Биометрия и рост плода

Краткое описание

• Определение гестационного возраста, 119
• Датировка первого триместра, 119
• Датировка второго и третьего триместров, 119
  • Измерения, 119
  • Определение срока беременности во втором и третьем триместрах, 121
• Оценка веса плода и процентили веса, 123
• Аномальный рост плода, 126
  • Ограничение роста плода и маленький рост для плодов гестационного возраста, 126
  • Макросомные и крупные для плодов гестационного возраста, 127
• Аномалии плода, связанные с аномальной биометрией, 127
• Заключение, 128

Краткое изложение ключевых моментов

• • 

В первом триместре беременности срок беременности следует определять на основании результатов сонографии или среднего диаметра плодного мешка до визуализации эмбриона и по длине темени или крестца плода (CRL) после этого.

• • 

Во втором триместре гестационный возраст следует определять на основе измерений головы, которые учитывают форму головы, а именно скорректированный бипариетальный диаметр или окружность головы (HC), или по составной возрастной формуле.

• • 

Ко второй половине третьего триместра ни датировка по ультразвуковому исследованию, ни датировка по последней менструации (LMP) не являются очень точными.

• • 

После определения срока беременности точным методом, таким как сонография, беременность не следует переносить и предполагаемый срок родов не следует изменять, поскольку чем раньше определен срок беременности, тем точнее дата наступления беременности.

• • 

Оценку роста плода лучше всего проводить путем оценки веса плода и процентиля веса, начиная со второй половины второго триместра и в течение третьего триместра.

• • 

Диагноз ограничения роста плода (FGR) следует заподозрить, если предполагаемый вес падает ниже 10-го процентиля гестационного возраста.

• • 

Диагноз макросомии плода подозревается, когда предполагаемый вес плода (EFW) превышает 4000 г у пациента с сахарным диабетом и более 4500 г у пациента без диабета.

• • 

Диагноз крупного для гестационного возраста плода подозревается, когда EFW превышает 90-й процентиль для гестационного возраста.

• • 

В дополнение к своей роли в оценке гестационного возраста и мониторинге роста, биометрия плода также важна для выявления аномалий развития плода, которые характеризуются ненормальным размером определенных частей тела, таких как длинные кости с дисплазиями скелета.

Сонографические измерения структур плода обеспечивают точное средство определения возраста беременности, оценки веса плода и оценки нормальности ряда частей тела плода. В этой главе будут рассмотрены различные измерения плода и то, как они используются для определения даты беременности, мониторинга роста плода, диагностики нарушений роста плода и аномалий развития плода, которые характеризуются ненормальным размером определенных структур плода.

Гестационный возраст — термин, наиболее часто используемый для определения возраста беременности. До появления сонографии гестационный возраст определялся как время, прошедшее с первого дня последней менструации женщины (LMP). Это также называется менструальным возрастом . С развитием средств определения сроков беременности, которые часто являются более точными, чем LMP, термин гестационный возраст больше не привязан к LMP. Вместо этого он относится ко времени, прошедшему с предполагаемой даты зачатия, плюс 2 недели. Поскольку женщины обычно забеременевают примерно через 2 недели после LMP, гестационный возраст и менструальный период, как правило, совпадают, но гестационный возраст является более точным показателем возраста беременности, чем менструальный возраст у женщины с нерегулярным циклом. Полный срок беременности составляет 40 недель. Предполагаемый срок родов (EDD) или предполагаемая дата родов (EDC) рассчитывается как дата, на которую срок беременности достигнет 40 недель.

Другой термин, который иногда используется для определения даты беременности, — это возраст зачатия , определяемый как время, прошедшее с даты зачатия. В некоторых ситуациях, например, у пациенток, зачавших ребенка с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), возраст зачатия может быть определен очень точно. В этих случаях срок беременности является одинаково точным, поскольку он равен точно известному возрасту зачатия плюс 2 недели. Чтобы избежать использования разных терминов для определения сроков беременности у пациенток с АРТ, термин гестационный возраст является предпочтительным термином для определения сроков всех беременностей, независимо от способа зачатия.

Точное определение даты беременности чрезвычайно важно для ведения акушерской пациентки, поскольку многие клинические решения во время беременности зависят от срока беременности. В первом триместре беременности сроки проведения пренатального тестирования на хромосомные аномалии плода зависят от срока беременности. При оценке некоторых структур плода необходимо учитывать гестационный возраст, чтобы отличать некоторые нормальные результаты от аномальных. Например, выпячивание внутрибрюшного содержимого в основание пуповины может быть нормальным признаком до 12 недель беременности (физиологическая грыжа кишечника), но является ненормальным во втором триместре, когда оно представляет собой омфалоцеле. Во втором триместре для выбора наилучшего времени для проведения сонографического обследования плода на предмет аномалий требуется знание срока беременности. Точное датирование также важно для определения аномалий размеров структуры плода. Например, если бедренная кость мала для гестационного возраста, следует опасаться синдрома Дауна или дисплазии скелета. В третьем триместре необходимо точное датирование для диагностики преждевременных родов и ведения их, а также для диагностики послеродовой беременности и определения того, когда требуется вмешательство.

Точное определение гестационного возраста также важно для оценки роста плода, поскольку ключевым методом оценки роста является определение того, находится ли EFW в пределах нормы для гестационного возраста, аномально низкого или аномально высокого. Аномально маленькие плоды могут потребовать усиленного дородового наблюдения и, возможно, преждевременных родов. Кесарево сечение может быть целесообразным для плодов, размеры которых аномально велики для гестационного возраста.

Определение гестационного возраста

Гестационный возраст беременности может быть определен либо на основе клинических факторов, либо по результатам сонографии. В целом, клинические факторы, такие как LMP или оценка размера матки, менее точны, чем ультразвуковое исследование, для определения срока беременности. Датирование на основе LMP чревато неточностями, в том числе неправильным воспроизведением, нерегулярными менструальными циклами, менструальными циклами длиннее или короче 28 дней и переменным временем овуляции в течение цикла. Датировка, основанная на физикальном обследовании, оценка размера матки еще менее точна, чем LMP, поскольку на оценку размера матки влияют габитус тела, а также миомы и другие аномалии развития матки.

Датирование с помощью ультразвука, особенно до третьего триместра, как правило, более точное, чем клиническое датирование с помощью LMP или физического обследования. Единственное исключение, при котором клиническая информация для датирования более точна, чем ультразвук, — это беременности, зачатые с помощью ВРТ. Такие беременности могут быть датированы очень точно, поскольку известна точная дата зачатия. Исходя из этой даты зачатия, гестационный возраст определяется как количество недель с момента известного зачатия плюс 2 недели.

После определения срока беременности с помощью сонографии или клинической информации у пациентки, получающей АРТ, не следует повторно определять беременность и изменять EDD. Это связано с тем, что чем раньше во время беременности определяется гестационный возраст, тем точнее датировка беременности. Выбор подходящего сонографического метода для определения срока беременности зависит от того, на каком сроке находится беременность, и поэтому определение срока для каждого триместра будет обсуждаться отдельно.

Датировка первого триместра

В начале первого триместра, до того, как будет виден эмбрион, можно определить срок беременности на основании результатов трансвагинальной сонографии. Самое раннее сонографическое обнаружение беременности — это скопление внутриматочной жидкости небольшой округлой формы в центральной части матки. Скопление жидкости может демонстрировать или не демонстрировать внутрисуставной признак или признак двойного мешка. Когда УЗИ показывает скопление внутриматочной жидкости без видимого желточного мешка или эмбриона, срок беременности может быть точно установлен в 5,0 недель. Если в пробирке с жидкостью обнаружен желточный мешок, но нет эмбриона, можно точно установить срок беременности в 5,5 недель. Наличие маленького эмбриона, размером менее 2 мм, с видимым сердцебиением эмбриона рядом с желточным мешком, может быть точно датировано сроком беременности 6,0 недель ( рис. 6-1 ). Точность этих ранних сонографических показателей для определения срока беременности составляет ± 0,5 недели.

РИС. 6-1

Датировка на ранних сроках первого триместра с помощью сонографии. А, Сагиттальное изображение, показывающее небольшое округлое скопление внутриматочной жидкости ( стрелка ) в центральной части матки, соответствующее сроку беременности 5,0 недель. B, Внутриутробный гестационный мешок, содержащий желточный мешок ( стрелка ), соответствует сроку беременности 5,5 недель. C, Внутриутробный гестационный мешок, содержащий маленький эмбрион с сердцебиением ( стрелка ), прилегающий к желточному мешку. Отслеживание эмбриона в М-режиме регистрирует частоту сердечных сокращений 100 ударов в минуту. Эти данные соответствуют сроку беременности 6,0 недель.

Альтернативным методом определения срока беременности на ранних сроках является измерение среднего диаметра гестационного мешка. Это делается путем усреднения сагиттальных, корональных и переднезадних измерений жидкостного компонента гестационного мешка ( рис. 6-2 ) и определения срока беременности на основе опубликованных таблиц ( таблица 6-1 ) или формул. Определение возраста по среднему диаметру плодного мешка на самых ранних сроках беременности имеет ту же точность, что и определение возраста по сонографическим показателям. Однако, когда эмбрион становится достаточно большим для измерения, датирование на основе размера эмбриона становится более точным, чем использование среднего диаметра мешочка.

РИС. 6-2

Средний диаметр плодного мешка на ранних сроках беременности. А, Корональное изображение внутриматочного гестационного мешка размером примерно 15 мм в поперечном диаметре и 9 мм в переднезаднем диаметре (штангенциркули ). Б, Продольный вид гестационного мешка с сагиттальным измерением приблизительно 11 мм. Средний диаметр плодного мешка при данной беременности составляет 12 мм.

ТАБЛИЦА 6-1

Определение срока беременности по среднему диаметру плодного мешка в начале первого триместра

Средний диаметр мешочка (мм)	Срок беременности (недели) *
2	5.0
3	5.1
4	5.2
5	5.4
6	5.5
7	5.6
8	5.7
9	5.9
10	6.0

95% доверительный интервал = ± 0,5 недели.

* Данные Дайи С., Вудса С., Уорда С. и др.: оценка беременности на ранних сроках при трансвагинальном ультразвуковом сканировании. Can Med Assoc J 144 (4): 441-446, 1991.

С момента появления эмбриона и до конца первого триместра датирование основывается на длине эмбриона или плода, измеряемой от макушки головы до нижней части крестца, CRL. Срок беременности определяется на основе CRL с использованием опубликованных формул или таблиц ( Таблица 6-2 ). Определение возраста с помощью CRL является более точным в начале первого триместра, когда точность составляет ± 0,5 недели, чем ближе к концу первого триместра, когда точность приближается к ± 1,0 неделе. Необходимо соблюдать осторожность для правильного измерения CRL, особенно ближе к концу первого триместра. Плод должен находиться в нейтральном положении, не перерастягиваться и не сгибаться, подбородок прижат к груди. Штангенциркули следует располагать в верхней части головки плода и в нижней части крестца, следя за тем, чтобы при измерении не учитывались желточный мешок или нижние конечности ( рис. 6-3 ).

ТАБЛИЦА 6-2

Оценка гестационного возраста по длине темени и крестца (CRL)

CRL (мм)	Срок беременности (недели) *	CRL (мм)	Срок беременности (недели) *
5	6.0	45	11.1
6	6.2	46	11.2
7	6.4	47	11.3
8	6.6	48	11.4
9	6.8	49	11.4
10	7.0	50	11.5
11	7.2	51	11.6
12	7.4	52	11.7
13	7.5	53	11.8
14	7.7	54	11.8
15	7.8	55	11.9
16	8.0	56	12.0
17	8.1	57	12.1
18	8.3	58	12.2
19	8.4	59	12.2
20	8.5	60	12.3
21	8.7	61	12.4
22	8.8	62	12.4
23	8.9	63	12.5
24	9.0	64	12.6
25	9.1	65	12.7
26	9.3	66	12.7
27	9.4	67	12.8
28	9.5	68	12.9
29	9.6	69	12.9
30	9.7	70	13.0
31	9.8	71	13.1
32	9.9	72	13.2
33	10.0	73	13.2
34	10.1	74	13.3
35	10.2	75	13.4
36	10.3	76	13.4
37	10.4	77	13.5
38	10.5	78	13.5
39	10.6	79	13.6
40	10.7	80	13.7
41	10.8
42	10.8
43	10.9
44	11.0

* Значения, полученные на основе Robinson HP, Fleming JEE: критическая оценка измерений длины макушки-крестца с помощью гидролокатора. Br J Obstet Gynecol 82:702-710, 1975.

РИС. 6-3

Измерение длины темени и крестца. Сонограмма плода в гестационном мешке с измерением длины темени и крестца (штангенциркулем ). Желточный мешок (стрелка ) виден рядом с плодом, не учитывается при измерении длины темени и крестца

При определении срока беременности в первом триместре сонография является более точной, чем LMP. Тем не менее, допустимо использовать LMP для определения даты беременности, если LMP достоверен и разница между сроком беременности по LMP и сроком беременности по данным УЗИ первого триместра составляет менее 7 дней.

Датировка Второго и Третьего триместров

Измерения

Во время второго и третьего триместров беременности измерения определенных частей плода могут использоваться по отдельности или в комбинации для оценки срока беременности. Наиболее часто используемыми измерениями для определения гестационного возраста являются бипариетальный диаметр (BPD), затылочно-лобный диаметр (OFD), окружность головы (HC), диаметр брюшной полости (AD), окружность живота (AC) и длина бедра (FL).

BPD, OFD и HC измеряются на осевом изображении головки плода на уровне парных таламусов, третьего желудочка и прозрачной перегородки (рис. 6-4 и 6-5 ). При истинно аксиальном осмотре голень и внутричерепное содержимое выглядят симметричными по обе стороны от сошника и парных таламусов. ЧДТЛ измеряется путем размещения штангенциркуля ближе к датчику (т. е. Вверху изображения) у внешнего края костной впадины, в то время как штангенциркуль, расположенный дальше от датчика, следует размещать на внутреннем краю костной впадины. То есть ЧДД измеряется от переднего края до переднего края голени. Неправильные измерения, будь то из-за использования изображения в неправильной плоскости разреза через головку плода или из-за неправильного расположения сонографических штангенциркулей, приведут к ошибкам в оценке гестационного возраста и веса плода.

РИС. 6-4

Измерения головы. А, Осевое изображение головки плода на уровне парных таламусов (стрелки ), третьего желудочка и прозрачной перегородки полости (наконечник стрелки ), измеренный бипариетальный диаметр (штангенциркуль 1 ) и затылочно-лобный диаметр (штангенциркуль 2 ). B, Окружность головы, измеренная с помощью эллиптического штангенциркуля (пунктирная линия ) на том же изображении, которое использовалось для измерения бипариетального и затылочно-лобного диаметров.

РИС. 6-5

Диаграмма, демонстрирующая анатомию на уровне соответствующего измерения бипариетального диаметра плода ( A ) и окружности головы ( B ). CP, сосудистое сплетение; CSP, прозрачная перегородка; F, falx; T, таламус.

OFD и HC могут быть измерены при том же виде головы плода, что и BPD, при условии, что изображение представляет собой истинный аксиальный вид, который включает всю голову от лобной кости до затылочной кости. Для измерения ОФД один штангенциркуль помещают по передней средней линии в середине эхогенной линии лобной кости, а второй — кзади, в середине эхогенной линии затылочной кости. HC измеряется с помощью эллиптических штангенциркулей, чтобы очертить внешний край черепа (см. Рис. 6-4 и 6-5A ). HC также может быть рассчитан на основе BPD и OFD:

HC = 1,62 × ( BPD + OFD )

Эта формула основана на длине окружности эллипса с диаметрами BPD и OFD с поправочным коэффициентом, поскольку эти диаметры не соответствуют диаметру от внешнего к внешнему.

OFD также используется в сочетании с BPD для учета формы головки плода. У головки плода стандартной формы соотношение OFD : BPD равно 1,265. Когда отношение ОФД к ЧДД выше или ниже 1,265, скорректированный ЧДД можно рассчитать по формуле:

Corrected BPD = square root of [ ( BPD × OFD ) / 1.265 ]

Скорректированный ЧДД представляет собой ЧДД головки плода стандартной формы с такой же площадью поперечного сечения.

The AD and AC are measured on an axial image of the fetal abdomen at the level of the stomach and intrahepatic portion of the umbilical vein. The abdomen should be as round as possible, and the outer skin surface should be visible all the way around. For the AD, two perpendicular measurements are taken with the calipers placed on the outer surface of the skin. The anteroposterior AD is measured from the anterior midline to the posterior midline, the latter behind the spine. The transverse AD is measured perpendicular to the anteroposterior AD, with calipers placed on the skin surface on both sides of the fetal abdomen ( Fig. 6-6 ). The AC is measured via elliptical calipers outlining the outer surface of the skin around the abdomen ( Figs. 6-6 and 6-7 ). The AC can also be calculated from the two orthogonal AD measurements as:

AC = 1.57 × ( anteroposterior AD + transverse AD )

При измерении брюшной полости плода необходимо следить за тем, чтобы изображение находилось на правильном уровне, на изображении был виден весь живот, видна внешняя поверхность кожи и штангенциркули расположены надлежащим образом. Изображения, показывающие часть почки, расположены слишком низко в брюшной полости и приведут к неточным оценкам возраста и веса плода. Неправильное расположение штангенциркулей внутри слоя кожи плода или в брюшной полости приведет к занижению срока беременности и веса.

FIG 6-6

Abdominal diameter and circumference measurements. A, Axial image of the fetal abdomen at the level of the stomach (S) and intrahepatic portion of the umbilical vein ( arrow ) where it joins the left portal vein with the anteroposterior diameter ( calipers 1 ) and transverse diameter ( calipers 2 ) measured. B, Axial image of another fetal abdomen with the abdominal circumference measured with elliptical caliper tracing ( dotted line ). S, stomach.

FIG 6-7

Diagram demonstrating anatomy at the level of appropriate measurement of the fetal abdominal circumference. PV, right portal vein; Sp, spine; St, stomach; UV, umbilical vein.

The measurement of the fetal femur is actually a measurement of the femoral diaphysis, because, for most of pregnancy, only the diaphysis of the bone is ossified. For most accurate femur measurements, an attempt should be made to image the femur as perpendicular to the ultrasound beam as possible. On the image, the femur is measured by placing the calipers at either end of the ossified diaphysis ( Figs. 6-8 and 6-9 ). It is important not to include any of the femoral epiphysis, which can appear as a linear projection from the proximal or distal end of the diaphysis.

FIG 6-8

Femur length measurement. Sonogram of femur with ossified diaphysis measured ( calipers ). The linear projection from the diaphysis of the femoral epiphysis ( arrow ) is not included in the measurement.

FIG 6-9

Radiograph ( A ) from a term neonatal autopsy specimen and illustration ( B ) of the femur. Sonographic measurements of the “femur” include only the ossified portion of the diaphysis (D) and metaphysis (M). The cartilaginous femoral head (FH), greater trochanter (GT), and distal epiphysis (DE) are not included in the measurement. When it ossifies, the distal femoral epiphyseal (DFE) secondary ossification center is also not included in the measurement.

Assigning Gestational Age in the Second and Third Trimesters

In the second and third trimesters, gestational age can be assigned based on a single measurement, such as the BPD, corrected BPD, HC, or FL ( Tables 6-3 through 6-5 ), or on a combination of measurements, such as with composite age formulas. Head measurements that take into account the shape of the fetal head—namely, the corrected BPD and the HC—are more accurate than the BPD alone or FL alone in the second trimester. Accuracy of the corrected BPD and the HC before 20 weeks is approximately ±1.2 weeks. As pregnancy progresses, the accuracy of all measurements decreases, such that, by the end of the third trimester, the accuracy of gestational age estimation by head measurements is about ±3.5 weeks ( Table 6-6 ). Although head measurements are more accurate than FL in the second trimester, by the third trimester, the accuracy of the FL is similar to that of head measurements. The AC is a poor predictor of gestational age, particularly later in pregnancy, and should not be used on its own to assign gestational age.

TABLE 6-3

Gestational Age Estimation by Biparietal Diameter

BPD or BPDc (mm)	Gestational Age (Weeks)	BPD or BPDc (mm)	Gestational Age (Weeks)
20	13.2	60	24.2
21	13.4	61	24.5
22	13.6	62	24.9
23	13.8	63	25.3
24	14.0	64	25.7
25	14.3	65	26.1
26	14.5	66	26.5
27	14.7	67	26.9
28	14.9	68	27.3
29	15.1	69	27.7
30	15.4	70	28.1
31	15.6	71	28.5
32	15.8	72	29.0
33	16.1	73	29.4
34	16.3	74	29.9
35	16.6	75	30.3
36	16.8	76	30.8
37	17.1	77	31.2
38	17.3	78	31.7
39	17.6	79	32.2
40	17.9	80	32.7
41	18.1	81	33.2
42	18.4	82	33.7
43	18.7	83	34.2
44	19.0	84	34.7
45	19.3	85	35.2
46	19.6	86	35.8
47	19.9	87	36.3
48	20.2	88	36.9
49	20.5	89	37.4
50	20.8	90	38.0
51	21.1	91	38.6
52	21.4	92	39.2
53	21.7	93	39.8
54	22.1	94	40.4
55	22.4	95	41.0
56	22.8	96	41.6
57	23.1	> 97	42.0
58	23.5
59	23.8

BPD, biparietal diameter; BPDc, corrected BPD.

От Dubilet PM, Benson C.Б.: Улучшенное прогнозирование срока беременности в конце третьего триместра. J Ultrasound Med 12: 647-653, 1993.

ТАБЛИЦА 6-4

Оценка гестационного возраста по окружности головы (HC)

HC (мм)	Срок беременности (Недели)	HC (мм)	Срок беременности (Недели)
80	13.4	225	24.5
85	13.7	230	25.0
90	14.0	235	25.5
95	14.3	240	26.1
100	14.7	245	26.6
105	15.0	250	27.1
110	15.3	255	27.7
115	15.6	260	28.3
120	16.0	265	28.9
125	16.3	270	29.4
130	16.6	275	30.0
135	17.0	280	30.7
140	17.3	285	31.3
145	17.7	290	31.9
150	18.1	295	32.6
155	18.4	300	33.3
160	18.8	305	33.9
165	19.2	310	34.6
170	19.6	315	35.3
175	20.0	320	36.1
180	20.4	325	36.8
185	20.8	330	37.6
190	21.3	335	38.3
195	21.7	340	39.1
200	22.2	345	39.9
205	22.6	350	40.7
210	23.1	355	41.6
215	23.6	360	42.4
220	24.0

Значения, полученные из Law RG, MacRae KD: окружность головы как показатель возраста плода. J Ultrasound Med 1: 281-288, 1982.

ТАБЛИЦА 6-5

Оценка гестационного возраста по длине бедренной кости (FL)

Толщина (мм)	Срок беременности (Недели)	Толщина (мм)	Срок беременности (Недели)
10	13.7	45	24.5
11	13.9	46	24.9
12	14.2	47	25.3
13	14.4	48	25.7
14	14.6	49	26.2
15	14.9	50	26.6
16	15.1	51	27.0
17	15.4	52	27.5
18	15.6	53	28.0
19	15.9	54	28.4
20	16.2	55	28.9
21	16.4	56	29.4
22	16.7	57	29.9
23	17.0	58	30.4
24	17.3	59	30.9
25	17.6	60	31.4
26	17.9	61	31.9
27	18.2	62	32.5
28	18.5	63	33.0
29	18.8	64	33.6
30	19.1	65	34.1
31	19.4	66	34.7
32	19.7	67	35.3
33	20.1	68	35.9
34	20.4	69	36.5
35	20.7	70	37.1
36	21.1	71	37.7
37	21.4	72	38.3
38	21.8	73	39.0
39	22.2	74	39.6
40	22.5	75	40.3
41	22.9	76	40.9
42	23.3	77	41.6
43	23.7	> 78	42.0
44	24.1

От Dubilet PM, Benson C.Б.: Улучшенное прогнозирование срока беременности в конце третьего триместра. J Ultrasound Med 12: 647-653, 1993.

ТАБЛИЦА 6-6

Определение гестационного возраста с помощью первичного ультразвукового сканирования

Стадия беременности	Основа для ГА	Таблица	Точность (недели) *
Первый триместр
Ранний (5-6 недель)	Сонографические этапы или MSD	1	±0.5 ±0.5
Средний и поздний (6-13 недель)	CRL	2	±0.5-1.0
Второй триместр
Если ОФД поддается измерению	BPDc или HC	3 и 4	±1.2 (14-20) ±1.9 (20-26)
Если ОФД не поддается измерению	БЛД или ФЛ	3 и 5	±1.4 (14-20) ±2.1-2.5 (20-26)
Третий триместр
Если ОФД поддается измерению	BPDc, HC или FL	3, 4 и 5	±3.1-3.4 (26-32) ±3.5-3.8 (32-42)
Если ОФД не поддается измерению	FL	5	±3.1 (26-32) ±3.5 (36-42)

BPD, бипариетальный диаметр; BPDc, скорректированный BPD; CRL, длина темени; FL, длина бедра; GA, гестационный возраст; HC, окружность головы; MSD, средний диаметр мешочка; OFD, затылочно-лобный диаметр.

* Два стандартных отклонения, или 95% доверительный интервал.

Составные возрастные формулы оценивают гестационный возраст с помощью двух или более измерений плода, таких как ЧДД, ЧС, ФЛ и АС. Точность оценки гестационного возраста с использованием этих составных возрастных формул аналогична точности скорректированных ЧДЛ и ЧС и является более точной, чем оценка возраста с использованием FL. Одним из недостатков использования составных формул гестационного возраста является возможность пропустить неправильное измерение или аномалию. Например, если головка плода аномально мала, а FL и AC соответствуют гестационному возрасту, составная возрастная формула, которая включает измерения BPD, HC, FL и AC, будет занижать истинный возраст. В таких случаях интерпретатор сонограммы может не распознать, что головка аномально мала, поскольку ее размер может находиться в пределах нормы для расчетного срока беременности, что является заниженной оценкой.

Следовательно, если первое ультразвуковое исследование во время беременности проводится во втором триместре, наилучшим подходом к определению гестационного возраста на этом сроке является либо измерение головы с учетом формы головы, а именно скорректированного ЧДД или ЧСС, либо использование составной возрастной формулы. Оба показателя имеют одинаковую точность во втором триместре — около ± 1,2 недели в начале этого триместра и примерно ± 2,0 недели к концу триместра. Если первое ультразвуковое исследование проводится не ранее третьего триместра, для определения гестационного возраста можно использовать любой из скорректированных BPD, HC или FL или использовать составную возрастную формулу. Однако следует соблюдать осторожность при определении срока беременности на столь поздних сроках из-за широкого диапазона ошибок, превышающего ± 3,0 недели.

Приемлемой альтернативой сонографическому датированию во втором триместре является использование LMP для датирования беременности, когда разница в сроке беременности по LMP и сроке беременности по ультразвуковому исследованию составляет менее 10 дней. Аналогичным образом, для датирования в начале третьего триместра, вплоть до 28 недель беременности, допустимо датирование с помощью LMP, если разница в возрасте между датированием с помощью LMP и датированием с помощью ультразвука составляет менее 14 дней. Ко второй половине третьего триместра ни определение возраста с помощью ультразвука, ни определение возраста с помощью LMP не являются очень точными.

Как упоминалось ранее, после определения срока беременности на основе результатов сонографии или измерений датировку не следует изменять на основе измерений плода при последующих обследованиях. Скорее, измерения на последующих сонограммах должны быть оценены, чтобы убедиться, что плод растет надлежащим образом и что все измерения находятся в пределах нормы для гестационного возраста.

Оценка веса плода и процентили веса

Вес плода оценивается с помощью формулы, основанной на измерениях плода. Каждая формула была разработана с использованием популяции плодов, отсканированных незадолго до родов, путем оценки результатов сонографических измерений по отношению к весу при рождении. Были разработаны и протестированы многочисленные формулы для оценки веса. Из этих исследований, в которых тестировались различные формулы, можно сделать несколько выводов.

• • 

Формулы, использующие измерения головки, живота и бедренной кости плода, имеют среднюю погрешность 15% (± 2 стандартных отклонения [SDs]). Формулы, использующие менее трех измерений частей тела плода, работают хуже (т. Е. Имеют большие стандартные отклонения).

• • 

Добавление других измерений головы, живота и бедренной кости, таких как окружность бедра или толщина мягких тканей бедра, или трехмерные расчеты объема, не повышает точность оценки веса.

• • 

Несмотря на значительные усовершенствования сонографического оборудования, точность оценки веса плода не изменилась с момента разработки формул 3 десятилетия назад.

• • 

Формулы, разработанные для одиночек, также могут использоваться для оценки веса при беременности близнецами, поскольку формулы, разработанные специально для близнецов, не более точны, чем формулы, разработанные для одиночек.

• • 

На точность оценки веса плода не влияют индекс массы тела матери или пол плода, а также маловодие или многоводие.

• • 

Оценка веса плода у матерей с сахарным диабетом менее точна, чем у матерей без диабета, и менее точна у очень маленьких плодов (т.е. Тех, которые весят менее 1000 г).

• • 

Для оценки веса плода высока внутри- и межнаблюдательная вариабельность. Сканирование более высокого качества приводит к более точной оценке веса. Таким образом, следует предпринять попытки минимизировать эту вариабельность путем усреднения нескольких измерений каждой части тела, использования тщательных методов измерения и оптимизации качества изображения таким образом, чтобы были четко видны анатомические ориентиры.

Среди наиболее широко используемых формул для оценки веса плода — формулы, опубликованные в 1985 году Хэдлоком и его коллегами ( таблица 6-7 ). Эти формулы были протестированы несколькими авторами. Хотя предпринимались попытки улучшить прогнозирование веса плода с помощью других формул, не было разработано ни одной, которая последовательно превосходила бы формулы Хэдлока для всех типов групп пациентов.

ТАБЛИЦА 6-7

Подход к оценке веса плода

Изображения частей тела	Формула, используемая для оценки веса *
Голова, брюшная полость и бедренная кость
ОФД поддается измерению	Формула 1, использующая скорректированный BPD вместо BPD
ОФД не поддается измерению	Формула 1
Голова и брюшная полость
ОФД поддается измерению	Формула 2, использующая скорректированный BPD вместо BPD
ОФД не поддается измерению	Формула 2
Брюшная полость и бедренная кость	Формула 3

Формула 1

Log 10 ( EFW ) = 1,4787 − 0,003343 AC × FL + 0,001837 BPD 2 + 0,0458 AC + 0,158 FL

Формула 2

Log 10 ( EFW ) = 1,1134 + 0,05845 AC − 0,000604 AC 2 — 0,007365 BPD 2 + 0,00595 BPD × AC + 0,1694 BPD

Формула 3

Log 10 ( EFW ) = 1,3598 + 0,051 AC + 0,1844 FL — 0,0037 AC × FL

AC — окружность живота, в см; BPD — бипариетальный диаметр, в см; EFW — расчетная масса плода, в г; FL — длина бедра, в см; OFD — затылочно-лобный диаметр, в см.

* Данные Хэдлока Ф.П., Харриста Р.Б., Карпентера Р.Дж. и др.: Сонографическая оценка веса плода: значение длины бедра в дополнение к измерениям головы и живота. Радиология 150: 535-540, 1984.

Размер плода пропорционально ожидаемому для возраста оценивается путем сравнения EFW с нормами для гестационного возраста. Для этой цели используется показатель процентиль веса. Определение процентиля веса после установления срока беременности и оценки веса плода выполняется с использованием опубликованных формул или таблиц ( Таблица 6-8 ). Выбор наиболее подходящей таблицы важен для того, чтобы убедиться, что процентили веса применимы к сканируемой популяции. Поскольку младенцы рождаются крупнее, чем они были несколько десятилетий назад, новые таблицы, такие как опубликованная Alexander and associates в 1991 году, вероятно, лучше старых. Таблицы, основанные на более точном сонографическом датировании, вероятно, будут даже лучше, чем таблицы, в которых датирование может быть менее точным. Однако даже таблицы веса, основанные на известных весах при рождении и сроке беременности, имеют важный недостаток. Процентили веса до наступления срока беременности отражают показатели веса не нормальных плодов, а недоношенных новорожденных. Поскольку новорожденные, родившиеся недоношенными, меньше плодов того же гестационного возраста, которые останутся внутриутробно до срока, таблицы веса, основанные на весе новорожденных при рождении, содержат в каждом процентиле более низкий вес, чем, вероятно, является нормой.

ТАБЛИЦА 6-8

Процентили массы плода в третьем триместре *

Срок беременности (Недели)	ПРОЦЕНТИЛИ ВЕСА (г)
10-й	50-й	90-е
26	570	860	1320
27	660	990	1470
28	770	1150	1660
29	890	1310	1890
30	1030	1460	2100
31	1180	1630	2290
32	1310	1810	2500
33	1480	2010	2690
34	1670	2220	2880
35	1870	2430	3090
36	2190	2650	3290
37	2310	2870	3470
38	2510	3030	3610
39	2680	3170	3750
40	2750	3280	3870
41	2800	3360	3980
42	2830	3410	4060
43	2840	3420	4100
44	2790	3390	4110

* От Dubilet PM, Benson C.Б., Надел А.С., Рингер С.А.: Улучшенная таблица массы тела при рождении для новорожденных, выявленная на основании данных раннего ультразвукового исследования. J Ultrasound Med 16:241-249, 1997.

Оценку размера плода для определения срока беременности с помощью процентиля веса лучше всего проводить во второй половине второго триместра и в течение третьего триместра. До этого времени оценка веса менее точна. Процентиль веса плода используется для оценки того, растет ли плод надлежащим образом. Подходящими процентилями веса являются процентили между 10-м и 90-м процентилями для гестационного возраста. EFW ниже 10-го процентиля вызывает беспокойство у аномально маленького плода, что может быть связано с FGR. Младенец с массой тела при рождении ниже 10-го процентиля называется маленьким для гестационного возраста (SGA), а младенец с массой тела выше 90-го процентиля называется крупным для гестационного возраста (LGA).

Можно оценить увеличение интервала между ультразвуковыми исследованиями плода, чтобы убедиться, что плод набирает вес с соответствующей скоростью. Из-за широкого 95% доверительного интервала оценки веса плода ±15% (2 SDs), оценку роста плода между двумя сонограммами следует проводить с интервалом не менее 7 дней. Нормальные плоды растут довольно стабильно с 30-40 недель беременности со скоростью примерно 220 г в неделю. После 40 недель скорость роста снижается. Скорость роста плода от одного обследования к следующему можно рассчитать, взяв разницу между двумя расчетными весами и разделив на количество прошедших недель.

Другой способ оценить рост плода в промежутке между родами — сравнить процентили веса на одной сонограмме со следующей. Если процентили веса для гестационного возраста одинаковы при каждом обследовании, рост плода, скорее всего, нормальный. Однако, если процентиль веса значительно снижается между двумя исследованиями, следует опасаться, что плод растет неправильно.

Аномальный рост плода

Ограничение роста плода и маленький рост для плодов гестационного возраста

Термин ограничение роста плода используется для описания плода, который аномально мал для гестационного возраста, часто из-за осложнений плацентарной недостаточности. Термин маленький для гестационного возраста (SGA) используется для описания новорожденного, вес которого ниже 10-го процентиля гестационного возраста. У плодов с FGR повышен риск перинатальной заболеваемости и смертности, включая внутриутробную гибель, черепно-мозговую травму, дистресс плода, гипотермию новорожденных, гипогликемию, гипербилирубинемию и снижение иммунной функции. Когда FGR диагностируется внутриутробно и проводится тщательное наблюдение за плодом, включая нестрессовые тесты, биофизические профили и допплерографию артерии пуповины, неонатальный исход лучше, чем у новорожденных, родившихся с FGR, у которых не было диагностировано внутриутробно.

Термины FGR и SGA часто используются как взаимозаменяемые, поскольку наиболее распространенным определением FGR является новорожденный с массой тела при рождении ниже 10 процентиля гестационного возраста, что совпадает с определением SGA. Внутриутробно SGA и FGR диагностируются, когда EFW ниже 10-го процентиля гестационного возраста. Хотя некоторые пытались дифференцировать плоды с SGA, которые конституционально малы, но достигают ожидаемого потенциала роста, от плодов с FGR, рост которых нарушен, на практике часто бывает трудно провести это различие. Было показано, что чем меньше размер плода для гестационного возраста, тем больше вероятность нарушения роста плода. У новорожденных с SGA показатели послеродовой смертности значительно выше в первую неделю жизни, первый месяц жизни и первый год по сравнению с новорожденными, имеющими соответствующие показатели или LGA. Таким образом, идентификация маленького плода (т. Е. Плода, вес которого ниже 10-го процентиля гестационного возраста) позволит выявить плоды с риском развития у новорожденных FGR и обеспечить тщательное наблюдение в попытке улучшить исход.

Хотя диагноз FGR внутриутробно чаще всего ставится на основании EFW ниже 10-го процентиля, не у всех таких плодов действительно есть FGR. В связи с этим был предложен ряд других сонографических критериев для повышения точности диагностики FGR внутриутробно. Однако ни один из этих критериев, включая процентиль EFW, не обладает одновременно высокой чувствительностью и высокой прогностической ценностью. EFW, например, обладает довольно высокой чувствительностью 89% к FGR, но его положительная прогностическая ценность составляет всего 45%. Использование нескольких параметров может повысить чувствительность и положительную прогностическую ценность сонографической диагностики FGR. Одним из методов прогнозирования FGR с использованием множества параметров является оценка FGR, которая включает в себя EFW, объем амниотической жидкости и состояние артериального давления матери (нормальное или гипертоническое) для диагностики или исключения FGR с высокой чувствительностью и положительной прогностической ценностью. Для каждой недели сбора данных о беременности, классификации объема амниотической жидкости и состоянии артериального давления матери в таблице представлен диапазон EFW. Для конкретного плода, если EFW ниже нижнего предела диапазона EFW, то у плода можно с уверенностью диагностировать FGR. Если EFW превышает верхний предел диапазона, можно с уверенностью исключить FGR. Если EFW попадает в диапазон, вероятность FGR повышена, но неопределенна, поскольку FGR нельзя диагностировать или исключить с уверенностью. Эти комбинированные критерии выполняются даже лучше, если беременность точно определена на ранних сроках с помощью ультразвукового исследования в первом триместре, чем если бы дата была назначена на более поздних сроках беременности. При беременности с датировкой первого триместра используется только меньшее значение в диапазоне EFW, при этом диагноз FGR ставится с уверенностью, если EFW ниже нижнего значения EFW, и с уверенностью исключается, если EFW выше нижнего значения EFW.

Допплеровские критерии, включая измерения допплерометрии пуповины и маточных артерий, ранее предлагались для диагностики FGR. Однако все предлагаемые допплеровские критерии имеют низкую чувствительность и положительную прогностическую ценность и, следовательно, ненадежны для диагностики ЛГР. Однако у плода, у которого уже есть подозрение на ограничение роста, допплерография артерии пуповины полезна для мониторинга состояния плода и принятия управленческих решений (см. Главу 22 ).

Когда у плода диагностируется ЛГР, следует предпринять попытки определить причину. Следует учитывать факторы материнства, включая генетические факторы и факторы питания, а также медицинские заболевания, такие как гипертония, васкулит и заболевания почек. Необходимо исследовать аномалии развития плода, включая аномалии развития плода и анеуплоидию. Наконец, аномалии развития плаценты, такие как циркумвалляция плаценты или прорастание пуповины, или аномально инвазивная плацента с разрастанием, могут быть причиной FGR.

Макросомные и крупные для плодов гестационного возраста

Термин макросомия определяется как крупный новорожденный с массой тела при рождении выше определенного значения, такого как 4000 г или 4500 г, независимо от срока беременности. Термин крупный для обозначения гестационного возраста используется для описания новорожденного с массой тела при рождении выше 90-го процентиля гестационного возраста. Макросомные плоды подвергаются повышенному риску развития плечевой дистоции, родовых травм и неонатальной гипогликемии, а также имеют пожизненный повышенный риск ожирения. Риски для плода и новорожденного сопровождаются рисками для матери, включая разрывы анального сфинктера и послеродовое кровотечение. Чем выше вес ребенка при рождении, тем выше риски. Определение макросомности плода до родов может направлять управленческие решения относительно родов, часто побуждая к кесареву сечению, когда это необходимо.

У младенцев от матерей, страдающих сахарным диабетом, пропорции тела отличаются от таковых у матерей, не страдающих сахарным диабетом, так что их плечи и туловище, как правило, больше по сравнению с размером головы из-за чрезмерного роста внутренних органов и увеличения подкожного жира. Таким образом, у плодов матерей, страдающих сахарным диабетом, частота перинатальных осложнений, включая дистоцию плечевого сустава, выше при том же весе при рождении. В результате некоторые выступают за определение макросомии у матерей с сахарным диабетом как более 4000 г, тогда как они могут определить макросомию у матерей без диабета как более 4500 г. Плоды с LGA подвергаются повышенному риску тех же осложнений для плода и матери, что и макросомные плоды, особенно при доношении.

Пренатальная диагностика макросомии основывается на EFW. Вес более 4500 г у матери, не страдающей диабетом, или вес более 4000 г у матери, страдающей диабетом, предполагает макросомию. Пренатальная диагностика LGA, как и макросомии, основывается на EFW, а также на надежном датировании. EFW выше 90-го процентиля гестационного возраста предполагает наличие LGA у плода.

Хотя сонографические данные EFW несколько неточны, использование EFW по-прежнему является лучшим способом прогнозирования макросомии и LGA, и лучше, чем физикальное обследование или оценка матерью размера плода. Это справедливо, несмотря на то, что EFW менее точны у матерей с диабетом, чем у матерей без диабета, и менее точны у крупных плодов, чем у плодов среднего размера.

В дополнение к EFW и процентилю массы плода был предложен ряд других критериев для прогнозирования LGA и макросомии. Однако ни один из этих предложенных критериев не обладает более высокой чувствительностью и более высокой прогностической ценностью, чем EFW.

Аномалии плода, связанные с аномальной биометрией

В дополнение к своей роли в определении гестационного возраста и оценке размера и роста плода, биометрия плода важна для выявления ряда аномалий, которые характеризуются ненормальными размерами отдельных структур плода. Примеры включают дисплазии скелета, многие из которых связаны с аномально маленькими костями, и микроцефалию, при которой размер головы невелик. Кроме того, биометрия плода может помочь в диагностике трисомии 21 и других форм анеуплоидии.

При интерпретации акушерского ультразвукового изображения важно оценить нормальность всех отдельных частей тела, которые измеряются. Кроме того, ряд коэффициентов измерения, включая отношение HC: AC, отношение FL: AC, отношение BPD: FL и отношение BPD: HL, могут быть полезны для выявления аномалий развития плода. После расчета эти соотношения можно сравнить с нормой для гестационного возраста, чтобы помочь выявить аномальные показатели в биометрии плода.

Если размеры головки плода невелики, так что HC более чем на 2 SDS ниже среднего значения для гестационного возраста, следует опасаться микроцефалии. Чем меньше голова для гестационного возраста, тем больше вероятность того, что новорожденный будет иметь микроцефалию при рождении и связанный с ней неврологический дефицит.

Каждый раз, когда измеряется FL, его размер следует сравнивать с нормами для гестационного возраста. Во втором триместре ФЛ ниже 10-го процентиля гестационного возраста ассоциируется с синдромом Дауна и должен побудить к дальнейшему изучению вероятности развития синдрома Дауна у плода. Очень короткая бедренная кость, которая более чем на 2 SDs ниже среднего гестационного возраста, вызывает опасения по поводу дисплазии скелета или FGR, причем последнее является причиной гораздо чаще, чем первое. Чрезвычайно короткая бедренная кость, одна из которых более чем на 4 SDs ниже среднего гестационного возраста, обычно является результатом дисплазии скелета. В таких случаях следует оценить размер других длинных костей, сравнив их размеры с нормами для гестационного возраста, и все длинные кости следует осмотреть на предмет переломов или искривления.

Длина плечевой кости также может быть использована в качестве маркера синдрома Дауна. В частности, небольшая длина плечевой кости по сравнению с ПРЛ связана с повышенным риском развития синдрома Дауна. Плод следует обследовать на наличие других маркеров, таких как отсутствие или маленькая носовая кость.

Аномалии одной длинной кости или нескольких костей одной конечности можно диагностировать с помощью ультразвука. Такие аномалии могут быть изолированными или представлять собой одну из характеристик более широкого синдрома. Например, очень короткая или гипопластичная лучевая кость связана с различными синдромами, включая дефекты Холта-Орама, Нагера и позвонков, анальную атрезию, пороки сердца, трахео-пищеводный свищ, аномалии почек и аномалии конечностей (VACTERL).

Были разработаны таблицы и формулы, в которых перечислены нормальные измерения для гестационного возраста множества других структур плода за пределами головы, живота и бедренной кости, включая другие длинные кости конечностей, ключицу, стопу и бинокулярное расстояние, а также некостные структуры, такие как мозжечок и другие. (см. Приложения). Эти таблицы и формулы можно использовать при обследовании плода на наличие аномалий. Например, аномально малое для гестационного возраста бинокулярное расстояние называется гипотелоризмом, аномалией, часто связанной с голопрозэнцефалией.

Заключение

Подводя итог, можно сказать, что датирование беременности важно для оптимальной акушерской помощи, а сонография является наиболее точным методом определения срока беременности. Чем раньше на сроке беременности с помощью ультразвукового исследования определяется гестационный возраст, тем точнее датировка беременности. После назначения дату беременности не следует пересматривать и EDD не следует изменять. Начиная с конца второго триместра и далее, биометрия плода должна использоваться для оценки веса плода и расчета процентиля веса плода. EFW между 10-м и 90-м процентилями для гестационного возраста является нормальным. EFW ниже 10-го процентиля должен вызывать беспокойство по поводу FGR, тогда как EFW выше 90-го процентиля должен вызывать беспокойство по поводу плода с LGA. EFW выше 4500 г у матери, не страдающей диабетом, указывает на макросомию плода, как и EFW выше 4000 г у матери, страдающей диабетом. Измерения плода также используются для диагностики аномалий развития плода, связанных с ненормальным размером одной или нескольких структур плода. По всем причинам, упомянутым здесь, и другим, обсуждаемым в этой главе, измерения плода являются важным компонентом акушерской ультразвуковой оценки на протяжении всей беременности.