Масса молочной железы

Масса молочной железы

Дана Салмонс и Шарлотта Хеннингсен

Цели

• Опишите сонографический вид распространенных кистозных образований молочной железы.

• Опишите сонографический вид распространенных доброкачественных новообразований молочной железы.

• Опишите сонографический вид распространенных злокачественных новообразований молочной железы.

• Опишите сонографический вид увеличенной груди.

• Опишите сонографический вид воспаленной молочной железы.

• Опишите сонографический вид поврежденной или послеоперационной молочной железы.

• Опишите сонографический вид мужской груди.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ

11-летняя афроамериканка, девочка менструального возраста, была замечена в отделении неотложной помощи с быстро увеличивающейся грудью, причем левая грудь заметно больше правой. На следующий день ее направляют на УЗИ. По словам матери пациентки, девушка носила бюстгальтер 36A размера 2 месяца назад, а сейчас носит бюстгальтер 36D размера справа и 36DD размера слева. За 1 неделю до этого она обратилась к своему семейному врачу по поводу этого состояния, и ей сказали, что это часть нормального развития груди девочки.

В день проведения УЗИ пациентка не испытывает боли и не испытывает лихорадки. Клиническое обследование молочной железы дало отрицательный результат на наличие отдельных образований, но на ощупь грудь твердая, похожая на инкапсулированные грудные имплантаты, с пенообразной, губчатой консистенцией. Кожа и соски туго натянуты, но соски не смещены. Сонографическое исследование практически не показывает нормальных тканей. Под обеими ареолами видна однородная разветвленная ткань с положительным доплеровским сигналом. Эктазия протоков отмечается с двух сторон. Видны множественные дольчатые области с кружевной неоднородностью, напоминающей “швейцарский сыр”. Пациентка также проходит магнитно-резонансную томографию (МРТ) левой молочной железы, которая выявляет новообразование длиной 13 см. (Рис. 27-1, A и B). Каков наиболее вероятный диагноз?

РИСУНОК 27-1 (А), УЗИ 11-летней девочки с двусторонним увеличением груди. (B), цветная допплерография поражения. (C) и (D), МРТ поражения.

Двумя наиболее распространенными показаниями к проведению сонографии молочной железы являются пальпируемая масса молочной железы и необходимость получения дополнительной информации о поражении, обнаруженном другим методом. Другие показания для проведения сонографии молочной железы включают оценку плотной груди и областей асимметрии, плохо визуализируемых при маммографии, оценку целостности имплантата, последующее наблюдение за случайно или хирургически травмированной грудью и последовательную оценку размера опухоли по сонограмме. Кроме того, ультразвуковое исследование часто полезно при инвазивных процедурах, таких как аспирация кисты, дренирование абсцесса, локализация иглы, лимфосцинтиграфия и биопсия сердцевины.

С улучшением разрешения сонографии растет тенденция к скрининговым сонограммам молочной железы; однако сонография не должна использоваться в качестве замены маммографии. Сонография не позволяет последовательно выявлять микрокальцификации, которые часто являются показателем рака молочной железы.

Грудь

Плоскости ультразвукового сканирования

Рис. 27-2Предпочтительный метод сонографии молочной железы использует радиальную и антирадиальную плоскости (, A). Множественные протоки начинаются от соска и расходятся к периферии паренхимы молочной железы. При радиальном и антирадиальном сканировании легче увидеть поражение протоков. Важно включить очаг поражения, чтобы оценить все аспекты поражения.

РИСУНОК 27-2 (А), радиальная и антирадиальная плоскости сканирования. (B), в аннотации используется техника циферблата часов.,,,(C), Описание локализации поражения молочной железы. (D), Маммографические снимки.

Аннотация к Сонографии молочной железы

Документирование местоположения в груди, которое визуализируется, обязательно. Документация подтверждает, что область интереса была оценена, и это облегчает перемещение любой обнаруженной патологии для последующего наблюдения.

Рис. 27-2Предпочтительный метод аннотации использует квазисеточный шаблон. Во-первых, грудь рассматривается как циферблат часов. Непосредственно над сосками на обеих грудях — 12:00. Правая медиальная грудь и левая латеральная грудь — 3: 00. Непосредственно под соском с двусторонней стороны — 6:00. Правая латеральная грудь и левая медиальная грудь — в 9:00 (, B). Далее расстояние, на котором делается снимок, от соска задокументировано в сантиметрах от соска (CMFN). Патология на рис. 27-2, С, обозначается следующим образом: RT МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА, 5:00 1 см FN рад (радиальная) или arad (антирадиальная); LT МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА, 1:00 4 см FN рад или arad.

Расположение опухоли на маммографических изображениях

При поиске массы, впервые обнаруженной на маммограмме, важно выделить интересующий сектор. Понимание маммографических изображений жизненно важно для сопоставления результатов сонографии.

Рис. 27-2Краниокаудальная маммография (КК) используется для определения наличия образования в медиальной или латеральной части молочной железы. CC-маммограмма получается при размещении пленки ниже молочной железы, а луч рентгенограммы направлен сверху вниз (, D). CC-маркер размещается сразу за боковой границей груди. Если образование расположено между соском и CC-маркером, оно находится в боковой части груди. Если образование расположено между соском и контралатеральной стороной маркера CC, образование медиальное. Верхнее и нижнее расположение образования определяется с помощью медиолатеральной косой маммографии (MLO). Маммограмма MLO получается при размещении пленки под косым углом, который является латеральным и немного ниже груди. Луч рентгенограммы направлен медиолатерально под тем же углом, что и пленка (см. Рис. 27-2, D). Поскольку это не настоящее медиолатеральное изображение, образования на боковой стороне груди немного ниже, чем на изображении. Образования в медиальной части груди немного выше.

Нормальная Сонографическая Анатомия

Рис. 27-3Нормальная грудь человека представляет собой две модифицированные потовые железы в верхней передней части грудной клетки, расположенные кпереди от большой грудной мышцы. Ареола и сосок расположены в центре каждой груди. Каждая грудь взрослой женщины имеет коническое образование с “хвостиком”, который тянется к соответствующей подмышечной впадине (). Функция заключается в выработке и выделении молока во время размножения. Грудь состоит из жировой, железистой и волокнистой соединительной ткани, все с разной эхогенностью. Пропорции этих тканей варьируются от пациента к пациенту и могут варьироваться в пределах груди одной и той же пациентки. Нормальный сонографический вид довольно разнообразен.

РИСУНОК 27-3 Форма нормальной груди взрослой женщины.

В норме толщина кожи, покрывающей грудь, составляет менее 2 мм. Под кожей находятся три слоя ткани молочной железы. Начиная с поверхностного осмотра, подкожный слой, расположенный непосредственно под кожей, состоит в основном из жира, а в молочной железе сонографически гипоэхогенен. Средний слой молочной железы содержит протоки, железы и строму молочной железы и относительно эхогенен. Глубокий ретромаммарный слой также состоит из гипоэхогенного жира и представляет собой часть груди, которая расположена поверхностно к большой грудной мышце. Через эти слои проходят гиперэхогенные связки Купера (Рис. 27-4).

РИСУНОК 27-4 Сонограмма нормальной ткани молочной железы.

Кистозные образования

Кисты представляют собой заполненные жидкостью образования, которые образуются в конечном протоково-долевом узле или из закупоренного протока и являются наиболее распространенными образованиями молочной железы у женщин в возрасте от 40 до 50 лет. Они часто выявляются у женщин в перименопаузе и часто изменяются в зависимости от менструального цикла.

У пациенток с кистами могут быть твердые, гладкие, подвижные или пальпируемые образования. Кисты часто болезненны и тверды, когда они наполнены жидкостью, а стенки туго натянуты; однако у пациентки может быть бессимптомное течение. Кисты обычно регрессируют после менопаузы, но могут сохраняться или быть новыми обнаружениями у женщин в постменопаузе, проходящих заместительную гормональную терапию. Они могут быть единичными или множественными, размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Сонографически они могут быть классифицированы как простые или сложные.

Аспирация кисты обычно проводится по одной из трех причин: (1) киста болезненна, (2) киста имеет рентгенологический или сонографический аномальный вид или (3) киста затрудняет диагностическое качество маммограммы из-за своего размера. Простые кисты не становятся злокачественными и обычно остаются в покое.

Простая киста

Результаты Сонографии

Рис. 27-5Простая киста должна обладать определенными сонографическими характеристиками, чтобы считаться простой. Мнемоническая ЗВЕЗДОЧКА может помочь в идентификации простой кисты. (, A и B). Простая киста должна быть: S — гладкой и тонкостенной; T — сквозной; A — безэховой; и R — круглой или овальной формы.

РИСУНОК 27-5 Простая киста размером 5,6 см у 50-летней женщины. Антирадиальный (A) и радиальный (B) виды показывают поражение. (C), Трехмерное изображение той же кисты показывает гладкие стенки.

Внутреннее эхо внутри кисты может быть результатом неправильных настроек усиления или мощности или артефакта передней реверберации, или же они могут быть реальными и считаться сложными. Новые ультразвуковые аппараты лучше выявляют остатки внутри кист. Эти остатки можно увидеть, но они не вызывают беспокойства при злокачественном заболевании. В этих случаях некоторые радиологи используют термин “доброкачественная киста” вместо “простой кисты” (Рис. 27-6).

РИСУНОК 27-6 Доброкачественная киста с внутренним плавающим мусором.

Сложная киста

Сложные кисты — это кисты, которые не соответствуют критериям STAR, что означает, что они кистозные с твердым компонентом. Причин, по которым кисту классифицируют как сложную, множество. Точно так же, как кожа отшелушивает свои клетки, то же самое происходит и со стенками кисты; это приводит к наслоению мусора внутри кисты. Кисты также могут иметь внутренние отголоски инфекции, кровоизлияния, новообразования или абсцесса. Серомы также могут считаться сложными, если они имеют перегородки и неровные стенки.

Результаты Сонографии

Киста, имеющая форму ЗВЕЗДЫ, считается сложной. У нее могут быть толстые стенки неправильной формы или внутреннее эхо-излучение, или отсутствует сквозная передача (Рис. 27-7).

РИСУНОК 27-7 Сложная киста у 48-летней женщины.

Маслянистая киста

Жировые кисты представляют собой разжижение поврежденного жира, обычно в результате травмы или хирургического вмешательства. Клинически, при пальпации, они выглядят как гладкие образования. Галактоцеле приводит к образованию масляных кист из-за их жирных свойств молока.

Результаты Сонографии

Масляные кисты обычно безэховые, но могут иметь гиперэхогенное внутреннее эхо. Они выглядят как круглые или овальные образования с четкими границами (Рис. 27-8).

РИСУНОК 27-8 Масляные кисты (стрелки).

Галактоцеле

Рис. 27-9Во время беременности или кормления грудью из-за закупорки млечных протоков может образоваться млечная киста. Галактоцеле считается редкостью, но при наличии галактоцеле у пациенток обычно выявляются периареолярные пальпируемые образования. Как и ожидалось, может присутствовать протоковая эктазия (, A). Аномалиями, связанными с галактоцеле, являются мастит и абсцесс.

РИСУНОК 27-9 (А), Расширенные млечные протоки. (B), Галактоцеле у женщины в послеродовом периоде.

Результаты Сонографии

Галактоцеле выглядит как округлые или овальные образования с четкими границами. Обычно они содержат эхо-сигналы от жирового вещества молочного цвета и могут демонстрировать уровень жировой жидкости. Они превращаются в масляные кисты из-за своего состава и обычно изменяются от сложной кисты к кисте с более безэхогенным внешним видом. Может визуализироваться ограниченное сквозное проникновение. Допплеровская оценка внутреннего кровотока должна быть отрицательной (Рис. 27-9, B).

Сальная киста

Сальные кисты не специфичны для молочной железы. Сальная киста — это ретенционная киста, которая возникает из-за закупорки сальной железы в коже. Могут инфицироваться кисты сальных желез, содержащие плотный белый материал в дренаже. У пациенток обычно имеется небольшое, поверхностное, гладкое, подвижное, прощупываемое образование.

Результаты Сонографии

Киста сальной железы представляет собой хорошо очерченную массу, которая образуется на коже. Внешний вид может варьироваться от безэхогенного до эхогенного с сквозным распространением. Линия кожи должна быть визуализирована позади этого поверхностного образования (Рис. 27-10).

FIGURE 27-10 (A), Palpable area in a 57-year-old woman that has been present for several years representing a sebaceous or inclusion cyst. (B), Another example of an inclusion cyst.

Benign Neoplasms

When benign lesions are palpable clinically, they are usually discrete, mobile, and compressible masses. Several types of benign neoplasms that can occur in the breast are described.

General Sonographic Findings

The general sonographic characteristics of benign breast lesions are smooth or macrolobulated masses with well-marginated borders. They are homogeneous and oval-shaped and have a wide rather than tall formation. They do not attenuate the ultrasound beam and have no posterior shadowing. However, they can demonstrate through transmission. Benign neoplasms displace rather than infiltrate surrounding tissue. Doppler evaluation either is negative or shows some peripheral flow.

Fibroadenoma

Fibroadenoma is the most common benign mass in premenopausal women and is more common in black women. About 50% of all breast biopsies result in a fibroadenoma tissue diagnosis. Fibroadenomas are stimulated by estrogen and are frequently identified in women of reproductive age, usually women younger than 30 years.¹ Because they are hormonally stimulated, they can grow rapidly in pregnant women. New fibroadenomas rarely are found in postmenopausal women with or without hormone replacement therapy. These masses, as with any new solid mass in a postmenopausal woman, should be considered highly suspicious for cancer, and tissue diagnosis is essential.

Fibroadenomas are composed of the normal tissues of the breast but in an abnormal formation; they can have carcinoma within them. However, the risk of cancer within a fibroadenoma is no greater than the risk within other breast tissue.

Clinically, the patient usually has a firm, rubbery, mobile mass when palpable. Fibroadenomas are found more frequently in the upper outer breast quadrants. Bilateral and multiple masses are found in 10% of cases.² If small and proven to be a fibroadenoma via core biopsy, these masses may be left within the breast and followed with serial sonograms. When fibroadenomas are large, surgical removal is usually recommended. Fibroadenoma variants consist of giant fibroadenomas and juvenile fibroadenomas. There is no standard measurement a fibroadenoma must reach before it is considered giant, but the term is usually reserved for fibroadenomas measuring 6 to 8cm or greater.

Ювенильные фиброаденомы обнаруживаются у подростков и могут иметь чрезвычайно быстрый рост, вплоть до деформации груди и смещения соска. Они могут быть множественными и двусторонними. Сонографически они неотличимы от других фиброаденом. При больших размерах эти образования можно одновременно назвать ювенильными и гигантскими.

Результаты Сонографии

Рис. 27-11Фиброаденомы представляют собой гладкие или макроглобулистые образования, которые имеют скорее широкую, чем высокую форму. Обычно они имеют размер менее 3 см. Эти повреждения скорее смещают, чем инфильтрируют окружающие ткани, превращая их в хорошо очерченные образования. Они обычно однородны, с низкоуровневым внутренним эхо-сигналом, но могут показывать участки кистозного некроза, если их кровоснабжение увеличивается. Сквозная передача может быть видна, а может и не быть (, A и B). Периферические сосуды можно визуализировать с помощью допплерографии. Могут образовываться кальцификации типа “Попкорн”; сонографически эти образования могут полностью ослаблять ультразвуковой луч, создавая значительное затенение сзади. В этих случаях УЗИ может оказаться бесполезным (рис. 27-11, C).

РИСУНОК 27-11 (А), 46-летняя женщина с фиброаденомой. (Б), Пальпируемое образование размером 4,2 см у 51-летней женщины, представляющее собой фиброаденому. (C), Кальцинированная фиброаденома у 75-летней женщины. (D), Большая ювенильная фиброаденома.

Филлоидная цистосаркома

3Филлоиды цистосаркомы также называют филлоидными опухолями, пролиферативными фиброаденомами или стромальными опухолями перидуктальной области. Пиковый возраст для филлоидной цистосаркомы составляет 30-40 лет, примерно через 10 лет после пикового возраста для фиброаденом. Филлоиды цистосаркомы встречаются редко, но при осмотре обычно односторонние. Примерно 10% ^{филлоидных цистосарком являются злокачественными и могут давать метастазы, обычно в легкие.} Злокачественные филлоидные опухоли, как правило, растут быстрее и крупнее, чем доброкачественные филлоидные опухоли. Сонография не позволяет провести различие между доброкачественными филлоидными опухолями, злокачественными филлоидными опухолями или фиброаденомами.

Результаты Сонографии

Сонографический вид похож на фиброаденому. Филлоиды цистосаркомы демонстрируют быстрый рост при серийных визуализациях. Они часто содержат кистозные пространства из-за кровоизлияния, некроза и муцинозной жидкости. Кальцификации нетипичны (Рис. 27-12).

РИСУНОК 27-12 (A-D), различные проявления доброкачественной филлоидной цистосаркомы.

Внутрипротоковая папиллома

Внутрипротоковая папиллома — это разрастание эпителиальной ткани внутри протока или кисты, в результате которого образуется узелок. Опухоли обычно небольшие и ретроареолярные. Они часто не обнаруживаются, но иногда прощупываются. Внутрипротоковая папиллома — наиболее распространенная причина односторонних, спонтанных кровянистых выделений из соска. Эти выделения также могут быть прозрачными, серозными, белыми или темно-зелеными. Пациентки, как правило, позднего репродуктивного возраста или в постменопаузе, в возрасте от 30 до 55 лет.

Результаты Сонографии

Если не видна эктазия протоков, внутрипротоковую папиллому трудно выявить, и она может привести к отрицательной сонограмме. Необходимо радиальное сканирование для удлинения протоков. При осмотре внутрипротоковая папиллома представляет собой твердую массу или плотный тканевой узелок внутри протока или кисты. Узелок может быть круглым, овальным или трубчатым, повторяющим контур протока или кисты (см. Также Описание папиллярной карциномы). (Рис. 27-13).

РИСУНОК 27-13 Внутрипротоковая папиллома, удаленная хирургическим путем у 32-летней женщины.

Липома

Липомы не специфичны для молочной железы. Пациенты с липомами обычно среднего и пожилого возраста. Клинически, у пациентки либо нет симптомов, либо имеется мягкая, подвижная, поддающаяся сжатию, пальпируемая масса. Липомы обычно односторонние и часто являются случайной находкой.

Результаты Сонографии

Липомы могут быть гипоэхогенными или гиперэхогенными, но обычно они изоэхогенны по отношению к окружающей ткани. Они дискретны, и для локализации этих образований может потребоваться пальпация во время сканирования (Рис. 27-14). Могут присутствовать кальцификации.

РИСУНОК 27-14 Случайная находка у 47-летней женщины с липомой.

Гамартома

Также известные как фиброаденолипомы, гамартомы состоят из волокнистой, железистой и жировой ткани. В норме они обнаруживаются в молочной железе, но имеют неорганизованный формат, окруженный псевдокапсулой. Гамартомы не специфичны для молочной железы, и типы тканей нормальны для органа, в котором они расположены. Клинически гамартомы представляют собой большие, мягкие, подвижные, безболезненные образования при пальпации. Пациенткам обычно за 30 и старше.

Результаты Сонографии

Гамартомы имеют различный внешний вид в зависимости от выступающего тканевого компонента. Как правило, они имеют яйцевидную форму, гетерогенно гипоэхогенную, без ослабления кзади.

Рак молочной железы

Рак молочной железы — это не одно заболевание. Существует несколько типов рака молочной железы, которые имеют разные сонографические и клинические данные. Различные типы рака молочной железы могут возникать одновременно.

Рис. 27-15Клинически у большинства пациенток рак молочной железы протекает либо бессимптомно, либо имеет твердую неподвижную массу. Боль — редкий признак рака молочной железы. Запущенные злокачественные заболевания с лимфатической и неврологической инвазией часто более болезненны. У пациенток также могут наблюдаться изменения кожи, такие как изменение цвета, обычно красного; отек с утолщением кожи; оранжевый горошек (); или заворот соска. Выделения из сосков являются распространенным симптомом, но редко связаны с раком молочной железы, поскольку обнаруживаются лишь примерно в 3-9% случаев.⁴ Кровянистые выделения из сосков вызывают большую озабоченность при раке молочной железы, но все еще имеют более сильную связь с доброкачественными процессами в молочной железе. Вероятность развития рака молочной железы с выделениями из сосков увеличивается с увеличением возраста пациентки. Другие изменения кожи включают асимметрию и изменение контура, выпуклость, ямочки и ретракцию.

РИСУНОК 27-15 Утолщение кожи, наблюдаемое у пациентки с инвазивной карциномой молочной железы.

Рак молочной железы дает метастазы в лимфатические узлы, печень, легкие, кости и головной мозг.

Общие результаты Сонографии

Злокачественные образования молочной железы обычно гипоэхогенные и неоднородные. Они часто ослабляют ультразвуковой луч и вызывают затенение сзади. Рак молочной железы обычно проникает в ткань, а не смещает ее, и имеет высокое, а не широкое образование. Эти образования обычно остроконечные, а границы могут быть плохо обозначены или микроглобулинизированы. Кроме того, могут присутствовать микрокальцификации, которые могут быть обнаружены, а могут и не быть обнаружены с помощью сонографии. Для роста рака необходима неоваскулярность. Допплерография обычно показывает увеличение кровотока в злокачественных образованиях.

Инвазивная протоковая карцинома

5^{Инвазивная протоковая карцинома имеет много типов злокачественных заболеваний и составляет от 65% до 80% всех случаев рака молочной железы.} Максимальный возраст для этого вида рака составляет 50 лет. При симптоматическом заболевании у пациенток обычно прощупывается масса. Возможны очаговая болезненность груди и выделения из сосков. В зависимости от того, насколько далеко зашло поражение, также могут отмечаться изменения кожи. Инвазивная протоковая карцинома возникает в млечных протоках молочной железы.

Результаты Сонографии

Инвазивная протоковая карцинома проявляется в виде гипоэхогенной, шиповатой массы с пальцевидными разрастаниями в расширенные протоки. Острые углы могут быть идентифицированы по затенению сзади и образованию, скорее высокому, чем широкому (Рис. 27-16).

РИСУНОК 27-16 (А), Инвазивная протоковая карцинома у 54-летней женщины с метастазами в два из четырех лимфатических узлов. (Б), Инвазивная протоковая карцинома у 44-летней женщины без признаков метастазирования. (C), Инвазивная протоковая карцинома у 75-летней женщины, которая не является кандидатом на операцию. Масса составляет 5,5 см. (D), та же пациентка, что и в (C), через 12 месяцев после химиотерапии. Масса теперь составляет 2,3 см. (E), Инвазивная протоковая карцинома у 50-летней женщины с метастазами в один из семи лимфатических узлов. (F), Инвазивная протоковая и дольковая карцинома в пределах одного очага поражения.

Инвазивная Лобулярная карцинома

5^{Инвазивная лобулярная карцинома составляет 5-10% всех случаев рака молочной железы.} Максимальный возрастной диапазон составляет от 55 до 70 лет, и молодые женщины поражаются редко. Инвазивная дольковая карцинома двусторонняя примерно в 21% случаев и часто мультицентрическая.⁶ Клинически пальпация отдельных образований при инвазивной дольковой карциноме встречается редко, поскольку она обычно диффузно инфильтрирует. У пациенток может быть область утолщения молочной железы и очаговая болезненность молочной железы. Выживаемость при раннем выявлении выше, чем при инвазивной протоковой карциноме.

Микрокальцификации встречаются редко, и маммография затрудняет обнаружение этих образований, что приводит к более высокой частоте ложноотрицательных результатов, чем при других инвазивных видах рака. Иногда лобулярная карцинома может проявляться в виде области искажения, видимой только на CC-изображении. Однако маммограмма все еще может выглядеть отрицательной даже ретроспективно, что может объяснить, почему эти образования иногда бывают большими, когда они окончательно обнаружены и уже имеют поражение лимфатических узлов. Размер этих образований часто скорее недооценивается, чем переоценивается.

Результаты Сонографии

Эти образования часто остроконечные, инфильтрирующие и редко дискретные, и демонстрация границ может быть затруднена. Могут быть гипоэхогенные области со значительным затенением сзади, но также может быть область, которая просто выглядит искаженной (Рис. 27-17).

РИСУНОК 27-17 (А), Пальпируемая масса, патологически подтвержденная как инвазивная лобулярная карцинома. (B), Двусторонние пальпируемые образования. Инвазивная лобулярная карцинома была диагностирована в левой молочной железе, а инвазивная протоковая карцинома — в правой молочной железе. (C), Инвазивная лобулярная карцинома у 52-летней женщины; сонографически масса составила 1,3 см. Патологоанатомически зафиксировано поражение размером 4,5 см. Маммограммы этой пациентки документируют поражение в краниокаудальном (D) и медиолатеральном косом (E) ракурсах.

Коллоидная карцинома

7^{Коллоидная карцинома также известна как муцинозная или студенистая карцинома и составляет менее 3% случаев рака молочной железы.} Это заболевание чаще встречается у женщин в возрасте от 60 до 70 лет. Это медленно растущие образования с довольно хорошим прогнозом. Клинически эти образования проявляются как мягкие и дискретные при пальпации. Это поражение обычно не вызывает изменений кожи или сосков.

Результаты Сонографии

Эти образования могут казаться доброкачественными. Они могут выглядеть четко очерченными, микроглобулистыми, круглыми или овальными и гладкими. Обычно они гипоэхогенные. Из-за высокого содержания клеточной жидкости в них, сонографически они могут передаваться (Рис. 27-18).

РИСУНОК 27-18 Коллоидная карцинома у 66-летней женщины без метастазов.

Медуллярная карцинома

8^{Медуллярная карцинома составляет около 5% всех случаев рака молочной железы.} Пиковая возрастная группа — в пременопаузе. Хотя это быстрорастущие виды рака, прогноз хороший. Клинически эти виды рака проявляются в виде отдельных подвижных образований.

Результаты Сонографии

Эти образования обычно гипоэхогенные, округлые, с четкими границами и могут быть ошибочно приняты за фиброаденомы. При некрозе в этой массе может появиться кистозный компонент. Кальцификации нетипичны (Рис. 27-19).

РИСУНОК 27-19 Медуллярная карцинома, удаленная хирургическим путем у 39-летней женщины.

Папиллярная карцинома

9^{Папиллярная карцинома составляет 1-2% случаев рака молочной железы.} Она чаще встречается у пожилых женщин, максимальный возраст которых составляет от 63 до 67 лет. Это медленно развивающиеся злокачественные заболевания. 50% папиллярных карцином обнаруживаются в ретроареолярной области и могут сопровождаться кровянистыми выделениями из сосков.¹⁰ Также могут отмечаться изменения кожи.

Результаты Сонографии

Сонографически обнаружить эти внутрипротоковые образования так же сложно, как и их доброкачественный аналог, внутрипротоковую папиллому, и их невозможно отличить от папилломы без тканевой диагностики. Могут присутствовать микрокальцификации (Рис. 27-20).

РИСУНОК 27-20 (А), узелок, видимый внутри кисты, патологически доказан как папиллярная карцинома. (B), Папиллярная карцинома.

Метастазы

Метастазы в молочной железе

11^{Метастатическое поражение молочной железы встречается примерно в 0,5-6,6% случаев и считается редкостью.} Диагностика первичного поражения имеет важное значение, поскольку лечение метастатического рака молочной железы может сильно отличаться от лечения первичного рака молочной железы. Мастэктомия обычно не требуется. Первичными видами рака, которые дают метастазы в молочную железу, являются неходжкинская лимфома, меланома, рак легких, рак яичников, рак шейки матки, рак предстательной железы и рак мочевого пузыря.

Клинически это единичные или множественные округлые образования в молочной железе, которые прощупываются. Они твердые, но подвижные и быстро растут. Они могут возникать с обеих сторон и при лимфаденопатии. Маммографически эти повреждения не выражены и дискретны, со слегка неровными краями. Обычно микрокальцификаты отсутствуют.

Результаты Сонографии

Сонографически метастатическое заболевание молочной железы проявляется в виде дискретного твердого образования в молочной железе. Обычно оно не проникает в окружающие ткани и может казаться относительно неотличимым от некоторых хорошо локализованных первичных форм рака молочной железы (Рис. 27-21).

РИСУНОК 27-21 Метастазы в молочной железе.

Эластография

Эластограмма — это инструмент визуализации, который использует принцип, согласно которому большинство злокачественных образований более твердые и лучше фиксируются в нужном положении из-за их инфильтрированной природы чем доброкачественные образования, которые обычно смещают, а не инфильтрируют плоскости ткани. Используя внешнюю силу, получают измерения, относящиеся к жесткости образования. Эластография может помочь неинвазивно сократить количество ненужных биопсий. Эластография также находит применение в магнитно-резонансной томографии (МРТ) и компьютерной томографии (КТ).

Увеличение груди

12^{Ежегодно в Соединенных Штатах проводится около 300 000 процедур по увеличению груди.} При увеличенной груди визуализирующая роль сонографии включает исследование аномалий ткани молочной железы и целостности имплантата. Тканевые аномалии могут быть связаны с имплантатом, а могут и не быть связаны.

Наиболее успешными методами для выявления разрыва имплантата являются МРТ и сонография. Из-за дороговизны МРТ пациентке обычно сначала делают сонограмму, и если результаты обследования неоднозначны, следующей назначается МРТ. МРТ также является лучшим способом оценить область вокруг грудной клетки. Маммографически имплантаты все еще могут скрывать от 35 до 40% ткани молочной железы, даже при использовании маневра Эклунда. Тем не менее, маммография по-прежнему важна для этих пациенток для оценки ткани молочной железы на наличие аномалий, если только вся ткань молочной железы не была удалена до реконструкции.

В Соединенных Штатах увеличивающие протезы в настоящее время устанавливаются либо в подглазничном, либо в субпекторальном положении. В некоторых странах силикон вводится непосредственно в ткань, что приводит к затруднению сонограммы из-за образования гранулемы (Рис. 27-22, A).

РИСУНОК 27-22 (А), Пальпируемая гранулема у 58-летней женщины с разрывом и удалением имплантата в анамнезе. (B), Грудной имплантат нормального вида. (C), Пальпируемый участок у 26-летней женщины с грудными имплантатами оказался нормальным клапаном на имплантате. Имплантаты со знаком “снежная буря” (D) и знаком “стремянка” (E), указывающие на разрыв имплантата. (F), знак “Стремянка”.

Осложнения при имплантации, помимо разрыва, включают гематому, абсцесс, смещение имплантата и аутоиммунное заболевание. Клинически у пациентки с подозрением на разрыв имплантата обнаруживается пальпируемая масса, боль или жжение, изменение контура, увеличение или уменьшение полноты груди или нарушение аутоиммунной системы.

Результаты Сонографии

Существует несколько типов имплантатов с различными результатами сонографии. Ниже приводится описание двухпросветных силиконовых имплантатов.

Рис. 27-22Сонографически имплантаты должны быть безэховыми внутри, с тремя эхогенными кольцами, окружающими имплантат. От внутреннего к внешнему эти кольца представляют собой внутреннюю поверхность оболочки имплантата, внешнюю поверхность оболочки имплантата и реактивную фиброзную капсулу организма (, B и C). Сонографическими признаками разрыва имплантата являются знак “стремянка” и знак “снежная буря”. Знак “стремянка” представляет собой параллельные эхогенные линии внутри имплантата и указывает на внутрикапсулярный разрыв. Знак “стремянка” коррелирует со знаком “лингвини» на МРТ. Признак “снежной бури” описывается как эхогенный шум с грязными оттенками, похожий на появление газов в кишечнике. Эти сонографические признаки могут отмечаться одновременно (рис. 27-22, D-F).

Воспаление

Мастит

Мастит — это воспаление молочной железы. Мастит может возникнуть в любом возрасте, но в большинстве случаев возникает во время лактации, обычно на второй или третьей неделе после родов. Обычно он вызывается бактериальной инфекцией. Мастит может начаться с трещины на соске или кожной раны и может привести к образованию абсцесса. Это также может быть вызвано инородным телом, паразитом или болезнью, или быть результатом инфицированной кисты. Клинически у пациенток грудь теплая, красная, опухшая и болезненная. Они могут быть лихорадочными. Могут быть сопутствующие гнойные выделения или закупорка млечного протока. Компрессия во время маммографии может быть затруднена из-за отека кожи и боли у пациентки. Антибиотики могут вылечить мастит.

Воспалительная карцинома, которая может проявляться у пациентов так же, как и мастит, составляет 1% случаев рака молочной железы. Важно различать эти два состояния.

Результаты Сонографии

Сонографическая оценка мастита может показаться нормальной или выявить диффузный отек с повышением эхогенности тканей. Иногда можно увидеть утолщение кожи размером более 2 мм и уплотненный материал внутри расширенных протоков. Возможна визуализация реактивных лимфатических узлов (Рис. 27-23).

РИСУНОК 27-23 (А), женщина на 13-й день после родов с признаками мастита. (Б), В протоке 35-летней кормящей женщины обнаружен уплотненный материал. У пациентки была видна пальпируемая опухоль и уменьшенный отток молока из этой груди. (C), Лимфатический узел нормального вида, почковидной формы с эхогенной жировой складкой. (D), Реактивный лимфатический узел у пациентки с ВИЧ.

Абсцесс

Абсцесс — это локализованный участок гноя, который может образоваться в любом месте тела. Абсцесс в молочной железе обычно ретроареолярный. Абсцессы образуются у небольшого процента пациенток с маститом, обычно у кормящих женщин или женщин, отнимающих грудь от груди. Абсцесс также может быть побочным продуктом инфицированной кисты. Клинически у пациентки обычно имеется пальпируемая опухоль и болезненные, увеличенные лимфатические узлы в дополнение к симптомам мастита. Может потребоваться дренаж или хирургическое удаление.

Результаты Сонографии

Абсцесс обычно представляет собой сложную массу с неправильной толщины стенками. Часто встречаются отслойки и перегородки. Отек, утолщение кожи и реактивные лимфатические узлы также являются распространенными симптомами (см. Рис. 27-15 и 27-23, C и D). По мере старения абсцесса стенки становятся более дискретными (Рис. 27-24).

РИСУНОК 27-24 Пальпируемый абсцесс у женщины на 39 неделе беременности.

Гематома

Гематомы молочной железы обычно образуются после случайной или хирургической травмы. Клинически у этих пациенток часто наблюдается болезненное, прощупываемое образование. В зависимости от возраста гематомы также могут отмечаться кровоподтеки и отек кожи. Серома похожа на гематому, за исключением того, что содержит серозную жидкость. Термин “серома” обычно используется для обозначения послеоперационной полости с жидкостью.

Результаты Сонографии

В зависимости от возраста и количества крови в жидкости гематома может выглядеть как безэховая масса с хорошо выраженными краями или как сложная масса с толстыми стенками и наслоениями остатков. Гематомы могут уменьшаться в размерах с возрастом. При ультразвуковом исследовании они могут регрессировать и не обнаруживать аномалий, или они могут превратиться в рубец с некоторым искажением ткани. Сопутствующий отек может выглядеть как общая область повышенной эхогенности. Сонографически гематома и серома могут быть неразличимы (Рис. 27-25).

РИСУНОК 27-25 Гематома и серома. (А), гематома и серома в месте лампэктомии через 2 недели после операции. (B), Уменьшение гематомы на серийных сонограммах у пациентки с автомобильной аварией в анамнезе. (C), Серома 5-летней давности у пациентки с лампэктомией и лучевой терапией в анамнезе. (D), Отек у пациентки через 8 дней после пункционной биопсии.

Заболевания молочной железы у мужчин

Гинекомастия

Все аномалии молочной железы, обнаруженные в женской груди, также могут быть обнаружены в мужской груди с меньшей частотой. Наиболее распространенной аномалией молочной железы у мужчин является гинекомастия, которая представляет собой увеличение в результате доброкачественной протоковой и стромальной пролиферации. Обычно это происходит в три возрастных периода: временно при рождении; снова в период полового созревания, снижаясь в позднем подростковом возрасте; и во взрослом возрасте, между 50 и 80 годами. Гинекомастия может быть идиопатической, но связана с избытком эстрогена; дефицитом андрогенов; увеличением возраста; синдромом Клайнфельтера; недостаточностью яичек; почечной недостаточностью; циррозом печени; СПИДом; и некоторыми наркотиками, включая марихуану, дигиталис, героин и стероиды. Гинекомастия может регрессировать сама по себе, но лечение зависит от причины. Клинически это проявляется односторонним или двусторонним увеличением груди с нежным или нетяжелым ретроареолярным образованием.

Результаты Сонографии

Гинекомастия проявляется сонографически в виде фиброгландулярной ткани молочной железы нормального вида с рисунком треугольной формы. Иногда также могут быть видны протоки. (Рис. 27-26).

РИСУНОК 27-26 (А), 43-летний ВИЧ-положительный мужчина с гинекомастией. (Б), Участок фиброгландулярной ткани толщиной 5 см у мужчины 58 лет с пальпируемой массой молочной железы. Тканевой диагноз — гинекомастия. (C), гинекомастия у 12-летнего мальчика с выделениями из сосков. (D), Односторонняя гинекомастия слева у 49-летнего мужчины. (E), Нормально выглядящий комплекс правого соска у той же пациентки, что и в (D).

Рак молочной железы у мужчин

13^{Рак молочной железы у мужчин встречается редко и составляет от 0,5% до 1% всех случаев рака молочной железы. Обычно это происходит в возрасте от 60 до 70 лет. Наиболее распространенной формой, составляющей около 80% случаев, является инвазивная протоковая карцинома.} Рак молочной железы у мужчин связан с синдромом Клайнфельтера, семейным анамнезом, повреждением яичек, крипторхизмом и пожилым возрастом. Клинически рак молочной железы обычно пальпируется в ретроареолярной области и по ощущениям схож с раком молочной железы у женщин. Выделения из сосков редко встречаются у пациентов мужского пола, и при их наличии они являются сильным показателем злокачественности.¹⁴

Результаты Сонографии

Сонографически рак молочной железы у мужчин выглядит так же, как и у женщин (Рис. 27-27).

РИСУНОК 27-27 (А), Инвазивный протоковый рак молочной железы у мужчины с ощутимой аномалией. (B), Папиллярная карцинома у мужчины 55 лет.

Краткие сведения

Сонография — важный диагностический инструмент, используемый для более точного определения характеристик образования путем количественной оценки его размера, формы и локализации. Сонография динамична, что делает ее уникальной для инвазивных процедур и обследований, затрагивающих молочную железу. Обычно при этом не нарушается комфорт пациента. Выполнение сонограммы может помочь сократить количество неоправданных операций. Таблицы 27-1 Для 27-3 приведены краткие сведения о патологиях молочной железы

ТАБЛИЦА 27-1

Кисты молочной железы

Патология	Симптомы	Результаты Сонографии
Простая киста	Бессимптомная, болезненная, прощупываемая масса	Круглая или овальная, безэховая, тонкостенная, сквозная
Сложная киста	Бессимптомная, болезненная, прощупываемая масса	Неправильная форма или толстостенная, гипоэхогенная, может отсутствовать сквозная передача
Маслянистая киста	Обычно является результатом хирургической или случайной травмы; гладкая, пальпируемая опухоль; протекает бессимптомно	Обычно безэховая, может иметь гиперэхогенные внутренние эхо-сигналы
Галактоцеле	Беременность или период лактации; обычно периареолярная; пальпируемая масса; ассоциируется с маститом и абсцессом	Безэховой, сложный, жирово-жидкостный уровень, может передаваться через
Сальная киста	Гладкая, поверхностная, прощупываемая масса	От безэхогенного к эхогенному, через передачу

ТАБЛИЦА 27-2

Доброкачественные новообразования молочной железы

Патология	Симптомы	Результаты Сонографии
Фиброаденома	Твердая, эластичная, подвижная масса; протекает бессимптомно	Гладкая, макроглобулистая, обычно однородная, гипоэхогенная, скорее широкая, чем высокая
Филлоидная цистосаркома	Ощутимая, упругая, подвижная, быстро увеличивающаяся масса	Похожа на фиброаденому, часто содержит кистозные пространства
Папиллома	Выделения из сосков; ретроареолярные при пальпации; бессимптомные	Небольшая твердая масса внутри кисты или расширенного протока
Липома	Мягкая, подвижная, поддающаяся сжатию масса; протекает бессимптомно	Обычно изоэхогенный
Гамартома	Мягкая, подвижная, поддающаяся сжатию масса; протекает бессимптомно	Обычно гетерогенный гипоэхогенный

ТАБЛИЦА 27-3

Карцинома молочной железы

Патология	Симптомы	Результаты Сонографии
Инвазивная протоковая карцинома	Твердая, фиксированная, пальпируемая масса; изменения кожи; протекает бессимптомно	Гипоэхогенная, шиповатая масса, затемнение сзади, скорее высокая, чем широкая
Инвазивная лобулярная карцинома	Утолщение молочной железы; обычно не пальпируется; бессимптомное затемнение, нечеткие границы	Области искажения с выраженной задней
Коллоидная или муцинозная карцинома	Мягкая масса; изменения кожи нетипичны; протекает бессимптомно	Гипоэхогенная, микроглобулистая, четко очерченная масса, может передаваться через
Медуллярная карцинома	Дискретная, подвижная, быстро увеличивающаяся масса	Гипоэхогенная округлая масса
Папиллярная карцинома	Выделения из сосков; ретроареолярные; пальпируемая масса; бессимптомные	Кистозная или внутрипротоковая твердая масса
Метастатическая карцинома	Твердая, круглая, подвижная, быстро увеличивающаяся масса или скопления	Гипоэхогенная дискретная масса или скопления
Воспалительная карцинома	Мастит	Диффузное увеличение эхогенности тканей, утолщение кожи

КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ—ДИАГНОСТИКА

Пациентка была направлена к хирургу-маммографу, и у нее были диагностированы двусторонние ювенильные фиброаденомы. Фиброаденомы в этом случае нетипичны для сонографии. Фиброаденомы обычно представляют собой отдельные образования. Пациентке было выполнено двустороннее уменьшение груди.

ТЕМАТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ

1. 32-летняя женщина в первом триместре беременности обратилась за УЗИ молочной железы из-за пальпируемого образования. На сонограмме обнаруживается большая, преимущественно кистозная масса с множественными узловатыми образованиями (Рис. 27-28). Каков наиболее вероятный диагноз?

РИСУНОК 27-28 Большая, преимущественно кистозная масса с узловатыми образованиями.

Рис. 27-29У 12-летней девочки асимметрия груди и большое, пальпируемое образование в правой груди (2. ). Каков вероятный диагноз?

РИСУНОК 27-29 Очень большая, твердая масса молочной железы.

Рис. 27-3049-летней ВИЧ-положительной женщине делают УЗИ, на котором видно небольшое образование (3. , A) с множественными увеличенными подмышечными узлами (рис. 27-30, B). Что, вероятно, вызывает аномалию лимфатических узлов?

НА (А),,, отмечается небольшая масса с ослаблением. (Б), Множественные увеличенные лимфатические узлы обнаружены у одной и той же пациентки.

Рис. 27-31Мужчина 65 лет обращается за маммографией и сонограммой пальпируемого ретроареолярного образования (4. ). Каков вероятный диагноз?

РИСУНОК 27-31 Показано крупное, солидное, дольчатое поражение.

Рисунок 27-32У 64-летней женщины обнаружена патология молочной железы, показанная на 5. , A. Каков вероятный диагноз?

РИСУНОК 27-32 (А), показано большое, неправильной формы поражение молочной железы с выраженной сосудистостью. (B), Последующее изображение поражения после химиотерапии.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. 53-летнюю женщину направляют на УЗИ молочной железы из-за аномалии, замеченной только на одном снимке ее недавней маммограммы. На сонограмме видна область искажения с утолщенными связками Купера и лимфаденопатией, но не видно дискретной массы. Результаты исследования наиболее соответствуют какому из следующих?

a. Фиброзно-кистозная ткань молочной железы

b. Филлоидная цистосаркома

c. Инвазивная лобулярная карцинома

d. Папиллярная карцинома

e. Метастазы в молочной железе

2. 30-летняя женщина с уменьшением груди в анамнезе направлена в отделение сонографии для визуализации пальпируемых образований вдоль операционного шрама. На сонограмме видны три округлых, гладких, безэховых образования. Результаты исследования наиболее соответствуют какому из следующих?

a. Гематомы

b. Гранулемы

c. Папилломы

d. Масляные кисты

e. Папиллярная карцинома

3. Мужчина 65 лет обратился в отделение сонографии с ощутимой опухолью в правом верхнем наружном квадранте молочной железы. При ультразвуковом исследовании в 10:00 видна твердая масса с затенением сзади на расстоянии 3 см от окружности. Результаты наиболее соответствуют какому из следующих показателей?

a. Инвазивная протоковая карцинома

b. Лобулярная карцинома

c. Гинекомастия

d. Лимфаденопатия

e. Липома

4. Беременная женщина 38 лет обратилась в отделение сонографии с быстро увеличивающимся ретроареолярным, пальпируемым образованием. Сонографически идентифицировано микроглобулинистое образование с внутренним кровотоком. Полученные результаты в наибольшей степени соответствуют какому из следующих?

a. Галактоцеле

b. Фиброаденома

c. Инвазивная протоковая карцинома

d. Папиллярная карцинома

e. Мастит

5. 50-летняя женщина с увеличенной грудью обратилась в отделение сонографии с жалобами на недавно возникшую асимметрию размера груди, правая грудь меньше левой. Сонографически правая грудь имеет длинные эхогенные линии во внутренней части имплантата. По внешней периферии имплантата также видны затенения, напоминающие газы из кишечника. Полученные результаты в наибольшей степени соответствуют какому из следующих?

a. Только внутрикапсулярный разрыв правой молочной железы

b. Только экстракапсулярный разрыв левой молочной железы

c. Только экстракапсулярный разрыв правой молочной железы

d. Признаки “стремянки” и “метели” на правой груди

e. Признаки “лингвини” и “снежной бури” на правой груди

6. Что из перечисленного не считается массой ткани молочной железы?

a. Маслянистая киста

b. Киста включения

c. Липома

d. Гематома

e. Галактоцеле

7. 16-летняя девушка обратилась в отделение сонографии с новообразованием в молочной железе, которое прощупывалось в течение 6 месяцев. Сонографически видно 7-сантиметровое, гладкое, овальное, слегка дольчатое образование. Полученные результаты в наибольшей степени соответствуют какому из следующих?

a. Фиброаденома

b. Филлоидная опухоль

c. Гигантская фиброаденома

d. Пролиферативная фиброаденома

e. Липома

8. Что из перечисленного могло бы вызвать наибольшую тревогу при ультразвуковом исследовании?

a. Гипоэхогенное овальное образование с гиперэхогенным центром обнаружено в груди 45-летней женщины

b. Макрокальцинированная масса, обнаруженная в груди 38-летней женщины

c. Твердое, в основном кистозное образование, видимое через 2 месяца после операции, кзади от рубца после мастэктомии

d. 4-сантиметровое гладкое овальное образование с кистозными участками в молочной железе у женщины 55 лет

e. Кистозное образование, обнаруженное в молочной железе женщины в постменопаузе, получающей заместительную гормональную терапию

9. У женщины 50 лет пальпируется сжимаемое подвижное образование в левой молочной железе. Сонографически образование, хотя и пальпируемое, неотличимо от окружающих тканей молочной железы. Какой диагноз наиболее вероятен?

a. Фиброаденома

b. Лимфатический узел

c. Лобулярная карцинома

d. Папиллома

e. Липома

10. Женщине 55 лет сделали УЗИ, на котором обнаружено ретроареолярное твердое образование внутри расширенных протоков. У нее признаки отека кожи и жалобы на односторонние розовые выделения из сосков. Какой диагноз наиболее вероятен?

a. Инвазивная протоковая карцинома

b. Папиллярная карцинома

c. Папиллома

d. Галактоцеле

e. Абсцесс