Биопсия молочной железы

Биопсия молочной железы

Дженнифер А. Харви

Классификация

Чрескожная биопсия молочной железы под визуальным контролем менее инвазивна, менее дорога и более эффективна, чем диагностическая хирургическая биопсия.

• Чувствительность пункционной биопсии молочной железы под ультразвуковым контролем (CNB): 97–9%.
• Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТНАБ) менее чувствительна, но может быть очень полезна при оценке дополнительных поражений или аномальных лимфатических узлов на фоне известного первичного рака молочной железы.
• Большинство образований молочной железы поддаются биопсии под ультразвуковым контролем.

Начальное обучение

Практические рекомендации Американского колледжа радиологии (ACR) по выполнению биопсии молочной железы под ультразвуковым контролем рекомендуют рентгенологам, начинающим выполнять эти процедуры, соблюдать практические рекомендации по выполнению УЗИ молочной железы и получать

• Не менее 3 часов непрерывного профессионального образования по ультразвуковому вмешательству в молочной железе и выполнение не менее трех процедур под непосредственным наблюдением. Эти предложения по обучению можно встретить в программах резидентуры или стипендии.
• Кроме того, ACR рекомендует рентгенологам выполнять не менее 12 процедур под контролем УЗИ ежегодно для поддержания навыков.

Преимущества предоперационной диагностики рака молочной железы под визуальным контролем перед диагностической хирургической биопсией:

• Уменьшает количество женщин, перенесших хирургические процедуры.
• Позволяет пациенту и хирургу обсудить варианты лечения до операции.
• После того, как рак молочной железы диагностирован, степень заболевания можно оценить с помощью ультразвука или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Биопсия под ультразвуковым контролем, документирующая мультифокальное или мультицентрическое заболевание, может изменить хирургическое лечение.
  • Чрескожная биопсия непальпируемого рака приводит к однократной хирургической операции у 81% женщин. Статус рецепторов, определенный по образцам CNB, также может при необходимости определять неоадъювантную химиотерапию.

Другие преимущества ультразвукового контроля при ЧНБ молочной железы по сравнению со стереотаксическим контролем включают:

• Отсутствие ионизирующего излучения особенно важно для беременных женщин с новообразованиями в груди.
• Визуализация иглы в реальном времени во время биопсии повышает уверенность в том, что образец небольшого образования был взят точно.
• Положение пациента на спине при процедуре под ультразвуковым контролем часто более удобно, чем положение лежа или сидя, используемое при стереотаксических процедурах.
• Стереотаксическая биопсия также ограничена толщиной сжатой молочной железы не менее 2,5 см, тогда как небольшая толщина молочной железы редко влияет на возможность выполнения биопсии молочной железы под контролем УЗИ.
• Биопсия молочной железы под ультразвуковым контролем (в опытных руках) часто более эффективна, чем стереотаксическая биопсия.

Показания

Чрескожная биопсия под визуальным контролем в значительной степени заменила диагностическую хирургическую биопсию при оценке поражений молочной железы во многих практиках. Большинство видимых на УЗИ поражений молочной железы, являющихся подозрительными (категория оценки 4 Системы отчетности и данных по визуализации молочной железы [BI-RADS]) или злокачественными (BI-RADS 5), поддаются игольной биопсии под ультразвуковым контролем. Биопсия под визуальным контролем обычно не проводится при

• Поражения с категорией 3 по оценке BI-RADS: Вероятно, доброкачественные, за исключением случаев, когда пациент испытывает чрезмерную тревогу или надежность пациента для повторного посещения не является сомнительной, например, бездомная женщина с ограниченными ресурсами здравоохранения.
• При пальпаторных результатах диагностическая биопсия под ультразвуковым контролем может быть альтернативой иссечению.

Некоторые поражения не поддаются чрескожной биопсии. Из 630 случаев рака молочной железы, диагностированных за 3-летний период в Йельском университете, 17% не были диагностированы с помощью чрескожной биопсии. Наиболее часто упоминаемыми причинами были

• Поражение было трудно визуализировать при биопсии под визуальным контролем.
• Предпочтения пациента
• Поражение было поверхностным или очень небольшим.

Хотя большинство образований, выявленных при маммографии, можно идентифицировать с помощью ультразвука для биопсии, поражения, проявляющиеся в виде архитектурных искажений или кальцификатов на маммографии, может быть труднее выявить на УЗИ. Если поражение гораздо лучше визуализируется на маммографии, чем на УЗИ, то стереотаксический контроль может быть лучшим выбором для повышения уверенности в том, что образец был взят из правильной области ( рис. 5.1 ) .

Рис. 5.1. 67-летняя женщина с аномальной маммограммой справа. (А) Правая медиолатеральная проекция (ML) показывает образование диаметром 8 мм со спикулированными краями (стрелка) . (B) Ультразвук показывает соответствующее небольшое гипоэхогенное твердое образование в правой груди на отметке 10 часов (стрелка) . (C) Вид после процедуры ML показывает, что клипса (круг) расположена примерно в 2 см от поражения (стрелка) . Core-биопсия была немедленно повторена под стереотаксическим контролем. Гистологическое исследование толстоигольной биопсии (CNB) под ультразвуковым контролем выявило только фиброз стромы, тогда как CNB под стереотаксическим контролем показала протоковую карциному in situ. Оглядываясь назад, CNB под стереотаксическим контролем, вероятно, изначально был бы лучшим выбором, поскольку результаты ультразвукового исследования были малозаметными.

Микрокальцификации

Обычно следует брать образцы под стереотаксическим контролем, но в некоторых случаях их можно идентифицировать и пройти биопсию с помощью ультразвука. В проспективном исследовании Soo и соавт. выявили 23% из 111 поражений на УЗИ, которые на маммографии представляли собой микрокальцификаты без новообразования, и впоследствии успешно выполнили ЧНБ с использованием ультразвука. Когда кальцификации были выявлены при УЗИ, поражения с большей вероятностью были более крупными, злокачественными (69% против 21%) и инвазивными при диагностировании злокачественного новообразования (72% против 28%), чем поражения, не выявленные при УЗИ. Ультразвуковой контроль может быть полезным вариантом, когда чрескожная биопсия под стереотаксическим контролем невозможна ( рис. 5.2 ) .

Рис. 5.2. 68-летняя женщина с подозрительными микрокальцификациями на маммографии, которой была проведена диагностическая пункционная биопсия под ультразвуковым контролем. Биопсию под стереотаксическим контролем выполнить не удалось из-за небольшой толщины сдавленной молочной железы. (А) Краниокаудальное увеличение левой молочной железы показывает сгруппированные гетерогенные кальцинаты (стрелка) . (B) Кальцинаты визуализировались на УЗИ (стрелки) . (C) Вакуумная биопсия под ультразвуковым контролем проводилась путем помещения иглы (белые стрелки) позади кальцинатов (черная стрелка) . (D) Рентгенограмма образца содержит многочисленные кальцинаты (стрелки) . Гистология выявила инвазивную протоковую карциному и протоковую карциному in situ.

Биопсия аномальных подмышечных лимфатических узлов под ультразвуковым контролем

• Может уменьшить число женщин, которым проводится биопсия сторожевого лимфатического узла.
• Женщинам с впервые диагностированным инвазивным раком молочной железы проводят биопсию сторожевых лимфатических узлов во время лампэктомии или мастэктомии (если нет пальпируемой аденопатии).
• Если ФНА подмышечного лимфатического узла у женщины с диагностированным раком молочной железы показывает метастатический рак молочной железы, она может подвергнуться подмышечной диссекции при первой хирургической процедуре.
• Если ультразвуковое исследование показывает нормальные подмышечные лимфатические узлы или результаты FNA или CNB под ультразвуковым контролем отрицательные, можно выполнить биопсию сторожевого узла.

Подмышечная аденопатия неизвестной причины

• Также можно пройти диагностическую чрескожную биопсию под ультразвуковым контролем.
• В условиях известного злокачественного новообразования, как правило, достаточно проведения FNA аномального лимфатического узла.
• Если злокачественная опухоль неизвестна, для исключения лимфомы может потребоваться CNB.

Противопоказания

Противопоказания к биопсии молочной железы под контролем УЗИ:

• Пациент, отказывающийся сотрудничать во время процедуры
  • При необходимости может быть полезна легкая седация с использованием быстродействующих пероральных препаратов.
• Некорректируемое известное нарушение свертываемости крови
  • Для этих женщин разумной альтернативой могут быть FNA или хирургическая биопсия.

Женщины, которые не являются хорошими кандидатами на стереотаксическую биопсию из-за инсульта или небольшого размера груди, обычно могут пройти биопсию молочной железы под ультразвуковым контролем, если обнаружено поражение. Наличие грудного имплантата может усложнить процедуру, но не обязательно является противопоказанием.

Предпроцедурная оценка

• Перед планированием процедуры необходимо провести полное диагностическое визуализирующее исследование. Это повышает эффективность графика процедур, поскольку не требуется получение дополнительных диагностических изображений, которые могли бы привести к задержке или отмене процедуры.
• Сообщения о необходимости биопсии, процедурной информации и записи на прием могут быть переданы пациенту рентгенологом и медсестрой или технологом во время диагностической визуализации.
• Перед назначением биопсии следует просмотреть список принимаемых пациентом лекарств. Назначение антикоагулянтов согласовывается с лечащим врачом. Мы просим пациентов прекратить прием аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов за 5 дней до процедуры, если это возможно, хотя это не является обязательным.
• В день процедуры информированное согласие может получить рентгенолог или медсестра.
• В процессе получения согласия женщин опрашивают относительно известных сосудистых заболеваний или диабета, чтобы избежать использования лидокаина с адреналином для снижения риска повреждения кожи.
• Обсудите возможность хирургического вмешательства после доброкачественного ХНБ, который показывает поражение высокого риска (т. е. атипическую протоковую гиперплазию или радиальный рубец). Если биопсия действительно выявит поражение высокого риска, пациент будет предупрежден о возможной рекомендации хирургического вмешательства, даже если CNB не покажет рак.

Оборудование

Высокочастотные преобразователи с линейной матрицей

• Настоятельно рекомендуется использовать линейный преобразователь с частотой 10 МГц или выше.
• Фокальные зоны должны быть регулируемыми, а не фиксированными.

Выбор иглы (сердечник или вакуум)

Для биопсии молочной железы под ультразвуковым контролем можно использовать устройства для биопсии с автоматической иглой (CNB) или вакуумной системой (VAB).

Основная игольная биопсия

• Иглы 14 калибра чаще всего используются для CNB под ультразвуковым контролем, но их размер варьируется от 12 до 18 калибра.
• Более высокая диагностическая эффективность была продемонстрирована для игл 14 калибра по сравнению с иглами для основной биопсии 16 или 18 калибра.

Вакуумная биопсия

• Размер иглы варьируется от 8 до 14 калибра.
• Устройства VAB могут собирать отдельные образцы, которые необходимо брать после каждого прохода (аналогично устройствам CNB), или могут собирать несколько образцов с помощью одной иглы.
• VAB более предпочтителен для кальцинированных поражений. Осложнения кровотечения могут быть немного выше при использовании устройств VAB, чем при использовании устройств CNB.

VAB может быть полезен в отдельных случаях:

• Небольшое поражение, которое может быть трудно визуализировать после первых одного или двух образцов. В этих случаях иглу можно расположить позади очага поражения и удерживать неподвижно во время биопсии. Разрешение поражения можно наблюдать во время отбора проб в режиме реального времени.
• VAB также полезен в редких случаях, когда образцы кальцификатов отбираются с помощью ультразвука, а не стереотаксического контроля, поскольку устройства VAB, требующие введения только одной иглы, часто приводят к меньшему количеству воздуха, что может скрыть кальцификаты.

Тонкоигольная аспирационная биопсия

• V группа радиологической диагностики и онкологии обнаружила, что чувствительность и специфичность FNAB непальпируемых поражений молочной железы составляют 85–88% и 56–90% соответственно, что значительно ниже, чем CNB.
• FNAB имеет более низкую чувствительность к инвазивной дольковой карциноме по сравнению с инвазивной протоковой карциномой.
• CNB следует выполнять вместо FNAB при большинстве поражений молочной железы.

FNAB может быть очень полезен в

• Оценка кистозных поражений молочной железы
• Сложная киста или сложное образование может первоначально подвергаться FNAB. Если остается остаточный твердый компонент, можно выполнить ЧНБ.
• FNAB подозрительных подмышечных лимфатических узлов может обойти необходимость биопсии сторожевого узла при известном раке молочной железы.

Обстановка комнаты

Перед началом процедуры следует просмотреть диагностические изображения молочной железы, включая маммограммы, ультразвуковые и МР-изображения.

• Стол для осмотра, регулируемый по высоте, удобен под рост врача-рентгенолога.
• Вращающийся стол удобен для рентгенологов, которые предпочитают использовать доминирующую руку для управления устройством для биопсии.
• Свет должен быть достаточно тусклым, чтобы хорошо визуализировать поражение на экране УЗИ.

Подготовка к процедуре

• Пациент лежит на спине на смотровом столе.
  • Если грудь большая, наклонное положение с использованием клиновидных опор под ипсилатеральным плечом и спиной может улучшить доступ к боковым поражениям.
  • Ипсилатеральная рука располагается над головой.
  • Грудь сканируется для локализации интересующего поражения.
• При планировании биопсии можно использовать естественную кривизну молочной железы.
  • Визуализация иглы будет оптимальной, если она перпендикулярна ультразвуковому лучу, что происходит, когда игла параллельна поверхности датчика.
  • Если поверхность ультразвукового датчика расположена параллельно грудной стенке, игла вводится с периферии молочной железы, обеспечивая путь, параллельный грудной мышце, что снижает риск повреждения грудной стенки, и перпендикулярный ультразвуковому лучу ( рис . 5.3 ) .

Рис. 5.3 . Расположение датчика и иглы для биопсии. (А) Надрез на коже делается сбоку молочной железы в той же плоскости, что и датчик. (Б) При таком подходе игла будет расположена параллельно грудной стенке и перпендикулярно ультразвуковому лучу, что оптимизирует визуализацию иглы. (C) Ультразвуковое изображение перед огнем, когда кончик иглы (белая стрелка) расположен на краю поражения (открытая стрелка) . Обратите внимание, что игла (черные стрелки) расположена параллельно поверхности датчика и грудной клетки. (D) Ультразвуковое изображение после пожара, подтверждающее, что игла (черные стрелки) прошла через поражение (открытая стрелка) .

• После выбора подхода на груди наносится отметка «Т», обозначающая край датчика и предполагаемое место введения ( рис. 5.4А ) .
• Кожу очищают раствором йода. Использование стерильной повязки для глаз с липкой обратной стороной (Steri-drape; 3M, Сент-Пол, Миннесота) может помочь обеспечить чистоту поля зрения без изменения положения повязки во время процедуры ( рис. 5.4B ) .
• Датчик также можно закрыть стерильным чехлом (IsoSilk; Microtech, Columbus, MS) или очистить антисептическим раствором.

Рис. 5.4. Метод пункционной биопсии под ультразвуковым контролем. (A) Обычно проще всего использовать боковой подход. После обнаружения поражения и принятия решения о доступе на молочной железе отмечается буква «Т» (стрелка) , причем верхняя часть буквы «Т» находится сбоку от датчика, а вертикальная часть буквы «Т» обозначает плоскость преобразователь. Основание буквы «Т» делается на приблизительной глубине поражения. (Б) Кожа очищается. Стерильную салфетку накладывают отверстием на область поражения до нижней части буквы «Т» (С). Поражение снова локализуют с помощью отметки «Т». Обратите внимание, что указательный и большой пальцы расположены у основания датчика, а остальные пальцы фиксируют положение датчика (черная стрелка) . Местный анестетик вводится у основания буквы «Т» (белая стрелка) . (D) После того, как сделан надрез на коже, игла для биопсии вводится в грудь, также входя в основание буквы «Т». Вход на боковой кривизне груди (пунктирная линия) приводит к тому, что игла (серая стрелка) оказывается параллельно лицевой стороне датчика по мере приближения к поражению (нарисованная белая масса) . Дальнейший бросок иглы при выстреле для получения образца не приведет к повреждению грудной клетки в этом положении. (E) Маркер устанавливается после того, как образцы получены с использованием того же пути, что и игла для биопсии. Обратите внимание, что положение датчика оставалось стабильным и неизменным в течение всей процедуры. (F) После процедуры ручное давление оказывается на весь путь иглы, включая порез на коже и область поражения.

Техника

Основная игольная биопсия

Перед началом процедуры необходимо устно подтвердить личность пациента и его готовность продолжить, а также латеральность и расположение поражения, из которого будет взят образец. Техника свободной руки используется при процедурах груди под контролем УЗИ.

• Датчик держат в одной руке, а устройство для биопсии — в другой ( рис. 5.4AF ) .
• Использование доминирующей руки для выполнения любой функции — полезный навык, который необходимо развивать.
• Если рентгенологу неудобно использовать недоминирующую руку с устройством для биопсии, голову пациента можно поместить на противоположный конец смотрового стола, чтобы изменить положение доступа, не теряя при этом возможности видеть экран ультразвукового исследования.
• Выравнивание длинной оси датчика вдоль поражения и надреза на коже определяет запланированный путь иглы для биопсии ( рис. 5.3 , 5.4D ) . Очень важно поддерживать постоянную визуализацию поражения с момента инъекции лидокаина до установки биопсийного маркера. Небольшие поражения может быть трудно локализовать после инъекции лидокаина или после получения первого образца. Поэтому датчик должен оставаться в устойчивом, устойчивом положении.
• Держите датчик возле груди между большим и указательным пальцами, одновременно используя развернутые веером четвертый и пятый пальцы, чтобы стабилизировать положение датчика ( рис. 5.4C ) .
• Лидокаин (2%) вводится под кожу по предполагаемому пути иглы, а также внутрь и на дальней стороне поражения для анестезии.
• Буферизация лидокаина путем добавления бикарбоната натрия (8,4%) в объемном соотношении 10:1 (5 мл лидокаина к 0,5 см3 бикарбоната) может уменьшить боль, связанную с инъекцией, поскольку лидокаин является кислотным соединением.
• Лидокаин с адреналином (1:100 000) можно использовать для уменьшения кровотечения во время процедуры.
  • Введение лидокаина с адреналином в кожу может привести к очаговому некрозу.
  • Избегайте использования лидокаина с адреналином у женщин, у которых может быть нарушена сосудистая система, например, диабет или известное сосудистое заболевание, или если поражение расположено близко к коже.
• Имейте в виду, что термины «пистолет» и «огонь» могут усилить беспокойство пациента. Замена терминов «устройство для биопсии» и «образец» может помочь пациентам сохранять спокойствие во время процедуры. Игла для биопсии вводится в грудь на небольшое расстояние, но достаточно глубоко, чтобы определить передний край.
• Если датчик совмещен с порезом на коже и образованием, небольшое размашистое движение иглы должно привести ее в плоскость датчика, что приведет к визуализации стержня иглы ( рис. 5.5 ) .

Рис. 5.5. Визуализация иглы. (А) Если датчик находится на одной линии с поражением и надрезом на коже, небольшое резкое движение иглы приведет иглу в плоскость датчика. (B) Если при использовании этого метода игла не визуализируется, совместите повреждение с надрезом на коже, вращая датчик.

• После того, как игла определена, можно отрегулировать глубину или угол, прежде чем продвигаться к поражению.
• Затем иглу продвигают к проксимальному краю поражения. Важно постоянно наблюдать за иглой.
• Прежде чем брать образец, убедитесь, что отклонение иглы для биопсии на 2,2 см не приведет к повреждению грудной стенки.
• После получения образца отсканируйте и сделайте снимки, чтобы задокументировать, что игла прошла через поражение.

Если во время процедуры возникают трудности с идентификацией иглы, обычно это связано с отсутствием совмещения иглы и датчика. Глядя вниз на взаимосвязь между надрезом на коже, иглой и датчиком, облегчается коррекция. Положение иглы можно регулировать или вращать датчик для улучшения визуализации иглы ( рис. 5.5 ) .

• При использовании иглы 14 калибра необходимо получить не менее четырех проб.
• Дополнительные образцы могут оказаться полезными, если образцы кажутся фрагментированными или не тонут при помещении в фиксатор. (Больше образцов полезно в случае крупных опухолей из-за гетерогенности опухоли. Это полезно для пациентов, получающих неоадъювантную химиотерапию, где статус рецепторов из образцов основной биопсии может использоваться для определения терапии.)

Размещение рентгеноконтрастного маркера

Размещение рентгеноконтрастного маркера (Ultraclip; Inrad, Кентвуд, Мичиган) полезно по нескольким причинам после взятия проб ( рис. 5.4E ) .

• Маммограмма после процедуры с маркером биопсии может подтвердить соответствие между сонографическими и маммографическими данными.
• Даже если образование очень подозрительное и большое, размещение маркера часто бывает полезным. В конечном итоге пациента можно лечить с помощью неоадъювантной химиотерапии, и маркер останется, поскольку опухоль уменьшается в ответ на лечение.
• Когда биопсия проводится при небольшом или потенциально кистозном образовании, маркер можно поместить сразу за очагом поражения перед взятием образца. Это помогает последующей локализации.
• Титановые маркеры оказывают минимальное влияние на результаты МРТ молочной железы. Когда в одной и той же молочной железе берутся пробы из более чем одного образования, использование маркеров разной формы может помочь отличить расположение поражения на разных маммографических снимках.

Тонкоигольная аспирационная биопсия

Для FNAB используется кратчайший доступ к поражению.

• Игла входит в кожу у края датчика, приближаясь к очагу поражения под углом 30–45 градусов ( рис. 5.6 ) .

Рис. 5.6. Техника тонкоигольной аспирации под ультразвуковым контролем. (А) Подозрительный лимфатический узел (стрелка) в левой подмышечной впадине у 48-летней женщины с недавно диагностированным инвазивным раком левой молочной железы. Обратите внимание, что лимфатический узел прилегает к широчайшей мышце спины (розовая область) и подмышечным сосудам (красная область) . (B) Игла под большим углом (стрелки) используется, чтобы не задеть широчайшую мышцу спины (розовая область) . Кончик иглы находится в коре лимфатического узла. Цитология показала метастатическую аденокарциному в лимфатическом узле.

• Лидокаин без адреналина вводят местно для анестезии; Используются спинальные иглы 22G.
• Иглу вводят в очаг поражения, внутренний стилет удаляют и иглу быстро перемещают вперед и назад по очагу поражения. В этом методе клетки удаляются из очага поражения с помощью капиллярного действия.
• Обычно делают два или три прохода.
• Слайды могут быть изготовлены технологом-цитопатологом немедленно или иглы могут быть промыты в консервирующем растворе (Cytolyte; Cytyc Corp., Мальборо, Массачусетс), а стекла сделаны позже.

Сложные дела

Плотная ткань молочной железы

• Может затруднить продвижение иглы
• Коаксиальная система с размещением троакара 12-го калибра (TruGuide; Бард, Ковингтон, Джорджия) обеспечивает путь к поражению, который можно слегка изменить для взятия проб из разных областей поражения без необходимости пересекать плотную ткань для каждого образца.

Имплантаты

• Стереотаксическая биопсия может быть более простым подходом к обнаружению поражения при маммографии, чем ультразвук, поскольку имплантат можно сместить к грудной стенке с помощью компрессионной лопатки.
• Тем не менее, большинство поражений все же можно подвергнуть биопсии под ультразвуковым контролем ( рис. 5.7 ) . Наличие имплантата увеличивает необходимость тщательного планирования подхода к поражению.
• Обычно более наклонный путь иглы вдоль края груди позволяет игле быть параллельной имплантату.

Рис. 5.7. Пункционная биопсия (CNB) подозрительного образования под ультразвуковым контролем у 52-летней женщины с силиконовыми грудными имплантатами. (А) Краниокаудальная проекция правой молочной железы показывает новую очаговую асимметрию в боковой части молочной железы (круг) . Имеется силиконовый подмышечный имплантат (открытая стрелка ). (B) Ультразвук показывает соответствующее гипоэхогенное образование неправильной формы с эхогенным краем (стрелка) , расположенное непосредственно перед имплантатом (открытая стрелка ). (C) ЧНБ под ультразвуковым контролем выполнялась с использованием иглы (открытые стрелки) , параллельной имплантату. Игла проходит через очаг поражения (стрелка) . Гистология показала радиальный рубец.

Маленькие поражения

• Биопсия небольшого поражения под контролем УЗИ может быть затруднена, поскольку визуализация поражения может уменьшиться после первого или двух проходов или даже после инъекции лидокаина.
• Следовательно, ключевым моментом является сохранение небольшого поражения в поле зрения на протяжении всей процедуры, от инъекции лидокаина до установки маркера.
• Размещение VAD непосредственно позади небольшого поражения и прямая визуализация во время отбора проб может помочь гарантировать, что из небольшого поражения был взят адекватный образец.

Потенциально кистозные поражения

• Трудно определить, кистозное оно или солидное, когда образование очень маленькое и очень гипоэхогенное ( рис. 5.8 ) . В таких случаях клипсу можно разместить позади очага поражения перед ЧНБ.
• Размещение клипсы точно отобразит место биопсии на случай, если на основании результатов CNB потребуется хирургическая биопсия.

Рис. 5.8. 60-летняя женщина с новым образованием на маммографии (не показано ). (А) Соответствующее очень гипоэхогенное дольковое образование с неровными краями показано на УЗИ (стрелка) . Из-за низкой эхогенности была расценена кистозная этиология. Перед биопсией был установлен биопсийный маркер. (B) На изображении после первого прохода видно, как игла пересекает очаг поражения (стрелка) . (C) Предварительное изображение для второго прохода показывает близкое разрешение массы. Гистология показала фиброзно-кистозные изменения.

Кальцификации

Пробы подозрительных кальцификатов лучше всего брать под стереотаксическим контролем:

• Кальцификации часто можно выявить на УЗИ; имейте в виду, что даже небольшое количество воздуха может скрыть кальцификаты.
• В тех случаях, когда биопсия под стереотаксическим контролем невозможна, образцы кальцификатов можно взять под ультразвуковым контролем ( рис. 5.2 ) .
• VAD может улучшить извлечение кальцинатов.
• Рентгенограмму образца необходимо сделать, если поражение первично представлено кальцинатами, чтобы подтвердить адекватность взятия проб.
• Размещение рентгеноконтрастного маркера и маммография после процедуры также могут помочь подтвердить адекватный отбор проб из области, вызывающей маммографическое беспокойство.

Поражения большой груди

Оптимальным является вход сбоку груди; однако,

• Использование этого подхода к биопсии глубокого поражения большой груди может привести к тому, что игла пройдет большое расстояние.
• В качестве альтернативы можно выбрать более короткую и переднюю точку входа.
• Чтобы путь иглы по-прежнему был параллелен грудной стенке, можно использовать иглу, чтобы поднять очаг поражения в передней части от грудной стенки ( рис. 5.9 ) .

Рис. 5.9. Пункционная биопсия глубокого поражения большой молочной железы. Место входа иглы можно расположить на груди ближе кпереди. Повреждение можно поднять вперед от грудной стенки с помощью иглы, чтобы путь все еще был параллелен грудной стенке.

Лимфатический узел

Биопсия подмышечных лимфатических узлов нецелесообразна при использовании параллельного подхода, поскольку

• Подмышка с медиальной стороны определяется грудными мышцами, а с латеральной стороны — широчайшей мышцей спины ( рис. 5.6 ) .
• Необходимо использовать крутой подход, аналогичный подходу FNA.
• Лимфатические узлы часто располагаются впереди подмышечных артерий и вен, что затрудняет использование длинных игл.
• Пробы из подмышечных лимфатических узлов можно брать с помощью FNA или иглы для толстой биопсии с ручным управлением, например, Temno (Cardinel Health, McGaw Park, IL) или Achieve (Cardinal Health, McGaw Park, IL) ( рис. 5.10 ) .

Рис. 5.10. Техника пункционной биопсии подмышечных лимфатических узлов под ультразвуковым контролем. (А) УЗИ левой подмышечной впадины у женщины с впервые диагностированным инвазивным раком молочной железы с очаговым утолщением коры головного мозга, подозрительным на метастатическое заболевание (штангенциркулем) . (B) ЧНБ подозрительной области под ультразвуковым контролем с использованием иглы с ручным вводом. Игла находится в открытом положении, насечка находится в центре коркового слоя лимфатического узла (стрелки) . Кончик иглы находится внутри лимфатического узла и не будет продвигаться вперед при взятии образца. Гистология показала метастатическую инвазивную протоковую карциному.

Если у пациентки имеется известное или подозреваемое злокачественное новообразование, такое как подозрительное или злокачественное образование молочной железы, то обычно достаточно провести ТНА лимфатического узла. Однако, если нет известного или подозреваемого злокачественного новообразования, то пункционная биопсия полезна, поскольку для постановки более точного диагноза необходима структура лимфатического узла. Один или два образца могут быть отправлены на оценку с помощью проточной цитометрии для оценки вероятности лимфомы, которую трудно диагностировать только на основании гистологии образца основной биопсии.

Постпроцедурная оценка

Когда процедура будет завершена,

• Ручное давление применяется в течение 5–10 минут ко всей области биопсии, включая область от надреза кожи и весь путь иглы.
• Надрез на коже можно закрыть либо с помощью Steri-Strip (3M, Сент-Пол, Миннесота), либо с помощью кожного клея (Dermabond; Ethicon, Inc., Сомервилл, Нью-Джерси).
• Маммограмма образца после процедуры может подтвердить, что выбранное поражение соответствует данным маммографии, вызывающим беспокойство ( рис. 5.1 ) .
• Если маркер биопсии, установленный после биопсии под ультразвуковым контролем, отсутствует в исходном очаге поражения, вызывающем обеспокоенность по маммографии, то может потребоваться биопсия маммографического находки под стереотаксическим контролем ( рис. 5.1 ) .

Осложнения и их лечение

Осложнений при биопсии под ультразвуковым контролем немного.

• Риск образования гематомы у женщин, проходящих УЗИ CNB с иглой 14 калибра, составляет ~2%.
• Риск выше у женщин, принимающих антикоагулянты.
• Инфекция встречается очень редко; в нашей практике это происходит менее чем у 1% пациентов.
• Если есть опасения по поводу инфекции после биопсии, обычно достаточно лечения цефалоспоринами второго поколения, такими как цефалексин.
• У кормящей женщины после ХНБ может развиться молочный свищ. По сути, игла для основной биопсии создает сообщение между молочным протоком и кожей. Свищ обычно не рассасывается до тех пор, пока не будет закончено кормление грудью.

Радиологически-гистологическая корреляция

После получения результатов биопсии

• Все изображения из этого случая должны быть проверены на предмет корреляции.
• Гистология должна объяснить результаты сонографии (и маммографии).
• Если гистология биопсии показывает злокачественность, результаты следует незамедлительно сообщить пациентке и ее врачу.
• Если гистология конкордантная и доброкачественная, УЗИ, выполненное через 6 месяцев, полезно для обеспечения стабильности поражения.
• Вместо УЗИ можно выполнить маммографию, если поражение хорошо визуализируется на маммографии.
• Если гистология конкордантная и определенно доброкачественная, например, фиброаденома, то можно рассмотреть возможность визуализации через год.

Возникает дискордантность, приводящая к повторному ЧНБ или хирургической биопсии примерно в 3% случаев.

• Если поражение не объясняется гистологическими данными, следует рекомендовать дополнительный отбор проб с помощью хирургической биопсии или повторной пункционной биопсии ( рис. 5.1 ) .
• Рак обнаруживается при повторной биопсии у 24–50% пациентов. Аналогичным образом, если поражение было оценено как BI-RADS категории 5, следует рассмотреть возможность хирургической биопсии, если диагноз рака не получен при гистологическом исследовании CNB.
• Определенные гистологии, обнаруженные на CNB, относятся к группе высокого риска. К ним относятся атипическая протоковая гиперплазия (АДГ), дольковая карцинома in situ, атипичная дольковая гиперплазия, радиальное склерозирующее поражение и папиллярные поражения.
• Литература преимущественно основана на комбинированной стереотаксической (крупнокалиберной) и ультразвуковой (14 калибре) биопсии, а не на ультразвуковой биопсии. Частота перехода к протоковой карциноме in situ (DCIS) или инвазивному раку лучше всего документирована для АДГ, которая составляет 18–50%.
• Хирургическую биопсию следует рекомендовать, если при биопсии обнаруживается АДГ. Лечение остальных поражений менее ясно, поскольку они менее распространены и в литературе представлен широкий диапазон результатов.

Общение с пациентами

После изучения гистологии и выдачи рекомендаций результаты биопсии могут быть переданы непосредственно пациенту или лечащему врачу, который может передать результаты пациенту. Обсуждение результатов биопсии может проходить лично или по телефону. В приложении к исходному отчету документируются рекомендации и сообщается о результатах.

Качество

Необходимо создать постоянную программу обеспечения качества для мониторинга результатов биопсии молочной железы под ультразвуковым контролем. Программа должна оценить

• Положительная прогностическая ценность
• Доброкачественный дискордантный результат
• Ложноотрицательный результат
• Осложнения для центра и радиолога
• Доступные программы аккредитации

Краткое содержание

Естественная кривизна молочной железы используется с успехом при биопсии молочной железы под ультразвуковым контролем. Используется техника «свободная рука». Вход с периферии молочной железы дает путь, параллельный грудной стенке. Противопоказаний и осложнений немного. Сложные случаи требуют некоторого планирования, но большинство повреждений молочной железы, видимых на УЗИ, поддаются биопсии под ультразвуковым контролем. Поражения с противоречивыми результатами биопсии должны подвергаться повторному отбору проб либо с помощью чрескожной, либо эксцизионной биопсии. Результаты биопсии под ультразвуковым контролем должны контролироваться центром и каждым радиологом для обеспечения качества.