Роль сонографии в гинекологических вмешательствах
- Краткое описание
- Абляция эндометрия, 1077
- Эмболизация маточных артерий, 1078
- Устранение врожденных аномалий матки, 1079
- Агенезия, 1080
- Дефекты бокового сращения, 1081
- Дефекты вертикального сращения, 1082
- Руководство по вмешательствам на эндометрии (стеноз шейки матки, синдром Ашермана), 1082
- Подтверждение правильности установки микроинъекции Essure для стерилизации маточных труб, 1084
- Неправильно установленная внутриматочная спираль, 1086
- Биопсии и дренажи органов малого таза, 1088
- Выводы, 1088
Краткое изложение ключевых моментов
- •
Ультразвуковое исследование (УЗИ) играет важную роль в планировании и руководстве многими гинекологическими вмешательствами.
- •
Перед абляцией эндометрия УЗИ может использоваться для выявления очаговых поражений (например, полипов или лейомиом), оценки наличия заболеваний маточных труб, таких как гидросальпинкс, и поиска аномалий развития матки.
- •
В то время как магнитно-резонансная томография (МРТ) остается золотым стандартом для обследования пациенток перед эмболизацией маточных артерий (ЭМА), УЗИ может быть использовано для выявления нескольких относительных противопоказаний. Вслед за ОАЭ УЗИ играет важную роль в оценке постпроцедурных осложнений, таких как некроз или суперинфекция матки или лейомиомы.
- •
МРТ остается золотым стандартом диагностики и классификации врожденных аномалий матки. Однако трехмерное УЗИ может предоставить важную информацию, оказывающую существенное влияние на консультирование относительно репродуктивного прогноза и подхода к лечению.
- •
Руководство по трансабдоминальному УЗИ чрезвычайно полезно при доступе к полости эндометрия у пациенток со стенозом шейки матки и синдромом Ашермана или при установке устройств для брахитерапии; прямое руководство снижает риск перфорации матки или создания ложного канала во время инструментования.
- •
УЗИ все чаще используется для оценки правильности размещения микроинъекционных устройств Essure в проксимальном отделе фаллопиевой трубы, хотя гистеросальпингография по-прежнему остается золотым стандартом.
- •
УЗИ 3D считается золотым стандартом для документирования правильного расположения ВМС в полости эндометрия.
- •
Рекомендации УЗИ могут быть использованы для безопасного проведения трансвагинальной или трансабдоминальной чрескожной биопсии органов малого таза и дренирования скоплений тазовой жидкости после тщательной консультации с направляющим гинекологом.
Гинекологические вмешательства претерпели значительные изменения за последние несколько десятилетий. Процедуры, которые раньше выполнялись исключительно в операционной под общим наркозом, теперь могут выполняться под местной анестезией в условиях офиса. Сонография позволила улучшить предоперационное обследование за счет исключения определенных гинекологических заболеваний, и ее использование в клинике может облегчить доступ, который ранее требовал хирургического исследования. Цель этой главы — описать информацию, необходимую при ультразвуковом исследовании органов малого таза для оказания помощи при гинекологических вмешательствах. Эта глава составлена в соответствии с гинекологическими вмешательствами в надежде лучше донести информацию, необходимую для безопасной и успешной процедуры. Будут рассмотрены семь распространенных гинекологических вмешательств и леченных состояний: абляция эндометрия, эмболизация маточных артерий (ЭМА), устранение врожденных аномалий матки, рекомендации по эндометриальным вмешательствам при стенозе шейки матки и синдроме Ашермана, подтверждение правильной установки микроинсертов Essure для стерилизации маточных труб, расположение неправильно расположенных ВМС, биопсия органов малого таза и дренажи. Главы, посвященные аномальным маточным кровотечениям, новообразованиям придатков, внематочной беременности и бесплодию, представлены в других разделах этого учебника и, следовательно, не рассматриваются в этой главе.
Абляция эндометрия
Ключевые вопросы, которые необходимо рассмотреть перед абляцией эндометрия:
- •
Присутствует ли полип или новообразование эндометрия?
- •
Присутствует ли лейомиома? Если да, то подслизистая ли она?
- •
Есть ли признаки заболевания маточных труб, такого как гидросальпинкс?
- •
Присутствует ли аномалия развития матки?
Абляция эндометрия — это вмешательство, предлагаемое женщинам, страдающим от обильных менструальных кровотечений, которые настолько мешают нормальной повседневной деятельности, что требуют вмешательства, но без известного повреждения, вызывающего кровотечение. Известные причины маточных кровотечений, такие как лейомиомы матки, полипы эндометрия, рак эндометрия или предраковые поражения, более эффективно лечатся другими методами. Кроме того, удаление эндометрия при наличии рака эндометрия или предраковых состояний может привести к задержке постановки диагноза.
Исторически абляция эндометрия выполнялась в операционной под общим наркозом с помощью гистероскопии. Использование гистероскопа дает хирургу возможность заглянуть в полость матки и вручную удалить эндометрий шариковым электродом (роллерболом). Эта процедура вызывает высыхание эндометрия в надежде, что эндометрий больше не будет кровоточить. Также использовалась лазерная энергия, а также петлевой электрод для бритья или резекции эндометрия. Однако эти три метода требуют продвинутых навыков гистероскопии и могут подвергать пациентку воздействию гипотонических жидкостей, что приводит к расширению полости эндометрия, тем самым подвергая ее риску развития гипонатриемии, которая в некоторых случаях может быть связана с опасной для жизни грыжей ствола головного мозга. Поскольку эти операции могут быть сложными в выполнении, пять новых устройств для удаления эндометрия были одобрены Управлением по контролю за продуктами питания и лекарствами США (FDA). Эти новые методы абляции эндометрия были одобрены с 1997 года и часто упоминаются как устройства для глобальной абляции эндометрия (GEA), поскольку полость эндометрия обрабатывается как единое целое с помощью более автоматизированного процесса, а не ручного подхода, при котором удаляются участки эндометрия с помощью роликового шарика, лазера или петлевой резекции. В методах GEA используются различные методы удаления эндометрия, включая тепловой баллон, циркулирующую горячую жидкость, криотерапию, радиочастотную электрохирургию и микроволновую энергию. Устройства GEA позволяют с большей легкостью выполнять абляцию эндометрия в офисе, без риска синдрома перегрузки жидкостью, который был связан с традиционными гистероскопическими операциями, выполняемыми с использованием жидкости с низким содержанием электролитов. Хотя частота аменореи среди методов GEA варьируется в широких пределах (14-55%), уровень удовлетворенности пациентов неизменно высок и составляет примерно 85%.
Прежде чем рассматривать возможность абляции эндометрия, следует исключить ряд противопоказаний ( Таблица 37-1 ). Гинекологическое ультразвуковое исследование и, в частности, соногистерография с инфузией физиологического раствора (SIS) полезны при оценке наличия подслизистых лейомиом ( рис. 37-1 ) и полипов эндометрия, которые оптимально лечить с помощью гистероскопической резекции. Исключение таких состояний перед абляцией эндометрия позволяет избежать ненужного риска лечения, эффективность которого будет ниже из-за лежащей в основе патологии.
ТАБЛИЦА 37-1
Противопоказания к глобальной абляции эндометрия
|
* Относительные противопоказания.
РИС. 37-1
Подслизистая, преимущественно внутриполостная лейомиома ( звездочка ) хорошо продемонстрирована с помощью соногистерографии с инфузией физиологического раствора на этом сагиттальном трансвагинальном ультразвуковом изображении. Обратите внимание на тонкий вышележащий ободок эхогенного эндометрия ( стрелка ), покрывающий миому.
Осложнения абляции эндометрия могут быть обнаружены при ультразвуковом исследовании у пациенток с болью или кровотечением в послеоперационном периоде. Такие осложнения включают инфекцию; перфорацию матки; термическое повреждение мочевого пузыря, кишечника или мочеточника; гематометру ( рис. 37-2 ); осложнения, связанные с беременностью; и развитие последующего рака эндометрия (не обнаруженного при предоперационной биопсии). В метаанализе, сравнивающем процедуры абляции эндометрия, частота инфекционных осложнений включала эндометрит (1,4-2,0%), миометрит (0-0,9%), воспалительные заболевания органов малого таза (1,1%) и абсцесс органов малого таза (0-1,1%).
РИС. 37-2
Гематометрия после неполной абляции эндометрия. У 51-летней пациентки были судорожные боли в области таза, но кровотечения не было. Трансвагинальное сагиттальное изображение матки демонстрирует полость эндометрия, расширенную гомогенным гипоэхогенным материалом ( звездочка ), который при цветной допплерографии был бессосудистым (не показан). У пациентки самопроизвольно открылось кровотечение и произошла декомпрессия за 1 день до запланированного расширения шейки матки.
Сообщалось, что беременность после абляции наступает у 0,7% женщин, перенесших абляцию эндометрия, и связана с неблагоприятными акушерскими исходами. Сообщалось о ней уже через 5 недель после абляции и спустя 12 лет после операции (после реанастомоза маточных труб при планируемой беременности). Вероятность наступления беременности после абляции эндометрия со стерилизацией маточных труб еще ниже и оценивается в 0,002%, или 1 к 50 000. Хотя сообщалось об успешных беременностях, по-видимому, существует более высокий риск осложнений, включая преждевременные роды, внутриутробное рубцевание / опорожнение полости матки (создание отдельных отделов матки) и послеродовое кровотечение. Предполагается, что риск преждевременных родов частично обусловлен сужением полости эндометрия, что приводит к уменьшению площади для вынашивания плода. Одним из непреднамеренных последствий офисной абляции эндометрия является невозможность проведения сопутствующей стерилизации маточных труб, что может привести к нежелательному увеличению частоты наступления беременности в этой популяции.
Контрактура и рубцевание эндометрия составляют ожидаемый эффект абляции эндометрия. Однако, когда после частичной абляции сохраняются очаги нормального эндометрия, может возникнуть затрудненный выход менструации с сопутствующей болью. Это может проявляться в виде гематометрии в теле полости матки (центральная гематометра) или в роговичной области. Синдром постабляционной стерилизации маточных труб (PATSS) впервые был зарегистрирован в 1993 году у серии из шести пациенток, у которых после стерилизации маточных труб и абляции эндометрия появились односторонние или двусторонние боли в области таза и кровянистые выделения из влагалища. У всех пациенток было отмечено рубцевание полости эндометрия с отеком проксимального отдела одной или обеих фаллопиевых труб. Облегчение симптомов было достигнуто у пяти из шести пациенток с удалением фаллопиевых труб. Частота PATSS составляет примерно 6-8%, и обычно она развивается в течение 2-3 лет после абляции эндометрия. Высокий показатель клинической подозрительности является ключом к постановке диагноза PATSS, поскольку у пациенток обычно наблюдаются циклические спазмы во время менструаций или без них в условиях предшествующей абляции эндометрия и стерилизации маточных труб. Роль сонографии в диагностике PATSS недостаточно изучена. Обычно подтверждающий диагноз ставится хирургическим путем. Однако магнитно-резонансная томография (МРТ) в периоды симптоматических спазмов может быть полезна с использованием изображений, взвешенных по Т2, для поиска крови, попавшей в роговицу матки. Еще одной проблемой, связанной с рубцеванием эндометрия, которое сопровождает абляцию эндометрия, является сложность последующей оценки состояния эндометрия с помощью взятия образцов эндометрия, сонографии или SIS. Безопасность абляции эндометрия недостаточно изучена у женщин с повышенным риском развития рака эндометрия или гиперплазии эндометрия. Эти риски включают отсутствие беременности, хроническую ановуляцию, ожирение, сахарный диабет, терапию тамоксифеном или селективными модуляторами рецепторов эстрогена (SERM) и наследственный неполипозный колоректальный рак.
Примерно половина серьезных осложнений, связанных с противопоказаниями к абляции эндометрия, может быть выявлена до операции, как было продемонстрировано в серии отчетов пациентов, введенных с использованием базы данных FDA Manufacturer and User Facility Device Experience (MAUDE). В первоначальном отчете базы данных MAUDE описано 85 осложнений у 62 пациенток. Они включали серьезные осложнения, такие как 8 случаев термического повреждения кишечника, 30 случаев перфорации матки, 12 случаев, потребовавших экстренной лапаротомии, и 3 госпитализации в отделения интенсивной терапии. У одной пациентки развился некротизирующий фасциит, и в конечном итоге ей были выполнены вульвэктомия, уретерокожная стома и двусторонние ампутации ниже колена. Одна из пациенток с термическим повреждением кишечника скончалась. Противопоказания к ГЭА приведены в таблице 37-1 .
Хотя ультразвуковое исследование органов малого таза часто проводится как часть предоперационной оценки, можно привести веские доводы в пользу использования SIS как лучшего метода для исключения противопоказаний, таких как подслизистые лейомиомы. При наличии полипа аблация эндометрия не требуется, поскольку можно выполнить простую полипэктомию, и кровотечение чаще всего пройдет. Аналогичным образом, при наличии подслизистых лейомиом показана гистероскопическая резекция лейомиомы; это амбулаторная процедура, не связанная с таким риском образования рубцов на эндометрии, как абляция эндометрия. Заболевания маточных труб, такие как гидросальпинкс или трубно-яичниковый абсцесс, следует лечить до абляции эндометрия, чтобы избежать послеоперационных инфекционных осложнений. Наконец, наличие перегородки матки или другой аномалии развития матки сделало бы невозможным выполнение некоторых из описанных технологий автоматической абляции, поскольку устройства могут не поместиться в полости эндометрия и, таким образом, подвергнуть пациентку риску ненужной анестезии. Следует отметить, что поверхностный аденомиоз целесообразно лечить с помощью абляции эндометрия, хотя есть сообщения о снижении эффективности при обширном аденомиозе.
Эмболизация маточных артерий
Ключевые вопросы для рассмотрения в ОАЭ:
- •
Имеет ли лейомиома ножку?
- •
Подслизистая ли локализация лейомиомы?
- •
Наблюдается ли рост лейомиомы у женщины в постменопаузе?
- •
Есть ли сопутствующее заболевание эндометрия, которое может вызывать кровотечение?
- •
Присутствует ли аденомиоз?
- •
Есть ли неожиданная аномалия придатков?
ОАЭ для лечения лейомиом были впервые описаны в 1995 году. В большинстве случаев эта процедура выполняется интервенционными радиологами. Катетер 4F или 5F вводится в маточные артерии чрескожным бедренным доступом. Частицы поливинилового спирта или микросферы трис-акрил-желатина вводятся в маточные артерии для деваскуляризации матки и, следовательно, вызывают уменьшение размеров лейомиомы. Для облегчения окклюзии сосудов могут использоваться дополнительные металлические спирали. Пациентка обычно может вернуться домой в течение 23 часов после процедуры. Обычно в течение 2-3 часов после эмболизации наблюдается период ишемической боли, за которым следует плато боли, а затем постепенное уменьшение боли в течение следующих 2-3 дней. Преимущества этой процедуры по сравнению с миомэктомией или гистерэктомией заключаются в более быстром выздоровлении и возвращении к нормальной деятельности.
С 1995 года достигнут значительный прогресс в успешном проведении УЗИ. Большинство первоначальных опубликованных отчетов представляли собой серии случаев с описанием метода или отчеты о краткосрочных результатах. Впоследствии были опубликованы более крупные многоцентровые серии и нерандомизированные контролируемые исследования и, наконец, рандомизированные клинические испытания (РКИ). К сожалению, информация из РКИ относительно долгосрочных результатов ограничена из-за коротких интервалов наблюдения, хотя о долгосрочных результатах сообщалось в нерандомизированных исследованиях. Бродер и соавторы представили данные о 5-летнем наблюдении в обсервационном исследовании ОАЭ по сравнению с миомэктомией. В группе с ОАЭ частота повторных операций была выше — 29% (15/51) по сравнению с 3% (1/30) в группе миомэктомии ( Р = 0,004). При рассмотрении субъективных переменных, таких как ухудшение симптомов и неудовлетворенность, 39% (20/51) были признаны клиническими неудачами в группе ОАЭ по сравнению с 30% (9/30) в группе миомэктомии, разница незначительная ( P = 0.4). Дополнительные данные 5-летнего наблюдения были опубликованы в серии наблюдений Spies и коллегами. У пациенток, перенесших ОАЭ, частота повторных операций составила 20% (гистерэктомия 13,7%, миомэктомия 4,4%, повторная эмболизация 1,6%) и 25% вероятность того, что симптомы не удастся контролировать. Краткосрочная неудача (через 12 месяцев) была в три раза более вероятной у пациентов с уменьшением доминирующей лейомиомы менее медианы. Отсутствие сокращения в течение 12-месячного интервала было связано с в пять раз большей вероятностью долгосрочного отказа.
Что касается краткосрочных результатов, то в крупном многоцентровом исследовании более 500 пациенток, перенесших ЭМА в восьми больницах провинции Онтарио, были отмечены благоприятные результаты через 3 месяца в отношении уменьшения объема доминирующей лейомиомы (42%), средних показателей влияния лейомиомы на жизнь, средней продолжительности менструаций, дисменореи и частоты / срочности мочеиспускания.
Исследование EMMY (эмболизация против гистерэктомии) представляло собой РКИ с участием 28 голландских больниц и сравнивало ЭМА с гистерэктомией. Сравнение безопасности продемонстрировало аналогичную частоту серьезных осложнений — 4,9% при ОА и 2,7% при гистерэктомии ( Р = 0,68), но более высокую частоту повторных госпитализаций и незначительных осложнений в группе ОА (11,1% против 0%; Р = 0,003 и 58,0% против 40,0%; Р = 0,024; отношение рисков 1,45 [1,04-2,02]) соответственно. В другом многоцентровом сравнительном исследовании ОАЭ и миомэктомии были получены аналогичные клинические результаты. Во второй публикации EMMY сообщалось о сравнении краткосрочных последствий боли и времени до возвращения к повседневной деятельности. По сравнению с пациентками, перенесшими гистерэктомию, пациентки, перенесшие ОАЭ, испытывали значительно меньшую боль в течение первых 24 часов после операции ( P = 0.012) и вернулся к работе раньше (28,1 против 63,4 дней). В Кокрановском обзоре также оценивались пять РКИ, сравнивающих ЭМА с миомэктомией и гистерэктомией. Обзор показал, что амбулаторная ЭМА приводит к аналогичному уровню удовлетворенности по сравнению с гистерэктомией и миомэктомией, но дает преимущество в более коротком пребывании в больнице и более быстром возвращении к активной деятельности. Однако ЭМА была связана с более высокой частотой незначительных осложнений и повышенной вероятностью хирургического вмешательства в течение 2-5 лет после первоначального вмешательства.
Сообщалось, что общая частота осложнений при ОА составляет 5% и является аналогичной при применении критериев периоперационной заболеваемости Американской коллегии акушеров и гинекологов (ACOG). Осложнения варьируются от лихорадки до некроза матки и, очень редко, летального исхода. Сообщалось также о сопутствующем повреждении яичников, приводящем к преждевременной недостаточности яичников. Однако об этом осложнении сообщалось в основном у пациенток старше 45 лет и оно может быть связано со снижением овариального резерва.
Беременность после ОАЭ остается недостаточно изученной, сообщается о различной частоте осложнений. Обсервационное исследование сообщило о более высокой частоте преждевременных родов по сравнению с лапароскопической миомэктомией (отношение шансов 6,2 [1.4, 27,7]). В других исследованиях высказывались опасения по поводу аномальной плацентации (12,5%) и высокой частоты операций кесарева сечения (88%), но не сообщалось о других основных факторах риска. Поэтому влияние ЭМА на беременность является неопределенным. Однако, если пациентка забеременеет после ОАЭ, требуется тщательное наблюдение.
Хотя МРТ стала стандартным инструментом предпроцедурной визуализации у женщин, рассматривающих ОАЭ, большинство женщин с симптомами сначала проходят ультразвуковое исследование органов малого таза для подтверждения наличия лейомиомы. Хотя ультразвуковая визуализация не так полезна, как МРТ с контрастированием, для определения характеристик лейомиомы, таких как жизнеспособность тканей, ультразвуковая визуализация может быть полезна при оценке наличия ножковых подслизистых и субсерозных ( рис. 37-3 ) лейомиом, обе из которых связаны с повышенным риском осложнений после ЭМА.
РИС. 37-3
Лейомиома на ножке. Трансаксиальная трансвагинальная цветная допплерография матки, демонстрирующая эхогенный фокус ( большая стрелка ) с сопутствующим затенением эндометрия сзади, что указывает на внутриматочную спираль. Обратите внимание на правостороннее гипоэхогенное твердое образование ( маленькие стрелки ), непосредственно примыкающее к миометрию, что соответствует большой субсерозной лейомиоме на ножке. Обратите внимание, что цветная допплерография может быть использована для выявления перемычек сосудов миометрия.
Подслизистые лейомиомы на ножке (тип 0) определяются как полностью расположенные в полости эндометрия без расширения миометрия. Следует отметить, что, хотя лейомиомы могут быть связаны с аномальными маточными кровотечениями или симптомами тазового давления с участием мочевого пузыря или прямой кишки, лейомиомы также обычно протекают бессимптомно. Поэтому важно исключить другие причины аномальных маточных кровотечений (особенно рак эндометрия) и оценить наличие возможных полипов эндометрия или подслизистых лейомиом. Ультразвуковое исследование также может выявить аденомиоз, который может вызывать симптомы, сходные с лейомиомами, и, при наличии, может снизить эффективность ЭМА. Наконец, увеличивающиеся лейомиомы, хотя обычно не ассоциируются с саркомой у женщин репродуктивного возраста, вызывают большую озабоченность у женщин в постменопаузе. Считается, что увеличение диаметра лейомиомы более чем на 20%, измеренное с помощью ультразвукового исследования, отражает истинный рост, а не отклонения в измерении. Как правило, лейомиомы уменьшаются в размерах во время менопаузы. Таким образом, лечение лейомиом с помощью ОАЭ, как правило, противопоказано женщинам в постменопаузе. Распространенность сарком составляет примерно 0,2% (1 к 500) у женщин, перенесших гистерэктомию или миомэктомию по поводу предполагаемых доброкачественных лейомиом; это потенциальное осложнение привлекло внимание благодаря недавней публикации об опасности силовой морцелляции матки. В настоящее время не существует методов ультразвуковой визуализации или МРТ, позволяющих точно диагностировать саркому матки. Вопреки распространенному мнению, не было обнаружено, что быстро увеличивающиеся лейомиомы у женщин репродуктивного возраста являются предвестниками саркомы. Противопоказания к ЭМА приведены в таблице 37-2 .
ТАБЛИЦА 37-2
Противопоказания к эмболизации маточных артерий
|
* Относительные противопоказания.
Лечение врожденных аномалий матки
Ключевые вопросы, которые следует учитывать при лечении врожденных аномалий матки:
- •
Есть ли у пациентки две структурно нормальные почки?
- •
Если имеется срединная перегородка, есть ли зазубрины на дне матки?
- •
Присутствуют ли два яичника?
- •
Присутствует ли влагалище?
- •
Есть ли участок ткани матки, который может стать непроходимым?
- •
Имеется ли одна или две шейки матки?
Распространенность врожденных аномалий репродуктивного тракта, по оценкам, достигает 7% среди женского населения. Эти аномалии обычно не распознаются до тех пор, пока они не проявляются болью (затрудненные менструации), осложнениями беременности (неправильное предлежание плода, преждевременные роды, повторное невынашивание беременности) или бесплодием. Существует ряд систем классификации аномалий Мюллера. Американское общество фертильности/American Society of Reproductive Medicine (AFS/ASRM) предложило стандартную классификацию аномалий Мюллера на основе дефектов вертикального сращения ( таблица 37-3 и рис. 37-4 ). Из-за множества вариаций и сложностей, связанных с этими дефектами, после апробации в группе из 99 женщин была предложена система, известная как система классификации пороков развития, связанных с влагалищем шейкой матки и придатками матки (VCUAM). ( Таблица 37-4 ). В 2013 году Европейское общество репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) и Европейское общество гинекологической эндоскопии (ESGE) учредили общую рабочую группу и разработали систему классификации, основанную в основном на анатомии, которая ориентирована на клиническую практику ( рис. 37-5 ).
ТАБЛИЦА 37-3
Аномалии Мюллера в соответствии с системой классификации Американского общества фертильности
Влагалищный (матка может быть нормальной)
Шейка матки
Fundal
Маточные трубы
Комбинированная
Сообщающийся (полости эндометрия нет)
Неинфекционный (присутствует полость эндометрия)
Рог без полости эндометрия
Отсутствие рудиментарного рога
Полный (разделение вплоть до внутреннего зева)
Частичный
Дугообразная
Полная (от перегородки до внутреннего зева)
Частичный
Т-образная матка
Т-образная форма с расширенными рогами |
Из классификаций аднексальных спаек Американского общества фертильности, дистальной окклюзии маточных труб, вторичной окклюзии маточных труб после перевязки маточных труб, трубной беременности, аномалий Мюллера и внутриматочных спаек. Fertil Steril 49(6):944-955, 1988.
РИС . 37-4
Диаграмма, представляющая систему классификации аномалий мюллера Американского общества фертильности / Американского общества репродуктивной медицины (AFS/ASRM). DES, diethylstilbestrol.
ТАБЛИЦА 37-4
Система классификации пороков развития половых органов VCUAM: описание отдельных пороков развития относительно органа
Влагалище (V) | 0 | Нормальный |
1a | Частичная атрезия гименальной области | |
1b | Полная атрезия гименоидной железы | |
2a | Влагалище с неполной перегородкой <50% | |
2b | Полное перегородчатое влагалище | |
3 | Стеноз интроитуса | |
4 | Гипоплазия | |
5a | Односторонняя атрезия | |
5b | Полная атрезия | |
S1 | Урогенитальный синус (глубокое впадение) | |
S2 | Урогенитальный синус (среднее впадение) | |
S3 | Урогенитальный синус (высокое впадение) | |
C | Клоаки | |
+ | Другое | |
# | Неизвестно | |
Шейка матки (C) | 0 | Нормальный |
1 | Двусторонняя шейка матки | |
2a | Односторонняя атрезия / аплазия | |
2b | Двусторонняя атрезия / аплазия | |
+ | Другое | |
# | Неизвестно | |
Матка (УЗИ) | 0 | Нормальный |
1a | Дугообразная | |
1b | Перегородка <50% полости матки | |
1c | Перегородка >50% полости матки | |
2 | Двурогий | |
3 | Гипопластическая матка | |
4a | Односторонне рудиментарный или апластический | |
4b | Двусторонняя рудиментарная или апластическая | |
+ | Другое | |
# | Неизвестно | |
Придатки (A) | 0 | Нормальный |
1a | Односторонняя мальформация маточных труб, яичники в норме | |
1b | Двусторонняя мальформация маточных труб, яичники в норме | |
2a | Односторонняя гипоплазия / гонадная полоса (включая порок развития маточных труб, при необходимости) | |
2b | Двусторонняя гипоплазия / гонадная полоса (включая порок развития маточных труб, при необходимости) | |
3a | Односторонняя аплазия | |
3b | Двусторонняя аплазия | |
+ | Другое | |
# | Неизвестно | |
ассоциированный порок развития (М) | 0 | Нет |
R | Почечная система | |
S | Скелет | |
C | Кардиология | |
N | Неврологические | |
+ | Другое | |
# | Неизвестно |
VCUAM, Аномалия развития шейки матки, связанная с придатками матки.
От Оппельта П., Реннера С.П., Брукера С., Стрисселя П.Л. и др.: Классификация VCUAM (пороки развития, связанные с влагалищем, шейкой матки и придатками матки): новая классификация пороков развития половых органов. Fertil Steril 84(5):1493-1497, 2005.
РИС . 37-5
Европейское общество репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) /Европейское общество гинекологической эндоскопии (ESGE) классификация врожденных аномалий женских половых путей. А, диаграмма. B, Соответствующее описание. Вставка предоставлена для описания аномалии врачом-переводчиком.
(От Grimbizis GF, Gordts S, Di Spiezio Sardo A и др.: Консенсус ESHRE / ESGE по классификации врожденных аномалий женских половых путей. Hum Reprod 28(8):2032-2044, 2013.)
В обзоре клинических последствий аномалий развития матки частота аномалий по типу была перегородчатой (35%), двурогой (26%), дугообразной (18%), однорогой (10%), дидельфической (8%) и агенезирующей (3%). Что касается дефектов развития, то следует учитывать три категории: агенезию, дефекты бокового сращения и дефекты вертикального сращения. Исторически лечение этих аномалий было довольно трудоемким и инвазивным, обычно включающим гистеросальпингографию, часто с сопутствующей гистероскопией, и лапароскопию под общим наркозом. Совсем недавно МРТ стала стандартным методом диагностической визуализации, что устранило необходимость в этих инвазивных тестах. Благодаря усовершенствованию и доступности трехмерной (3D) сонографии ( рис. 37-6 ) некоторые группы утверждают, что она может стать новым золотым стандартом, предлагая превосходную диагностическую визуализацию при меньших затратах и с меньшим дискомфортом, чем МРТ.
РИС . 37-6
Три разные пациентки с перегородчатой маткой. A, Двумерное (2D) поперечное трансвагинальное ультразвуковое изображение показывает две части разделенной полости эндометрия ( звездочки ) с промежуточной гипоэхогенной перегородкой (перегородками). B, Трехмерное (3D) сонографическое изображение короны перегородчатой матки, демонстрирующее важный признак, используемый для отличия этого типа аномалии от двурогой матки. Обратите внимание на сохраненный, внешне выпуклый, гладкий внешний контур матки ( стрелки ). C, 3D ультразвуковое коронарное изображение показывает разделяющую матку перегородку (перегородки), проходящую от дна каудально к шейке матки.
Агенезия
Синдром Майера-Рокитански-Кюстера-Хаузера (MRKH) представляет собой отсутствие влагалища и обычно также связан с агенезией матки и шейки матки. У небольшой группы пациенток также будет непроходимая или рудиментарная матка. Яичники менее подвержены поражению. В одной серии из 106 пациенток у 78% были отмечены нормальные яичники, у 16% — внелазовые яичники и у 6% — односторонняя гипоплазия яичников. Урологические отклонения наблюдаются у 25-50% пациенток, включая одностороннюю агенезию почек и тазовую или подковообразную почку.
Ультразвуковое исследование должно включать оценку наличия почек, яичников, матки и шейки матки. В клинической практике эти результаты используются при консультировании по поводу односторонней агенезии почек и хирургического лечения. Хотя нет единого мнения об оптимальном лечении синдрома MRKH, наличие закупорки матки, вероятно, приведет к появлению симптомов, включая боль после менархе, и поэтому на них следует обратить внимание. В целом, нехирургическое лечение (называемое процедурой Фрэнка), включающее создание функционального влагалища с помощью расширителей, было довольно успешным. Хирургические процедуры обычно представлены как вариант для женщин, у которых не удалась расширяющая терапия. К этим процедурам относятся процедура Макиндо (трансплантат разделенной толщины), вагинопластика Вильямса (создание влагалищного мешочка из больших половых губ), сигмовидная вагинопластика (резекция сегмента сигмовидной кишки, спущенного во влагалище) и процедура Веккиетти, выполняемая путем лапаротомии или лапароскопии (система вытяжения для постепенного создания влагалища в области ямочки во влагалище).
Дефекты бокового сращения
Дефекты бокового сращения являются наиболее распространенными типами мюллеровых дефектов и возникают в результате неспособности сформировать один мюллеров проток или рассосать промежуточную перегородку, или в результате неспособности миграции или сращения мюллеровых протоков.
Перегородчатая матка является наиболее распространенной врожденной аномалией матки, возникающей в результате дефектной резорбции ткани между сросшимися мюллеровыми протоками. Остаточная перегородка может распространяться книзу на часть или на всю длину матки, от дна до шейки матки. Ключевой особенностью перегородчатой матки является нормальный гладкий внешний контур на поверхности дна матки. При перегородчатой матке часто проводят лечение из-за связи с повторным невынашиванием беременности и преждевременными родами в 12-44% беременностей. Эту аномалию можно лечить гистероскопически в амбулаторных условиях с отличными результатами. Нет необходимости в хирургическом вмешательстве, затрагивающем миометрий, и, следовательно, пациентки впоследствии могут проводить вагинальные родоразрешения. Гистероскопическая резекция перегородки матки может выполняться с сопутствующей лапароскопией, чтобы убедиться, что дно матки не перфорировано. Сонография в реальном времени также может использоваться для руководства и мониторинга таких процедур. Плоскость, в которой визуализируется матка, должна совпадать с плоскостью / осью операционного инструмента; эта плоскость меняется при движениях, происходящих во время операции. С опытом этими методами можно овладеть, и сонография может быть полезным средством для руководства такими вмешательствами. Дугообразная матка, подмножество перегородчатой матки, имеет небольшое клиническое значение и поэтому не лечится хирургическим путем.
Единороговидная матка важна для понимания по двум причинам. Во-первых, это пример асимметричного бокового спондилодеза: одна полость обычно нормальная, но небольшая, с сопутствующими шейкой матки и фаллопиевой трубой. Небольшая полость эндометрия предрасполагает к преждевременным родам, а также к неправильному положению плода (например, ягодичному), что может привести к кесареву сечению. Во-вторых, один мюллеров проток может не развиваться вообще или развиваться частично, в результате чего образуется рудиментарный рог, который может сообщаться, а может и не сообщаться с миометрием или эндометриальной выстилкой контралатерального рога матки. Если необщающийся рудиментарный рог имеет функционирующий эндометрий, он может циклически сокращаться в ответ на гормональные изменения в яичниках и вызывать хроническую боль. Однорогая матка также может быть связана с эктопией яичников, что может быть проблемой у женщин, проходящих индукцию овуляции или у которых развивается новообразование яичников. В редких случаях внематочная беременность может наступить в несообщающемся рудиментарном роге. МРТ может быть лучшим методом для постановки этого диагноза и локализации яичника из-за большего поля зрения. Необщающийся рудиментарный рог обычно требует хирургического удаления из-за боли и репродуктивных проблем.
Эндометриальная полость двурогой матки может иметь такой же внешний вид, как и при перегородчатой матке. Основное различие между этими аномалиями заключается в углублении серозного контура на дне двурогой матки, в результате чего образуются два маленьких рога, что приводит к риску аномального положения плода и преждевременных родов. Определяется углубление глазного дна размером более 1 см. Клиническое значение надреза или вмятины на глазном дне (деформация внешнего контура) заключается в том, что в случае выполнения пластики ее нельзя выполнить простой гистероскопической резекцией, а вместо этого требуется лапаротомия, вероятность успеха которой гораздо ниже, чем при перегородчатой матке. Кроме того, при будущей беременности потребуется кесарево сечение из-за высокого риска разрыва матки в месте восстановления. Однако большинство этих пациенток могут забеременеть и успешно вынашивать беременность, и поэтому хирургическое вмешательство редко требуется.
Матка didelphys — это, по сути, двойная матка, каждая с шейкой матки, а также часто связанная с перегородкой влагалища. Однако существует несколько вариантов, которые могут включать односторонние результаты, такие как обструкция гемивагинальной области или аномалии почек. Эти состояния обычно требуют дополнительной визуализации с помощью МРТ и, возможно, гистеросальпингограммы (ГСГ) для оценки сообщения между полостями эндометрия. Операция проводится пациенткам с симптомами перегородчатого влагалища и диспареунии, и часто пациенткам с повторными выкидышами или преждевременными родами. В зависимости от клинических факторов может быть рассмотрена метропластика.
Продольная перегородка влагалища обычно ассоциируется с аномалиями развития матки. Это может быть трудно обнаружить с помощью ультразвука, поскольку вагинальный датчик может быть случайно введен по обе стороны от перегородки. Может присутствовать одна или две шейки матки. В качестве альтернативы перегородка может проходить между двумя шейками матки и переходить в правую или левую боковую стенку влагалища, скрывая одну шейку матки. В последнем случае перегородка может привести к гематокольцо.
Дефекты вертикального сращения
Эта группа дефектов возникает в результате аномального сращения каудального конца мюллерова протока и урогенитальной пазухи. При поперечной перегородке влагалища наружные половые органы обычно выглядят нормально, тогда как влагалище короткое из-за поперечной перегородки. Ультразвуковое исследование может помочь определить толщину перегородки при гематокольцо, для лечения которого может потребоваться резекция перегородки.
Рекомендации по вмешательствам на эндометрии (стеноз шейки матки, синдром Ашермана)
Ключевой вопрос, который следует учитывать при вмешательствах на эндометрии:
- •
Можно ли увидеть полоску эндометрия?
Ультразвуковая оценка и рекомендации чрезвычайно полезны в случаях выраженного стеноза шейки матки, который может затруднить доступ к полости эндометрия у пациенток, которым проводится забор эндометрия или установка ВМС. Стеноз шейки матки может наблюдаться после менопаузы или может быть результатом травмы шейки матки, такой как рваные раны, биопсия шейного конуса, петлевое электрохирургическое иссечение (LEEP) или другие вмешательства на шейке матки. Наличие стеноза шейки матки значительно увеличивает риск перфорации матки или создания ложного прохода в матку во время инструментального исследования для получения доступа к полости эндометрия.
Для руководства при проведении таких процедур трансабдоминальная сонография выполняется через раздутый мочевой пузырь. При необходимости можно выполнить ретроградное наполнение мочевого пузыря стерильной водой или физиологическим раствором с помощью катетера Фолея или красного резинового катетера и шприца с наконечником для катетера. Это позволяет проводить трансабдоминальную сонографическую визуализацию эндоцервикального канала и полости эндометрия до дна матки. Аналогичный подход используется, когда для размещения брахитерапевтических устройств в матке предоставляется интраоперационная ультразвуковая визуализация в режиме реального времени, гарантирующая, что устройство правильно центрировано внутри полости и не проникает в миометрий или не перфорирует матку ( рис. 37-7 ). Аналогичным образом, у пациенток с синдромом Ашермана (внутриматочные спайки) ультразвуковое исследование может помочь в идентификации и очерчивании полости эндометрия. Это применение ультразвуковой визуализации в режиме реального времени для минимизации трансгрессии эндометрия полезно и у пациенток с другими заболеваниями, включая выскабливание оставшихся продуктов зачатия, прерывание беременности (особенно при аномалии развития матки), гистероскопическую биопсию и затрудненную установку ВМС. Хотя забор эндометрия под контролем ультразвука показан редко, он может выполняться путем обхода миометрия, когда тяжелый стеноз шейки матки препятствует обычному доступу ( рис. 37-8 ).
РИС . 37-7
Интраоперационное трансабдоминальное сагиттальное изображение через раздутый мочевой пузырь (B), показывающее соответствующее размещение брахитерапевтического аппарата (стрелка ) по центру матки.
(Любезно предоставлено Майком Ледвиджем, RDMS.)
РИС . 37-8
Необычный трансматериальный подход к биопсии эндометрия. Из-за выраженного стеноза шейки матки катетер для биопсии эндометрия не мог быть введен через цервикальный канал в матку. Трансвагинальная сонография в режиме реального времени использовалась при взятии образца эндометрия, выполняемого после продвижения режущей иглы через серозную оболочку матки и миометрий. Патологоанатомическое обследование выявило аденокарциному эндометрия. Эхогенная вертикальная линия, расположенная между направляющими пунктирными линиями, представляет собой стержневую биопсийную иглу 18-го калибра.
Подтверждение правильного размещения микроинсерции Essure для стерилизации маточных труб
Ключевой вопрос, который необходимо рассмотреть для подтверждения правильности установки микроинъекции Essure для стерилизации маточных труб:
- •
Пересекают ли отражения микроинсерции наружную линию / серозную оболочку стенки матки, и визуализируются ли проксимальные концы обоих устройств медиально от наружной линии или внутри полости эндометрия?
Essure (Bayer AG, Леверкузен, Германия) представляет собой динамически расширяющееся микроинтервальное устройство, устанавливаемое в проксимальном отделе фаллопиевой трубы трансцервикально с помощью гистероскопического доступа для окклюзии маточных труб. Устройства Essure используются в качестве постоянной формы контроля рождаемости в качестве альтернативы лапароскопическому перевязыванию маточных труб. Вкладыш состоит из внутренней катушки из нержавеющей стали и внешней расширяющейся катушки из нитинола (сплава никеля и титана). Внутренняя катушка содержит волокна полиэтилентерефталата, которые вызывают местное врастание тканей. Оптимальное размещение определяется как видимость устройства на расстоянии 3-8 мм от проксимального устья, что составляет примерно от трех до восьми видимых витков ( рис. 37-9 ). Для обеспечения правильного размещения , HSG следует выполнять через 3 месяца после процедуры введения. Менее инвазивные способы подтверждения правильного размещения включают трансвагинальное ультразвуковое исследование, SIS и 3D-сонографию. Тем не менее, HSG по-прежнему считается стандартом медицинской помощи для обеспечения надлежащего размещения, как определено FDA.
РИС . 37-9
Система трехмерной сонографической классификации для размещения устройств для микроинвазивной окклюзии маточных труб Essure. Идеальное положение (1 + 2 + 3), проксимальное положение (1 + 2), дистальное положение (2 + 3) и очень дистальное положение (только 3).
Клинически важна проверка правильного расположения эссенции. Это вмешательство эффективно, поскольку за 5 лет совокупный показатель беременности составляет всего 2,6 беременности на 1000 процедур. Однако в редких случаях может произойти изгнание или миграция устройства, размещение в эндометрии, перфорация матки или фаллопиевой трубы и постпроцедурная беременность. Систематический обзор осложнений, связанных с устройствами Essure, показал, что наиболее распространенными были неправильное положение, хроническая боль, нежелательная беременность, инфекция и аллергия на никель. Авторы также обнаружили, что осложнения могут включать перфорацию матки или маточных труб, изгнание или миграцию устройства и что эти осложнения — наряду с несвоевременной диагностикой этих состояний — были связаны с последствиями, выходящими за рамки неэффективной контрацепции. У некоторых пациенток такие осложнения могут приводить к тяжелым заболеваниям. Учитывая, что пациенты с тазовыми болями после установки Essure часто обследуются с помощью сонографии, следует ознакомиться с результатами сонографии, связанными с этими устройствами.
Хотя сонография в настоящее время не является общепринятым стандартным методом визуализации для подтверждения правильного расположения эссенции, ведутся исследования для определения полезности и надежности сонографии в этих условиях. В случае подтверждения эффективности использования сонографии потенциально можно избежать затрат, радиационного облучения и дискомфорта, связанных с обычным рентгеноскопическим ГСГ.
В одном ретроспективном обсервационном исследовании были изучены записи 311 пациенток, которым была выполнена микроинсерция Essure с последующей 3D-сонографической оценкой для подтверждения положения. HSG выполнялась, когда результаты 3D-сонографии были неубедительными, или в целях сравнения в проспективном исследовании. Устройство было визуализировано в 99,6% 3D-ультразвуковых исследований. По сравнению с HSG чувствительность и специфичность 3D-сонографии для определения правильного расположения эссенции составили 100% и 76,6% соответственно. Авторы использовали систему классификации, чтобы сообщить о четырех различных положениях, наблюдаемых при 3D-сонографии (см. Рис. 37-9 ):
- 1.
Идеальное положение (1 + 2 + 3): включая внутриматочную (эндометриальную) часть, часть интерстициальных маточных труб и часть истмических маточных труб
- 2.
Проксимальное положение (1 + 2): включая внутриматочную и интерстициальную части маточных труб (неоптимальное)
- 3.
Дистальный участок (2 + 3): включая участки интерстициальных и истмических труб, но без внутриполостного участка (неоптимальный)
- 4.
Очень дистальное положение (всего 3): расположено в истмической части маточной трубы (неадекватно)
Выявляя аномально расположенные устройства Essure с помощью сонографии, можно быстрее решать проблемы и избежать осложнений после процедуры.
В другом проспективном наблюдательном исследовании 182 пациенток, которым была проведена установка Essure, с помощью трансвагинальной сонографии удалось выявить в общей сложности 300 правильно расположенных двусторонних устройств (по два микроинтервала у каждой из 150 пациенток) ( рис. 37-10 ; также см. Главу 31 ). Положение микроинъекций определялось с помощью сонографии, и было описано отражение устройства по отношению к внешней линии (серозной поверхности) матки. Положение считалось удовлетворительным, когда зеркальные отражения микроинъекций пересекали внешнюю линию стенки матки и проксимальные концы обоих устройств визуализировались медиальнее внешней линии или внутри полости эндометрия. У девяти пациенток была неудовлетворительная сонографическая идентификация двусторонних устройств. По сравнению с HSG в качестве эталонного теста чувствительность и специфичность сонографии составили 50% и 95% соответственно. Прогностическая ценность удовлетворительного результата трансвагинальной сонографии составила 99%, а прогностическая ценность неудовлетворительного результата — 11%.
РИС. 37-10
Суть микроинсерций. A, Фотографическое изображение с веб-сайта производителя (устройство помещается в руку человека, чтобы показать масштаб). B, Трансабдоминальное, поперечное сонографическое изображение матки, показывающее правостороннюю линейную эхогенную вставку ( стрелка ) в интерстициальной части фаллопиевой трубы, пересекающую миометрий. C, Дополнительный трансабдоминальный поперечный снимок матки, показывающий как правые, так и левые эхогенные линейные вставки ( стрелки ).
(Ответ от Bayer HealthCare Pharmaceuticals: Что такое Essure? Сентябрь 2015. Доступно по адресу www.essure.com.)
Неправильно установленная внутриматочная спираль
Ключевые вопросы, которые следует учитывать при неправильном расположении ВМС:
- •
Это медная ВМС или ВМС, высвобождающая прогестин?
- •
Расположена ли она по средней линии в полости эндометрия в теле матки?
Часто встречающийся клинический сценарий, с которым сталкиваются врачи, ухаживающие за пациентками с предварительной установкой ВМС, — это отсутствие нити ВМС. В таких случаях важно определить, присутствует ли ВМС и правильно ли она расположена в полости эндометрия. Возможно, что нитка отошла в эндоцервикальный канал или полость эндометрия, а ВМС установлена, и в этом случае контрацепция все еще считается эффективной. Если с помощью сонографии не доказано, что ВМС находится в полости эндометрия, необходимо определить, сместилась ли она и вышла ли наружу, или ВМС мигрировала в миометрий или через него в тазовую / брюшную полость, или, в редких случаях, в толстую кишку или мочевой пузырь. Это можно оценить с помощью рентгенографии, хотя иногда перфорацию ВМС можно выявить с помощью сонографии в тупике, кзади от матки. В таких случаях необходимо лапароскопическое удаление ВМС. Существуют разногласия относительно лечения ВМС, которая неправильно расположена в полости эндометрия и либо расположена низко, либо имеет одну или обе ветви, частично погруженные в миометрий. Вмешательство не всегда необходимо при неправильном расположении ВМС.
Правильно расположенная ВМС имеет свою верхнюю часть вблизи дна матки, при этом ее горизонтальные конечности полностью расширены в направлении роговой / угловой частей полости эндометрия (где интерстициальная часть фаллопиевой трубы соединяется с полостью эндометрия), а ее вертикальная часть простирается прямо вниз, располагаясь в центре тела матки. Медную ВМС (такую как Paragard) и синтетическую ВМС, высвобождающую гормон прогестин (такую как Mirena), можно идентифицировать и различать, если знать их основные характеристики визуализации ( рис. 37-11 ). Медная ВМС имеет центральную ножку, которая равномерно эхогенна с затенением от ее верхних металлических витков КЗАДИ и более заметна при ультразвуковом исследовании, чем ВМС Mirena, высвобождающая левоноргестрел, которая имеет пластиковую оболочку на центральной ножке, содержащую прогестин. Такая конфигурация вызывает артефакт реверберации и акустическое затенение с видимыми параллельными белыми линиями. Эта ВМС также имеет эхогенные ответвления благодаря сульфату бария с эхогенными наконечниками. Когда выполняется сонография органов малого таза и видна неправильно расположенная ВМС ( рис. 37-12 ), результаты следует сообщить и описать следующим образом:
- •
Локализуется в шейке матки или нижнем сегменте матки
- •
Частично удаленная ВМС проходит через наружное зев шейки матки.
- •
Искаженный
- •
Частично или полностью внедрен в миометрий
- •
Распространяется за пределы серозной оболочки матки или в пределах малого таза или брюшной полости
РИС. 37-11
Внутриматочные спирали (ВМС). A, Фотография медной ВМС с веб-сайта производителя. B, Трансвагинальное продольное сонографическое изображение хорошо расположенной медной ВМС, демонстрирующее характерный, равномерно эхогенный вид линейной ножки благодаря медным спиралям. C, Трехмерное ультразвуковое изображение коронарной артерии с медной ВМС, расположенной по центру. D, Фотография ВМС, высвобождающей левоноргестрел (LNG), с веб-сайта производителя. Обратите внимание на пластиковый рукав, содержащий прогестин, который окружает центральную ножку. E, Продольное трансвагинальное ультразвуковое изображение ВМС, высвобождающей LNG, хорошо расположенной внутри ретровертированной, ретрофлексированной матки. Пластиковая втулка, прилегающая к центральной ножке, создает характерный вид слоистой ультразвуковой пленки с параллельными линиями сзади и акустическим затенением. F, Трехмерное ультразвуковое изображение коронарной артерии с хорошо расположенной ВМС, высвобождающей СПГ. Обратите внимание на линейную гипоэхогенную зону в области пластиковой ножки.
( A от Teva «Женское здоровье: что такое Paragard»? Сентябрь 2015 г.). Доступно по адресу http://www.paragard.com/What-is-Paragard.aspx. B и E описание внешнего вида от Сталнакер М.Л., Кауниц А.М.: Как идентифицировать и локализовать ВМС на УЗИ. Руководство OBG 26(8): 40-42, 2014. D от Bayer HealthCare Pharmaceuticals: Что такое Мирена? Декабрь 2015. Доступно по адресу http://www.mirena-us.com.)
РИС. 37-12
Неправильно установленная внутриматочная спираль (ВМС). Трехмерное коронарное трансвагинальное ультразвуковое изображение матки показывает аномально расположенную эхогенную ВМС. ВМС изогнута неправильно и расположена снизу, в нижнем сегменте матки, при этом один из боковых рукавов встроен в миометрий ( стрелка ).
Основными клиническими проблемами при неправильном расположении ВМС являются потенциальное повреждение тканей и риск беременности. Наиболее распространенными симптомами неправильного положения ВМС являются боль и кровотечение. В таких условиях удаление ВМС обычно приводит к исчезновению симптомов. Интересно, что полная перфорация с проникновением ВМС через миометрий в брюшную полость часто протекает бессимптомно. Женщина с неправильно расположенной медной ВМС подвергается большему риску забеременеть, чем женщина с неправильно расположенной гормоносодержащей ВМС, которая работает в основном за счет гормонального воздействия на эндометрий, и, таким образом, оптимальное расположение устройства менее критично. В исследовании 97 женщин с медными ВМС соотношение шансов забеременеть при неправильном расположении ВМС по сравнению с правильно расположенной ВМС составило 13,93.
При оценке установки ВМС существуют явные преимущества 3D-сонографии по сравнению с 2D-сонографией, включая повышенную видимость обоих типов устройств и возможность реконструировать истинную плоскость изображения коронарной артерии ( рис. 37-13 ). 3D-сонография в настоящее время считается стандартной помощью и регулярно выполняется для оценки положения ВМС. При использовании этой усовершенствованной технологии часто наблюдается незначительное проникновение дужек внутрь миометрия, которое имеет неопределенное клиническое значение.
РИС. 37-13
Внутриматочная спираль (ВМС) и внутриутробная беременность. А, Продольное трансабдоминальное ультразвуковое изображение показывает линейную эхогенную ножку ВМС (стрелка ), непосредственно примыкающую к скоплению внутриматочной жидкости ( звездочка ), представляющую ранний гестационный мешок. B, Трехмерное ультразвуковое изображение коронарной артерии лучше определяет взаимосвязь и относительное положение Т-образной ВМС и внутриматочного гестационного мешка (стрелки ).
Биопсии органов малого таза и дренажи
Ключевые вопросы, которые следует учитывать при проведении биопсии органов малого таза и дренажей:
- •
Безопаснее и проще ли получить доступ к объекту трансвагинально или чрескожно?
- •
Если потенциальной мишенью является яичник, рассматривалось ли злокачественное образование?
Использование компьютерной томографии (КТ) для проведения биопсии под контролем визуализации и взятия тазовых образований и коллекторов хорошо зарекомендовало себя. Однако в недавнем прошлом многочисленные преимущества сонографии (дешевле, быстрее, безопаснее, отсутствие лучевого воздействия и более высокий процент успешных взятий образцов тканей) привели к широкому использованию сонографии в качестве метода выбора для проведения подобных процедур во многих случаях.
Трансвагинальный доступ к массам в малом тазу или для сбора жидкости используется недостаточно. Использование трансвагинальной сонографии часто безопаснее и менее болезненно, чем традиционный задний доступ под контролем компьютерной томографии через область грушевидной мышцы, проходящий рядом с внутренними подвздошными сосудами и седалищным нервом. Перед процедурой оценивается состояние свертывающей системы крови пациентки и обычно назначается умеренное седативное средство. Для доступа к цели используется игловодитель, прикрепленный к трансвагинальному сонографическому датчику ( рис. 37-14 ). Аналогичный подход используется для извлечения яйцеклетки у женщин, которым применяются вспомогательные репродуктивные технологии.
РИС. 37-14
Лимфома органов малого таза диагностируется с помощью трансвагинальной биопсии под контролем ультразвука. A, Реконструированное изображение коронарной артерии по данным компьютерной томографии с контрастным усилением. Обратите внимание на дольчатые образования мягких тканей ( звездочка ), прилегающие к влагалищной манжетке. Матка отсутствует хирургическим путем. Было сочтено слишком сложным безопасно получить большой образец сердцевинной ткани такого объема с помощью чрескожного доступа. Также обратите внимание на тонкий ободок лимфоматозной ткани, окружающей левую почку ( стрелка ). B, Трансвагинальное ультразвуковое изображение с цветным допплеровским исследованием показывает умеренно эхогенную твердую массу малого таза с периферической сосудистостью. C, используя трансвагинальную сонографию в режиме реального времени, биопсия твердых тканей малого таза с использованием стержневой биопсийной иглы 18-го калибра (стрелка ) была успешно выполнена без инцидентов.
Хотя была выдвинута гипотеза, что при подозрении на образования в яичниках не следует проводить пункцию иглами из-за боязни потенциального распространения опухоли, сообщений о низкой чувствительности цитологических тестов для выявления злокачественности и риска рецидива кисты, более поздние исследования показали, что тонкоигольная аспирационная биопсия является приемлемым и ценным инструментом для оценки кист и образований в яичниках и ведения пациентов с ними. Биопсия яичников под ультразвуковым контролем часто полезна, когда сопутствующие заболевания пациента делают операцию или общую анестезию слишком рискованными. Авторы придерживаются рекомендации никогда не проводить биопсию или аспирацию яичников до получения прямого разрешения от гинекологической онкологической службы. Это обеспечивает мультидисциплинарный командный подход к надлежащему учету рисков и преимуществ всех вариантов диагностики и лечения.
Выводы
Подводя итог, ультразвуковая визуализация значительно расширила возможности безопасного и эффективного выполнения отдельных гинекологических процедур. Этот широко доступный метод с низким уровнем риска идеально подходит для оценки состояния пациенток, оказания помощи при проведении многих гинекологических вмешательств и руководства ими.