Дуплексное ультразвуковое исследование матки и яичников

Введение

Дуплексная и цветная допплерография играют важную роль в ультразвуковом исследовании органов малого таза у женщин. Допплерография незаменима при лечении многих распространенных проблем. Эти методы могут применяться как для трансабдоминального, так и для эндовагинального обследования. Комбинация допплерографии с эндовагинальным сканированием особенно ценна для гинекологических исследований, поскольку обеспечивает улучшенное разрешение и повышенную чувствительность к кровотоку. Для описания этого сочетания методов используется термин эндовагинальная цветовая потоковая допплерография (EVCF). Мы регулярно используем ультразвуковую допплерографию в ряде различных применений.:

Идентификация доминантного фолликула или кисты желтого тела у пациенток с тазовой болью или подозрением на внематочную беременность

Оценка вагинальных кровотечений у негравидарных и беременных пациенток

Обнаружение ткани плаценты при аномальной внутриутробной беременности, внематочной беременности и задержке продуктов зачатия

Диагностика перекрута яичников

Характеристика новообразований яичников и придатков

Выявление ряда аномалий развития матки, включая миомы, полипы и опухоли, а также сосудистых аномалий, таких как артериовенозная мальформация, повышенная сосудистость миометрия и синдром застойных явлений в малом тазу

EVCF имеет ряд преимуществ по сравнению с эндовагинальным сканированием без допплерографии. Интеграция информации о доплеровском сигнале в сонографический анализ позволяет охарактеризовать ткани и распознать нормальные и аномальные схемы кровотока, что позволяет поставить конкретный диагноз. Добавление доплеровской информации часто устраняет необходимость в компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). EVCF также улучшает определение кровотока по сравнению с трансабдоминальным сканированием с использованием цветной допплерографии. Эндовагинальный зонд расположен ближе к интересующим областям, поэтому улучшается определение проходимости сосудов и васкуляризации тканей. Это чрезвычайно полезно в случаях, когда демонстрация кровотока имеет решающее значение для постановки диагноза (например, перекрут яичников).

Технические вопросы

Поскольку технические аспекты цветной визуализации кровотока рассматриваются в главе 3 , в этой главе особое внимание уделяется ключевым моментам, имеющим отношение к сонографии органов малого таза у женщин. Подобно другим цветным и импульсным допплерографическим исследованиям, допплерографическую оценку матки и яичников следует рассматривать как динамический процесс, требующий корректировки параметров цветового потока в соответствии с типом исследования. Использование настроек производителя (пресетов) является хорошей отправной точкой для любого обследования. Они служат общим руководством и могут быть скорректированы для улучшения визуализации кровотока. Предварительные настройки полезны начинающим сонографистам и сонологам, особенно когда первоначальная демонстрация цветового потока неоптимальна, но важна для постановки диагноза.

Важно помнить, что цветные, мощные и импульсные доплеровские изображения основаны на схожих физических принципах, но отображают разную информацию. Цветные доплеровские изображения основаны на показе средней скорости отраженных частотных сдвигов. Другими словами, частоты, отраженные от движущихся красных кровяных телец, усредняются по времени и представлены на изображении. Цветной допплер отображает диапазон скоростей на изображении, но не предоставляет информацию об абсолютной или максимальной систолической скорости (PSV). Импульсный допплер необходим для определения максимальной скорости в определенном месте.

Мощность (амплитуда) доплеровских изображений определяется силой или амплитудой возвращающихся доплеровских сдвигов. Сдвиги частоты усиливаются, им присваивается цвет и они отображаются вместе с информацией в серой шкале. Силовая допплерография обеспечивает в три-пять раз повышенную чувствительность к кровотоку по сравнению с цветной визуализацией кровотока. Существует меньшая зависимость от угла инсонирования, так что сигналы потока могут быть обнаружены под углами, близкими к 90 градусам. Таким образом, на изображении power Doppler представлены очень слабые доплеровские сдвиги. Преимущества силовой допплерографии включают улучшенную детализацию сосудов, более быструю локализацию кровотока при импульсном допплерографическом исследовании и оценку общей тканевой перфузии.

Мощные доплеровские изображения не демонстрируют сглаживания цвета или направления потока. Это не является существенным ограничением, поскольку определение направления или скорости потока достигается с помощью цветного потока или импульсной доплеровской выборки. Силовая допплерография также подвержена аналогичным ошибкам, связанным с неправильными настройками цветового потока, которые возникают при цветной допплерографии. В общем, есть три доплеровских параметра, которые всегда следует проверять для обеспечения оптимальной цветовой и энергетической доплеровской визуализации: (1) диапазон цветовых скоростей или частота следования импульсов (PRF), (2) усиление цвета и (3) пристеночный фильтр.

Эти настройки следует корректировать для повышения чувствительности цветового потока для каждого исследования, поскольку они имеют фундаментальное значение для выявления состояний с низким потоком. Уменьшение PRF (шкалы скорости цветопередачи), увеличение усиления цвета и / или уменьшение настроек настенного фильтра облегчат обнаружение низкоскоростных доплеровских сигналов. Когда скорость потока высока и мы хотим уменьшить степень цветового шума или сглаживания на изображении, мы увеличиваем PRF или шкалу скорости цветопередачи, уменьшаем усиление цвета и / или увеличиваем фильтр стенки. Опыт и практика с различными настройками параметров улучшат понимание взаимосвязей между этими настройками и приведут к улучшению определения кровотока. Как всегда, фокальная зона должна располагаться рядом с интересующей областью.

Большинство исследований выполняется с помощью датчиков в диапазоне 2-5 МГц для трансабдоминальных исследований. При эндовагинальном сканировании используются частоты в диапазоне 5-10 МГц. При импульсном допплерографическом исследовании выполняется коррекция угла наклона, когда можно определить направление кровотока. Мы не используем коррекцию угла наклона (0 градусов) для крошечных или извитых сосудов малого таза, когда направление кровотока определить невозможно. Небольшой объем образца используется для исследования мелких сосудов для доплеровского спектрального анализа и во избежание получения сигналов из нескольких источников.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Допплерография незаменима при лечении многих акушерских и гинекологических заболеваний, включая тазовую боль, вагинальное кровотечение и новообразования в области малого таза.

Допплерография позволяет поставить конкретный диагноз, часто устраняя необходимость в компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

Цвет, мощность и импульсная допплерография отображают различную информацию, но основаны на схожих физических принципах.

Цветные доплеровские изображения основаны на показаниях средней скорости, тогда как энергетические доплеровские изображения определяются по амплитуде возвращающихся доплеровских сдвигов.

Доплеровские параметры, которые всегда следует проверять для обеспечения оптимальной цветовой и силовой доплеровской визуализации, — это диапазон цветовых скоростей или PRF, усиление цвета и пристеночный фильтр.

Нормальная анатомия и гемодинамика

Тщательная сонографическая оценка состояния матки и яичников по шкале серого обычно выполняется в сочетании с доплеровской оценкой кровотока. Обычно мы начинаем наше обследование с матки, а затем обращаем наше внимание на придатки и оценку состояния яичников. Матка имеет грушевидную структуру со средней линией, которую обычно легко идентифицировать ( рис. 29.1 ). Необходимо измерить длину, ширину и переднезадний диаметр матки. Мы также оцениваем толщину эндометрия и шейки матки, а также наличие и локализацию любых новообразований в матке. Яичники различаются по форме и расположению. Хотя яичники можно идентифицировать с помощью трансабдоминального или эндовагинального сканирования, для полной оценки может потребоваться комбинация обоих методов. Яичники также измеряются в трех измерениях. Отмечается наличие кист или новообразований, которые коррелируют с менструальным циклом.

Рис. 29.1

(А) Нормальная анатомия органов малого таза. (Б) Монтаж нормальных доплеровских сигналов органов малого таза.

Цветное и импульсное допплерографическое исследование требует знания анатомии сосудов и гемодинамических изменений женского таза. К сосудам, наиболее часто исследуемым в малом тазу, относятся подвздошные, маточные артерии и вены яичников (см. Рис. 29.1 ). Эти сосуды могут быть идентифицированы как с помощью трансабдоминальной, так и эндовагинальной визуализации. EVCF обеспечивает улучшенное разрешение и детализацию сосудов по сравнению с трансабдоминальным доступом.

Маточная артерия является ответвлением внутренней подвздошной артерии и проникает в матку в нижнем сегменте матки (см. Рис. 29.1Б ). Ответвления маточных артерий проходят к дну матки и шейке матки и к яичникам в широкой связке. Цветная и импульсная допплерография маточной артерии выявляет высокоимпедансный, низкий диастолический кровоток в негравидарном состоянии. Обычно отмечается характерный диастолический “пик” (рис. 29.2). Идентификация этого пика полезна для характеристики сигналов, полученных при гинекологическом исследовании, как исходящих из маточной артерии. В спектральных образцах, полученных из маточных артерий, во втором триместре беременности наблюдается постепенное снижение сопротивления кровотоку. Снижение резистентности и индекса резистентности связано с усилением кровотока, особенно в диастолу, необходимого для нормального роста плаценты и плода. Это распознается как непрерывный кровоток с низким сопротивлением на осциллограммах, полученных от плаценты и артерий пуповины, питающих плод.

Рис. 29.2

Нормальная форма сигнала маточной артерии. Импульсная допплерография выявляет форму сигнала высокого сопротивления с ранним диастолическим “пиком” (стрелка ).

Каждый яичник получает двойное кровоснабжение, как показано на рис. 29.1А . Артерии яичников берут начало в брюшной аорте и спускаются в малый таз, питая каждый яичник. К яичникам также отходят ответвления от маточных артерий, которые проходят вдоль широкой связки. Картины кровотока, наблюдаемые при цветовом и импульсном допплерографическом исследовании яичников, варьируются в зависимости от фазы овуляторного цикла. Низкоскоростные высокоимпедансные сигналы (низкий диастолический поток) обычно отмечаются в начале менструации, в фолликулярной фазе. ( Рис. 29.3 ). Это наблюдается в течение первой менструальной недели, когда яичники находятся в состоянии покоя и до образования доминантного фолликула и кисты желтого тела.

Рис. 29.3

Форма сигнала яичников в фолликулярной фазе в норме. Импульсно-доплеровское исследование яичников в течение первой недели менструального цикла выявляет низкую скорость систолического и диастолического кровотока.

Лютеиновая фаза совпадает с экструзией зрелой яйцеклетки или яйцеклетки и образованием кисты желтого тела. Утолщение стенок кисты видно при визуализации в масштабе серого. Цветная допплерография демонстрирует кольцо сосудистости вокруг лютеиновой кисты, связанное с образованием крошечных сосудов в стенках кисты. Импульсная допплерография показывает увеличение максимальной систолической и конечной диастолической скоростей ( рис. 29.4 ). Увеличение скорости связано с неоваскуляризацией желтого тела, необходимой для созревания яйцеклеток и гормональной активности.

Рис. 29.4

(А) Киста желтого тела. Изображение в сером цвете демонстрирует кисту яичника с гладкими стенками и без внутренних эхо-сигналов ( стрелки ). (B) Цветная допплерография показывает кольцо усиленного цветового потока по периферии кисты желтого тела. (C) Импульсная допплерография демонстрирует увеличение систолической и диастолической скоростей, связанных с сосудистым кольцом. RT , справа.

Первоначально я описал цветовую схему кровотока “огненное кольцо”, чтобы представить повышенную сосудистость, отмеченную по периферии внематочной беременности. Впоследствии нам стало известно, что аналогичная картина периферической сосудистости наблюдается при формировании кисты желтого тела. Фактически, мы ищем кольцо повышенной сосудистости в яичнике, чтобы локализовать и охарактеризовать лютеиновые кисты. Должно быть ясно, что сам по себе рисунок кровотока огненного кольца не может отличить внематочную беременность от лютеиновых кист. Исследователи попытались определить различающие доплеровские параметры, чтобы отличить кисты лютеиновой кислоты от эктопических выделений. Это сложно из-за совпадения измерений пиковой систолической скорости и индекса резистентности при лютеиновых кистах и внематочной беременности. Источник доплеровского сигнала, исходящий изнутри яичника или от придатков, позволяет более точно охарактеризовать кисту желтого тела или внематочную беременность, чем только измерение скорости или индекса резистентности. Поэтому мы используем допплерографию не для того, чтобы отличить лютеиновый от внематочного кровотока, а для локализации места происхождения сигналов и определения их значимости.

Цветные и импульсные доплеровские сигналы, полученные от яичников в постменопаузе, имеют низкие пиковые систолические значения, аналогичные яичникам в фолликулярной фазе ( рис. 29.5 ). Это типично для яичников в состоянии покоя. Поскольку сосуды яичников в постменопаузе демонстрируют низкую скорость кровотока, эту васкулярность может быть очень трудно визуализировать с помощью обычных цветовых доплеровских настроек кровотока. Для определения кровотока в яичниках в постменопаузе может потребоваться настройка шкалы низких скоростей цветопередачи и цветового фильтра. Мощная допплерография улучшает визуализацию кровотока в яичниках, особенно у женщин в постменопаузе. Поскольку яичники в постменопаузе больше не овулируют, они остаются относительно неподвижными и сопровождаются незначительным диастолическим кровотоком или вообще отсутствуют.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Для полной оценки состояния женского таза может потребоваться комбинация трансабдоминального и эндовагинального сканирования.

Допплерография маточной артерии выявляет высокоимпедансный низкодиастолический кровоток в негравидарном состоянии с характерным диастолическим “пиком”.

Характер кровотока, наблюдаемый при допплерометрии яичников, зависит от фазы овуляторного цикла.

Во время ранней фолликулярной фазы или в состоянии постменопаузы отмечается низкая скорость овариального кровотока.

Во время лютеиновой фазы наблюдается заметное увеличение максимальной систолической и конечной диастолической скоростей с образованием “огненного кольца” вокруг кисты яичника.

Рис. 29.5

Нормальная форма сигнала в яичниках в постменопаузе. Импульсная допплерография демонстрирует типичный поток с низкой скоростью и высоким сопротивлением.

Современные приложения

Современные области применения трансабдоминального сканирования и EVCF включают идентификацию кисты желтого тела, обнаружение внутриматочно-плацентарного оттока, диагностику внематочной беременности и оставшихся продуктов зачатия, оценку перекрута яичников и характеристику придатков и аномалий развития матки.

Киста желтого тела

Идентификация доминантного фолликула или кисты желтого тела оказалась чрезвычайно полезной у пациенток с тазовыми болями, образованием придатков или внематочной беременностью. Кисты яичников являются наиболее частой причиной острой тазовой боли у пациенток в пременопаузе. Боль обычно связана с увеличением кисты в середине менструального цикла и предшествует разрыву кисты и выделению жидкости.

Простые кисты яичников легко характеризуются отсутствием внутреннего эха, гладкими и тонкими стенками и усилением звука сзади. Сложные геморрагические кисты яичников гораздо сложнее охарактеризовать как доброкачественные кисты яичников. Геморрагические кисты могут быть заполнены низкоуровневым эхо-сигналом и могут стать гипоэхогенными или изоэхогенными по отношению к паренхиме яичников. Эти кисты также могут содержать твердые участки и перегородки и могут напоминать новообразования яичников.

Цветная и импульсная допплерография являются важными инструментами для характеристики сложных кист яичников. Цветная допплерография может продемонстрировать кольцо повышенной сосудистости в стенке кисты желтого тела ( рис. 29.6 ). Как упоминалось ранее, периферическая васкуляризация связана с неоваскуляризацией, связанной с образованием кисты желтого тела. Повышенный кровоток, выявленный с помощью цветной допплерографии, связан с повышенной пиковой систолической скоростью и кровотоком с низким сопротивлением. Диллон и его коллеги продемонстрировали максимальную систолическую скорость 27 ± 10 см / с и индекс резистивности 0,44 ± 0,09 для кист желтого тела. Демонстрация периферических сосудов с помощью цветной или силовой допплерографии увеличивает заметность кисты желтого тела, даже когда она заполнена кровью и изоэхогенна ткани яичника на изображениях в серой гамме. Отсутствие сосудистой сети в центральной части поражения предполагает, что это геморрагическая киста. Это особенно полезно, когда оценка по шкале серого демонстрирует утолщение стенки, узелки или перегородки в полости кисты. Отсутствие кровотока в полости кисты предполагает, что любой твердый материал внутри кисты, вероятно, связан с гематомой или втягивающимся сгустком, а не с опухолью ( рис. 29.7 ). Повторное ультразвуковое исследование может быть проведено через 6-8 недель, в течение первой недели последующего менструального цикла, для оценки полного рассасывания сложной кисты и исключения возможности опухоли.

Рис. 29.6

Геморрагическая киста яичника. (А) Внутри яичника наблюдается гипоэхогенное поражение ( стрелки ), которое содержит низкоуровневые гетерогенные эхо-сигналы, соответствующие кровоизлиянию. (Б) Цветная допплерография демонстрирует “огненное кольцо” (стрелки ) вокруг геморрагической кисты. Обратите внимание, что внутри геморрагического компонента нет цветового потока.

Рис. 29.7

Геморрагическая киста. (A) В яичнике обнаружено гетерогенное комплексное поражение с твердыми (стрелка ) и жидкими (наконечник стрелки) компонентами. (B) Цветная допплерография демонстрирует кровоток по периферии образования (стрелки ), но не центральный или внутренний кровоток. (C) Импульсная допплерография выявляет классические сигналы лютеинового кровотока. Повторное обследование через 8 недель продемонстрировало разрешение поражения. RT , справа; SAG , сагиттальный.

Распознавание кисты желтого тела также помогает в диагностике внематочной беременности. Примерно от 85% до 90% внематочных беременностей происходят на той же стороне, что и киста желтого тела. Идентификация желтого тела определяет сторону овуляции и направляет исследователя к предполагаемому месту внематочной беременности ( рис. 29.8 ). Цветовая и импульсная допплерография также играют важную роль в выявлении внематочной беременности и последующем наблюдении за ней, что является нашей следующей темой для обсуждения.

Рис. 29.8

(A) Четко очерченный внематочный гестационный мешок ( стрелки ) идентифицирован на той же стороне, что и киста желтого тела (стрелки ) в правом яичнике. (B) Цветная допплерография выявляет кровоток в стенке внематочной беременности (стрелка ) и в стенке кисты желтого тела (наконечник стрелки ). (C) Импульсная допплерография выявляет кровоток в стенке правого яичника с низкоомным кровотоком. (D) Аналогичный низкоомный кровоток наблюдается в эктопическом гестационном мешке. RT AD TR , поперечное придатки справа.

Внематочная беременность

Внематочная беременность встречается примерно в 2% беременностей и является основной причиной смертей, связанных с беременностью, в течение первого триместра. Растет частота внематочной беременности, что связано с: (1) увеличением числа пациенток из группы риска; (2) новыми методами, позволяющими проводить более раннюю диагностику; (3) улучшением лечения сальпингита и внематочной беременности; и (4) расширением использования методов индукции овуляции и вспомогательной репродукции.

Подавляющее большинство внематочных беременностей происходит в фаллопиевой трубе, обычно в области ампулы. Реже внематочная беременность наблюдается в интерстициальной части фаллопиевой трубы, в цервикальном канале или при дефекте кесарева сечения. Абдоминальная и интраовариальная беременности редки.

Важно понимать и выявлять факторы риска у пациенток с подозрением на внематочную беременность. Любой процесс, приводящий к образованию рубцов или непроходимости маточной трубы, предрасполагает человека к внематочной беременности. Непроходимость может быть связана с предшествующей операцией на органах малого таза или перевязкой маточных труб, предшествующей внематочной беременностью или воспалительными заболеваниями органов малого таза или сальпингитом в анамнезе. Экстракорпоральное оплодотворение также увеличивает частоту внематочной беременности из-за множества факторов риска, включая бесплодие, индукцию овуляции и перенос эмбриона с ретроградной миграцией эмбриона в фаллопиеву трубу. Бесплодие связано с многочисленными анатомическими и физиологическими состояниями, которые повышают риск внематочной беременности. Другие факторы риска включают предшествующее кесарево сечение, внутриутробное воздействие диэтилстильбестрола (DES) и стерилизацию.

Клинические проявления внематочной беременности различны; однако положительный тест на беременность, тазовая боль, образование придатков и / или вагинальное кровотечение вызывают клинические подозрения на это состояние. Классическая триада тазовой боли, образования придатков и вагинального кровотечения встречается только примерно у 45% пациенток. Пациентки могут протекать бессимптомно или иметь очаговую или генерализованную боль в области таза или живота.

Более ранняя диагностика внематочной беременности возможна благодаря усовершенствованным методам сонографии и повышению осведомленности о заболевании. Раннее выявление снижает риск разрыва маточных труб и значительного кровотечения. Оценка внематочной беременности обычно включает в себя комбинацию эндовагинальной сонографии и определения титра хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в сыворотке крови. Диагностическая лапароскопия считается золотым стандартом и обычно применяется в сложных случаях.

Сонографические данные, связанные с внематочной беременностью, включают отсутствие нормальной внутриутробной беременности, псевдогестационный мешок (описан ниже), живой внематочный эмбрион, тазовую жидкость и придатки. Классическим сонографическим признаком является внематочный гестационный мешок, или “маточное кольцо”. Это образование выглядит как придатки кольцеобразной формы с толстыми стенками, внешне похожие на пончик или спасательный круг. Обычно выявляется сложная или твердая масса придатков, связанная с тазовой гематомой или гематосальпинксом. Сложный внешний вид образования обычно связан с кровотечением или разрывом внематочной беременности. Живой эмбрион наблюдается реже, но обеспечивает наивысшую положительную прогностическую ценность для диагностики внематочной беременности.

Отток плаценты

Когда нормальная внутриутробная беременность не выявлена, можно использовать цветную и импульсную допплерографию для демонстрации особенностей оттока плаценты в матке или придатках. Наличие или отсутствие плацентарного оттока в матке является чрезвычайно ценным выводом при обследовании при подозрении на внематочную беременность, поскольку при его наличии в матке фокус обследования смещается в сторону аномальной внутриутробной беременности, а не внематочной. Отток плаценты связан с инвазией эндометрия растущей трофобластической (плацентарной) тканью. По мере врастания трофобласта в ткань матки спиральные артерии матери будут направлять артериальную кровь в межворсинчатые синусоиды. В результате получается относительно высокоскоростной кровоток с низким сопротивлением, который легко обнаруживается с помощью цветной допплерографии ( рис. 29.9 ). Импульсное допплеровское исследование внутриматочно-плацентарного кровотока выявляет пиковую систолическую скорость, превышающую 21 см / с, и импеданс снижается до среднего показателя удельного сопротивления 0,44 ± 0,09. Повышенная сосудистость, связанная с имплантацией трофобластика, выявляется через 36-50 дней после последней менструации.

Рис. 29.9

(А) Эндовагинальная сонография выявляет гестационный мешок ( стрелки ) внутри эндометриального канала. (B) Цветная допплерография демонстрирует увеличение кровотока вокруг гестационного мешка ( стрелка ). Импульсные доплеровские сигналы показывают характерные сигналы потока с высокой скоростью и низким сопротивлением с максимальной систолической скоростью 65 см / с.

Определение характеристик кровотока, связанных с плацентацией, имеет неоценимое значение для идентификации гестационной ткани в матке или придатках. Максимальное ограничение систолической скорости на уровне 21 см / с или более используется для характеристики плацентарного кровотока в матке. При импульсном допплеровском исследовании мы не используем коррекцию угла наклона (0 градусов), поскольку сосуды слишком малы, чтобы определить направление кровотока. Несмотря на коррекцию угла наклона 0 градусов, допплерография удивительно точно определяет плацентарный отток, когда максимальная систолическая скорость превышает 21 см/ с. Обнаружение оттока плаценты в матке подтверждает наличие нормальной или аномальной внутриутробной беременности. Импульсное допплеровское исследование нормального эмбриона не проводится из-за потенциальных биоэффектов, связанных с кавитацией и нагревом.

Псевдогестация

Цветная и импульсная допплерография также позволяет отличить аномальную внутриутробную беременность от псевдогестационного мешка, связанного с внематочной беременностью. Сонографический вид «псевдосак” варьируется от утолщения эндометрия до скопления жидкости в эндометриальном канале. В отличие от нормальных внутриматочных гестационных мешочков, псевдосаки, как правило, имеют овальную форму и расположены по центру полости эндометрия, а не эксцентрично в эндометрии. Они не демонстрируют двойной децидуальной реакции, желточного мешка или эмбриона. Они также не демонстрируют плацентарного оттока, важного дискриминационного фактора ( рис. 29.10 ). Допплерография области, окружающей псевдосак, покажет скорость менее 21 см / с. Диллон и его коллеги показали, что результаты допплерографии были на 100% точными при идентификации псевдогестационных мешочков.

Рис. 29.10

(А) Эндовагинальное сканирование выявляет четко очерченную мешковидную структуру ( стрелки ) в эндометриальном канале у пациентки с положительным титром хорионического гонадотропина человека и вагинальным кровотечением. Это открытие может быть связано с аномальной внутриутробной беременностью или псевдогестационным мешком, связанным с внематочной беременностью. (B) Цветная допплерография демонстрирует кровоток в миометрии и сосудах, связанных с внутриматочной сумкой ( стрелки ). (C) Спектральный анализ сосудов вокруг плодного мешка демонстрирует сигналы с низкой скоростью (<21 см / с), соответствующие псевдогестационному плодному мешку. (D) При осмотре правого придатка ( RT ADNX ) обнаруживается образование кольцеобразной формы (стрелки ), соответствующее внематочному мешку. LO , продольный; UT , матка.

Значение допплерографии для оценки внематочной беременности

Диагноз внематочной беременности основан на обнаружении кистозного, сложного или твердого образования, отдельного от матки и яичников, у беременной пациентки. В исследовании 155 пациенток с подозрением на внематочную беременность мы с коллегами обнаружили, что отхождение плаценты наблюдалось у 85% (55 из 65) пациенток с внематочной беременностью. Цветная и импульсная допплерография показали чувствительность 95% и специфичность 98% для выявления внематочной беременности. Первоначально мы описали появление повышенной сосудистости вокруг внематочного гестационного мешка как “огненное кольцо” на цветной допплерографии. Это связано с картиной потока с низким сопротивлением при импульсном доплеровском исследовании ( рис. 29.11 ). Ограничение скорости в 21 см / с, которое используется для определения внутриматочно-плацентарного кровотока, часто не достигается при импульсной допплерометрии внематочной беременности. Таким образом, это не является определяющим признаком для выявления плацентарного оттока при внематочной беременности.

FIG. 29.11

(A) An echogenic mass ( arrowheads ) is seen adjacent to the right ovary ( arrow ) in this patient with a positive human chorionic gonadotropin titer and pelvic pain. (B) Color Doppler demonstrates increased flow in the periphery of the mass (“ring of fire,” arrowheads ). (C) Pulsed Doppler shows low-impedance flow consistent with placental flow in this patient with proven ectopic pregnancy. RT , Right; TRANS , transverse.

Цветная допплерография полезна при оценке внематочной беременности, когда результаты по шкале серого не являются диагностическими и в придатках выявляется повышенная сосудистость. Мы смогли отличить внематочную беременность от гематомы, петель кишечника и других образований придатков на основании увеличения цветопередачи ( рис. 29.12 ). Цветовая и импульсная допплерография также доказали свою полезность в случаях интерстициальной (роговичной) и цервикальной внематочной беременности, когда значительных образований не выявлено, но наблюдается увеличение потока при цветовом и силовом допплерографическом исследовании ( рис. 29.13 ).

Рис. 29.12

(А) Эндовагинальное сканирование показывает неоднородную твердую ткань в правом придатке у этой беременной пациентки с болью и вагинальным кровотечением. Дифференциальный диагноз включал гематому, петли кишечника и внематочную беременность. (Б) Цветная допплерография выявляет повышенный кровоток в тканях. Импульсная допплерография демонстрирует сигналы с низким сопротивлением, соответствующие трофобластическому кровотоку. Увеличение кровотока не будет замечено в кишечнике или гематоме, и результаты соответствуют прерванной внематочной беременности.

Рис. 29.13

Эта роговая беременность была идентифицирована на основании усиленных цветовых сигналов потока (стрелки ) при отсутствии мешка или значительной массы.

Цветная и импульсная допплерография также используются для оценки стойких нарушений кровообращения после лечения внематочной беременности. Существует тенденция к нехирургическому лечению небольших, неосложненных внематочных беременностей метотрексатом или тщательному клиническому наблюдению. Допплерография используется для оценки отсутствия или сохранения оттока из плаценты после лечения или во время последующего наблюдения. Ультразвук может показать сохранение или увеличение размеров придатков после введения метотрексата. Может потребоваться серия сонограмм, чтобы продемонстрировать разрешение плацентарного оттока после приема метотрексата.

Подводные камни

Как упоминалось ранее, необходимо соблюдать осторожность при интерпретации цветных и импульсных допплеровских изображений. Наблюдается значительное совпадение во внешнем виде плацентарного и лютеинового оттока. Внутриматочные и внематочные гестационные мешочки и кисты желтого тела имеют вид огненного кольца. Аналогичным образом, как плацентарная, так и лютеиновая формы сигналов демонстрируют неразличимый артериальный поток с низким сопротивлением. Для точной диагностики необходимо учитывать происхождение цветных доплеровских сигналов. Поскольку внутриовариальная внематочная беременность встречается крайне редко (менее 1% всех эктопий), увеличение кровотока, получаемого изнутри яичника, вероятно, представляет собой кровоток лютеиновой кислоты.

Эти методы очень хорошо работают в соответствующих клинических условиях, но при других патологиях могут наблюдаться высокоскоростные кровотоки с низким сопротивлением, имитирующие плацентарный кровоток. Например, миома или полипы могут демонстрировать аналогичные сигналы низкой резистентности. Признаки серой шкалы обычно позволяют идентифицировать миому или полип как источник сигналов. Другие патологии, такие как эндометрит, могут демонстрировать сигналы низкой резистентности, аналогичные отхождению плаценты, но в случае эндометрита клиническая ситуация подсказывает правильный диагноз. Некоторые патологии придатков также могут демонстрировать сигналы, имитирующие плацентарный отток. Ключ к правильному диагнозу связан с соответствующей клинической информацией и распознаванием источника доплеровских сигналов.

Подводные камни могут возникнуть, когда место проведения допплерометрии неясно. Наиболее распространенной ошибкой является путаница кисты желтого тела с внематочной беременностью. Киста желтого тела и внематочная беременность могут проявляться кистозным образованием кольцеобразной формы и артериальными сигналами низкого сопротивления. Эту ситуацию можно разрешить, признав, что киста желтого тела расположена внутри яичника и не является отдельным образованием придатков. Образование, которое невозможно отделить от яичника, вряд ли свидетельствует о внематочной беременности по причинам, упомянутым ранее. Еще одним важным диагностическим признаком является то, что внематочный мешок обычно более эхогенный, чем киста желтого тела и ткань яичника. Другие потенциальные ошибки включают тубоовариальный абсцесс, эндометриому, миому на ножке, злокачественное новообразование яичников или другую опухоль или абсцесс органов малого таза. Расположение допплеровского потока и клинический сценарий должны позволять поставить правильный диагноз.

Таким образом, значение цветной допплерографии при оценке внематочной беременности включает следующее:

Диагностика аномальной внутриутробной беременности путем выявления плацентарного оттока, связанного со самопроизвольным выкидышем или неполным абортом
Отсутствие оттока плаценты в псевдогестационном мешке
Обнаружение плацентарного оттока в придатках, когда данные серой шкалы не являются диагностическими или масса не идентифицирована
Идентификация оставшихся продуктов зачатия после родов или после медикаментозного аборта
Оценка терапевтической эффективности после приема метотрексата или лапароскопической операции

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Доплеровские характеристики кисты желтого тела включают кольцо повышенной сосудистости в стенке кисты желтого тела при цветной допплерографии и повышенную пиковую систолическую скорость и кровоток с низким сопротивлением при импульсной допплерографии.

Цветная и импульсная допплерография могут продемонстрировать особенности плацентарного кровотока в матке или придатках для выявления признаков внутриутробной беременности или внематочной беременности соответственно.

Импульсное допплеровское исследование внутриматочно-плацентарного кровотока выявляет пиковую систолическую скорость, превышающую 21 см / с, с паттерном низкого сопротивления.

Допплерография помогает в диагностике внематочной беременности благодаря демонстрации плацентарного кровотока в придатках, когда данные серой шкалы не являются диагностическими или образование не выявлено.

Необходимо учитывать происхождение цветных доплеровских сигналов, чтобы избежать ошибочного диагноза из-за совпадения характеристик сигнала между патологиями внутриутробной системы и придатков.

Сохраненные ткани беременности

Определение плацентарного оттока также полезно при диагностике задержанных продуктов зачатия (RPOC) и гестационной трофобластической неоплазии. Мы используем цветную и импульсную допплерографию для оценки наличия сохраненной ткани плаценты после самопроизвольного выкидыша или медикаментозного аборта, а также у пациенток после родов ( рис. 29.14 ). Клинически можно заподозрить задержку препаратов из-за постоянного вагинального кровотечения или повышенного титра ХГЧ. Цветная допплерография способна выявить очаги плацентарной ткани даже при отсутствии заметных мягких тканей эндометрия или скопления жидкости ( рис. 29.15 ). Импульсная допплерография в области усиленного цветового потока выявляет пиковые измерения систолической скорости, превышающие 21 см / с, что соответствует сохраненной ткани плаценты. Хотя отсутствие плацентарного оттока в массе эндометрия указывает на наличие остаточного сгустка, это не исключает небольших или бессосудистых остаточных продуктов зачатия. Недавнее исследование Kamaya et al. продемонстрировано, что различная степень сосудистости RPOC при цветном допплерографическом исследовании связана с гистопатологическими изменениями в ткани плаценты.

Рис. 29.14

(А) Эндовагинальное сканирование выявляет утолщенный гетерогенный эндометрий ( стрелки ) у этой пациентки после неполного аборта. (B) Цветная допплерография показывает заметно повышенную сосудистость в области утолщения эндометрия, что указывает на задержку продуктов зачатия. Импульсная допплерография демонстрирует высокую скорость (43 см / с) кровотока с низким сопротивлением, что соответствует кровотоку плаценты, и задержку продуктов зачатия.

Рис. 29.15

(А) У этой пациентки после родов наблюдалось постоянное вагинальное кровотечение. Эндовагинальное сканирование не выявило признаков утолщения или образования эндометрия (стрелки ). (B) Цветная допплерография демонстрирует очаг повышенной сосудистости в эндометрии ( стрелки ), что соответствует сохраненным продуктам зачатия. (C) Импульсная допплерография подтверждает наличие плацентарного кровотока (пиковая систолическая скорость = 35 см / с) в зоне аномальной сосудистости. Последующее расширение и выскабливание выявили продукты зачатия.

Сообщалось, что артериовенозное шунтирование может наблюдаться в условиях RPOC и что приобретенные артериовенозные мальформации связаны с сохранением трофобластической ткани. Эти аномалии представляют собой аномальные сообщения между артериями и венами в миометрии ( рис. 29.16 ). Хотя существует множество теорий относительно патогенеза этих сосудистых поражений, в основном они наблюдаются у женщин репродуктивного возраста с беременностью в анамнезе. Тиммерман и соавт. считается, что эти артериовенозные мальформации представляют собой частичную регрессию плацентарного ложа с сохранением сообщения между артериями и венами. Хотя они могут быть связаны с тяжелым послеродовым кровотечением, они могут протекать бессимптомно. Эти поражения могут быть выявлены случайно, и многие из них проходят спонтанно, без хирургического вмешательства ( рис. 29.17 ). Так называемая повышенная сосудистость миометрия (EMV) является предпочтительной при этих сосудистых аномалиях, связанных с послеродовым состоянием.

Рис. 29.16

(А) Эндовагинальное сканирование демонстрирует змеевидные трубчатые структуры ( стрелки ) в заднем отделе миометрия. (Б) Цветная и импульсная допплерография выявляет выраженную васкуляризацию и высокую скорость (146 см / с) кровотока с низким сопротивлением (индекс удельного сопротивления = 0,43) в этих структурах, что соответствует артериовенозным коммуникациям.

Рис. 29.17

35-летняя женщина с постоянным вагинальным кровотечением после родов. (A) Эндовагинальная допплерография демонстрирует выраженную васкуляризацию эндометрия и миометрия ( стрелка ), подозрительную на артериовенозную мальформацию. (B) Последующее обследование через 6 недель показывает полное исчезновение повышенной сосудистости, что соответствует улучшению васкуляризации миометрия.

Допплерометрия при ЭМВ демонстрирует высокоскоростные волновые паттерны с низким сопротивлением, соответствующие васкулярности шунта в местах повышенного цветового потока. Аналогично Тиммерману, Тимор-Тришу и др. установлено, что средняя систолическая скорость при ЭМВ составила 64,2 см / с. В своей серии Тиммерман и соавт. установлено, что эмболизация маточных артерий проводилась при максимальной систолической скорости >83 см / с в условиях маточного кровотечения. Ни одна из эмболизаций не проводилась при максимальной скорости <39 см/ с. Пациенты с ЭМВ и измерениями скорости <40 см / с могут находиться под наблюдением для выявления спонтанного регресса аномалии (от 2 до 8 недель). Обнаружение ЭМВ следует учитывать у пациенток с неудачной беременностью на ранних сроках и аномальным кровотечением .

Диллон и др. сообщили, что у половины обследованных пациенток после медикаментозного аборта в полости эндометрия было отмечено постоянное течение с высокой скоростью и низким сопротивлением. Это повышенное кровообращение самопроизвольно прошло в течение следующих нескольких дней. Это риск сохранения ткани плаценты, и решения о лечении в первую неделю после медикаментозного аборта или расширения и выскабливания должны основываться на клинических факторах, а не на результатах допплерографии.

Гестационная трофобластическая болезнь

Гестационная трофобластическая болезнь, или болезнь коренных зубов, является редким осложнением беременности. Клинические и сонографические проявления различны. Как правило, у пациенток на ранних сроках беременности наблюдаются симптомы угрозы прерывания беременности и повышенный уровень ХГЧ в сыворотке крови, обычно превышающий 100 000 мМЕ / мл. Сонографическое исследование матки демонстрирует эхогенное образование, которое может казаться сложным. Коренная ткань обычно чрезвычайно сосудистая и ее легко увидеть с помощью цветной и силовой допплерографии. Родинки демонстрируют множественные артериовенозные шунты с высокоскоростным кровотоком с низким сопротивлением. Обнаружение усиленного цветного кровотока полезно, когда на изображении в серой гамме отмечены небольшие количества ткани. Инвазию молярной ткани в миометрий также можно определить по наличию аномального цветового потока, распространяющегося в миометрий. Клиническая картина и повышенный уровень ХГЧ позволяют точно диагностировать гестационную трофобластическую болезнь.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Цветовая и импульсная допплерография позволяют выявить задержку плацентарной ткани и гестационное трофобластическое заболевание в областях повышенного цветового потока, когда пиковые измерения систолической скорости превышают 21 см / с.

Различная степень сосудистости RPOC связана с гистопатологическими изменениями в ткани плаценты.

Артериовенозное шунтирование показано в условиях RPOC, и эти приобретенные артериовенозные мальформации могут сопровождаться аномальным кровотечением.

Сосудистое шунтирование, наблюдаемое в миометрии у пациенток в послеродовом периоде, называется ЭМВ и выявляется в виде высокоскоростных волновых паттернов с низким сопротивлением в местах усиленного цветового потока.

Пациенты с ЭМВ и низкоскоростными измерениями могут находиться под наблюдением для выявления спонтанного регресса аномалии.

Перекрут яичников

Перекрут яичников составляет примерно 3% гинекологических неотложных состояний. Таким образом, перекрут яичников встречается реже, чем другие гинекологические проблемы. Дифференциальный диагноз включает другие причины острой тазовой боли, включая разрыв кисты яичника, воспалительные заболевания органов малого таза, аппендицит, почечную колику или непроходимость кишечника. Дуплексная и цветная допплерография — лучший неинвазивный метод оценки перекрута яичников. Требуется немедленная диагностика и хирургическое вмешательство, чтобы избежать необратимого повреждения яичников.

Перекрут чаще встречается у пациенток в пременопаузе и связан с частичным или полным перекручиванием сосудистой ножки, обычно из-за образования или отека яичников или придатков. Образование может быть кистой яичника или широкой связки или новообразованием. Образование или широкая связка служат точкой опоры для перекрута. Реже перекрут может быть связан со смещением или сдавлением тазовой массой или увеличенной маткой. Перекрут чаще возникает с правой стороны, что может быть связано с увеличением пространства и отсутствием сигмовидной кишки. Гипермобильные придатки или аномальное прикрепление также могут предрасполагать к перекруту. Частота перекрута также увеличивается во время беременности. Необъяснимая тазовая боль при патологии яичников должна ставить перекрут яичников на первое место в дифференциальном диагнозе.

У большинства пациенток с перекрутом яичников отмечается увеличение яичников или новообразование в яичниках, которое служит фокальной точкой перекрута. Типичные результаты сонографии включают увеличение яичника или придатков, которые могут быть кистозными, сложными или солидными. Яичник может быть отечным и сопровождаться выделением жидкости. Увеличенный яичник в необычном месте, в том числе по средней линии над маткой, сбоку или в тупике, должен вызывать подозрение на перекрут.

Диагноз перекрута яичников основывается на неспособности обнаружить артериальный и венозный отток в паренхиме яичников ( рис. 29.18 ). Отсутствие кровотока в перекрученном яичнике во время цветового кровотока, мощности и импульсной допплерографии является диагностическим.

Рис. 29.18

Эндовагинальное сканирование демонстрирует большое образование левого придатка (стрелки ) позади матки у этой пациентки с острой тазовой болью. (B) Импульсная допплерография подтверждает отсутствие кровотока в левом яичнике. Хирургическое исследование выявило перекрут левого яичника. СЛЕВА ; ПОПЕРЕЧНЫЙ , поперечный.

Цветная допплерография также может демонстрировать извитость сосудистой ножки ( рис. 29.19 ). «Признак водоворота” был описан как окончательный признак перекрута яичников при допплерографии. Отсутствие или обратный диастолический кровоток в сосудах яичников или в паренхиме яичников также указывает на перекрут. Другие аномальные формы кровотока связаны с перекрутом яичников. Обнаружение артериального кровотока без венозного кровотока было отмечено в 50% случаев доказанного перекрута в одном исследовании ( рис. 29.20 ). Может наблюдаться непульсирующий венозный узор с низкой скоростью, который, вероятно, представляет собой почти полную закупорку сосудов с притупленными сигналами монофазного артериального потока ( рис. 29.21 ).

Рис. 29.19

Цветная допплерография показывает извитость сосудистой ножки (стрелки ) у этой пациентки с доказанным перекрутом яичников. Обратите внимание на отсутствие цветового потока в яичнике (стрелки ).

Рис. 29.20

Эта 38-летняя пациентка обратилась с жалобами на боль в правом нижнем квадранте. (А) Эндовагинальное ультразвуковое исследование демонстрирует увеличение правого яичника ( стрелки ) с центральным эхогенным компонентом с затенением сзади, что соответствует дермоидной опухоли. (B) Импульсные допплеровские пробы демонстрируют артериальный кровоток без венозного кровотока, подозрительного на частичный перекрут, доказанный при операции.

Рис. 29.21

У этой пациентки появились боли в левом придатке. (А) Эндовагинальная цветная допплерография демонстрирует увеличенный гетерогенный яичник с разбросанными внутренними кровеносными сосудами ( стрелки ). (B) Спектральная допплерография выявляет непульсирующие низкоскоростные сигналы, указывающие на частичный перекрут яичников, доказанный при лапароскопии. СЛЕВА ; ПРОГИБ , сагиттальный.

Существуют важные подводные камни при диагностике перекрута яичников. Артериальные сигналы могут быть обнаружены изнутри яичника при частичном или менее чем 360-градусном перекручивании сосудистой ножки. Частично это может быть связано с двойным артериальным снабжением яичников. Отсутствие внутриовариальных венозных сигналов или затухающих артериальных сигналов, обнаруженных при импульсном допплерографическом исследовании, должно усиливать подозрение на частичный или неполный перекрут. У пациентки с “пропущенным” или хроническим перекручиванием может отсутствовать внутренняя сосудистость и кровоток по периферии яичника. Наличие периферических сосудов связано с реактивным воспалением и образованием рубцов, подобно “знаку ореола”, связанному с перекрутом яичек. У пациентки с перемежающимся перекрутом могут возникать эпизодические боли. Допплерографическое исследование может выявить повышенную гиперемию в периоды деторсии. Боль пациентки обычно проходит после деторсии. Все параметры цветового потока должны быть оптимизированы, чтобы гарантировать, что отсутствие потока не связано с техническими факторами, включая высокую PRF, высокий пристенный фильтр или низкие настройки усиления цвета. Силовая допплерография очень полезна для демонстрации низкоскоростного кровотока в яичнике, когда кровоток не оценивается с помощью цветной допплерографии.

Перекрут яичников остается сложной диагностикой, и обычно требуется тесная корреляция между клиническим обследованием и результатами допплерографии. Клинические признаки и симптомы, связанные с перекрутом яичников, включают следующее, в порядке частоты: боль в животе, увеличение яичников, рвота, отсутствие венозного оттока из яичников и лейкоцитоз. Увеличенный яичник с клиническими признаками должен указывать на перекрут яичника, даже при наличии кровотечения. Яичник, расположенный в необычном месте, например, в тупике или на дне матки, также должен вызывать подозрение на перекрут яичников.

Характеристика придатков

Ультразвук используется для выявления новых сосудов, связанных со злокачественными опухолями. Цветная допплерография демонстрирует скопления мелких аномальных опухолевых сосудов внутри злокачественных образований и помогает определить объем образца для импульсного допплерографического исследования. Импульсная допплерография обычно демонстрирует высокоскоростное течение с низким сопротивлением при раковых заболеваниях. Эти схемы кровотока связаны с увеличением кровотока в сосудах опухоли, артериовенозным шунтированием и отсутствием мышечной среды в стенках сосудов опухоли. Силовая допплерография, по-видимому, улучшает визуализацию злокачественных сосудов по сравнению с обычной цветной визуализацией кровотока. Методы допплерографии доказали свою ценность при оценке рака молочной железы, почек, печени и предстательной железы.

Цветная и импульсная допплерография также используются для характеристики придатков ( рис. 29.22 ). Спектральные показатели при раке яичников демонстрируют высокоскоростные и / или низкоимпедансные монофазные сигналы без диастолического пика. Хотя цветная допплерография может продемонстрировать злокачественную неоваскулярность, связанную с раком яичников, существует значительное совпадение доброкачественных и злокачественных допплеровских сигналов. Помимо рака яичников, кисты желтого тела, миомы, эндометриомы, абсцессы и другие доброкачественные опухоли могут иметь схожие низкоимпедансные сигналы. Сходство в картинах кровотока между этими объектами ограничивает значение допплерографии в их характеристике.

Рис. 29.22

(А) Эндовагинальное цветное допплеровское сканирование демонстрирует у этой пациентки в постменопаузе сложное образование придатков с центральной плотной узловой тканью (стрелки ) и сосудами внутри узлового образования (стрелка ). (B) Импульсная допплерография выявляет сигналы с высокой скоростью (73,7 см / с) и низким сопротивлением (индекс резистивности 0,37), что соответствует злокачественной васкуляризации при этом раке яичников. AD , Придатки; RT , справа.

До того, как стали доступны допплеровские методы, для выявления рака яичников использовались морфологические данные по шкале серого. Толстые стенки кисты, сложные образования, узелковые образования и перегородки толщиной более 2 мм связаны со злокачественным образованием. Как и результаты допплерографии, эти признаки неспецифичны и совпадают с доброкачественными поражениями. Исследования показали, что сочетание морфологических и допплеровских характеристик повышает специфичность диагностики рака яичников. Были разработаны балльные системы, помогающие распознавать и характеризовать рак яичников. При исследовании 172 придаточных образований мы с коллегами показали, что система оценки, состоящая из увеличенного объема яичников, аномальных морфологических особенностей и обнаружения высокоскоростного низкоимпедансного кровотока в аномальных твердых компонентах, продемонстрировала чувствительность 95% и специфичность 92% для выявления рака яичников. Браун и партнеры проанализировали 211 образований малого таза и продемонстрировали чувствительность и специфичность 93% для комбинации параметров серой шкалы и допплерографии. Эта система оценки включала наличие негиперехогенных твердых компонентов, свободной жидкости, отсутствующих или утолщенных перегородок и центральное расположение кровотока. В обоих исследованиях был сделан вывод о том, что выявление аномальной сосудистости опухоли в сложных и солидных компонентах опухолей яичников оказалось полезным при диагностике злокачественных новообразований. Недавно для улучшения диагностики рака яичников стали доступны новые системы оценки, включая модели логистической регрессии, нейронные сети и машины для определения вектора релевантности.

Эти результаты допплерографии особенно полезны у пациенток в постменопаузе с новообразованиями придатков. Нормальные яичники в постменопаузе, как правило, неподвижные и небольшие, с низкой скоростью (<20 см / с) кровотока и высоким сопротивлением (индекс резистивности ≥0,7). В этой возрастной группе не должно возникать путаницы с кистами желтого тела, эндометриозом и воспалительными заболеваниями органов малого таза. Наличие образования придатков, передающего сигналы с высокой скоростью и низким импедансом, вызывает серьезные подозрения на карциному у пациенток пожилого возраста.

Недавние исследования показали, что ультразвуковое исследование с контрастированием может отличить рак яичников от доброкачественных поражений по характеру увеличения. Злокачественные образования имеют больший пик увеличения, более длительное время вымывания и увеличенный объем сосудов, чем доброкачественные образования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Дуплексная и цветная допплерография — лучший неинвазивный метод оценки перекрута яичников.

Типичные результаты сонографии включают увеличение яичника или придатков, которые могут быть кистозными, сложными или солидными. Увеличенный яичник в необычном месте, в том числе по средней линии над маткой, сбоку или в тупике, должен вызывать подозрение на перекрут.

Диагностика перекрута яичников основывается на выявлении аномального кровотока в сосудах яичников или паренхиме яичников. При перекруте яичников можно увидеть несколько аномальных сосудистых паттернов, включая отсутствие артериального и венозного кровотока, обратный диастолический кровоток, артериальный кровоток без венозного кровотока и непульсирующий венозный узор с низкой скоростью, который, вероятно, представляет собой почти полную окклюзию сосудов. Цветная допплерография также может демонстрировать скручивание сосудистой ножки, «признак водоворота”.

Обнаружение высокоскоростных и / или низкоимпедансных монофазных сигналов (злокачественная неоваскулярность) в придатках указывает на рак яичников, хотя доброкачественные и злокачественные доплеровские сигналы значительно перекрываются.

Аномалии развития матки

Цветовая и импульсная допплерография также играют важную роль в оценке патологии матки. Благодаря демонстрации повышенной сосудистости, цветная допплерография может улучшить диагностику миомы и полипов эндометрия. Миома может быть высоковаскулярной, и сосудистость обычно выявляется по периферии образования. Спектральный анализ может выявить поток с высокой скоростью и низким сопротивлением, аналогичный опухолевым сигналам, наблюдаемым при раке яичников. Это серьезная ошибка при ошибочном диагнозе рака яичников, когда имеется придаточное образование (субсерозная миома) и нормальный ипсилатеральный яичник не идентифицирован с уверенностью.

Цветная допплерография особенно полезна для подтверждения того, что твердое образование придатков является субсерозной миомой. Мы ищем прикрепление сосудистой ножки между миомой и телом матки, чтобы подтвердить природу образования ( рис. 29.23 ). Сопоставление с магнитно-резонансной томографией полезно в сложных случаях, когда прикрепление матки плохо визуализируется. Цветная допплерография также может играть роль в оценке сосудистости миомы после эмболизации маточных артерий. Мы также используем допплерографию в экстренных случаях для оценки дегенерации миомы при тазовых болях. Отсутствие кровотока в матке, которое при осмотре кажется болезненным, может подтвердить дегенерацию миомы.

Рис. 29.23

(A) У этой пациентки с тазовой болью обнаружено твердое гипоэхогенное образование (стрелка ) рядом с маткой ( UT ). (B) Цветная допплерография демонстрирует сосудистую ножку (стрелки ) этой субсерозной миомы. (C) Импульсное допплеровское исследование сосудистой ножки выявляет характерные формы колебаний маточной артерии с диастолическим пиком ( стрелка ) . RT , справа; TR , поперечный.

Полипы матки могут проявляться в виде очагового утолщения эндометрия или массы. Идентификация питающего сосуда помогает охарактеризовать очаговые поражения эндометрия как полипы ( рис. 29.24 ). Соногистерография улучшает визуализацию полипов эндометрия и определяет размер и количество поражений эндометрия.

Рис. 29.24

(A) Эндовагинальное сканирование выявляет утолщение эндометрия ( курсоры ) внутри матки (стрелки ) у этой пациентки с нерегулярными вагинальными кровотечениями. (B) Цветная допплерография демонстрирует питающий сосуд (стрелка ) в области утолщения эндометрия, соответствующего полипу. (C) Соногистерография подтверждает наличие полипа эндометрия ( стрелки ).

Значение цветной и импульсной допплерографии в оценке рака эндометрия противоречиво. Цветная допплерография может использоваться для выявления аномальной сосудистости, связанной с утолщением эндометрия. Низкоимпедансный кровоток, выявленный в утолщенном эндометрии при импульсном допплерографическом исследовании, был отмечен при раке эндометрия. Как и в случае с образованиями придатков, существует значительное совпадение между доброкачественными и злокачественными состояниями при допплерографии. Сигналы низкой резистентности также связаны с гиперплазией эндометрия, полипами, подслизистой миомой, аденомиозом, эндометритом, болезнью коренных зубов и плацентарной тканью. Допплерографические исследования могут помочь в определении степени инвазии опухоли и направить биопсию в области повышенного кровотока.

Мы добились успеха в выявлении расширенных извитых околоносовых сосудов у пациенток с синдромом тазовой гиперемии. Пациенты с этим синдромом могут предъявлять жалобы на неспецифическую хроническую боль в области таза. Пациентки обычно находятся в пременопаузе и в многоплодии с тазовыми болями в анамнезе не менее 6 месяцев. Результаты, связанные с синдромом тазового застоя, включают увеличенные варикозные расширения вен малого таза более 5 мм в диаметре, расширенную левую яичниковую вену более 5 мм в диаметре, расширенные дугообразные вены матки, поликистозные изменения в яичниках и реверсирование кровотока в расширенных венах с помощью маневра Вальсальвы. Крупные варикозные расширения вен хорошо визуализируются при эндовагинальной цветной допплерографии ( рис. 29.25 ). Магнитно-резонансная томография также используется для оценки наличия расширенных сосудов, массы брюшной полости или таза или венозного тромбоза.

Рис. 29.25

(А) Цветная допплерография выявляет крупные варикозные расширения вен левого параметрия ( стрелки ) у этой пациентки с хронической тазовой болью. (B) Трехмерная магнитно-резонансная венография с отсрочкой выявляет большие варикозные расширения вен слева ( стрелки ), соответствующие синдрому тазового застоя.

Необычные сосудистые поражения, включая пороки развития сосудов матки, также выявляются с помощью цветной допплерографии. Артериовенозные мальформации матки чаще являются приобретенными, чем врожденными, и обычно связаны с расширением и выскабливанием, кесаревым сечением и операциями на органах малого таза. Они могут быть связаны с инфекцией, гинекологическим злокачественным образованием и воздействием DES. Связь с RPOC и послеродовыми состояниями обсуждалась ранее. Эти поражения могут проявляться как очаги неоднородности матки, иметь губчатый вид или проявляться в виде кистозной, сложной или трубчатой массы, с выраженными параметриальными сосудами или без них на изображении в серой шкале. Цветная допплерография продемонстрирует повышенную васкуляризацию в области артериовенозной мальформации со средней скоростью 136 см / с и индексом низкого сопротивления 0,3. Импульсная допплерография выявит высокоскоростные артериальные сигналы с низким сопротивлением, соответствующие артериовенозному шунтированию ( рис. 29.26 ).

Рис. 29.26

(A) Эндовагинальная цветная допплерография демонстрирует извилистые сосуды в миометрии ( стрелки ), которые сообщаются с венами матки. (B) Импульсные доплеровские сигналы показывают высокую скорость (136 см / с) артериального потока с низким сопротивлением, что соответствует схеме артериовенозного шунтирования. Это было подтверждено при артериографии с последующей эмболизацией.

Изолированный тромбоз глубоких вен малого таза (ТГВ) также встречается редко, на его долю приходится примерно 2% случаев ТГВ. Причины тазового ТГВ включают воспалительные заболевания кишечника и рак. Пациенты могут жаловаться на боль в животе или области таза и отек. Допплерография демонстрирует расширение вен малого таза с окклюзирующим или частично окклюзирующим тромбом. Тромбоз вен яичников чаще всего наблюдается у пациенток в послеродовом периоде, но также может встречаться у пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза и недавними операциями в анамнезе. Тромбоз связан с венозным застоем и гиперкоагуляцией, и у пациенток обычно наблюдается лихорадка и боль в области таза. Правая яичниковая вена поражается в 80-90% случаев, и в 14% случаев двусторонняя. В редких случаях тромбоз яичниковых вен может привести к тромбоэмболии легочной артерии. Цветная допплерография позволяет выявить расширенную гонадную вену без допплеровских сигналов кровотока. Компьютерная томография демонстрирует дефект заполнения тромбированной вены с расширением стенки вены после введения контраста ( рис. 29.27 ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ

Миома может быть высоковаскулярной, и сосудистость обычно выявляется по периферии образования. Цветная допплерография особенно полезна для подтверждения того, что твердое образование придатков является субсерозной миомой, путем выявления прикрепления сосудистой ножки между миомой и телом матки.

Идентификация питающего сосуда помогает охарактеризовать очаговые поражения эндометрия как полипы. Соногистерография улучшает визуализацию полипов эндометрия и определяет размер и количество поражений эндометрия.

Цветная и импульсная допплерография могут быть полезны при выявлении карциномы эндометрия. Низкоимпедансный кровоток, выявленный в утолщенном эндометрии, был отмечен при карциноме эндометрия, хотя имеет место совпадение с доброкачественными патологиями.

Синдром тазовой гиперемии связан с увеличением варикозно расширенных вен малого таза более 5 мм в диаметре, расширением левой яичниковой вены более 5 мм в диаметре, расширением дугообразных вен матки, поликистозными изменениями в яичниках и изменением кровотока в расширенных венах с помощью маневра Вальсальвы.

Артериовенозные мальформации (АВМ) проявляются как очаги неоднородности матки с губчатым внешним видом или кистозной, сложной или трубчатой массой, с выступающими параметриальными сосудами или без них. Цветная и импульсная допплерография продемонстрирует повышенную васкуляризацию в области АВМ со средней скоростью 136 см / с и низким индексом сопротивления 0,3 при артериовенозном шунтировании.

Тромбоз вен яичников связан с венозным застоем и гиперкоагуляцией, обычно у послеродовых пациенток с лихорадкой и болью в области таза. Правая яичниковая вена поражена в 80-90% случаев, и в 14% случаев двусторонняя. Цветная допплерография покажет расширенную гонадную вену без допплеровских сигналов кровотока.

Рис. 29.27

У этой 38-летней пациентки послеродовые боли и повышенная температура. (A) Это трансабдоминальное цветное допплеровское сканирование демонстрирует трубчатую структуру (стрелки ) в правом полушарии, прилегающем к подвздошным сосудам, в месте максимальной болезненности. Кровотока обнаружено не было. (Б) Компьютерная томография брюшной полости и таза с контрастированием показала тромбированную правую гонадную вену с периферическим расширением ( стрелка ).

Краткие сведения

Описано множество полезных применений цветной и импульсной допплерографии для оценки заболеваний органов малого таза у женщин, и в настоящее время допплерография является рутинным компонентом акушерской и гинекологической сонографии. Внимание к технике и понимание параметров цветового потока являются ключом к максимальной чувствительности. Интеграция клинической и сонографической информации и распознавание диагностических ошибок повышает точность диагностики и уменьшает количество неверных интерпретаций.

Благодарности

Я хотел бы выразить признательность Кеннету Дж.У. Тейлору, доктору медицинских наук, за его преданность делу, инновации и выдающийся вклад в область тазовой допплерографии.