Рис. 27.1
Типичный внешний вид аденомы паращитовидной железы, которая проявляется как (а) сплошное овальное образование с четко очерченными краями и гипоэхогенной по отношению к щитовидной железе (штангенциркули на изображении). Цветная допплерография показывает типичную арборизацию кровоснабжения при аденоме паращитовидной железы (b)

Рис. 27.2
Увеличенная экстратиреоидная артерия (стрелка), которая выходит из нижней щитовидной артерии и питает аденому паращитовидной железы (*)
27.2 Неуловимая аденома
Хотя обычно сканирование на предмет аденом паращитовидной железы является простым, идентификация аденом в некоторых случаях может быть сложной. Ниже описаны некоторые нетипичные проявления и аномальные локализации, а также подводные камни при визуализации и используемые методы сканирования.
27.3 Нетипичные результаты
Хотя большинство аденом имеют размер менее 2 см, могут встречаться большие аденомы, превышающие 5 см [4]. Большинство аденом имеют овальную форму; однако некоторые из них также могут иметь асимметричную форму (рис. 27.3), особенно если они большие. Иногда аденомы паращитовидной железы могут быть эхогенными или гетерогенными по эхот-структуре, а не демонстрировать обычный гомогенный гипоэхогенный вид. Это особенно возможно, когда аденомы больше 2 см (рис. 27.4, Видео 27.4) [5]. Кистозные аденомы встречаются в 2 % случаев, и их может быть трудно отличить от редкой истинной кисты паращитовидной железы (рис. 27.5, Видео 27.5) [4]. У пациентов с гиперплазией паращитовидных желез все четыре железы увеличены в разной степени, при этом железы обычно меньше по размеру, чем у пациентов с аденомами паращитовидных желез (рис. 27.6). Следовательно, они не так хорошо видны [6]. Гиперплазия чаще наблюдается у пациентов с семейными синдромами, такими как множественная эндокринная неоплазия (MEN) 1 и MEN 2A [5].

Рис. 27.3
Большая аденома паращитовидной железы размером 4,5 см видна кзади от щитовидной железы с однородным гипоэхогенным видом на изображении Bmode (a) и периферической сосудистостью на цветной допплерографии (b)

Рис. 27.4
Большая аденома паращитовидной железы с неоднородным внешним видом и дольчатыми краями. Обратите внимание на кистозные участки (стрелка) в аденоме (a) и выраженную сосудистость на цветной допплерографии (b)

Рис. 27.5
Верхняя аденома паращитовидной железы с частично кистозным образованием (штангенциркули на изображении)

Рис. 27.6
Гиперплазия паращитовидной железы при первичном гиперпаратиреозе. женщина 54 лет с постоянно повышенным уровнем паратиреоидного гормона. УЗИ показало небольшие правые верхние (штангенциркули в a), левые верхние (стрелка в b) и левые нижние (стрелка в c) гипоэхогенные узелки кзади от щитовидной железы, что указывает на множественные аденомы или гиперплазию паращитовидной железы.
Множественные аденомы встречаются у 5 % пациентов (рис. 27.7, Видео 27.6). В этих случаях хирургическое лечение будет изменено с односторонней минимально инвазивной операции на двустороннее рассечение шеи; идентификация таких пациентов имеет решающее значение. Следовательно, крайне важно оценить все четыре квадранта и потенциальные места эктопии, даже если одна аномалия паращитовидной железы уже выявлена [7–9].

Рис. 27.7
Множественные аденомы паращитовидной железы . Два больших гипоэхогенных узла видны кзади от правой щитовидной железы у пациента с повышенным уровнем паратиреоидного гормона (стрелка и двойные стрелки), что указывает на множественные аденомы
Внутрижелудочковые аденомы невозможно отличить от узлов щитовидной железы, однако их следует заподозрить у пациентов с нелокализованными аденомами паращитовидной железы и наличием первичного гиперпаратиреоза. Внутрижелудочковые аденомы выявляются только в 6 % случаев [10]. При визуализации внутри капсулы щитовидной железы виден однородный гипоэхогенный узелок (рис. 27.8). Может быть видна крупная питающая артерия; однако в обзоре Yabuta et al., питающая артерия обычно не была видна, и была видна только эхогенная линия между аденомой паращитовидной железы и окружающей тканью щитовидной железы на вентральной поверхности паращитовидной железы [11].

Рис. 27.8
Внутрижелудочковая аденома паращитовидной железы . Гипоэхогенный узел, видимый вдоль задней поверхности левой доли щитовидной железы на изображении в режиме В (а). Цветное допплеровское изображение не показало кровоснабжения полярных сосудов (b). Наличие эхогенной линии между аденомой и щитовидной железой (стрелка) указывало на аденому паращитовидной железы . Это было подтверждено аспирацией тонкой иглой
27.4 Аномальное расположение
Паращитовидные железы развиваются из третьего и четвертого глоточных мешочков, и обычно с каждой стороны развиваются по две железы, одна верхняя и одна нижняя. Это может быть от 2 до 6 желез, а некоторые авторы сообщают о 12 железах [12, 13]. Поскольку тимус и нижние паращитовидные железы возникают из третьего глоточного мешка и поскольку тимус опускается в средостение, эктопические нижние паращитовидные железы могут располагаться в любом месте этого пути (рис. 27.9, Видео 27.7 и 27.8). Верхние паращитовидные железы возникают из четвертого глоточного мешка вместе с частью щитовидной железы [14].

Рис. 27.9
Эктопическая аденома паращитовидной железы . мужчина 44 лет с постоянно повышенным уровнем паратиреоидного гормона и кальция в сыворотке крови. Ультразвуковое исследование области щитовидной железы не выявило аденомы паращитовидной железы, поэтому была просканирована нижняя часть шеи для оценки наличия внематочной аденомы. В надключичной области было обнаружено гетерогенное частично кистозное поражение. При сканировании seistamibi было подтверждено, что это эктопическая аденома паращитовидной железы. Стрелка—ключица
27.5 Карцинома паращитовидной железы
Карциномы паращитовидной железы редко наблюдаются менее чем у 1 % пациентов с аномалиями паращитовидной железы . Дифференцировать их от аденомы паращитовидной железы сложно. При ультразвуковом исследовании может быть обнаружена паращитовидная железа размером более 2 см с более толстой капсулой и выраженной сосудистостью (рис. 27.10). В запущенных случаях может наблюдаться локальная инвазия тканей, а метастазирование может произойти в легких, печени и костях. Местный рецидив после операции наблюдается примерно у трети пациентов [5, 9].

Рис. 27.10
Карцинома паращитовидной железы . 53-летняя женщина с уровнем ПТГ 275 и уровнем кальция в сыворотке крови 12,4. УЗИ показало крупное дольчатое поражение в правой шейке кзади от щитовидной железы (a) с сосудистостью, видимой на цветном допплеровском изображении (b)
27.6 Подводные камни при визуализации
Увеличенные лимфатические узлы могут имитировать аденому паращитовидной железы . Наличие эхогенной рубчика и центрального сосудистого обеспечения подвздошной области позволяет точно дифференцировать ее от аденомы паращитовидной железы [15].
Небольшие аденомы паращитовидной железы может быть трудно обнаружить. В исследовании, проведенном Stucken et al., модифицированная 4-D компьютерная томография / ультразвук имели более низкую чувствительность при обнаружении желез весом менее 150 мг [16]. Для локализации этих небольших аденом паращитовидной железы может потребоваться тщательная техника сканирования .
Наличие узлов щитовидной железы может снизить точность сонографического и сцинтиграфического исследования при выявлении аденом паращитовидной железы . Большой многоузловой зоб может сместить соседние структуры, (Видео 27.9) вызвать рефрактильные тени или ослабление звука и, следовательно, уменьшить видимость структур кзади от щитовидной железы [4]. В исследовании с участием 142 пациентов точность предоперационного ультразвукового исследования составила 79 % при 11,3 % ложноотрицательных результатов. Узловатость щитовидной железы встречалась значительно чаще (81,8 %) у пациентов с ложноположительным или ложноотрицательным результатом ультразвукового исследования, чем в общей популяции (61,3 %) [17]. Экзофитные узлы щитовидной железы могут имитировать аденомы паращитовидной железы, наличие капсулы щитовидной железы или внетиреоидного жира, отделяющего щитовидную железу от соседних структур, и наличие увеличенной полярной питающей артерии может быть связано с аденом паращитовидной железы . Большинство узлов щитовидной железы будут неоднородными по эхотексте и не будут иметь полярной сосудистой ножки [5]. При необходимости чрескожная биопсия может быть полезна для дифференциации этих двух образований. У пациентов с основным воспалением щитовидной железы, таким как тиреоидит Хашимото, чаще наблюдаются слегка увеличенные соседние лимфатические узлы, которые можно ошибочно принять за аденомы паращитовидной железы [15].
У некоторых пациентов пищевод и длинная кишка могут быть ошибочно приняты за аденому паращитовидной железы . Поворот головы из стороны в сторону при глотании покажет движение пищевода и длинной мозжечковой мышцы независимо от соседних структур и поможет отличить их от аномальной паращитовидной железы [18].
27.7 Оптимизация метода сканирования
Ультразвуковое исследование паращитовидной железы следует выполнять с помощью высокочастотных преобразователей с линейной матрицей 10 МГц или выше, когда пациент лежит на спине с вытянутой шеей и подложенной под плечи подушкой, чтобы немного вытянуть шею. Сканирование выполняется в поперечной и продольной плоскостях с фокусировкой на выявлении структур впереди длинных связочных мышц, пищевода и трахеи, а затем тщательно исследуется ретротиреоидная область медиальнее сонной артерии, где расположено множество аденом паращитовидной железы. Знание эмбриологии паращитовидной железы необходимо для оценки соответствующих локализаций в случае эктопической аденомы. Большинство аденом являются эутопическими, при этом верхние железы расположены кзади на уровне средней щитовидной железы, а нижние железы расположены чуть кзади и ниже нижнего полюса. Оценку следует проводить от уровня верхнего полюса щитовидной железы, продолжающегося ниже грудинной выемки. Чуть выше ключицы зонд следует направить снизу, чтобы визуализировать шею до уровня подключичной вены.
В дополнение к визуализации по шкале серого в реальном времени также следует выполнять цветную и силовую допплерографию и визуализацию по шкале серого с постепенным сжатием. Цветную и силовую допплерографию следует использовать для оценки наличия выступающей внетиреоидной питающей артерии, обычно нижней щитовидной артерии, с полярным распределением по отношению к аденоме паращитовидной железы (рис. 27.11а). Это отличие от увеличенного лимфатического узла, в котором питающие сосуды входят в узел у его основания (рис. 27.11b). Кроме того, следует оценить кровоток в долях щитовидной железы, поскольку сторона с аденомой паращитовидной железы может иметь повышенную васкуляризацию. Это полезно в случаях с трудноуловимой аденомой паращитовидной железы . При наличии асимметричной васкуляризации доли щитовидной железы анатомическую сторону с наибольшей васкуляризацией следует сканировать с помощью цветной допплерографии, чтобы выявить расширенную экстратиреоидную артерию, питающую аденому паращитовидной железы [1].

Рис. 27.11
Полярное кровоснабжение при аденоме паращитовидной железы . Обратите внимание на увеличенный кровеносный сосуд (стрелка), входящий в аденому с верхней стороны (a) по сравнению с лимфатическим узлом с недостаточным кровоснабжением (b)
Постепенно оказывается все большее давление, достаточное для деформации мышц ремешка и контура подкожной клетчатки. Таким образом следует сканировать глубокие области, такие как трахеопищеводная борозда и сонная оболочка, чтобы можно было увидеть глубоко расположенные аденомы. Этот метод особенно полезен пациентам с толстой шеей, аденомами менее 1 см, эктопическими железами в нижней части шеи и аденомами в трахеопищеводной борозде или вдоль длинной колли [3].
27.8 Заключение
В заключение, чувствительность ультразвука для выявления аденом паращитовидных желез можно повысить с помощью тщательного метода сканирования. Как типичные, так и потенциальные локализации эктопических аденом паращитовидной железы на шее должны быть тщательно изучены в режиме серого и цветного допплерографирования с использованием техники сканирования, описанной выше.