Другие злокачественные новообразования щитовидной железы и шейных лимфатических узлов

18.1 Другие злокачественные новообразования щитовидной железы и шейных лимфатических узлов: Первичная лимфома щитовидной железы

18.1.1 Основные факты

• В крупном шведском ретроспективном исследовании (между 1959 и 1981 годами), в котором приняли участие 829 пациентов с хроническим лимфоцитарным тиреоидитом (ХЛТ), риск злокачественной лимфомы щитовидной железы был значительно повышен, с оценочным относительным риском 67 (4 наблюдаемых против 0,06 ожидаемых). Повышенного риска среди пациентов с коллоидным зобом не было [1].
• Первичная лимфома щитовидной железы (ПТЛ) является редкой причиной злокачественных новообразований, на ее долю приходится <5% злокачественных новообразований щитовидной железы и <2% экстранодальных лимфом, при этом ежегодная частота, по оценкам, составляет 2 случая на 1 миллион человек. Женщины поражаются чаще, чем мужчины (2-8: 1). Пациенты обычно появляются на шестом или седьмом десятилетии жизни, причем мужчины часто появляются в более молодом возрасте, чем женщины [2].
• Большинство лимфом щитовидной железы являются неходжкинскими лимфомами (НХЛ) В-клеточного происхождения. Пациенты с тиреоидитом Хашимото (АГ) подвергаются большему риску развития ПТЛ с относительным риском 67 по сравнению с пациентами без АГ [2].
• Трансформация ГТ в ПТЛ происходит примерно в 0,5% случаев. Примерно 60-90% случаев ПТЛ возникают на фоне ГТ [2].
• Клиническое проявление ПТЛ известно как быстро растущая масса, возникающая в период от среднего до пожилого возраста у ранее бессимптомных пациенток женского пола с длительной АГ в анамнезе [3].
• Хотя ПТЛ может увеличиваться внезапно и быть опасным для жизни из-за обструкции дыхательных путей, раннее выявление и диагностика с последующим соответствующим лечением могут привести к благоприятному прогнозу [2, 3].
• В ретроспективном исследовании Graff-Baker и соавт. из 1408 пациентов с PLT, выявленных за 32 года наблюдения, в общей сложности у 88% были I-II стадии заболевания; медиана выживаемости составила 9,3 года, 5–летняя выживаемость составила 90% [4].

18.1.2 УЗИ-особенности первичной лимфомы щитовидной железы [3, 5]

• PTL можно разделить на три типа на основе внутренних эхо-сигналов, границ и заднего эхо-сигнала: узловой, диффузный или смешанный.
• Усиленное заднее ЭХО присутствует при всех трех типах и помогает отличить лимфому от других типов поражений щитовидной железы.
  • При узловом типе (рис. 18.1aa) зоб обычно односторонний с внутренним гипоэхогенным, гомогенным и псевдокистозным поражением. Четко очерченные границы отделяют лимфоматозные поражения от нелимфоматозных тканей.
  • При диффузном типе зоб двусторонний, с диффузной гетерогенной гипоэхогенной паренхимой с промежуточными структурами, подобными эхогенным перегородкам. В отличие от узлового типа, границу между лимфомой и нелимфоматозной тканью четко определить не удалось.
  • Смешанный тип лимфомы характеризуется множественными неоднородными гипоэхогенными поражениями.

Рис. 18.1

(aa) Женщина 70 лет со вторичной неходжкинской лимфомой щитовидной железы и злокачественными шейными лимфатическими узлами (LNS): подозрительный солидный узелок (наконечники стрел) в RL, размером 20 × 18 × 16 мм и объемом 3 мл -округлая форма; неоднородная структура; выраженная гипоэхогенность; микролобулированный край; подозрительный солидный узелок (наконечники стрел) в LL, размером 33 × 24 × 20 мм и объемом 8 мл — яйцевидная форма; неоднородная структура; заметно гипоэхогенный; микролобулированный край; Tvol 48 мл, RL 21 мл и LL 27 мл; поперечный; глубина проникновения 4,5 см. (bb) Деталь подозрительного узелка в LL и злокачественном LN рядом с левой IJV на уровне C-III: твердый узелок (наконечники стрел) — неоднородная структура; заметно гипоэхогенный; микролобулированный край; злокачественный LN1 (пустые наконечники стрел) —овальной формы; размер 23 × 20 мм; грубая структура; смешанная эхогенность, в основном гиперэхогенная с гипоэхогенными участками; поперечная. (cc) Описание подозрительного узелка в LL и злокачественного LN1 рядом с левой IJV на уровне C-III, CFDS: солидный узелок (стрелки) — минимальная васкулярность, паттерн 0; злокачественный LN (пустые стрелки) — смешанная васкулярность; поперечный. (dd) Описание крупного злокачественного LN2 (пустые наконечники стрел), размером 40 × 27 × 19 мм и объемом 11 мл, следующая внутрижелудочная артерия слева на уровне С-II: овальная форма; однородная структура; выраженная гипоэхогенность с поперечной фиброзной полосой; поперечный. (ee) Детализация крупного злокачественного LN2 (пустые наконечники стрел) рядом с левой IJV на уровне C-II, CFDS: повышенная внутригрудная и центральная сосудистость; поперечная. (ff) Деталь большого злокачественного LN2, следующего слева от IJV на уровне C-II: эллиптическая форма; размер 40 × 19 мм, соотношение L / S ≈ 2 (не патологично); однородная структура; заметно гипоэхогенная; рядом с еще двумя маленькими круглыми гипоэхогенными ln3, ln4 размером 11 и 12 мм; продольная. (gg) Детали подозрительного узелка (наконечники стрелок) в RL: округлая форма; неоднородная структура; гипоэхогенный; микролобулированный край; поперечный. (hh) Описание подозрительного узелка (наконечники стрел) в RL, CFDS: повышенная периферическая васкуляризация на конце подвздошной кости, паттерн II; поперечный. (ii) Через год после успешной химиотерапии большие гипоэхогенные узлы щитовидной железы и злокачественная шейная лимфаденопатия исчезли. Общий вид малого многоузлового зоба при УЗИ: маленькие, твердые, гиперэхогенные узелки (стрелки) в обеих долях; размер от 5 до 8 мм; Объем 18 мл, RL 9 мл и LL 9 мл; поперечный. (jj) Детали RL: маленькие, твердые, гиперэхогенные узлы (стрелки); продольные. (kk) Подробная информация о LL: маленькие, твердые, гиперэхогенные узлы (стрелки); продольные

Рис. 18.2

(aa) 58-летняя женщина с тиреоидитом Хашимото (HT) и подозрительным одиночным узелком среднего размера (наконечники стрел) в LL, размером 23 × 28 × 17 мм и объемом 8 мл. Цитологическое исследование выявило экстрамедуллярную плазмоцитому. Общий вид при УЗИ: форма “выше, чем в ширину”; плотная; неоднородная структура; выраженная гипоэхогенность с гиперэхогенными волокнистыми перегородками; микролобулированный край; щитовидная железа с неоднородной по HT, спорадически гипоэхогенной микроузловой структурой; Tvol 23 мл, RL 9 мЛ и LL 14 мл; поперечная. (bb) Деталь подозрительного узелка среднего размера (стрелки): неоднородная структура; заметно гипоэхогенная с гиперэхогенными волокнистыми перегородками; микролобулированный край; поперечный. (cc) Детали подозрительного узелка среднего размера (стрелки): неоднородная структура; выраженная гипоэхогенность с гиперэхогенными волокнистыми перегородками; микролобулированный край; продольный

Рис. 18.3

(aa) 57-летняя женщина с раком желудка и метастатическими поражениями шейных и надключичных лимфатических узлов (LN). При УЗИ обнаружен малый тиреоидит Хашимото (ТТ) с подозрительными твердыми узелками (ФНАБ не проводилась): неоднородная гипоэхогенная микроузловидная структура; спорадически мелкие, твердые, гиперэхогенные узелки (стрелки); Tvol 7 мл, асимметрия — RL 5 мЛ и LL 2 мл; поперечный. (bb) Описание RL с HT и узелками: спорадически мелкие, твердые, гиперэхогенные узелки (стрелки), размером от 5 до 10 мм; продольные. (cc) Описание двух метастатических очагов в яремной области на уровне C-VII: ln1, ln2 —эллиптической формы; однородная структура; гипоэхогенный; без признаков бугорка; размер 9 × 6 мм и 9 × 7 мм; поперечный. (dd) Характеристика пяти метастатических ЛН в левой надключичной области: ln3–ln6 —эллиптической или овальной формы; однородная структура; гипоэхогенная, без признаков бугорка; размер 9 × 6 мм и 9 × 7 мм; поперечный

Рис. 18.4

(aa) 57-летняя женщина после мастэктомии правой молочной железы по поводу рака и с метастатическими лимфатическими узлами (LN) в правой области шеи. Обнаружение при УЗИ одиночного подозрительного сложного узелка (стрелки) с кальцификатами в RL, размером 17 × 17 × 16 мм и объемом 2 мл (FNAB-доброкачественная цитология): округлой формы; грубая структура; гиперэхогенный; внутриузловые криволинейные кальцификации (стрелки) со звуковой тенью; поперечный. (bb) Характеристика двух метастатических LN, большого LN1 размером 22 × 18 × 15 мм и объемом 3 мл и малого ln2 размером 11 × 7 мм на уровне C-V: овальная форма; однородная структура; гипоэхогенный; без признаков бугорка; поперечный. (cc) Характеристика скопления примерно из восьми метастатических ЛН размером от 5 мм до 25 мм на уровне C-II, III, IV: ln3–ln10 —эллиптической или овальной формы; однородная структура; гипоэхогенный, без признаков бугорка; продольный

Рис. 18.5

(aa) Женщина 66 лет после нефрэктомии справа по поводу рака с метастатическими лимфатическими узлами (LN) в левой нижней части шеи на уровне C-IV и надключичной области. При УЗИ обнаружен малый тиреоидит Хашимото (ТТ) с одиночным, не вызывающим подозрений солидным узелком среднего размера (наконечники стрел) в ЛЖ, размером 27 × 16 × 15 мм и объемом 3,5 мл (FNAB—доброкачественная цитология): округлая форма; грубая структура; гиперэхогенный, неправильной формы тонкий ореол; RL—структура атрофической ТТ; Tvol 11 мл, асимметрия — RL 3 мл и LL 8 мл; поперечный. (bb) Характеристика одиночного узелка среднего размера в ЛЖ и двух метастатических ЛН рядом с левой ОСО и ВМС на уровне C-IV: солидный узелок (стрелки) — грубая структура; гиперэхогенный, неправильной формы тонкий ореол; метастатический LN1 (пустые стрелки) — округлой формы, размером 16 × 15 мм; метастатический LN2 (отметины) — эллиптической формы, размером 16 × 7 мм; однородная структура; слегка гипоэхогенный; нет признаков бугорка; обе нижние конечности сдавливают левую IJV; поперечный. (cc) Характеристика трех метастатических LN —LN1, LN2 на уровне C-IV и LN3 в левой надключичной области: LN1, LN2 рядом с левой IJV — овальной и эллиптической формы; LN1 (пустые наконечники стрел) гиперэхогенный, LN2 (отметины) слегка гипоэхогенный; нет признаков бугорка; небольшой LN3 (метки), размер 10 × 7 мм—овальная форма; однородная структура; гипоэхогенный; без признаков бугорка; поперечный

Рис. 18.6

(aa) 63-летняя женщина с раком левого бронха и метастатическими лимфатическими узлами (LN) в левой нижней части шеи на уровне C-IV и надключичной области. Обнаружение при УЗИ одиночного, не вызывающего подозрений небольшого твердого узелка (стрелка) в ЛЖ, размером 12 × 10 × 8 мм и объемом 0,5 мл (FNAB—доброкачественная цитология): округлой формы; гомогенная структура; гиперэхогенный, тонкий ореол; объем 10 мл, RL 5 мл и LL 5 мл; поперечный. (bb) Деталь небольшого метастатического LN, размер 9 × 7 × 5 мм, объем 0,2 мл рядом с левой IJV на уровне C-IV: ln1 (отметки) —овальная форма; однородная структура; гипоэхогенный; без признаков бугорка; поперечный. (cc) Деталь небольшого метастатического LN, размер 12 × 10 × 6 мм, объем 0,4 мл в левой надключичной области: ln2 (отметки) — эллиптическая форма; однородная структура; гипоэхогенный; без признаков бугорка; поперечный

Рис. 18.7

(aa) 35-летняя женщина с лимфомой Ходжкина и злокачественными лимфатическими узлами (ЛН) в правой и левой нижних отделах шеи на уровне C-IV и в надключичных областях. При УЗИ обнаружен одиночный, не вызывающий подозрений небольшой твердый узелок (стрелка) в РЛ, размером 7 × 6 × 4 мм и объемом 0,1 мл (FNAB не проводился): яйцевидной формы; неоднородная структура; гиперэхогенный; единичные крошечные кистозные полости; тонкий ореол; Объем 14 мл, RL 7 мл и LL 7 мл; поперечный. (bb) Характеристика двух злокачественных ЛН в правой надключичной области: эллиптической формы, размер LN1 (отметины) 18 × 10 мм, соотношение L / S > 2, и LN2 (отметки) размером 21 × 12 мм, соотношение L / S > 2 (не патологический); однородная структура; гипоэхогенный; без признаков бугорка; поперечный. (cc) Характеристика двух злокачественных новообразований в левой надключичной области: овальной формы, LN3 (метки) размером 11 × 10 и LN4 (метки) размером 9 × 7 мм; однородные; гипоэхогенные; без признаков бугорка; поперечные. (dd) Описание другого злокачественного новообразования LN5 (пустые наконечники стрел) глубоко в яремной впадине рядом с левой ОСА на уровне C-VII: яйцевидной формы, размером 18 × 15 мм; неоднородная структура; гипоэхогенный; без признаков бугорка; дольчатый край; поперечный

Рис. 18.8

(aa) Женщина 64 лет с неходжкинской лимфомой и большим образованием, пальпируемым в течение примерно 2 недель в правой нижней части шеи. История болезни пациента: 26 лет после тотальной тиреоидэктомии по поводу многоузлового зоба. При УЗИ обнаружен гигантский злокачественный лимфатический узел—LN (пустые наконечники стрел), размером 69 × 44 × 37 мм и объемом 60 мл, расположенный перед правой ОСА на уровне C-III, IV и простирающийся в правое ложе щитовидной железы до трахеи: овальной формы; плотный; неоднородная структура; преимущественно гипоэхогенный; без признаков бугорка; пустое левое ложе щитовидной железы без остатков щитовидной железы; поперечный. (bb) Деталь гигантского злокачественного ЛН (пустые наконечники стрел) перед правой ОСА и распространяющаяся в правое ложе щитовидной железы: овальная форма; плотная; неоднородная структура; в основном гипоэхогенная; без признаков бугорка; поперечная. (cc) Деталь гигантского злокачественного новообразования (пустые наконечники стрел) перед правой ОСА и распространяющегося в правое ложе щитовидной железы: яйцевидная форма; плотная; неоднородная структура; в основном гипоэхогенная; отдельные фиброзные полосы; без признаков бугорка; продольная

• Результаты УЗИ при обычно длительной АГ указывают на атрофию или уменьшение размеров щитовидной железы с гетерогенной паренхимой.
• В проспективном исследовании 165 пациентов Ота и соавт. подозрение на ПТЛ на основании перечисленных выше характеристик УЗИ; ≈у 48% патологически подтверждена лимфома. Положительная прогностическая ценность УЗИ-обследования была выше для узлового типа ( ≈65%) и смешанного типа ( ≈63%), чем для диффузного типа ( ≈34%), вероятно, из-за близкого сходства с АГ [5].
• В ретроспективном 15-летнем обзоре результатов УЗИ 13 пациентов с ПТЛ Нам и соавт. [3] обнаружили, что у 15% был узловой рисунок, у 77% — диффузный и у 8% — смешанный. У трех пациентов была вторичная лимфома щитовидной железы.
• В нескольких исследованиях сообщалось, что ПТЛ сопровождался поражением шейных лимфатических узлов и средостения у 69% и 73% пациентов соответственно [6, 7]. Напротив, в исследовании Nam et al. [3] у любого пациента была обнаружена выраженная лимфаденопатия шеи.
• Внимание! Диффузный тип PLT показывает УЗИ-картину, которая также типична для тяжелой АГ и гипотиреоза. PTL можно рассматривать только при появлении клинических симптомов быстро увеличивающегося образования. Слабые результаты УЗИ у бессимптомных пациентов затрудняют идентификацию лимфом щитовидной железы [3].
• Внимание! Вторичные лимфомы щитовидной железы имеют выраженные гипоэхогенные образования и имитируют ПТК. В обоих случаях необходима FNAB [3].
• Осторожно! Иногда PTL может вести себя очень агрессивно, например, демонстрировать быстрый рост и инвазию в соседние структуры. УЗИ показывает гетерогенную гипоэхогенную твердую массу, занимающую всю долю щитовидной железы, небольшие внутренние кальцификации и неровные края. Возможна экстратиреоидная инвазия и распространение на стенку трахеи или обтурация общей сонной артерии. Эти результаты предполагают АТК с трахеальной и сосудистой инвазией [8].

18.2 Другие злокачественные новообразования щитовидной железы и шейных лимфатических узлов: Экстрамедуллярная плазмоцитома

18.2.1 Основные факты

• Ретроспективный обзор, проведенный Bachar et al. при анализе 68 пациентов с экстрамедуллярной плазмоцитомой головы и шеи (EMP) в период с 1960 по 2000 год, показал, что 5-летняя частота местных рецидивов составила 81%, 5-летний региональный рецидив — 5%, развитие множественной миеломы у 23% пациентов и 5-летняя выживаемость — 76% [9].
• В исследовании Galieni et al. среди 46 пациентов с ЭМИ наиболее частой локализацией ЭМИ были верхние дыхательные пути (80%). Другими локализациями были лимфатические узлы, щитовидная железа, кожа, желудок и головной мозг. Клинические симптомы были связаны с местом локализации; среднее время между появлением и постановкой диагноза составило 7,5 месяцев. Средний возраст на момент постановки диагноза составлял 55 лет (диапазон 16-80). Заболевание встречалось примерно в два раза чаще у мужчин, чем у женщин. У двадцати одного процента пациентов был моноклональный компонент. Терапевтической стратегией было хирургическое вмешательство или местная лучевая терапия. Восемьдесят пять процентов пациентов достигли полной ремиссии. Местный рецидив или рецидив в других локализациях произошел у 7,5% и 10% соответственно. Пятнадцатилетняя выживаемость составила 78%. У пятнадцати процентов пациентов развилась множественная миелома [10].
• ЭМП щитовидной железы (рис. 18.2) — очень редкое заболевание, составляющее 1,4% от ЭМП [11].
• ЭМП составляют менее 5% всех плазмоцитом. Фундаментальным условием для постановки правильного диагноза солитарных ЭМП (включая ЭМП щитовидной железы) является исключение множественной миеломы. Таким образом, нормальная биопсия костного мозга, отсутствие литических поражений скелета и отсутствие пика моноклонального иммуноглобулина подтверждают диагноз EMP [12].

18.2.2 Особенности УЗИ Экстрамедуллярной плазмоцитомы щитовидной железы

• Наши знания по этой теме основаны на редких отчетах о клинических случаях. При УЗИ присутствуют только неспецифические признаки подозрительных узелков (подробнее см. в главе 24), такие как выраженное гипоэхогенное и гиперваскулярное поражение. Результаты УЗИ следует рассматривать в контексте клинического и лабораторного обследования.
• Клинический случай 1: 52-летняя женщина с 6-месячным анамнезом прогрессирующего безболезненного зоба без симптомов токсикоза или давления. УЗИ шеи подтвердило увеличение щитовидной железы с наличием 18-миллиметрового одиночного истмического узла, гетерогенного, гипоэхогенного и гиперваскулярного, с 20-миллиметровым лимфатическим узлом в левой шейной области. Цитологическое исследование выполненного FNAB соответствовало лимфоплазмоцитарной лимфоме или плазмоцитоме [12].
• Клинический случай 2: У мужчины 60 лет наблюдались опухоль в шее, охриплость голоса и дисфагия продолжительностью 3 месяца. При клиническом обследовании щитовидная железа была диффузно увеличена, более заметна с правой стороны, плотная и безболезненная. Профиль щитовидной железы показал гипотиреоз. УЗИ с обширными гипоэхогенными поражениями на фоне тиреоидита Хашимото в обеих долях. Проведенная FNAB показала атипичные эпителиальные клетки на фоне амилоида и предположила медуллярную карциному (MTC). Гистология после тотальной тиреоидэктомии показала обширную инфильтрацию неопластическими плазматическими клетками на фоне тиреоидита Хашимото с причудливыми изменениями клеток Гюртле. Иммуногистохимический анализ гистологических срезов подтвердил диагноз солитарной ЭМП [11].
• Оба случая ЭМП показывают, что цитология сложна и возможна неправильная интерпретация. Амилоидоподобный материал может быть связан с МТК. Однако следует иметь в виду другие возможности, такие как лимфопролиферативные поражения и плазмоцитомы [11, 12].
• ЭМП следует учитывать при дифференциальной диагностике образования на шее, при котором образуются дискогезивные клетки, ассоциированные с амилоидоподобным материалом, полученным с помощью FNAB [13].

18.3 Другие злокачественные новообразования щитовидной железы и шейных лимфатических узлов: Злокачественные шейные лимфатические узлы, первично вне щитовидной железы

18.3.1 Основные факты

• Злокачественные шейные лимфатические узлы (ЛН) обнаруживаются либо при гематологических злокачественных новообразованиях, либо как метастазы опухолей головы и шеи (включая рак щитовидной железы) [14].
• У пациента с подтвержденной опухолью головы и шеи наличие одностороннего метастатического ЛН снижает 5-летнюю выживаемость на 50%, тогда как наличие двустороннего метастатического ЛН снижает 5-летнюю выживаемость до 25% [15].
• Рак полости рта является одним из наиболее распространенных типов опухолей головы и шеи (38%), а локальные метастазы ВН встречаются примерно в 40% случаев [16].
• Лимфома (рис. 18.7 и 18.8) является вторым по распространенности новообразованием в области головы и шеи и его следует учитывать при дифференциальной диагностике любого поражения в этой области. Поскольку варианты лечения различаются, важно точное определение природы заболеваний [14, 17].
• В исследовании Jones et al. первичное очаговое образование вторичных метастазов в шейных лимфатических узлах было обнаружено в основном в области головы и шеи, примерно у 76% пациентов. Первичные очаги, отличные от головы и шеи, встречались примерно у 11%, и первичная опухоль не была обнаружена примерно у 13% пациентов [18].
• Для пациентов с постлучевым фиброзом шеи УЗИ очень полезно по сравнению с клиническим обследованием, чувствительность составляет ≈97% по сравнению с ≈73% [19].
• УЗИ подозрительного ЛН характеризуется высокой чувствительностью ≈97% и низкой специфичностью ≈32%. Однако, когда результаты УЗИ объединяются с результатами УЗИ-FNAB, специфичность достигает 93% [20].
• ПЭТ/КТ имеет лучшие результаты в оценке метастатического поражения шейных Лу, чувствительность ≈92%, специфичность ≈99%, а точность ≈97%, и ПЭТ/КТ обладает более высокой точностью ≈85% на патологические узловые классификация на основе клинических исследований ≈68% или ПЭТ ≈70% [21].
• Распространенными первичными и метастатическими очагами опухолей головы и шеи являются [14]:
  • Вдоль внутренней яремной вены: карциномы щитовидной железы; опухоли глотки, гортани и пищевода.
  • Ниже нижней челюсти: плоскоклеточный рак языка и миндалин полости рта.
  • Верхняя область шеи и задний треугольник: карцинома носоглотки.
  • Выше ключицы и позади грудино—ключично-сосцевидной мышцы (задний треугольник): аденокарциномы грудной клетки и брюшной полости — молочной железы (рис. 18.4), легких (рис. 18.6), желудочно-кишечного тракта (рис. 18.3) и мочеполовых путей (рис. 18.5).

18.3.2 Особенности УЗИ метастатических лимфатических узлов [14]

• Размер:
  • Более крупные лимфатические узлы, как правило, имеют более высокий риск злокачественного новообразования.
  • Внимание! Реактивные LNS могут быть такими же большими, как и метастатические.
  • Сообщалось о различных ограничениях размера узла для дифференциации реактивных и метастатических узлов (5 мм, 8 мм и 10 мм).
  • Контроль за размером LNs полезен в двух клинических ситуациях: (1) увеличение размера узла при серийных обследованиях у пациента с известной карциномой вызывает серьезные подозрения на метастатическое поражение.; (2) последовательное уменьшение размера узла является полезным показателем при мониторинге реакции пациента на лечение.
• Форма:
  • Метастатические ЛН имеют сферическую форму, отношение короткой оси к длинной (S/L) ≈ 1,0 [14] или отношение длинной оси к короткой (L/S) ≈ 1,0 (рис. 18.4bb) [22, 23].
  • Эксцентрическая гипертрофия коры головного мозга вследствие очаговой опухолевой инфильтрации в ЛН.
  • Внимание! Подчелюстные доброкачественные и реактивные ЛН также часто имеют овально-сферическую форму.
• Граница:
  • Метастатические ЛН, как правило, имеют четкие границы (рис. 18.4bb).
  • На поздних стадиях могут наблюдаться нечеткие границы, указывающие на экстракапсулярное распространение.
• Эхогенность:
  • Метастатические ЛН преимущественно гипоэхогенны по отношению к прилегающей мускулатуре (рис. 18.4бб).
  • Внимание! Напротив, метастатические ЛН из ПТК обычно гиперэхогенны.
• Признак Холуса:
  • Метастатические лимфатические узлы обычно не имеют эхогенных бугорков (рис. 18.4бб).
  • Внимание! Эхогенный бугорок также может быть обнаружен при злокачественной ЛН. Следовательно, наличие / отсутствие эхогенного бугорка не может использоваться в качестве единственного критерия оценки ЛН шейки матки.
• Интранодальный некроз:
  • Кистозный некроз (рис. 15.21ff, 19.5 и 19.10) является более распространенной формой, которая проявляется в виде эхопрозрачной области в пределах LN.
  • Коагуляционный некроз является менее распространенным признаком и проявляется в виде эхогенного очага в пределах ЛН и не создает акустического затенения.
  • Интранодальный некроз может быть обнаружен при метастатических или туберкулезных ЛН.
• Кальцификации:
  • Кальцификация в ЛН встречается редко.
  • Внимание! Напротив, при метастатических опухолях шейки матки из ПТК, как правило, обнаруживаются микрокальцинаты (точечная кальцификация), расположенные по периферии с акустическим затенением (рис. 15.16bb). При метастазировании LNS из MTC также может наблюдаться кальцификация, но частота ее значительно ниже (рис. 16.3bb).
• Сосудистость
  • Периферические.
  • Смешанная сосудистость (наличие как внутригрудных, так и периферических сосудов); Смешанная сосудистость исчезает на более поздней стадии злокачественного процесса.

18.3.3 УЗИ-особенности злокачественных лимфатических узлов при лимфомах [14]

• Лимфоматозные узлы, как правило, увеличены с минимальным поперечным диаметром 10 мм и более. Прогрессирующее и существенное уменьшение размера узла является полезным показателем хорошего эффекта от лечения.
• Лимфоматозные узлы, как правило, округлой формы, четко очерченные, кажутся гипоэхогенными и обычно без эхогенного бугорка.
• Эти признаки аналогичны для большинства метастатических ЛН. Таким образом, форма узла, четкость границ, эхогенность и наличие / отсутствие эхогенного бугорка не могут быть полезными сонографическими критериями для дифференциации лимфомы от метастазов.
• В лимфоматозных узлах редко обнаруживается кистозный некроз, если пациент ранее не получал лучевую терапию, химиотерапию или у него прогрессирующее заболевание.
• Интранодальная кальцификация редко встречается в лимфоматозных лимфатических узлах. Однако кальцификация может быть обнаружена в лимфоматозных узлах после лечения; эти кальцификации обычно плотные с затенением заднего слухового прохода.
• Лимфоматозные узлы, как правило, имеют как внутригрудные (в 62% случаев), так и периферические (в 90% случаев) сосуды.
• Внимание! Ни один из вышеупомянутых критериев сам по себе не может быть использован для отличия реактивной ЛН от метастатической.
• Линейный эхогенный бугорок, обнаруженный при ЛН при УЗИ, был предложен, но не подтвержден как признак доброкачественности. Были исследованы образцы 46 пациентов с линейным эхогенным хилусом; злокачественность была подтверждена у 59%, туберкулез — у 15%, и 26% образцов были доброкачественными; следовательно, линейный эхогенный хилус не следует рассматривать как единственный критерий доброкачественности [24].
• Вышеупомянутые УЗИ-критерии ЛН полезны для дифференциальной диагностики ЛН шейки матки. В исследовании Takeuchi et al. чувствительность, специфичность и точность составили ≈97%, 100% и ≈99% соответственно. Частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов составила ноль процентов и 1,4% соответственно. Диаметр и форма метастатических узлов по короткой оси были больше и округлее, чем у неметастатических. Из числа метастатических узлов у 69% выявлен гипоэхогенный уровень, у 31% — изоэхогенный уровень, а у 78% пунктата обнаружены яркие гиперэхогенные пятна. В 92% неметастатических узлов наблюдался гипоэхогенный уровень, в 8% — изоэхогенный, и ни в одном из них не было гиперэхогенных пятен. Эхогенная линия хилуса не присутствовала ни в одном метастатическом узле, но была замечена в 58% неметастатических. Из метастатических узлов в 19% наблюдался кистозный рисунок; ни в одном из неметастатических узлов такого рисунка не было [25].
• В исследовании, проведенном Ахуджей и Ин, было обследовано 286 пациентов с цервикальной лимфаденопатией. Метастатические, лимфоматозные и туберкулезные ЛН были округлой формы в 63-94% случаев и без эхогенного рубца в 57-91% случаев. Четкие границы были обнаружены при метастатическом и лимфоматозном ЛН в 56-100% случаев, но редко встречались при туберкулезе в 49%. Капсульная или смешанная васкуляризация часто встречается при метастатическом, лимфоматозном и туберкулезном ЛН, но не обнаруживается при реактивных. За исключением метастатического ЛН ПТК, который показал низкую резистентность, метастатический ЛН имел более высокое сосудистое сопротивление, чем реактивный ЛН. Микроузловая эхо-картина распространена при лимфоматозном ЛН. Гиперэхогенность и кальцификация пунктата являются типичными признаками метастатического ЛН ПТК. Интранодальный кистозный некроз, отек прилегающих мягких тканей, спутывание и смещение внутригрудных сосудов являются общими признаками туберкулеза [26].
• Расположение шейных лимфатических узлов —система числовой классификации [27]; подробнее см. в главе 19.
• FNAB под руководством УЗИ — это точный метод оценки узлов шеи с чувствительностью 89-98%, специфичностью 95-98% и общей точностью 95-97% [28].