Рис. 31.1
Это изображение истинных (TC) и ложных (FC) голосовых связок при чрескожном ультразвуковом исследовании гортани с использованием вентрального доступа
31.3 Шаги и советы по проведению TLUSG VCs
Аналогично выполнению УЗИ щитовидной или паращитовидной железы, рекомендуется уложить пациента в положение лежа на спине со слегка вытянутой шеей и руками, лежащими по бокам. После нанесения достаточного количества геля на область щитовидного хряща линейный датчик помещают поперечно в середину щитовидного хряща. Важно, чтобы датчик аккуратно помещался на хрящ, а не давил на хрящ слишком сильно. Причина использования достаточного количества геля заключается в максимальном физическом контакте при одновременном исключении попадания воздуха между линейным зондом и вогнутостью хряща. Это особенно важно для пациентов мужского пола, поскольку щитовидный хрящ обычно имеет больший угол в середине, чем у пациенток женского пола, и поэтому прямой контакт между зондом и хрящом меньше. Что касается выбора наиболее подходящего УЗИ-зонда для ТЛУСГ, мы считаем, что чем ниже частота (т.е. 5-10 МГц), тем лучше, потому что более низкая частота способствует проникновению в ткани, и, как упоминалось ранее, качество изображений зависит от того, насколько хорошо волны УЗИ могут распространяться через щитовидный хрящ. После размещения зонда поперечно телу хряща область сканируется кранио-каудально вдоль сагиттальной плоскости до тех пор, пока не будут четко визуализированы истинные или ложные VCS . В поперечной плоскости ложные VCS расположены непосредственно над истинными VCS, в то время как черпаловидные отростки обычно находятся в той же поперечной плоскости, что и ложные VCS. Для улучшения визуализации рекомендуется увеличивать коэффициент усиления или шкалу серого во время обследования, пока ложные VCS не станут гиперэхогенными. Основываясь на опыте предыдущих авторов, вероятно, среди трех движущихся ориентиров на TLUSG (а именно, ложных VCS, истинных VCS и черпаловидных желез) наиболее легко заметным ориентиром (по крайней мере, на начальном этапе) является ложный VCS [15]. Это подтверждается исследованием, которое показало, что частота визуализации ложных VCS почти в три раза выше, чем у истинных VCS (92,7 % против 36,7 %, р < 0,05), а также немного выше, чем у черпаловидных желез (89,8 %) [16]. Как только на TLUSG визуализируется один или несколько ориентиров, необходимо наблюдать за двумя типами движения VC, чтобы определить, нарушена ли функция VCS. Первое является пассивным (когда пациент дышит нормально), а второе — активным (когда пациенту дается указание либо позвонить по телефону, либо выполнить маневр Вальсальвы). На сегодняшний день нет единого мнения о том, какой тип движения VC или активного маневра обеспечивает наиболее надежную оценку. Однако, учитывая, что пассивное движение технически выполнить проще всего, большинство клиницистов предпочитают только пассивное движение, чтобы определить, есть ли у пациента односторонний VCP или нет. У пациента без VCP во время пассивного движения можно наблюдать спонтанное, едва уловимое симметричное движение обоих VCS, при этом каждый тяж ритмично движется вместе с дыханием, в то время как у пациента с односторонним VCP это пассивное движение либо становится асимметричным, либо полностью отсутствует на стороне поражения. Однако следует отметить, что существует небольшой процент пациентов, у которых отсутствуют спонтанные пассивные движения в их VCS, и поэтому вполне разумно сочетать обнаружение пассивных движений по крайней мере с одним другим активным маневром для подтверждения подвижности в обоих VCS. Что касается активных маневров, рекомендуемой техникой является маневр Вальсальвы, поскольку он технически проще всего освоить [5, 17]. Во время маневра Вальсальвы, если у пациента нормальный VCS, можно увидеть, что оба VCS располагаются симметрично средней линии (см. Видео 31.1). С другой стороны, когда пациент страдает односторонним VCP , можно увидеть либо уменьшенные (Видео 31.2), либо полное отсутствие движений (видео 31.3) на стороне поражения (т. е. асимметричные движения). Другие маневры, такие как активная фонация, иногда могут вызывать движения в других мышцах гортани и, следовательно, не отдавать предпочтения. Другой прием, который также можно попробовать, чтобы вызвать произвольное движение VCS, заключается в том, чтобы попросить пациента несколько раз сглотнуть собственную слюну.
31.4 Факторы, приводящие к невизуализации VCS
Поскольку визуализация VCS действительно зависит от того, могут ли волны УЗИ проходить от кожи к VCS и ориентирам через щитовидный хрящ, наличие окостенения в щитовидном хряще является основной причиной нечеткой визуализации VC. Мало кто оспаривает тот факт , что пациенты с окостеневшим щитовидным хрящом не являются хорошими кандидатами для TLUSG . Оссификация сама по себе блокирует распространение ультразвуковых волн на VCS, и поэтому при визуализации можно увидеть, что над VCS и черпаловидными отростками имеется большая акустическая впадина, делающая оценку VCS невозможной (рис. 31.2). Тем не менее, существуют факторы пациента, которые могут помочь предсказать наличие окостенения. Первый — возраст. Было хорошо продемонстрировано, что степень окостенения постепенно увеличивается с возрастом. Это согласуется с нашим опытом и данными других специалистов о том, что у молодых пациентов гораздо проще визуализировать VCS [12–15]. Фактически, предыдущее исследование показало, что почти у 100 % пациентов в возрасте <30 лет была четкая визуализация VC, в то время как у пациентов в возрасте > 70 лет этот показатель снизился до <90 % [15]. Недавнее анатомическое исследование 200 здоровых людей всех возрастов показало, что этот процесс окостенения начинается в возрасте 18-20 лет в задней части щитовидного хряща независимо от пола, и со временем процесс окостенения медленно перемещается в переднемедиальном направлении, пока весь хрящ не будет полностью заменен костью (т.е. окостенеет) [18]. В этом исследовании авторы обнаружили, что щитовидный хрящ не является постоянно более плотным (измеряемым в единицах Хаунсфилда) при компьютерной томографии до 40-летнего возраста [18]. В соответствии с этим, в некоторых исследованиях сообщалось, что весь хрящ замещается костью только к 65 годам [19]. К счастью, у женщин этот процесс, по-видимому, менее завершен, и поэтому у некоторых женщин все еще может быть небольшое неоссифицированное вентральное окно в щитовидном хряще, что делает возможной ТЛУСГ [20]. Отчасти из-за этой разницы в окостенении у двух полов у пациентов мужского пола, как правило, частота визуализации VC значительно ниже, чем у пациенток женского пола. С поправкой на другие значимые клинические переменные одно исследование показало, что у пациентов мужского пола в 13 раз чаще выявляются невизуализируемые VCS, чем у женщин [15]. Другая причина такой гендерной разницы может быть связана с толщиной щитовидного хряща, поскольку у мужчин, как правило, щитовидный хрящ толще и крупнее, чем у женщин, что приводит к ухудшению распространения ультразвуковых волн.
Рис. 31.2
Это изображение, показывающее наличие окостенения в обеих пластинках щитовидного хряща. Пожалуйста, также обратите внимание на большое постакустическое углубление позади хряща.
В дополнение к возрасту и полу, рост пациента и расположение разреза на шее по отношению к перстневидному хрящу также были признаны независимыми факторами, не позволяющими визуализировать VCS при послеоперационной TLUSG . Что касается роста пациентов, то было показано, что даже после корректировки на пол и возраст, у тех, кто был выше, вероятность наличия невизуализируемых VCS на TLUSG была значительно ниже, чем у тех, кто был ниже ростом. При использовании медианы отсечения 158 см частота отсутствия визуализации у пациентов ростом более 158 см была значительно выше, чем у пациентов ростом менее 158 см (9,0 % против 1,0 %, р < 0,001). Аналогичным образом, при использовании среднего расстояния 60 мм от разреза кожи до перстневидного хряща у пациентов с расстоянием менее 60 мм вероятность наличия невизуализируемых VCS была значительно выше, чем у пациентов с расстоянием ≥60 мм (6,9 % против 3,9 %, р = 0,050) [15]. Причина, по которой расстояние между раной и перстневидным хрящом является независимым фактором отсутствия визуализации, вероятно, связана с наличием субплатизматического отека после тиреоидэктомии. Таким образом, все еще может быть возможно визуализировать VCS у пациентов с небольшим расстоянием между раной и перстневидным хрящом при условии, что допускается более длительный период ожидания для разрешения отека.
31.5 вентральной и Латеральный Доступ
На сегодняшний день в литературе были описаны два основных подхода к проведению TLUSG, и это были вентральный и латеральный подходы. При вентральном доступе УЗИ-зонд размещается поперечно перед серединой щитовидного хряща. Преимуществами этого подхода являются симметричный обзор и лучшее распознавание трех ориентиров в гортани , поскольку это тот же обзор , что и при FLS . Симметричный обзор важен при TLUSG , особенно когда человек полагается на симметричное пассивное движение как критерий исключения одностороннего VCP . Однако вентральный доступ не всегда может быть возможен, поскольку у пациентов мужского пола хрящ иногда очень выпуклый и угловатый, что делает практически невозможным полный контакт между зондом и хрящом. Совсем недавно другая группа исследователей предположила, что боковой доступ может быть одним из способов преодоления этого недостатка у пациентов мужского пола [8]. Используя боковой доступ, авторы смогли достичь 100 % скорости визуализации и чувствительности и специфичности 100 % и 98,7 %, соответственно, у пациентов мужского пола. В отличие от вентрального доступа, боковой доступ предполагает размещение УЗИ-зонда на боковой поверхности пластинки щитовидной железы (рис. 31.3). Авторы полагали, что боковой доступ может значительно повысить эффективность TLUSG у пациентов мужского пола, и постулировали, что размещение зонда на боковой поверхности гортани улучшает не только физический контакт, но и сокращает расстояние между зондом и ориентирами на гортани [8]. Однако стоит отметить, что при их сравнении фактическая частота визуализации как истинных VCS, так и черпаловидных отростков при боковом доступе, как правило, была ниже, чем при вентральном доступе. Кроме того, на основании анатомических исследований, процесс окостенения фактически начинается сзади и медленно продвигается в переднемедиальном направлении, и поэтому вероятность обнаружения окостенения при использовании бокового доступа может быть на самом деле выше, чем при вентральном доступе. Тем не менее, необходимы дополнительные исследования для подтверждения их результатов.
Рис. 31.3
Это два изображения, показывающие правую и левую истинные голосовые связки и черпаловидные отростки с помощью бокового доступа
31.6 Выводы
TLUSG — это неинвазивный и удобный метод оценки подвижности VCS до и после тиреоидэктомии. По нашему мнению, при условии проведения соответствующего обучения навыкам TLUSG могут быстро освоиться даже люди, которые регулярно не выполняют УЗИ в своей клинической практике. Окостенение щитовидного хряща остается основной причиной четкой визуализации ВК. Учитывая связь между возрастом, полом и наличием окостенения, TLUSG наиболее применима у молодых пациенток женского пола. Вентральный доступ остается предпочтительным подходом по сравнению с латеральным доступом при оценке функции VC.