Цитоморфология тонкоигольной аспирации щитовидной железы

Диагностическая категория

ПЗУ (%)^a [6]

ПЗУ (%)^b [7, 8]

Недиагностический или неудовлетворительный результат

1–4

11–26

Доброкачественный

0–3

4–9

Атипия неопределенной значимости или фолликулярное поражение неопределенной значимости

~5–15

19–38

Фолликулярное новообразование или подозрение на фолликулярное новообразование

15–30

26–40

Подозрение на злокачественность

60–75

50–79

Злокачественные

97–99

98–99

ROM риск злокачественного новообразования

^a2007—рассчитано на основе доступной литературы

^bРассчитано на основе текущей литературы

Краткое описание диагностических категорий в классификации Bethesda выглядит следующим образом:

1. 1.

Недиагностический или неудовлетворительный:

1. (a)

Эта диагностическая категория применяется к образцам, которые не поддаются диагностике из-за ограниченной клеточности, отсутствия фолликулярных клеток и адекватных образцов, которые не поддаются интерпретации из-за плохой фиксации и сохранности, т. е. стирания клеточных деталей.

1. (b)

В некоторых случаях солидных узловых образований может оказаться целесообразным обработать и исследовать весь образец.

1. 2.

Доброкачественный:

1. (a)

Диагностические термины в этой категории включают, но не ограничиваются ими, узловой зоб, гиперпластический / аденоматоидный узел при зобе, хронический лимфоцитарный тиреоидит и подострый тиреоидит.

1. (b)

При доброкачественном узле щитовидной железы следует периодически проходить УЗИ; может быть рассмотрена повторная ФНО, если узелок увеличивается в размерах (согласно рекомендациям по лечению узлов щитовидной железы).

1. 3.

Атипия неопределенной значимости/Фолликулярное поражение неопределенной значимости (AUS/FLUS):

1. (a)

Это гетерогенная диагностическая категория (настоящая Серая зона). Зарегистрированный риск злокачественного новообразования для случаев, диагностированных как таковые в больших сериях случаев, опубликованных после классификации Bethesda, колеблется от 6 до 38 % [7, 9–12].

1. (b)

Рекомендуется свести к минимуму количество случаев, диагностированных как таковые; 7 % от общего числа диагнозов.

1. (c)

Некоторые авторы показали, что подклассификация этого диагноза, т.е. причины AUS/ FLUS, дополнительно стратифицирует риск злокачественного новообразования [12, 13].

1. (d)

Молекулярные исследования с высокой отрицательной и положительной прогностической ценностью рекомендуются в случаях, когда диагностирован AUS / FLUS .

1. 4.

Фолликулярное/фолликулярное новообразование с онкоцитарными признаками (ТАКЖЕ ИЗВЕСТНОЕ КАК клетка Хертле) новообразование или подозрительное на фолликулярное или фолликулярное новообразование с онкоцитарными признаками (ТАКЖЕ ИЗВЕСТНОЕ КАК клетка Хертле) новообразование:

1. (a)

Эти диагностические термины охватывают как доброкачественные, так и злокачественные опухоли, т.е. фолликулярную аденому и карциному, а также онкоцитарную фолликулярную аденому и карциному. Цитологический диагноз “новообразование” отражает ограничения цитологии щитовидной железы, поскольку диагноз фолликулярной карциномы основан только на демонстрации капсульной и / или сосудистой инвазии. Несколько авторов показали, что, в лучшем случае, только 20-30 % случаев с диагнозом “фолликулярное новообразование” диагностируются как злокачественные при гистологическом исследовании, а остальные являются либо фолликулярными аденомами, либо клеточными аденоматоидными узлами, т.е. доброкачественными [11].

1. (b)

Несколько исследований показали, что половина или более случаев злокачественных заболеваний, диагностированных как фолликулярная неоплазма или подозрительных на фолликулярную неоплазму (FON / SFON), являются либо инвазивным фолликулярным вариантом папиллярной карциномы щитовидной железы (FVPC), либо неинвазивным FVPC (также известным как неинвазивная фолликулярная опухоль с папилляроподобными ядерными особенностями —NIFTP) после хирургического удаления [11, 14, 15].

1. 5.

Подозрение на злокачественность:

1. (a)

Этот термин включает подозрение на: папиллярную карциному, медуллярную карциному, другие злокачественные новообразования, лимфому (может быть рекомендована проточная цитометрия с повторным ФНОА), метастатическую карциному / вторичную опухоль и карциному (включает малодифференцированную и анапластическую карциному).

1. 6.

Злокачественный:

1. (a)

Диагностированные таким образом случаи РНК щитовидной железы имеют 97-100 % — ный риск злокачественного новообразования . Злокачественные опухоли щитовидной железы, диагностируемые с помощью FNA, включают: папиллярную карциному и варианты, медуллярную карциному, низкодифференцированную карциному, анапластическую карциному, метастатическую карциному (с помощью иммуногистохимии) и лимфому (в сочетании с проточной цитометрией).

30.2 Цитоморфология поражений щитовидной железы

30.2.1 Доброкачественные поражения

30.2.1.1 Узловой зоб

Термин «зоб» охватывает как узловое, так и диффузное увеличение щитовидной железы и клинически может быть разделен на токсичные и нетоксичные варианты на основе клинических симптомов и тестов функции щитовидной железы (гипотиреоидный, эутиреоидный или гипертиреоидный) и поглощения изотопов при сцинтиграфии [16, 17].

Цитологический образец из доброкачественного узелка показывает (в зависимости от метода получения) обилие водянистого коллоида, мелкие фолликулярные клетки круглой или овальной формы со скудной цитоплазмой (могут содержать небольшие синие гранулы лизосом) и темные ядра, расположенные в виде монослоев, групп с образованием фолликулов или в виде отдельных клеток [18] (рис. 30.1). Обычно присутствуют макрофаги, и их количество зависит от наличия или отсутствия дегенеративных изменений или кистозного компонента [18, 19]. Аспираты из гиперпластического / аденоматоидного узелка, как правило, более клеточные и содержат смесь фолликулярных клеток и онкоцитарных клеток, расположенных в виде монослоев на фоне водянистого коллоида и макрофагов [18–20].

Рис. 30.1

Случай узлового зоба, демонстрирующий мазок с водянистым коллоидом, высушенный на воздухе (“вид проволочной сетки”) (a—Diff Quik^® stain). Мазок, зафиксированный спиртом, из того же случая демонстрирует фолликулярные клетки с маленькими круглыми ядрами, расположенными плоскими пластинками (b-окраска по Папаниколау) и сплоченные скопления с соответствующей стромой (наконечник стрелы) (c — окраска по Папаниколау). Гистология узлового зоба демонстрирует макрофолликулы, заполненные водянистым коллоидом (d)

Солитарные сосочковые гиперпластические узлы часто встречаются у детей и подростков и могут гиперфункционировать при радионуклидном сканировании. При гистологическом исследовании эти поражения инкапсулированы и часто демонстрируют кистозные изменения, папиллярную архитектуру, а пораженные клетки не имеют ядерной цитологии папиллярной карциномы щитовидной железы [21, 22]. Образцы FNA солитарных сосочковых гиперпластических узелков, как правило, клеточные и демонстрируют скопления сосочков, ядерную атипию и плеоморфизм, ядерные бороздки, многоядерные гигантские клетки и клетки с вакуолизированной цитоплазмой. Ввиду этих особенностей некоторые из этих случаев могли быть ошибочно классифицированы как “подозрительные” или соответствующие папиллярной карциноме [23].

30.2.2 Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса)

Пациентам с болезнью Грейвса (БГ) обычно не проводят ФНО; однако цитологический материал может быть получен из гипофункционирующего или увеличивающегося узелка, возникающего на фоне БГ. Эти образцы обычно клеточные, имеют признаки, сходные с гиперпластическим зобом, и могут содержать лимфоциты и онкоцитарные клетки [24–27].

30.2.3 Аутоиммунный тиреоидит / Хронический лимфоцитарный тиреоидит

ФНО обычно проводится пациентам с хроническим лимфоцитарным тиреоидитом, у которых имеются отчетливые узелки. В образцах обычно обнаруживается небольшое количество коллоида, онкоцитов (Hürthle), фолликулярных клеток, лимфоцитов и небольшое количество плазматических клеток. Лимфоциты обычно видны на заднем плане, распределены между группами клеток, а в некоторых случаях можно увидеть неповрежденный лимфоидный фолликул (рис. 30.2) [28]. Онкоцитарные фолликулярные клетки (Hürthle) могут демонстрировать ядерную атипию, и аналогично фолликулярные клетки могут демонстрировать некоторое просветление хроматина и внутриядерные бороздки; однако следует воздерживаться от интерпретации этих изменений как злокачественных [29, 30]. Папиллярная карцинома щитовидной железы (ПТК), возникающая на фоне тиреоидита, часто рассматривается как отдельная популяция опухолевых клеток, лишенная лимфоцитарного инфильтрата и с диагностическими ядерными признаками [22].

Рис. 30.2

Случай хронического лимфоцитарного тиреоидита с низкой мощностью, показывающий клетки и лимфоциты на заднем плане и среди онкоцитарных фолликулярных клеток (а мазок, фиксированный спиртом, пятно Папаниколау). При высокой мощности клетки представляют собой онкоцитарные фолликулярные клетки с плотной цитоплазмой и круглыми ядрами (b—мазок, фиксированный спиртом, пятно Папаниколау). Гистология хронического лимфоцитарного тиреоидита проявляется по онкоцитарным фолликулярным узелкам, окруженным лимфоцитами, а на некоторых участках видны “образования лимфоидных зародышевых центров” (наконечник стрелы) (с—окраска гематоксилином и эозином).

Обширный лимфоцитарный инфильтрат, который может казаться однообразным, может быть ошибочно принят за злокачественную лимфому, возникающую при лимфоцитарном тиреоидите. При подозрении на лимфому аликвота образца может быть отправлена на проточную цитометрию для подтверждения морфологического подозрения [31, 32].

30.2.4 Фолликулярное новообразование /Подозрительно на Фолликулярное новообразование

Щитовидная железа (ЩЖТ) не может отличить доброкачественные поражения фолликулярного типа от злокачественных, т.е. фолликулярную аденому и карциному [33], поскольку диагноз фолликулярной карциномы основан на демонстрации капсульной и / или сосудистой инвазии [34–36]. Несколько авторов показали, что, самое большее, 20-30 % случаев с диагнозом “фолликулярная неоплазма” диагностируются как злокачественные при гистологическом исследовании, а остальные являются либо фолликулярными аденомами, либо клеточными аденоматоидными узлами, т.е. доброкачественными [37, 38]. Интересно, что в половине злокачественных случаев диагностируется фолликулярный вариант папиллярной карциномы щитовидной железы. Однако этот показатель злокачественности резко изменится в будущем из—за переклассификации неинвазивного фолликулярного варианта ПТК в неинвазивную фолликулярную опухоль с папилляроподобными ядрами -NIFTP [39].

Образец FNA фолликулярного новообразования обычно гиперклеточный и демонстрирует монотонную популяцию фолликулярных клеток. Водянистый коллоид, наблюдаемый в аспиратах узлового зоба, обычно отсутствует. Коллоид в аспиратах фолликулярного новообразования проявляется в виде округлых плотных эозинофильных отложений на пятне Романовского с окружающими клетками или без них [33, 40]. Пораженные клетки можно рассматривать в виде трехмерных групп или микрофолликул с заметным перекрытием ядер и скученностью [36, 40] (рис. 30.3).

Рис. 30.3

Случай с диагнозом фолликулярная неоплазма / подозрение на фолликулярную неоплазму, демонстрирующий монотонную популяцию фолликулярных клеток, расположенных группами с фолликулярным рисунком — высушенный на воздухе мазок на месте (a-Diff Quik^® окрашивание). Мазок, пропитанный спиртом, окрашенный пятном Папаниколау, показывает круглые ядра, лишенные ядерных признаков папиллярной карциномы (b). При хирургическом иссечении в этом случае был обнаружен инкапсулированный узелок с фолликулярным рисунком без каких-либо признаков инвазии; диагноз поставлен как фолликулярная аденома (с—окраска гематоксилином и эозином).

30.2.5 Онкоцитарно-фолликулярное (ОНО ЖЕ клетка Гюртле) новообразование /Подозрительно на онкоцитарно-фолликулярное (ОНО ЖЕ клетка Гюртле) новообразование

Онкоцитарные клетки (оксифилы, клетки Асканази, клетки Хюртле) обычно крупнее фолликулярных клеток и имеют четкие клеточные границы, объемную зернистую эозинофильную цитоплазму и эксцентрично или центрально расположенные круглые ядра с выступающим ядрышком. Большинство онкоцитарных фолликулярных новообразований щитовидной железы / клеток Гюртле представляют собой единичные массивные поражения, которые демонстрируют полную или частичную инкапсуляцию. Онкоцитарные фолликулярные новообразования определяются как состоящие по меньшей мере на 75 % из онкоцитарных клеток. Их можно разделить на аденому и карциному на основе тех же патологических критериев, которые применяются при диагностике фолликулярной карциномы, т.е. При выявлении капсульной и / или сосудистой инвазии [41, 42].

Образцы FNA, полученные из онкоцитарного фолликулярного новообразования, обычно демонстрируют монотонную популяцию онкоцитарных клеток, расположенных сплоченными группами/фрагментами ткани и в виде отдельных клеток [43, 44]. Неопластические онкоцитарные фолликулярные клетки, т.е. полученные из аденомы или карциномы, обычно крупные и округло-овальной или многоугольной формы с четко очерченными границами клеток [34, 45]. Случайная ядерная атипия обычно наблюдается при онкоцитарных фолликулярных поражениях; это можно увидеть в виде увеличения ядер, многоядерности, клеточного плеоморфизма и выступающих “вишнево-красных” ядрышек. Внутриядерные бороздки распространены при непапиллярных онкоцитарных фолликулярных поражениях, однако ядра сохраняют круглую форму с выступающими ядрышками, и другие основные диагностические признаки папиллярной карциномы не видны [46-48]

Образцы FNA онкоцитарных новообразований обычно содержат толстый коллоид, который выглядит как круглые отложения, представляющие просвет фолликулов щитовидной железы. Следует отметить, что аналогичные атипичные ядерные особенности также можно наблюдать в аспиратах неопластического онкоцитарного поражения, наблюдаемого при застарелом зобе, токсическом узловом зобе и хроническом лимфоцитарном тиреоидите.

Дифференциальный диагноз онкоцитарного фолликулярного новообразования включает другие опухоли щитовидной железы с онкоцитарной цитоплазмой. К ним относятся: варианты папиллярной карциномы щитовидной железы, такие как онкоцитарный вариант, бородавкообразный–подобный вариант и толлоклеточный вариант папиллярной карциномы; онкоцитарный вариант медуллярной карциномы щитовидной железы и зернистоклеточная опухоль щитовидной железы. Иногда внутри–тиреоидная онкоцитарная аденома паращитовидной железы также может имитировать онкоцитарную фолликулярную опухоль .

30.2.6 Злокачественные новообразования

30.2.6.1 Папиллярная карцинома щитовидной железы и ее варианты

Папиллярная карцинома щитовидной железы (ПТК) является наиболее распространенной формой злокачественного новообразования щитовидной железы в неэндемичных по зобу регионах. Классический вариант папиллярной карциномы преимущественно состоит из настоящих сосочков, т. е. пальцевидных выступов с сердцевинами, содержащими сосуд (ы) и соединительную ткань, окруженную опухолевыми клетками. Сосочки разного размера и могут иметь сложный рисунок ветвления. Нередко при этом варианте ПТК встречается несколько фолликулов, перемешанных с сосочками. Незначительные кистозные изменения являются обычным явлением. При световой микроскопии опухолевые клетки крупнее, от кубовидных до коротких столбчатых и содержат амфофильную или слегка эозинофильную цитоплазму. Ядра относительно крупные, овальной формы, с ядерными углублениями / бороздками и круглыми внутриядерными цитоплазматическими псевдовключениями. Ядрышки обычно маленькие и расположены близко к ядерным мембранам (эксцентрично), а большая часть внутренней части ядра “пуста”, ”прозрачна» или выглядит как “матовое стекло». Фолликулы могут быть заполнены коллоидом или пусты и встречаться в виде маленьких или крупных фолликулов, т.е. микро- или макрофолликулов [49].

Цитологический диагноз ПТК основан на основных и второстепенных цитологических критериях. Основным диагностическим признаком является характерная морфология ядра, независимо от особенностей цитоплазмы и архитектуры. Образец FNA ПТК обычно клеточный и показывает опухолевые клетки, расположенные папиллярными группами, трехмерными кластерами или в виде отдельных клеток на фоне водянистого или густого “веревочного” коллоида (например, коллоида жевательной резинки), ядерных или кальцифицированных остатков, макрофагов и фрагментов стромы. Группы клеток могут демонстрировать типичное концентрическое расположение пораженных клеток, описываемое как “клеточные завихрения” [5, 50].

Отдельные опухолевые клетки увеличены, удлинены, т.е. имеют овальную форму с эозинофильной цитоплазмой (цитоплазматическая эозинофилия часто встречается в препаратах, окрашенных по Романовскому, но обычно нечеткая в препаратах, окрашенных по Папаниколау, фиксированных спиртом; это также справедливо для монослойных препаратов). Ядра имеют удлинение, утолщение мембраны, просветление хроматина, бороздки и включения. Ядрышки обычно маленькие и эксцентричные. Внутриядерные бороздки и включения можно увидеть при других доброкачественных и злокачественных заболеваниях щитовидной железы (рис. 30.4). К ним относятся тиреоидит Хашимото, узловой зоб , гиалинизирующее трабекулярное новообразование , онкоцитарные фолликулярные опухоли и медуллярная карцинома [22, 51].

Рис. 30.4

Случай классического варианта папиллярной карциномы щитовидной железы, показывающий пораженные клетки, расположенные в папиллярной конфигурации, демонстрирующие единственное внутриядерное включение на месте высушенного на воздухе мазка (наконечник стрелы) (a—Diff Quik^® stain). Опухолевые клетки демонстрируют увеличенные овальные ядра, внутриядерные бороздки (наконечник стрелки), эксцентричные ядрышки и внутриядерные включения (стрелки) (b—окраска Папаниколау). На слайде ThinPrep^® показаны опухолевые клетки, расположенные подобно “Мозаике” с внутриядерными бороздками (стрелка) (c). Гистология демонстрирует хорошо сформированные сосочки с сосудистым ядром, выстланные клетками с ядерными признаками папиллярной карциномы (d—окраска гематоксилином и эозином)

Тела псаммомы встречаются примерно в 20 % случаев папиллярного рака щитовидной железы. Это пластинчатые кальцинированные структуры круглой или овальной формы, которые представляют собой “призраки” мертвых сосочков. Многоядерные гистиоциты часто встречаются в образцах FNA папиллярной карциномы щитовидной железы [52, 53]. Цитологические особенности папиллярного рака щитовидной железы могут быть не совсем очевидны в монослойных препаратах [54].

Фолликулярный вариант папиллярного рака щитовидной железы (FVPTC) является вторым по распространенности вариантом ПТК. Диагноз может быть поставлен, когда более 70 % опухоли состоит из неопластических фолликулов, выстланных клетками, демонстрирующими диагностическую ядерную морфологию ПТК. Существуют три различных типа фолликулярного варианта, представленные: инфильтративный тип, диффузный фолликулярный вариант и инкапсулированный фолликулярный вариант. Инкапсулированный FVPTC характеризуется наличием капсулы вокруг очага поражения и ассоциируется с отличным прогнозом. В некоторых случаях диагностика этого конкретного варианта папиллярной карциномы может быть затруднена из- за наличия мультифокальных , а не диффузных ядерных признаков папиллярной карциномы щитовидной железы . Из-за этого своеобразного морфологического проявления эти опухоли могут быть ошибочно диагностированы как аденоматоидный узел или фолликулярная аденома. Из—за их отличного прогноза неинвазивные формы FVPTC в настоящее время рекомендуется обозначать как неинвазивные фолликулярные опухоли с папилляроподобными ядрами -NIFTP, т.е. новообразования, но не карциномы [39].

Цитологическая интерпретация FVPTC может быть сложной из-за недостатка диагностических ядерных признаков [55]. Цитологические образцы из FVPTC обычно показывают увеличенные фолликулярные клетки, расположенные в виде монослоев и фолликулярных групп на фоне тонкого и толстого коллоида. Отдельные опухолевые клетки демонстрируют удлинение ядра, очищение хроматина и утолщение ядерных мембран. Внутриядерные бороздки в FVPTC тонкие и не проходят по всей длине ядра; однако ядерных борозд и включений очень мало. Таким образом, большинство цитологических образцов FVPTC диагностируются либо как фолликулярное новообразование, либо с подозрением на папиллярную карциному [56, 57].

Кистозно-папиллярный рак щитовидной железы часто инкапсулирован, и кистозный компонент обычно составляет от 50 % до большей части поражения. Папиллярные отростки, выстилающие стенку кисты, могут быть видны при поверхностном осмотре. Образцы FNA этой опухоли содержат большое количество гистиоцитов, насыщенных гемосидерином, и значительный клеточный дебрис. Могут быть видны листы интактных фолликулярных клеток, которые напоминают клетки клеточных аденоматоидных узлов; однако они покажут, что ядерная цитология подозрительна или диагностирует ПТК. Сообщалось о случаях кистозной метаплазии ЩЖ. Могут присутствовать плотные шарики окрашенного в розовый цвет коллоида [58-60].

Толлоклеточный вариант папиллярного рака щитовидной железы является агрессивной формой ПТК и может приводить к множественным местным рецидивам, отдаленным метастазам и даже смерти. В этой опухоли обнаружены онкоцитарные клетки, высота которых по меньшей мере в три раза превышает их ширину [61]. Цитологические образцы из этой опухоли содержат удлиненные клетки с четкими цитоплазматическими границами, зернистую эозинофильную цитоплазму и ядра разного размера с ядерными признаками папиллярной карциномы [62, 63]. Диагностические ядерные особенности ПТК легко обнаруживаются в аспиратах этого варианта. Внутриядерных включений может быть несколько в пределах одного ядра, что приводит к появлению “мыльных пузырей” [63].

30.2.7 Вариант диффузного склероза при ПТК

Вариант диффузного склероза папиллярного рака щитовидной железы (DSV-PTC) встречается редко и составляет лишь приблизительно 3 % от всех папиллярных карцином. Опухоль, которая чаще всего поражает детей и молодых взрослых, может проявляться двусторонним зобом. На гистологическом срезе опухолевые клетки пронизывают железу, очерчивая внутрижелудочную лимфатическую систему. С опухолевыми сосочками связаны участки плоскоклеточной метаплазии. Обнаружены многочисленные тела псаммомы; лимфоцитарные инфильтраты также обнаружены вокруг опухолевых очагов. Эта особенность приводит к появлению ”снежной бури» при ультразвуковом исследовании. Цитологические препараты показывают опухолевые клетки с ядерными признаками папиллярной карциномы, расположенные в гнездах, и многочисленные тела псаммомы. В некоторых случаях также может наблюдаться интенсивный лимфоцитарный инфильтрат вокруг групп опухолевых клеток и на заднем плане. Плоскоклеточная метаплазия обычно наблюдается в аспиратах DSV-PTC [64–66].

Цитологические особенности менее распространенных вариантов ПТК, таких как бородавчатый подобный вариант, столбчатый клеточный вариант, прозрачноклеточный вариант и другие, были описаны в [64, 67, 68].

30.2.8 Медуллярная карцинома щитовидной железы

Медуллярная карцинома щитовидной железы (МТК) возникает из С-клеток щитовидной железы и составляет около 10 % всех злокачественных новообразований щитовидной железы. Эта опухоль щитовидной железы является уникальной среди новообразований щитовидной железы из-за ее клинической картины, семейной распространенности, ассоциации с поражениями других эндокринных органов и различной морфологии [16]. При отсутствии генетической предрасположенности эпидемиологических факторов медуллярного рака выявлено не было. Мутации зародышевой линии приводят к С-клеточной гиперплазии, которая была вовлечена в качестве предшественника / поражения in situ медуллярной карциномы в генетически детерминированной подгруппе случаев [69].

Медуллярная карцинома обычно представляет собой плотный безболезненный узелок щитовидной железы . Примерно у 50 % пациентов выявляются метастазы в лимфатические узлы, и до 15 % могут обнаруживаться отдаленные метастазы при предрасположенности (обычно в кости и печень).

Обычно на гистологических срезах МТК состоит из пластинок и сплошных гнезд круглых клеток с зернистой эозинофильной цитоплазмой и выступающим эксцентричным ядром с равномерно распределенным хроматином. Опухолевые гнезда могут содержать случайно распределенные плеоморфные ядра или даже многоядерные опухолевые клетки. В некоторых случаях опухолевые клетки могут иметь заметные ядерные бороздки и даже включения. Опухолевые клетки могут демонстрировать выраженный плеоморфизм ядер, выступающие центральные ядрышки и эозинофильную зернистую цитоплазму; такие случаи можно ошибочно принять за онкоцитарные фолликулярные новообразования. MTC также имеют морфологию веретенообразных клеток и имитируют первичные или метастатические мезенхимальные опухоли щитовидной железы, или анапластическую карциному, или опухоли тимусного происхождения. Описано несколько других гистологических паттернов этой опухоли, которые включают: мелкоклеточную, онкоцитарную и плоскоклеточную, гигантоклеточную, псевдо-папиллярную, карциноидоподобную, островковую и смешанную медуллярно-сосочковую. Амилоид можно увидеть до 80 % случаев медуллярного рака; поэтому для диагностики этих опухолей используется окрашивание в конго-красный цвет и микроскопия в поляризованном свете. Золотым стандартом диагностики ВТС является иммуностимулятор на кальцитонин, который окрашивает как опухолевые клетки, так и амилоид. Однако сообщалось о МТК с отрицательным уровнем кальцитонина в семье. Другим маркером, который можно использовать для выделения МТК, является КЭА. Повышенные уровни сывороточного КЭА; наряду с показателями кальцитонина часто используются для наблюдения у пациентов с риском рецидива или метастатического заболевания.

Метастазы в лимфатические узлы, поражающие регионарные и средостенные узлы, можно увидеть до 50 % случаев ВТС. Эти опухоли также демонстрируют склонность к экстратиреоидальному распространению и вовлечению контралатеральной доли. Распространенные места отдаленного метастазирования включают легкие, кости, печень и надпочечники [70, 71].

Образцы FNA MTC демонстрируют спектр морфологических паттернов, сходных с образцами хирургической патологии . Большинство образцов FNA MTC являются клеточными, состоящими из клеток круглой или овальной формы, расположенных в основном в виде отдельных клеток или слабо связанных групп. Опухолевые клетки имеют обширную зернистую цитоплазму с эксцентричными ядрами, придающими клеткам ”плазмоклеточный / плазмоцитоидный» вид. Ядерный хроматин аналогичен тому, который наблюдается в нейроэндокринных опухолях; могут быть видны внутриядерные включения и многоядерные клетки. Выраженный ядерный плеоморфизм встречается редко; однако, когда он присутствует, случаи неотличимы от аспиратов анапластической карциномы щитовидной железы. Опухолевые клетки могут принимать ”веретенообразную форму» и казаться мезенхимальными по происхождению. Амилоид может наблюдаться как бесклеточный материал, и его можно отличить от толстого коллоида папиллярной карциномы с помощью окрашивания в конго-красный цвет. Диагноз ВТС может быть подтвержден проведением иммунопрофилактики на кальцитонин и тиреоглобулин [72].

Цитоморфологическая диагностика ВТС может быть сложной из-за морфологической вариабельности. Дифференциальный диагноз МТК включает: гиалинизирующее трабекулярное новообразование, онкоцитарное фолликулярное новообразование (ТАКЖЕ известное КАК новообразование клеток Гюртле), папиллярную карциному щитовидной железы, фолликулярное новообразование со солидным и трабекулярным типом роста, малодифференцированную карциному / островковую карциному, анапластическую карциному, плазмоцитому и метастатические опухоли в щитовидную железу, особенно меланому .

30.2.9 Малодифференцированная карцинома

Низкодифференцированный рак щитовидной железы (PDTC) представляет собой новообразование, происходящее из фолликулярных клеток, которое демонстрирует ограниченные признаки структурной архитектуры фолликулярных клеток и занимает как морфологически, так и поведенчески промежуточное положение между дифференцированной и недифференцированной (анапластической) карциномой [61]. Характер островкового роста с участками коагуляционного некроза, ядерным плеоморфизмом и более чем 3 митозами на 10 высокомощных полей (HPF) многими экспертами рассматривается как диагностический признак PDTC. Лимфоваскулярная инвазия, метастазы в регионарные лимфатические узлы, легкие и кости обычно ассоциируются с PDTC [73-75].

Аспираты этих опухолей являются клеточными и демонстрируют монотонную популяцию клеток, расположенных большими плотными группами со скученностью и перекрытием клеток, митозами и апоптотическими телами. При тщательном исследовании плеоморфизм ядер очевиден. В некоторых случаях можно увидеть эндотелиальную оболочку фрагмента ткани. Поскольку такой характер роста также может встречаться при МТК и вторичных опухолях щитовидной железы, таких как метастатическая нейроэндокринная карцинома, разумно подтвердить диагноз PDTC путем проведения иммунологических анализов на TTF-1, тиреоглобулин и кальцитонин [76, 77].

30.2.10 Анапластическая карцинома

Анапластическая карцинома щитовидной железы — одна из наиболее агрессивных и смертельных опухолей человека. Обычно она возникает у пожилых людей и чаще встречается в регионах с эндемическим зобом. Аспираты из анапластической карциномы обычно не представляют каких-либо диагностических трудностей; их можно легко классифицировать как злокачественные из-за крайнего клеточного плеоморфизма и очевидных злокачественных признаков [17].

30.3 Редкие опухоли щитовидной железы

Гиалинизирующее трабекулярное новообразование (HTN) — редкая опухоль щитовидной железы. Аспираты HTN, которые показывают сплоченные пораженные клетки с легко идентифицируемыми хорошо сформированными внутриядерными включениями и бороздками, встроенными или тесно связанными с бесклеточным матриксом [78].

Первичная лимфома щитовидной железы — редкое, но хорошо распознаваемое новообразование щитовидной железы [79–81]. Она практически всегда возникает в железе с иммунологической аномалией, и большинство лимфом возникает на фоне хронического лимфоцитарного тиреоидита [82, 83]. Щитовидная железа признана органом MALT, и многие первичные лимфомы являются МАЛЬТОМАМИ [80]. Диагноз может быть поставлен по FNA опухоли, и при подозрении на лимфому образец может быть отправлен на специальные исследования, включая проточную цитометрию и молекулярный анализ, чтобы охарактеризовать подтип лимфомы [84].

Частота вторичных опухолей щитовидной железы колеблется от 1,25 до 25 %. Грудь, легкие и почки (в основном почечно–клеточный рак) представляют собой наиболее распространенные первичные очаги, которые могут давать начало метастазам в щитовидную железу [85-89]. В некоторых случаях вторичные опухоли могут проявляться в виде одиночных узлов и могут быть ошибочно приняты за первичную опухоль щитовидной железы. Аналогично гистологии и FNA, некоторые метастатические опухоли также может быть трудно отличить от первичных новообразований щитовидной железы; однако иммуногистохимия и подробный анамнез всегда полезны для дифференциации первичных и вторичных опухолей щитовидной железы [88, 90].

30.4 Выводы

В этой главе обсуждается и иллюстрируется цитопатология распространенных и необычных поражений щитовидной железы, подчеркиваются ключевые цитоморфологические и гистопатологические особенности и дифференциальная диагностика .

Хотя за последние несколько лет было разработано дополнительное тестирование для уточнения диагностической цитологии щитовидной железы, цитопатолог по-прежнему обязан выявлять те “неопределенные” узелки, которые следует исследовать. Таким образом, цитопатолог вносит свой вклад как в важную диагностику, так и в важную экономию средств, которая, мы надеемся, сохранится и в будущем.