Болезнь Грейвса

4.1 Основные факты

• В 1835 году ирландский врач Роберт Джеймс Грейвс опубликовал в Лондонском медицинском и хирургическом журнале статью под названием “Недавно наблюдаемое поражение щитовидной железы у женщин”, в которой он описал трех женщин, у которых наблюдалось “сильное и продолжительное сердцебиение, [чьи] глазные яблоки были явно увеличены, [и] биение сердца можно было услышать во время пароксизма на некотором расстоянии от кровати”. Этой публикацией Грейвс закрепил свое наследие в анналах клинической эндокринологии [1].
• В марте 1840 года врач из Мерзебурга, Германия, Карл Адольф фон Базедов опубликовал статью в авторитетном медицинском журнале того времени Heilkunde fuer die Gesamte Medizin, озаглавленную на немецком языке “Exophthalmus durch Hypertropie des Zellgewebes in der Augenhoehle” (“Экзофтальм вследствие гипертрофии клеточной ткани в орбите”). Впоследствии основные симптомы — экзофтальм, зоб и тахикардия — стали известны как “триада Мерсебургера”. С 1858 года болезнь Базедова является наиболее часто используемым термином для обозначения заболевания на европейском континенте, в то время как болезнь Грейвса (БГ) более широко используется в англоязычном мире [2].
• Болезнь Грейвса является наиболее частой причиной гипертиреоза, за которой следует токсический многоузловой зоб. Более редкие причины включают автономно функционирующую аденому щитовидной железы и тиреоидит [3].
• Распространенность гипертиреоза у женщин составляет от 0,5 до 2% и в 10 раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин, в сообществах, богатых йодом [3].
• Данные о распространенности среди пожилых людей показывают широкий диапазон от 0,4 до 2,0% [3].
• Имеющиеся данные о частоте явного гипертиреоза у мужчин и женщин из крупных популяционных исследований сопоставимы и составляют 0,4 на 1000 женщин и 0,1 на 1000 мужчин, но возрастная заболеваемость значительно различается [3].
• Самая высокая частота БГ приходится на возраст от 20 до 49 лет, со вторичным пиком в возрасте 60-69 лет. Напротив, пик возрастной заболеваемости гипертиреозом, вызванным токсическим узловым зобом и автономно функционирующими аденомами щитовидной железы, составляет >80 лет [3].
• Гипертиреоз редко встречается в детском возрасте и чаще всего вызывается БГ. Им страдают 0,02% детей, или 1 из 5000. Пик заболеваемости приходится на возраст от 11 до 15 лет с преобладанием женщин. Распространен положительный семейный анамнез [4].
• БГ как аутоиммунное заболевание щитовидной железы вызывается стимулирующими аутоантителами против рецептора тиреотропина (TSHR-Ab). Эти антитела вызывают неконтролируемую и непрерывную стимуляцию щитовидной железы, что приводит к избыточному синтезу гормонов щитовидной железы: тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) и ее гипертрофии.
• Лабораторные данные: Измерения сывороточного уровня ТТГ и свободного тироксина (fT4) необходимы для оценки гипертиреоза, а TSHR-Ab демонстрирует высокую специфичность 99% и чувствительность 95% для подтверждения диагноза GD [5].
• Клинические данные: Симптомы гипертиреоза и специфические признаки, которые могут указывать на БГ, включают наличие диффузного зоба, офтальмопатии, претибиального микседемы и акропахии. У пациентов с БГ обычно наблюдается диффузное, нетяжелое, симметричное увеличение щитовидной железы. Офтальмопатия, состоящая из выпячивания глаз с периорбитальным отеком мягких тканей и воспалением, а также воспалительных изменений в экстраокулярных мышцах, приводящих к диплопии и мышечному дисбалансу, клинически проявляется у 30% пациентов с БГ [6, 7].
• Гипертиреоз встречается примерно в 0,2-1,0% всех беременностей. Гестационный транзиторный тиреотоксикоз (ГТТ) является наиболее распространенной причиной в результате стимулирующего щитовидную железу действия хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Однако для ведения важно различать БГ, обнаруженную во время беременности, и ГТТ (отсутствие аутоиммунитета щитовидной железы в анамнезе или семейном анамнезе, отсутствие зоба, офтальмопатии, отрицательный результат по TSHR-Ab, отрицательный результат по TPO-Ab, может проявляться гиперемией, обезвоживанием и электролитным дисбалансом, самоограничивается и обычно не требует лечения антитиреоидными препаратами) [6].
• Радиойодная ¹³¹I–терапия (RIT) используется для лечения гипертиреоза с 1940-х годов. Как правило, через 4-6 недель функция щитовидной железы нормализуется [5].

4.2 Особенности болезни Грейвса при УЗИ

• УЗИ-визуализация классической картины БГ [4, 12]:
  • Увеличенная железа с округлыми долями (рис. 4.1aa), иногда гигантский зоб (рис. 4.4aa).
  • Диффузно неоднородная или грубая эхот-структура (рис. 4.1aa).
  • Диффузно гипоэхогенный (рис. 4.1аа).
  • Типичная гипоэхогенная микроузловидная структура с короткими волокнистыми перегородками (рис. 4.2аа и 4.3аа).
  • CFD демонстрируют заметно повышенную сосудистость паттерн III — “ад щитовидной железы” (рис. 4.1бб и 4.4бб).
  • Параметр CFDS — пиковая систолическая скорость (PSV) нижней щитовидной артерии (ITA) с пороговым значением 65 см/ с, в основном более 150 см/с (рис. 4.1ii).

Рис. 4.1

(aa) 33-летняя женщина с болезнью Грейвса (БГ) и большим зобом объемом 65 мл. Общий вид УЗИ: диффузно увеличенная щитовидная железа с долями округлой формы; неоднородная структура; смешанная эхогенность; вентрально преимущественно гипоэхогенная микроузловидная структура; гиперэхогенная поперечная перегородка в дорсальной части RL; Tvol 65 мл, асимметрия -RL 42 мЛ и LL 23 мл; поперечная, глубина проникновения 4,5 см. (bb) Общий вид GD, CFDS: диффузная гиперваскулярность, картина III — “ад щитовидной железы”; поперечная. (cc) Особенности RL с GD: огрубевшая структура; смешанная эхогенность; вентрально преимущественно гипоэхогенная микроузловидная структура с короткими фиброзными перегородками; продольный. (dd) Описание RL с GD, CFDS: диффузная гиперваскулярность, паттерн III — “ад щитовидной железы”; продольный. (ee) Характеристика ЛЛ при ГД: неоднородная структура; преимущественно изоэхогенная, вентрально гипоэхогенная микроузловая структура; продольная. (ff) Характеристика ЛЛ при ГД, CFDS: диффузная гиперваскулярность, паттерн III — “ад щитовидной железы”; продольная. (gg) Деталь GD, левая нижняя щитовидная артерия (ITA) с двумя ответвлениями: небольшой просвет, расположенный между нижним полюсом LL и левой CCA; поперечный. (hh) Деталь GD, CFD в левой ITA: небольшие просветы, расположенные между нижним полюсом LL и левой CCA; поперечные. (ii) Подробное описание GD, измеренный параметр кровотока в левой ITA: пиковая систолическая скорость (PSV) 147 см / с, подтверждающий диагноз GD

Рис. 4.2

(aa) 23-летняя женщина с болезнью Грейвса (БГ) и малым зобом объемом 32 мл. Общий вид при УЗИ: диффузно увеличенная щитовидная железа; неоднородная структура; преимущественно изоэхогенная; вентрально спорадическая гипоэхогенная микроузловидная структура с короткими фиброзными перегородками; Tvol 32 мл, RL 17 мЛ и LL 15 мл; поперечная. (bb) Общий вид GD, CFDS: диффузная гиперваскулярность, паттерн III; поперечный. (cc) Особенности RL с GD: неоднородная структура; преимущественно изоэхогенная; вентрально-спорадическая гипоэхогенная микроузловидная структура с короткими волокнистыми перегородками; продольная. (dd) Детали RL при GD, CFDS: диффузная гиперваскулярность, паттерн III; продольный. (ee) Характеристика ЛЛ при БГ: неоднородная структура; преимущественно изоэхогенная; вентрально- спорадическая гипоэхогенная микроузловидная структура с короткими фиброзными перегородками; продольная. (ff) Характеристика ЛЛ при БГ, CFDS: диффузная гиперваскулярность, паттерн III; продольная

Рис. 4.3

(aa) 23-летняя женщина с болезнью Грейвса (БГ) и зобом средней величины объемом 47 мл. Общий вид УЗИ: диффузно увеличенная щитовидная железа с долями округлой формы; неоднородная структура; вентрально преимущественно гипоэхогенная микроузловидная структура с короткими фиброзными перегородками; объем 47 мл, RL 25 мЛ и LL 22 мл; поперечный, глубина проникновения 4 см. (bb) Общий вид GD, CFDS: диффузная гиперваскулярность, картина III — “ад щитовидной железы”; поперечный. (cc) Особенности RL с GD: неоднородная структура; вентрально преимущественно гипоэхогенная микроузловидная структура с короткими волокнистыми перегородками; продольный. (dd) Описание RL с GD, CFDS: диффузная гиперваскулярность, паттерн III — “ад щитовидной железы”; продольный. (ee) Характеристика ЛЛ при ГД: неоднородная структура; вентрально преимущественно гипоэхогенная микроузловидная структура с короткими фиброзными перегородками; продольная. (ff) Характеристика ЛЛ при ГД, CFDS: диффузная гиперваскулярность, паттерн III — “ад щитовидной железы”; продольная

Рис. 4.4

(aa) 31-летний мужчина с болезнью Грейвса (БГ) и гигантским зобом объемом 96 мл. Общий вид УЗИ: диффузно увеличенная щитовидная железа с долями округлой формы; неоднородная структура; вентрально преимущественно гипоэхогенная микроузловидная структура с короткими фиброзными перегородками; объем 92 мл, толстый перешеек 8 мм, объем RL 48 мЛ и LL 43 мл; поперечный, глубина проникновения 5 см. (bb) Общий вид GD, CFDS: диффузная гиперваскулярность, картина III — “ад щитовидной железы”; поперечный. (cc) Особенности RL с GD: неоднородная структура; вентрально преимущественно гипоэхогенная микроузловидная структура с короткими волокнистыми перегородками; продольный. (dd) Описание RL с GD, CFDS: диффузная гиперваскулярность, паттерн III — “ад щитовидной железы”; продольный. (ee) Характеристика ЛЛ при ГД: неоднородная структура; вентрально преимущественно гипоэхогенная микроузловидная структура с короткими фиброзными перегородками; продольная. (ff) Характеристика ЛЛ при ГД, CFDS: диффузная гиперваскулярность, паттерн III — “ад щитовидной железы”; продольная

Рис. 4.5

(aa) 51-летняя женщина с болезнью Грейвса (БГ), начальный объем 32 мл; фактически уменьшенная щитовидная железа через 2 года после терапии радиоактивным йодом (RIT): грубая структура; гиперэхогенный; микролобулированный край; Tvol 5 мл, RL 3 мЛ и LL 2 мл; поперечный. (bb) Детали RL с GD после RIT: грубая структура; гиперэхогенный; микролобулированный край; продольный. (cc) Детали LL с GD после RIT: грубая структура; гиперэхогенный; микролобулированный край

• В 1983 году французский радиолог Эспинасс описал диффузный микроэхогенный характер паренхимы щитовидной железы, наблюдаемый с помощью УЗИ, как неспецифический, хотя и ценный признак в диагностике CLT и GD [8].
• В 1988 году Раллс описал, что использование CFSD у пациентов с GD заметно усиливало доплеровский сигнал цветового потока с диффузным однородным распределением, так называемый “ад щитовидной железы” (рис. 4.1bb) [9]; этот паттерн CFDS в настоящее время классифицируется как паттерн III (подробнее см. В гл. 1) [10].
• Гипоэхогенность УЗИ щитовидной железы является характеристикой аутоиммунных заболеваний щитовидной железы с перекрывающимся УЗИ у пациентов, страдающих БГ или АГ. Однако диффузно увеличенный кровоток в щитовидной железе является патогномоничным признаком нелеченной БГ. CFD могут быть полезны для различения пациентов с БГ и АГ [11].
• CFDS показали чувствительность ≈89% и специфичность ≈87%, положительную прогностическую ценность ≈94%, отрицательную прогностическую ценность ≈78% и диагностическую точность ≈88% при дифференциальной диагностике тиреотоксикоза по сравнению со сканированием щитовидной железы с помощью ^99mTc-пертехнетата [11].
• Карузо использовал параметр CFDS PSV ITA с пороговым значением 65 см / с, чтобы различать GD и HT; в его исследовании у пациентов с GD PSV всегда превышал 150 см / с (186 ± 38 см / с) [12].
• Витти и др. сообщается, что около 70% пациентов с БГ демонстрируют низкую эхогенность щитовидной железы, что в значительной степени связано с более высокой частотой положительного TSHR-Ab ответа и с рецидивом гипертиреоза. В течение периода наблюдения от 6 до 18 месяцев после лечения метимазолом у 83% пациентов был рецидив гипертиреоза. Рецидив гипертиреоза произошел у 93% пациентов с гипоэхогенностью щитовидной железы и у 55% пациентов с нормальной эхогенностью щитовидной железы [13].

4.3 Особенности УЗИ щитовидной железы После радиойодтерапии ¹³¹I–йодом (RIT) [14]

• В ультразвуковом исследовании Инглиша и соавт. были описаны типичные для УЗИ особенности щитовидной железы у 30 пациентов с БГ после успешной РИТ. Средний объем правой доли составил 2,4 мл (0,6–14), а левой доли – 1,8 мл (0,4-9,1), при среднем общем объеме (Твол) 4,2 мл (1,3–19,1). У тех, кто прошел предварительное УЗИ (23%), процентное снижение объема составило 87%. Значительное большинство, 93% желез, были гиповаскулярными, а остальные 7% имели нормальную сосудистость.
• УЗИ-особенности щитовидной железы после РИТ (рис. 4.5aa):
  • значительно сниженный общий объем щитовидной железы (Твол).
  • гиповаскулярность.
  • грубая эхотекстура.
  • гиперэхогенность.