СОКРАЩЕНИЯ НА СОНОГРАММЕ
Подмышечная Впадина
Карцинома ЦА
CC Краниокаудальный
DCIS Протоковая карцинома in situ
Фиброзно-кистозные изменения FCC
IDC-Инвазивная протоковая карцинома
MLO Медиально-латеральный косой
SA Subareolar
Терминальный протоколобулярный блок TDLU
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА
Антирадиальный. Расположен под углом 90 градусов к радиальной плоскости.
Доброкачественный. Относится к состоянию, опухоли или новообразованию, которое НЕ является раковым; оно не распространяется на другие части тела и не проникает в близлежащие ткани. Доброкачественные опухоли обычно растут медленно.
DCIS. Протоковая карцинома in situ, или DCIS, является наиболее распространенным видом неинвазивного рака молочной железы. Оно является протоковым, потому что рак локализуется в молочных протоках.
Фиброаденома. Доброкачественная опухоль, представляющая собой гиперпластический или пролиферативный процесс в одном конечном протоке.
Фиброзно-кистозные изменения. Распространенные доброкачественные изменения, затрагивающие ткани молочной железы. Ранее использовался термин “фиброзно-кистозная болезнь”; поскольку это вводит в заблуждение, многие врачи предпочитают термин “фиброзно-кистозные изменения”. Это заболевание настолько часто встречается при нормальной груди, что считается нормальным вариантом. Другие связанные термины включают «дисплазию молочной железы”, «доброкачественное заболевание молочной железы” и “диффузную кистозную мастопатию».
Фремитус. Дрожание грудной клетки. Ткани, окружающие очаг поражения, будут вибрировать и заполняться эхо-сигналами, в то время как само очаг поражения будет лишен мощного доплеровского сигнала.
Инвазивный. Инвазивная протоковая карцинома (IDC) составляет примерно 80% всех случаев рака молочной железы. Инвазивный метод означает, что он “вторгся” или распространился на окружающие ткани.
Радиальный. Плоскость сканирования проходит в том же направлении, что и протоки, подобно спицам на велосипедном колесе.
TDLU. Дольчатый узел терминального протока, дольчатый узел терминального протока. Функциональная единица молочной железы.
Клиническая проблема
Bпоследнее ультразвуковое исследование является ценным инструментом в диагностике заболеваний молочных желез. Чаще всего оно используется как диагностическая, а не скрининговая процедура. У большинства пациенток оно направлено на конкретную клиническую или очаговую маммографическую находку. УЗИ молочных желез следует проводить на пальпируемых опухолях, если маммограмма в области опухоли отрицательная или неспецифическая.
Кроме того, следует иметь в виду, что УЗИ молочных желез крайне зависит от оператора, и поэтому важно пройти соответствующее обучение и использовать соответствующее оборудование.
Анатомия
СОНОГРАФИЧЕСКИЙ ВИД
При ультразвуковом исследовании кожа гиперэхогенная и толщиной примерно 2 мм. Видна подкожно-жировая клетчатка перед премаммарной фасцией. Связки Купера можно увидеть в виде гиперэхогенных полос, проходящих через подкожно-жировую клетчатку. В зоне молочной железы расположено большинство случаев рака молочной железы, выявляемых с помощью ультразвука. Кзади от молочной железы находится ретромаммарная фасция и жировая клетчатка. Наиболее удаленными структурами являются грудная мышца, а затем легкое (рис. 28-1).
Рисунок 28-1.
НОРМАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ
На пятой неделе развития человека у эмбриона развивается молочная линия, которая простирается от подмышечной впадины до паха. Большая часть гребня эвольвентируется, оставляя верхнюю часть, которая остается для формирования зародыша груди. При отсутствии инволюции на любом участке этой “молочной линии” может образоваться дополнительная ткань молочной железы. Наиболее распространенные участки дополнительной ткани молочной железы находятся чуть ниже груди и подмышечной впадины. При рождении в зачатке молочной железы развивается сеть мелких разветвляющихся протоков. В период полового созревания протоки удлиняются и пролиферируют, образуются зрелые дольки. В течение следующих нескольких лет процесс продолжается с ростом соединительной ткани и отложением жира. С наступлением менархе начинаются нормальные циклические изменения в груди, стимулируемые эстрогеном и прогестероном. Эти изменения характеризуются предменструальными изменениями в долевых ацинарных клетках и стромальных элементах, отеком молочной железы и венозным застоем. Гормоны беременности вызывают выраженную пролиферацию как протоковых, так и долевых элементов. Нормальные возрастные инволюционные изменения происходят с разной скоростью и могут начаться до наступления менопаузы. Это изменение характеризуется атрофией протоков и долек.
СОСТАВ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Грудь состоит из фиброгландулярной и протоковой ткани, которая окружена жиром и перемешана с ним. Она полностью окружена поверхностной и глубокой фасциями и покрыта кожей. Связки Купера представляют собой поддерживающие фиброзные полосы, которые проходят между поверхностным и глубоким фасциальными слоями. Ткань молочной железы простирается от второго до седьмого ребра, но может простираться выше ключицы. Грудина и передние подмышечные линии обозначают медиальную и латеральную границы, но ткани молочной железы могут простираться в подмышечную впадину. Железистая паренхима состоит примерно из 15-20 долей, каждая со своим собственным выводным протоком, который заканчивается в соске. Железы Монтгомери — это маленькие сальные железы, расположенные вокруг каждой ареолы. Они выделяют смазку, которая защищает соски во время кормления. Каждый выводной проток разветвляется на множество сегментарных протоков, заканчивающихся внелобулярными терминальными протоками. Именно из этой части протока возникает большинство видов рака молочной железы. Этот проток продолжается как внутридольковой конечный проток и разветвляется на 10-100 протоков с глухим концом, называемых ацинусами. Внутрилобковый терминальный проток и ацинусы окружены рыхлой волокнистой соединительной стромальной тканью и содержатся в ней; эта единица называется долькой. В каждой доле примерно от 20 до 40 долек. Соединительная ткань присутствует внутри и вокруг дольчатых образований (рис. 28-2).
КРОВОСНАБЖЕНИЕ
Артериальное кровоснабжение молочной железы состоит из боковой молочной ветви боковой грудной артерии, передней кожной или перфорирующей ветви внутренней молочной артерии и ветвей, отходящих от второй-шестой межреберных артерий. Вены описывают анастомотический круг вокруг основания соска, так называемый “венозный круг”. Из окружности мелкие вены отводят кровь к окружности железы, прежде чем впасть в подмышечные и внутренние молочные вены.
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Лимфодренаж особенно важен, потому что именно по этому пути может происходить распространение злокачественного заболевания. Существует как поверхностное, так и глубокое сплетение лимфатических сосудов. Поверхностное сплетение находится под кожей перед железой. Он получает афферентные сосуды от железы и отправляет эфферентную лимфу в лимфатические узлы в грудной и подключичной цепочках; другие сосуды проходят к глубокому сплетению, которое находится в глубокой фасции, на которой покоится молочная железа. Именно к этому сплетению непосредственно поступает большая часть лимфатического оттока из молочной железы.
РАЗНЫЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ МОМЕНТЫ
Возрастные изменения
У ребенка препубертатного возраста молочная железа содержит несколько маленьких протоков, разбросанных по фиброзной строме без образования долек. С началом секреции эстрогена яичниками железистая ткань быстро увеличивается (телархе). Такое развитие молочных желез происходит до менархе. Иногда асимметричное развитие может имитировать твердый субареолярный узелок; не следует принимать это за опухоль, потому что иссечение удалит всю железистую ткань и предотвратит развитие молочной железы.
Рисунок 28-2.
У молодой женщины железистая ткань относительно толстая, а участки подкожной клетчатки и ретромаммарного жира небольшие.
Во время беременности и кормления грудью наблюдается значительное увеличение размера и количества терминальных протоколобулярных образований (TDLU) за счет стромы молочной железы и эпителиальных элементов. В этой груди очень мало жировой ткани. Иногда в груди могут возникать асимметричные секреторные изменения, приводящие к ощутимой аномалии.
Инволюционные изменения происходят после доношенной беременности с прогрессирующим истончением зоны молочной железы. Атрофия паренхимы и стромы наиболее выражена в области между связками Купера. При крайней инволюции паренхиматозные элементы почти отсутствуют и видны только нити соединительной ткани, проявляющиеся в виде эхогенных полос между изоэхогенным жиром.
Аномалии
Амастия, полное отсутствие одной или обеих молочных желез, отсутствие ткани молочной железы или соска, или рудиментарной молочной железы встречается редко.
Дополнительные груди встречаются примерно у 1-2% пациенток и могут поражать любой из трех компонентов молочной железы: фиброгландулярную паренхиму, ареолу или сосок.
Наиболее распространенной аномалией является дополнительный сосок (полителия), который может встречаться как у мужчин, так и у женщин. Этот сосок может образовываться в любом месте вдоль линии молочных желез, но чаще всего он находится чуть ниже нормальной груди.
Врожденное уплощение или заворот соска необходимо дифференцировать от втягивания соска, которое может быть вызвано карциномой или протоковой эктазией.
Дополнительная ткань молочной железы часто асимметрична слева направо. Чаще всего поражается подмышечный сегмент, но дополнительная ткань молочной железы может располагаться в любом месте вдоль линии молочных желез. Дополнительная ткань молочной железы может быть причиной маммографической асимметрии или пальпируемого образования.
Методика
Оборудование
УЗИ молочной железы должно иметь превосходное пространственное и контрастное разрешение. Как аксиальная, так и латеральная составляющие пространственного разрешения должны быть хорошими. Широкополосные высокочастотные линейные электронно-сфокусированные зонды в настоящее время предлагают наилучшее сочетание пространственного и контрастного разрешения для УЗИ молочной железы.
ОСЕВОЕ РАЗРЕШЕНИЕ
Превосходное разрешение по оси важно для выявления нормальных структур, расположенных параллельно коже (таких как молочные протоки и фасциальные плоскости, окружающие зону молочной железы), а также для определения характеристик капсул вокруг кист и солидных узелков.
БОКОВОЕ РАЗРЕШЕНИЕ
Боковое разрешение на всех глубинах груди важно для минимизации усреднения объема окружающих нормальную ткань молочной железы с патологическими повреждениями. Такое усреднение по объему может привести к неправильной характеристике небольших кистозных образований как солидных и даже может привести к тому, что небольшие солидные образования будут неотличимы от окружающих тканей. Боковое пространственное разрешение также является сложной задачей. Для линейных зондов существуют две плоскости, которые определяют поперечное разрешение, длинная ось и короткая ось (фокус в плоскости возвышения).
Длинная ось линейного зонда может быть сфокусирована электронным способом. Непрерывная электронная фокусировка может выполняться на фазах приема или передачи. Степень электронной фокусировки при приеме зависит от многих факторов, включая следующие:
Как правило, боковое разрешение улучшается с увеличением количества каналов, размера апертуры, количества элементов в преобразователе и линий сканирования. Электронная фокусировка при передаче зависит от многих тех же факторов, что и при фокусировке при приеме, но имеет более ограниченные возможности. Это зависит от количества зон передачи. Как правило, чем больше зон передачи, тем лучше боковое разрешение. Однако увеличение количества зон передачи снижает частоту кадров. В целом, множественные передающие фокальные зоны в первых 2 см очень полезны при сонографии молочной железы.
ПЛОСКОСТЬ ВОЗВЫШЕНИЯ
Плоскость возвышения (короткая ось) зонда в настоящее время не может быть сфокусирована электронным способом. Плоскость возвышения фокусируется на фиксированной глубине с помощью акустической линзы. Производитель решает, насколько глубоко фокусировать эту плоскость, до изготовления зонда. Фокусное расстояние в плоскости возвышения обычно определяется приложением, для которого в первую очередь будет использоваться зонд. Специальные мелкие детали или зонды ближнего действия должны быть сфокусированы на расстоянии примерно 1,5 см или даже больше от поверхности (рис. 28-3).
Датчики с линейной матрицей на пять мегагерц были разработаны с учетом применения в периферических сосудах и сфокусированы в плоскости возвышения примерно на 3-4 см. Это слишком глубоко для большинства изображений молочной железы, потому что плоскость возвышения этих зондов у большинства пациенток соответствовала бы грудной мышце. В целом, датчик с частотой от 7,5 до 13 МГц и плоскостью возвышения примерно 1,5 см является лучшим из доступных в настоящее время ультразвуковых датчиков молочной железы (рис. 28-4).
Рисунок 28-3.
Рисунок 28-4.
Если пальпируемый узелок очень маленький и находится вблизи кожи, даже оптимально сфокусированные датчики могут испытывать трудности с распознаванием и характеристикой поражения. В таких случаях следует использовать накладку толщиной 1 см или большой “комок” геля, чтобы переместить фокус плоскости возвышения ближе к коже.
АННОТАЦИЯ
Большинство отделений УЗИ используют метод clock для маркировки изображений молочных желез. Кроме того, обозначения ABC и 123 полезны для обозначения точного местоположения поражения.
Если для проведения биопсии метят очаг поражения, также следует учитывать расстояние от соска до очага поражения.
Сначала указывается положение часов. Во-вторых, отмечается местоположение поражения. Существует пять возможных вариантов расположения 123 участков. С одного по 3 разделены на 3 концентрических кольца. Поражение около соска — это локализация 1, поражение в середине груди — 2, а поражение на периферии — 3. Если поражение находится под соском, оно должно быть обозначено как SA для обозначения субареолярного; поражения в подмышечной впадине обозначаются как AX.
ABC notation: A is used if a lesion is near the surface or close to the transducer. B is used if a lesion is midway down and represents the mammary zone in the breast. C is used in the setting of lesions located against the chest wall (Fig. 28-5).
ПОЗИЦИОНИРОВАНИЕ
Пациентка должна находиться в положении лежа на спине с поднятой над головой ипсилатеральной рукой. Поражения в медиальных квадрантах можно сканировать в прямом положении лежа на спине. Затем пациентку перекатывают в контралатеральное заднее наклонное положение, что сводит к минимуму толщину груди в боковых квадрантах. Как правило, для увеличения груди требуется больший наклон. Располагая пациентку таким образом, можно достичь двух целей:
(AR, антирадиальный). (Адаптировано Ставросом Из
ПЛОСКОСТЬ СКАНИРОВАНИЯ: РАДИАЛЬНАЯ И АНТИРАДИАЛЬНАЯ
Все солидные поражения следует сканировать в плоскости протоковой системы (радиальной и антирадиальной), чтобы продемонстрировать тонкие выступы, которые направляются к соску или разветвляются наружу в груди (рис. 28-6).
Если узелок сканируется только с использованием традиционных методов истинного продольного и поперечного срезов, тонкие результаты могут быть пропущены, очаги поражения могут ошибочно казаться сфероидными или эллипсоидными, и очаги поражения могут быть ошибочно классифицированы как, вероятно, доброкачественные.
ОПТИМИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ
Оптимизация системы важна для визуализации молочных желез. Если коэффициент усиления установлен неправильно, солидные повреждения могут выглядеть кистозными или киста может выглядеть солидной. Прежде чем приступить к сканированию исследуемой области, найдите в груди участок с жировой тканью. У большинства пациенток есть немного жира, обычно на внутренней стороне груди. Установите прибавку, чтобы жир был средне-серого цвета.
Сравните все повреждения в молочной железе с жировыми отложениями. Если коэффициент усиления установлен правильно и жир имеет средне-серый цвет, железистая ткань и большинство доброкачественных поражений, таких как фиброаденомы, кажутся изоэхогенными или слегка гипоэхогенными по сравнению с жиром. Злокачественные поражения могут быть слегка гипоэхогенными или заметно гипоэхогенными, а кисты могут быть явно гипоэхогенными или безэхогенными по сравнению с жировыми отложениями. Гиперэхогенными структурами по сравнению с жировой тканью являются кожа, фиброзная ткань и кальцинаты (рис. 28-7).
КОРРЕЛЯЦИЯ Между МАММОГРАФИЕЙ И СОНОГРАФИЕЙ
Когда основным показанием к УЗИ молочной железы является пальпируемая опухоль, крайне важно, чтобы опухоль пальпировалась во время сканирования. Биопсии молочной железы можно избежать, если можно показать, что опухоль образована простой кистой или нормальной фиброгландулярной тканью. И то, и другое может вызвать пальпируемые образования. Простые кисты настолько распространены в некоторых возрастных группах, что практически являются вариантом нормы. Фиброгландулярная ткань присутствует по крайней мере в некоторой части молочной железы у большинства всех женщин, особенно у тех, кто находится в репродуктивном возрасте, и даже у женщин в постменопаузе, которые проходят заместительную гормональную терапию.
Когда основным показанием к УЗИ молочной железы является маммографический узел, масса или очаг асимметричной плотности, важно, чтобы размер, форма, расположение и плотность окружающих тканей были одинаковыми на маммограммах и УЗИ. Что касается пальпируемых образований, то простое обнаружение кисты или очагового скопления фиброгландулярной ткани не доказывает, что либо из них является причиной маммографической аномалии. И то, и другое легко может быть случайным открытием, особенно если молочные железы маммографически плотные или при наличии множественных маммографических показателей плотности. Только в том случае, если размер, форма, расположение и плотность окружающих тканей совпадают при маммографии и УЗИ, вы можете быть уверены, что причиной маммографической аномалии является простая киста или фиброзная псевдоопухоль.
Рисунок 28-6.
Рисунок 28-7.
При сопоставлении УЗИ молочных желез с маммографией следует сравнить краниокаудальный вид маммограммы с поперечным видом на УЗИ. Форму маммографического поражения будет легче воспроизвести сонографически, если плоскость сканирования будет идентична плоскости проекции маммограммы. Медиально-боковой наклон (MLO) маммограммы может варьироваться от 30 до 60 градусов. На ультразвуковом исследовании трудно воспроизвести точную степень наклона, которая использовалась при просмотре MLO маммограммы.
Патология
КИСТЫ
Кисты молочной железы обычно классифицируются как простые, сложные или осложненные, в зависимости от внутренней эхогенности.
Простые кисты
Строгие критерии для выявления простой кисты включают:
Кисты, которые строго соответствуют этим критериям, могут быть классифицированы как простые (рис. 28-8) и практически не имеют шансов на злокачественное развитие. Их не нужно отсасывать, если они не вызывают дискомфорта или не препятствуют адекватной маммографической компрессии и оценке. Кроме того, им не требуется наблюдение с короткими интервалами. Хотя злокачественность внутри простой кисты практически неизвестна, карцинома может возникнуть в непосредственной близости от кисты, поэтому необходимо исследовать ткани, окружающие кисту, а также саму кисту.
Сложные кисты
Кисты, которые не соответствуют строгим критериям простой кисты, классифицируются как сложные или осложненные кисты. Однако термин “сложная киста молочной железы” не имеет значения сложной кисты почки или печени. Важно понимать, что сложные кистозные злокачественные новообразования молочной железы встречаются крайне редко и обычно имеют другие признаки, которые явно являются злокачественными. Большинство сложных кист относятся к широкому спектру фиброзно-кистозных изменений. По этим причинам большинство несложных кист молочной железы не вызывают беспокойства и не нуждаются в аспирации или биопсии. Кисты, которые потенциально могут быть связаны со злокачественными новообразованиями, были обозначены как сложные кисты, что отличает их от тех, которые с небольшой вероятностью таят в себе злокачественные новообразования, которые были обозначены как сложные кисты. Сложные кисты демонстрируют по крайней мере одно из трех проявлений: толстые стенки, толстые перегородки или узелковые образования.
Благодаря улучшенному разрешению современного высококлассного оборудования, большой процент кист молочной железы больше не выглядят простыми. Это потому, что они содержат внутренние отложения, соответствующие фиброзно-кистозным изменениям. На более старом оборудовании эти внутренние клетки и остатки не были видны; поэтому кисты казались простыми.
Рисунок 28-8.
Внутреннее содержимое кист молочной железы является частью спектра фиброзно-кистозных изменений и включает:
Следовательно, необходимо иметь метод оценки относительного риска индивидуальной сложной кисты молочной железы по двум осложняющим факторам:
Разделение сложных кист на категории может помочь оценить риск инфицирования или новообразования. Категории сложных кист молочной железы включают:
Рисунок 28-9.
При сложных кистах с низкоуровневым диффузным внутренним эхо-сигналом следует оценить толщину стенки и подвижность частиц. Определите, имеет ли киста нормальную тонкую эхогенную стенку по сравнению с равномерно утолщенной изоэхогенной стенкой, что указывает на воспаление (рис. 28-9). Кисту с утолщенной стенкой следует рассматривать как остро воспаленную и потенциально инфицированную, ее следует аспирировать.
Если киста с низкоуровневым внутренним эхо-сигналом не имеет утолщенной стенки, то следует оценить размер внутренних твердых частиц. Сложные кисты с диффузным внутренним эхо-сигналом низкого уровня могут содержать либо легкие субклеточные частицы, либо более тяжелые клеточные частицы; субклеточные частицы являются лишь частью спектра фиброзно-кистозных изменений и не вызывают беспокойства.
Уровень остатков жидкости
Кисты с высоким содержанием остатков жидкости также могут иметь равномерно утолщенную стенку, что указывает на острое воспаление; эти кисты часто болезненны. Положение уровня отложений в таких сложных кистах будет меняться при изменении положения пациента аналогично движению отложений в желчном пузыре. При подозрении на скопление жидкости кисту следует оценить в левом боковом пролежне или в вертикальном положении, а также в обычном положении на спине. При сложных кистах с высоким содержанием остатков жидкости следует проводить аспирацию (рис. 28-10).
Перегородки
Большинство кист с тонкими перегородками можно более точно определить как скопления простых кист или как большую простую кисту с вмятинами нормальной ткани. Их не нужно отсасывать или даже следить за ними. Их следует рассматривать как простые кисты.
Сложные кисты с толстыми перегородками должны пройти дальнейшую диагностическую оценку. Одной аспирации недостаточно, поскольку слишком высок риск ложноотрицательного цитологического исследования. Кроме того, если киста была аспирирована и цитологическое исследование позже показало, что она атипичная или злокачественная, может быть трудно снова найти очаг поражения для пункционной биопсии или локализацию иглы, если жидкость не накопится повторно. Если выполняется аспирация, следует быть готовым к немедленному выполнению аспирации с помощью биопсии крупной иглой (рис. 28-11).
Эксцентрическое Утолщение стенки
Внешний вид капсулы кисты, непосредственно прилегающей к эксцентрическому утолщению стенки, очень важен. Сложные кисты, содержащие папилломы или папиллярную карциному, чаще имеют неровный, угловатый внешний край и не имеют гладкой тонкой эхогенной капсулы. Для оценки характеристик поверхности предполагается, что эксцентрическое утолщение стенки представляет собой твердый узел внутри кисты. Как и при солидных узелках, гладкая, тонкая, эхогенная капсула указывает на незаращающий передний край, что более типично для доброкачественных поражений. Отсутствие тонкой капсулы увеличивает вероятность инфильтрации переднего края, что является признаком злокачественности (рис. 28-12).
Рисунок 28-10.
Рисунок 28-11.
Рисунок 28-12.
ТВЕРДЫЕ УЗЕЛКИ
Все солидные узелки следует рассматривать как вызывающие беспокойство и искать признаки злокачественности (рис. 28-13), при этом данные регистрируются как присутствующие или отсутствующие. Если присутствует хотя бы один злокачественный признак, узелок нельзя классифицировать как доброкачественный. Если злокачественных признаков не обнаружено, необходимо искать конкретные доброкачественные признаки. Только при обнаружении доброкачественных изменений узелок может быть классифицирован как доброкачественный. Если специфические признаки доброкачественности не обнаружены, поражение следует классифицировать как неопределенное.
Признаки злокачественных новообразований
Индивидуальные сонографические критерии следующие:
Пикуляция
Пикуляция — это сонографический результат, который соответствует инвазии окружающих тканей и десмопластической реакции хозяина на поражение. Спикуляция может проявляться в виде чередующихся гипоэхогенных и гиперэхогенных линий, которые расходятся перпендикулярно поверхности узелка, где гипоэхогенные компоненты представляют собой либо пальцы инвазивной опухоли, либо протоковую карциному in situ (DCIS), компоненты опухоли, распространяющиеся в окружающие ткани, а гиперэхогенные компоненты представляют границы раздела между спикулами и окружающими тканями молочной железы. Однако в большинстве случаев спикулы проявляются как чисто гиперэхогенные или чисто гипоэхогенные в зависимости от эхогенности ткани, в пределах которой находится очаг поражения (рис. 28-14).
Рисунок 28-13.
Рисунок 28-14.
Выше, чем в ширину (Непараллельно)
Поражения, которые больше в переднезаднем измерении, чем в любом горизонтальном измерении, подозрительны на злокачественность. Это обнаружение обычно связано с более мелкими злокачественными новообразованиями. По мере увеличения очагов поражения они, как правило, становятся шире, чем выше. Считается, что форма небольших карцином отражает форму TDLU, в пределах которой возникла карцинома (рис. 28-15).
Угловые границы
Угловые границы идентичны неровным краям, видимым на маммографии. Угловые границы представляют собой сонографические данные, указывающие на инвазию. Углы краев поражения могут быть острыми, прямыми или тупыми. Единственный угол любого типа на поверхности очага поражения следует считать подозрительным и исключить очаг из числа, вероятно, доброкачественных. Углы на поверхности узелка возникают в областях с низкой устойчивостью к инвазии (рис. 28-16).
Выраженная Гипоэхогенность
Выраженная гипоэхогенность твердого узелка (по сравнению с жировым) является подозрительным сонографическим признаком злокачественности. По мере увеличения частоты датчика, полосы пропускания и динамического диапазона системы процент злокачественных узлов, которые выглядят заметно гипоэхогенными, снизился.
Затенение
Акустическое затенение — подозрительный признак, который предполагает наличие инвазивной злокачественности. Акустическое затенение встречается примерно в трети всех солидных злокачественных узлов. Десмопластические компоненты вещества опухоли и выступы вызывают затенение. Поскольку карциномы молочной железы могут быть внутренне гетерогенными, акустическое затенение может возникать только в части солидного злокачественного узла (рис. 28-17).
Кальцификации
Наличие кальцинатов является подозрительным маммографическим признаком, который был применен при сонографии. Кальцификации возникают в просвете протоков, расширенных DCIS, и, таким образом, обычно связаны с другими подозрительными находками (расширением протоков и / или формой разветвления). Кальцификации, показанные сонографически, меньше ширины ультразвукового луча и, следовательно, не отбрасывают акустических теней.
Рисунок 28-15.
Расширение протока и схема его разветвления
Расширение протоков коррелирует с наличием компонентов DCIS опухоли. Это лучше всего видно, когда плоскость сканирования ориентирована параллельно длинной оси протоков молочной железы в области узелка. Расширение протока рассматривается как одиночный выступ твердого новообразования в направлении соска от основного узелка.
Паттерн разветвления проявляется в виде проекции твердого узелка на множество мелких протоков вдали от соска. Как и при расширении протока, виден рисунок разветвления, когда плоскость сканирования ориентирована параллельно длинной оси протоков молочной железы в области узелка (рис. 28-18).
Рисунок 28-16.
Рисунок 28-17.
Рисунок 28-18.
Микроблобуляция
Микроглобуляции — это дольки диаметром от 1 до 2 мм, которые различаются по количеству и распределению по поверхности и в веществе узелка (рис. 28-19). Микроглобуляции можно увидеть как при инвазивном, так и при DCIS компонентах опухоли. Размер микроглобуляций коррелирует с гистологической степенью опухоли. Поражения высокой степени выраженности, как правило, имеют большие микроблобуляции, тогда как поражения низкой степени выраженности, как правило, имеют очень маленькие микроблобуляции. Поражения средней степени выраженности, как правило, имеют микроблобуляции среднего размера.
Рисунок 28-19.
Доброкачественные результаты
Доброкачественные изменения следует искать только при отсутствии подозрительных результатов (рис. 28-20). Эти результаты: (1) чистая и выраженная гиперэхогенность, представляющая междольковую фиброзную ткань стромы; и (2) эллиптическая форма поражения, ширина которого превышает высоту, при этом поражение полностью окружено тонкой эхогенной капсулой, демонстрирующей три или менее долек.
Индивидуальные критерии доброкачественности (все они сглажены и четко очерчены) включают
Чисто гиперэхогенная ткань — это нормальная фиброзная ткань междольковой стромы; это может привести либо к пальпируемым, либо к маммографическим аномалиям. Гиперэхогенная ткань может считаться доброкачественной, она может содержать протоки нормального размера, но не должна содержать изоэхогенных или гипоэхогенных структур, превышающих размер нормальных протоков или долек (рис. 28-21).
Рисунок 28-20.
Рисунок 28-21.
Эллипсоидная форма с тонкой эхогенной капсулой
Эллиптическая форма, превышающая высоту, является классической формой фиброаденом. Однако эта форма также должна быть полностью покрыта тонкой эхогенной капсулой, чтобы соответствовать строгим критериям для классификации, вероятно, доброкачественной. Очаг поражения можно аккуратно раздробить тремя или меньшим количеством дольек (рис. 28-22).
Цветная Допплерография
Цветная допплерография часто используется при УЗИ молочных желез для выявления новых сосудов. Ее не следует использовать для определения доброкачественных и злокачественных узелков. Более эффективно можно использовать цветную допплерографию, чтобы помочь отличить солидные образования от кистозных. Если возникает вопрос о том, является ли поражение сложной кистой или солидным узлом, следует искать наличие кровотечения (рис. 28-8). Отсутствие кровотока не означает, что поражение является кистой, но наличие кровотока действительно определяет, что поражение солидное. При легком надавливании датчиком кровоток в солидном очаге поражения может быть временно прекращен; не забывайте сканировать при очень слабом давлении датчика. Цветная допплерография может использоваться в следующих целях:
Fremitus
Вокальный фремитус — это метод, который включает оценку ткани молочной железы с помощью энергетического доплера при использовании различных голосовых стимулов, таких как напев пациентки или произнесение “иииии”. Это вызовет вибрацию тканей вокруг очага поражения и создаст мощный доплеровский сигнал. Хотя продолжаются споры относительно чувствительности этого метода, предполагается, что если вибрация вызывает цветовое отображение в центре поражения, а также окружающих тканях, это считается признаком злокачественности. Если цвет визуализируется только в окружающих тканях, поражение, скорее всего, доброкачественное. Фремитус также может помочь отличить изоэхогенный твердый узелок от окружающего жира за счет увеличения границы поражения. Это также полезно при определении того, является ли патологический процесс однофокальным или мультифокальным. Также сообщается, что Фремитус устраняет искусственное затенение, тем самым уменьшая подозрение на кальцификацию, связанную со злокачественным образованием.
Подводные камни
1. Сканирование при слишком слабом давлении датчика может привести к искусственному затенению.
2. Сканирование при слишком сильном давлении датчика может привести к скрытию лежащих в основе поражений.
3. Сканирование при слишком сильном давлении датчика при использовании цветной или силовой допплерографии может привести к нарушению кровотока.
4. Сканирование поверхностной области без использования специальной прокладки или геля может привести к пропуску очага поражения из-за частичного увеличения объема, особенно при использовании более старого оборудования.
5. Использование УЗИ молочной железы без проведения маммографической корреляции может привести к невизуализации предполагаемого поражения.
Рисунок 28-22.
Где еще посмотреть
1. При обнаружении подозрительного поражения подмышечную впадину пациентки также следует обследовать на наличие метастатических поражений или аномальных лимфатических узлов.
2. При выявлении подозрительного поражения следует обследовать всю молочную железу на наличие мультифокального или мультицентрического заболевания.
3. При использовании ультразвука для оценки асимметричной плотности ткани, видимой на маммографии, для сравнения следует отсканировать область зеркального отображения контралатеральной стороны. Использование изображения “разделенного экрана” может быть очень эффективным для демонстрации такого сравнения.
