденная аномалия развития матки. Она представляет собой незначительное отсутствие сращения фундальной области, что приводит к небольшому углублению в этой области. Эндометрий довольно нормальный, вот почему эта аномалия считается вариантом нормы. Клиническое значение дугообразной матки является предметом дискуссий. Некоторые исследования не подтверждают увеличение частоты неблагоприятных репродуктивных исходов у женщин с дугообразной маткой.8
Результаты Сонографии
Дугообразную матку трудно диагностировать сонографически. Матка выглядит нормальной, с небольшим углублением дна, а полость матки слегка вогнута (Рис. 16-24).
Втаблице 16-1 приведены результаты сонографического исследования аномалий развития матки.
ТАБЛИЦА 16-1
Врожденные аномалии развития матки
Аномалии развития матки | Разработка | Результаты Сонографии |
|---|---|---|
Диделфиз матки | Полная неспособность мюллеровых протоков срастаться | Два отдельных эхо-сигнала эндометрия, две шейки матки и два влагалища |
Двурогая матка | Мюллеровы протоки срослись лишь частично | Два отдельных эхо-сигнала эндометрия, одна или две шейки матки и одно влагалище |
Перегородчатая матка | Мюллеровы протоки срастаются при недостаточности реабсорбции срединной перегородки | Два близких эндометриальных эхо-сигнала |
Дугообразная матка | Незначительное отсутствие сращения матки в области основания | Одно нормальное ЭХО-исследование эндометрия с небольшим углублением дна |
Сонографический мониторинг циклов вспомогательных репродуктивных технологий
Сонография играет ключевую роль в оценке и ведении лечения бесплодия. В зависимости от при конкретной причине бесплодия лечение может включать стимуляцию яичников для индукции овуляции, внутриматочную инсеминацию или экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Стимуляцию яичников часто контролируют с помощью уровня эстрадиола в сыворотке крови и трансвагинальной сонографии для определения размера и количества фолликулов. Эта информация используется, чтобы помочь решить, когда вызывать овуляцию или забирать яйцеклетки в случае цикла ЭКО.
Рис. 16-25Во время ЭКО яичники стимулируются к образованию множества фолликулов с помощью препаратов гонадотропина, обычно содержащих фолликулостимулирующий гормон. Во время стимуляции яичников проводится мониторинг размера и количества фолликулов с помощью трансвагинальной сонографии (). Когда фолликулы достигают зрелости (от 17 до 18 мм в диаметре), ооциты забираются с помощью процедуры аспирации трансвагинальной иглой. Оплодотворение происходит в лаборатории, и эмбрионы переносятся в матку через трансцервикально установленный катетер под контролем трансабдоминального ультразвукового исследования.
Синдром Гиперстимуляции яичников
Рис. 16-26Синдром гиперстимуляции яичников является серьезным осложнением, которое может возникнуть в результате стимуляции яичников для индукции овуляции. Яичники значительно увеличиваются за счет множественных лютеинизированных фолликулов, называемых тека-лютеиновыми кистами (), вызванными избыточным уровнем хорионического гонадотропина человека. Могут развиться асцит и плевральный выпот, которые приводят к гиповолемии, артериальной гипотензии и нарушению функции почек. Состояние пациентов может стать критическим, и им потребуется уход в отделении интенсивной терапии. Заболевание обычно самоограничивается, и отмена стимулирующих препаратов и поддерживающее лечение позволяют добиться разрешения.
Краткие сведения
УЗИ органов малого таза в сочетании с точным сбором анамнеза пациента и физическим обследованием играет жизненно важную роль в диагностике возможных причин бесплодия и других симптомов. Методы трехмерного ультразвукового сканирования могут повысить точность диагностики врожденных аномалий развития матки, обеспечивая более легкий доступ к венечной плоскости матки для лучшей визуализации контуров фундальной области. При подтверждении аномалий могут быть доступны хирургические и медикаментозные методы лечения, повышающие шансы на успешную беременность.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ—ДИАГНОСТИКА
Результаты сонографии соответствуют дублированию шейки матки и матки. Дополнительная беседа с пациенткой показала, что у нее была гемивагина, что соответствовало бы дидельфизу матки. В правом роге обнаружен гестационный мешок без признаков живого эмбриона или желточного мешка, что соответствует последней менструации, которая была за 9 недель до этого. Количественные тесты на беременность подтверждают несостоявшуюся беременность.
ТЕМАТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ
Рис. 16-2714-летняя девочка обратилась с острой болью в левой нижней части живота после менструации. Месячные начались у нее 6 месяцев назад. Недавно она стала сексуально активной. Трансвагинальная сонография (показано изображение в поперечной плоскости) демонстрирует нормальную матку с образованием на левой стороне таза (1. ). Отмечено, что левый яичник отделен от новообразования. Какова наиболее вероятная причина ее боли?
2. У 33-летней женщины в анамнезе три выкидыша в первом триместре. Она и ее муж расстроены повторяющимися потерями беременности и ищут ответы относительно потенциальной причины. В рамках обследования была проведена сонография органов малого таза и получено изображение коронарной артерии с использованием трехмерной мультипланарной визуализации (Рис. 16-28). Контур глазного дна в норме. Какой наиболее вероятный диагноз?
3. У 23-летней женщины в течение 3 лет в анамнезе были все более болезненные месячные. Она также отметила усиление боли при половом акте. Она никогда не была беременна, несмотря на несколько лет незащищенных половых сношений со своим мужем. Она была отправлена на сонографию после того, как ее гинеколог пальпировал образование справа от ее матки. Изображение образования показано на Рисунок 16-29. Какова наиболее вероятная причина массы тела и ее симптомов?
Рисунок 16-30У 28-летней женщины нерегулярные менструации и чрезмерный рост волос на подбородке и губе. У нее были нерегулярные месячные с 12 лет, когда у нее начались месячные. У нее избыточный вес, и она ни разу не забеременела, несмотря на незащищенный половой акт в течение 1 года. Ее врач назначает УЗИ органов малого таза; результаты исследования правого яичника показаны на 4. . Левый яичник имеет аналогичный вид. Какова наиболее вероятная причина аномального внешнего вида яичников?
5. У 27-летней женщины в анамнезе были две беременности, осложненные тазовыми родами. Во время ее последних родов с помощью кесарева сечения врач сказал ей, что матка выглядит ненормальной. Она находится на третьем месяце после родов и направлена на УЗИ. Результаты исследования матки показаны на Рисунок 16-31. Какая аномалия матки присутствует у данной пациентки?
УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ
1. 31-летняя женщина с нерегулярными менструациями и бесплодием обратилась за УЗИ органов малого таза. В яичниках имеется восемь фолликулов диаметром от 3 до 6 мм. Наиболее вероятной причиной такого УЗИ-обнаружения является:
a. Внематочная беременность
b. Эндометриоз
c. СПКЯ
d. Воспалительные заболевания органов малого таза
2. У 13-летней девочки 6 месяцев назад начались месячные, и во время менструации у нее периодически возникают боли в левом боку. На сонограмме присутствует эхо эндометрия в дополнение к толстостенному продолговатому образованию, прикрепленному к матке с левой стороны. Какой наиболее вероятный диагноз?
a. Матка didelphys
b. Перегородчатая матка
c. Эндометриома
d. Двурогая матка
3. У 26-летней женщины наблюдается аномальный рост волос на подбородке и повышенный уровень тестостерона в сыворотке крови. Ее последняя менструация была 2 года назад. Ее анализ мочи на беременность был отрицательным. На трансвагинальной сонографии оба яичника увеличены, их объем превышает 15 мл. Какова наиболее вероятная причина ее симптомов и результатов сонографии?
a. Эндометриоз
b. Воспалительные заболевания органов малого таза
c. Матка didelphys
d. СПКЯ
4. 22-летняя женщина с нерегулярными менструациями обращается за трансвагинальной УЗИ. Правый яичник содержит 15 фолликулов по периферии диаметром от 3 до 6 мм. Левый яичник и матка выглядят нормальными. Результаты сонографии совместимы с:
a. Эндометриоз
b. Внематочная беременность
c. СПКЯ
d. Рудиментарный рог матки
5. Для оценки бесплодия трехмерное ультразвуковое исследование органов малого таза наиболее полезно для диагностики:
a. Эндометриоз
b. Перегородчатая матка
c. СПКЯ
d. Рудиментарный рог матки
6. 27-летняя женщина с повторяющимися выкидышами обращается за УЗИ органов малого таза. Сонография выявляет небольшое углубление дна матки со слегка вогнутой полостью матки. Эти результаты связаны с какой аномалией матки?
a. Дугообразная матка
b. Перегородчатая матка
c. Двурогая матка
d. Матка didelphys
7. 37-летняя женщина проходит процедуру ЭКО. После приема гонадотропинов ее врач назначает трансвагинальную сонограмму. Цель этой сонограммы -:
a. Измерьте размер фолликула
b. Определить маточную версию
c. Рассчитать объем яичников
d. Руководство по переносу эмбрионов
8. Какая аномалия матки всегда характеризуется наличием двух шейек матки и двух влагалищ?
a. Двурогая матка
b. Матка didelphys
c. Перегородчатая матка
d. Дугообразная матка
9. 30-летняя женщина с тазовой болью и диспареунией обратилась за УЗИ органов малого таза. Сонография демонстрирует тонкостенную кистозную массу с низкоуровневым внутренним эхо-сигналом и сквозной передачей в левом придатке. Правый яичник и матка выглядят нормально. Какой наиболее вероятный диагноз?
a. Гидросальпинкс
b. Рудиментарный рог матки
c. Фолликулярная киста яичника
d. Эндометриома
10. 28-летняя женщина с дисменореей с 14 лет приходит на УЗИ органов малого таза. Видна киста правого яичника с толстыми стенками и уровнем жидкости / остатков. Это же образование было обнаружено сонографически 3 месяца назад. При визуализации вагинальным зондом оно болезненное. Какой наиболее вероятный диагноз?
a. Фолликулярная киста
b. Геморрагическое желтое тело
c. Эндометриома
d. Гидросальпинкс