- Эндометриальный и субэндометриальный кровоток по данным 2D-допплера
- Эндометриальный и субэндометриальный кровоток с помощью 3D-допплера
- Изменения эндометриального и субэндометриального кровотока
- Прогнозирование реакции яичников на гонадотропин
- Стромальный кровоток яичников с помощью 2D-допплера
- Стромальный кровоток яичников с помощью 3D-допплера
- Заключение
Рис. 3.1
Правый ( а ) и левый ( б ) маточный кровоток, измеренный с помощью 2D-допплерографии
Кривые скорости потока получают от восходящей основной ветви маточной артерии на правой и левой стороне шейки матки в продольной плоскости до ее входа в матку. «Ворота» допплера располагаются, когда на экране обнаруживается сосуд с хорошими цветовыми сигналами. PI и RI маточных артерий рассчитывались электронным способом, когда были получены три одинаковых последовательных сигнала хорошего качества.
Хороший маточный кровоток, о чем свидетельствуют низкие показатели PI или RI, коррелирует с успешными результатами ЭКО . Стир и др. классифицировали PI, измеренный в день ЭТ, как низкий, средний и высокий в диапазонах 0–1,99, 2,00–2,99 и ≥3,00 соответственно и сообщили о 35% неудачной имплантации, когда PI был >3,0. При использовании верхнего предела PI 3,0 или 3,3 индексы маточного допплеровского потока имеют высокую отрицательную прогностическую ценность и чувствительность (в диапазонах 88–100 % и 96–100 % соответственно) и относительно более высокую диапазон положительной прогностической ценности и специфичности (44–56% и 13–35% соответственно) по сравнению с толщиной и структурой эндометрия .
Допплеровское исследование маточной артерии может не отражать фактический приток крови к эндометрию, поскольку основным отделом матки является миометрий, и между сосудами матки и яичников существует коллатеральное кровообращение. Я показал, что 2D-допплерография сосудов матки плохо отражает субэндометриальный кровоток с помощью 3D-энергетической допплерографии как в стимулированном, так и в естественном циклах, поскольку эндометриальные и субэндометриальные показатели 3D-допплерографии были одинаковыми среди пациенток со средним PI матки <2,0, 2,0–2,99 и ≥3,0. .
Эндометриальный и субэндометриальный кровоток по данным 2D-допплера
Эндометриальный и субэндометриальный кровоток, исследованный с помощью цветного (Таблица 3.1 ) и энергетического допплера (Таблица 3.2 ), коррелировал с частотой имплантации или беременности во время лечения ЭКО. 2D-допплеровские показатели кровотока в спиральных артериях, такие как PI и PSV, не являются предикторами беременности , хотя Battaglia et al. и Kupesic et al. обнаружили значительно более низкий PI спиральной артерии в беременных, чем в небеременных.
Таблица 3.1
Резюме исследований эндометриального кровотока методом 2D цветного допплера
Изучать | циклы ЭКО | Параметры USS | День военного корабля США | Полученные результаты |
|---|---|---|---|---|
Попович-Тодорович и др. | 96 циклов по длинному протоколу | Спираль ПИ и ПСВ | ХГЧ | Нет различий в субэндометриальном PI и PSV между циклами беременных и небеременных. |
Наличие эндометриального и субэндометриального кровотока. | Отсутствие субэндометриального кровотока, связанного с отсутствием беременности | |||
Батталья и др. | 60 циклов | Маточный и спиральный ПИ | ИЛИ | PI матки и спирали ниже у беременных, чем у небеременных циклов |
Наличие эндометриального кровотока. | Отсутствие субэндометриального кровотока, связанного с отсутствием беременности | |||
Чиен и др. | 623 цикла по ультракоротким и сверхдлинным протоколам | Маточные и спиральные ПИ и РИ | И | Значительно более низкие показатели имплантации и беременности у пациенток без эндометриального/субэндометриального кровотока. |
Наличие эндометриального и субэндометриального (<10 мм) кровотока. | Наличие субэндометриального кровотечения в 5,9 раз позволяет забеременеть, чем у тех, у кого кровотечение отсутствует. |
УЗИ УЗИ , индекс пульсации PI , пиковая систолическая скорость PSV , операционное извлечение ооцитов, перенос эмбрионов ET
Таблица 3.2
Резюме исследований эндометриального кровотока методом 2D энергетической допплерографии
Изучать | циклы ЭКО | USS-параметр | День военного корабля США | Полученные результаты |
|---|---|---|---|---|
Ян и др. | 95 циклов с использованием длинных и коротких протоколов | Площадь интраэндометриальной энергетической допплерографии (EDPA) <5 мм 2 ; ≥5 мм 2 | ИЛИ | Более высокий уровень ЭДПА в беременных циклах |
Эндометрий ≥10 мм | Более низкие показатели имплантации и беременности при EDPA <5 мм 2 | |||
Юваль и др. | 156 циклов по длинному протоколу | ПИ и РИ | ИЛИ и ET | Нет различий в каких-либо параметрах УЗИ между циклами беременных и небеременных. |
Контарт и др. | 185 циклов по длинному протоколу | Фундальная область в поперечном плане; I, II, III и IV степени по визуализации энергетического допплера в квадрантах | ХГЧ | Частота имплантации и беременности одинакова при всех степенях васкуляризации эндометрия. |
Шильд и др. | 135 циклов по длинному протоколу; только первый цикл | ПИ и ПСВ сосудов эндометрия и субэндометриальной области (<5 мм) | ИЛИ | Нет разницы в PI и PSV спиральной артерии между циклами беременных и небеременных. |
Необнаружимый спиральный кровоток не был связан с более низкой частотой имплантации. | ||||
Моги-Лолон и др. | 144 цикла по длинному протоколу | Наличие эндометриального и субэндометриального кровотока. | И | Отсутствие эндометриального и субэндометриального кровотока связано с более низкой частотой наступления беременности. |
УЗИ УЗИ , индекс пульсации PI , пиковая систолическая скорость PSV , операционное извлечение ооцитов, перенос эмбрионов ET
Ян и др. использовали компьютерное программное обеспечение для измерения площади и интенсивности цветовых сигналов, присутствующих в эндометрии по продольной оси, то есть внутриэндометриальной энергетической допплеровской области (EDPA). Значительно более высокий уровень ЭДПА был обнаружен в циклах беременных, чем в циклах небеременных (8,8 мм 2 против 5,8 мм 2 соответственно). У пациенток с ЭДПА <5 мм 2 частота наступления беременности (23,5 % против 47,5 %; P = 0,021) и частота имплантации (8,1 % против 20,2 %; P = 0,003) была значительно ниже, чем у пациентов с размером ≥5 мм 2 . Контарт и др. оценивали эндометриальный кровоток посредством визуализации энергетической допплерографии в квадрантах фундальной области поперечной плоскости, но не смогли продемонстрировать какую-либо прогностическую ценность такой системы оценок.
Наличие эндометриального и субэндометриального кровотока можно легко определить с помощью 2D-допплеровского ультразвукового исследования. Было показано, что отсутствие эндометриального и субэндометриального кровотока связано с отсутствием беременности или со значительно более низким уровнем беременности .
Эндометриальный и субэндометриальный кровоток с помощью 3D-допплера
3D энергетическая допплерография с помощью программы визуализации VOCAL® (Virtual Organ Computer-Aided Analysis) по 3D энергетической допплеровской гистограмме может быть использована для измерения объема эндометрия и показателей кровотока внутри эндометрия (рис. 3.2 ) . Считается, что индекс васкуляризации (VI), который измеряет соотношение количества цветных вокселей к числу всех вокселей, отражает наличие кровеносных сосудов (васкуляризация) в эндометрии и выражается в процентах (%) объема эндометрия. Считается, что индекс потока (FI), средняя интенсивность энергетического допплеровского сигнала внутри эндометрия, выражает среднюю интенсивность потока. Индекс потока васкуляризации (VFI) представляет собой комбинацию васкуляризации и интенсивности потока .
Рис. 3.2
Объем эндометрия ( а ) и кровоток ( б ), измеренные с помощью 3D-допплерографии
Субэндометрий можно исследовать с помощью «визуализации оболочки», которая позволяет пользователю создать изменяемый контур, параллельный первоначально определенному контуру поверхности. Соответственно получают VI, FI и VFI субэндометриальной области (рис. 3.3 ). Надежность внутри и между наблюдателями эндометриального и субэндометриального кровотока с помощью 3D-энергетической допплерографии была подтверждена как высокая, при этом все измерения получили внутриклассовую корреляцию выше 0,9 .
Рис. 3.3
Объем субэндометрия ( а ) и кровоток ( б ), измеренные с помощью 3D-допплерографии
Исследования, посвященные роли эндометриального и субэндометриального кровотока, измеренного с помощью 3D-допплера в лечении ЭКО, обобщены в Таблице 3.3 . Шильд и др. измерили субэндометриальный кровоток после снижения гипофиза, но до стимуляции яичников, и показали, что субэндометриальные VI, FI и VFI были значительно ниже в циклах беременных, чем у небеременных. Анализ логистической регрессии показал, что субэндометриальный FI был самым сильным прогностическим фактором исхода беременности среди других показателей 3D-допплеровского потока.
Таблица 3.3
Резюме исследований эндометриального и субэндометриального кровотока методом 3D энергетической допплерографии
Изучать | циклы ЭКО | Критерии включения/исключения | День военного корабля США | Полученные результаты |
|---|---|---|---|---|
Шильд и др. | 75 циклов по длинному протоколу | Критерии включения | До стимуляции | Субэндометрий VI, FI и VFI ниже у беременных, чем у небеременных циклов. |
ET через 2 дня после TUGOR | Подтверждено снижение регуляции (эндометрий <5 мм, отсутствие кисты яичника >2,5 см, сывороточный эстрадиол <60 пг/мл) | Субэндометриальный ФИ является самым сильным прогностическим фактором ЭКО в логистическом регрессионном анализе. | ||
Купесич и др. | 89 циклов по длинному протоколу | Критерии включения | ЭТ (ХГЧ +7) | Более высокий субэндометриальный ФИ в беременных циклах |
Перенос бластоцисты через 5 дней после TUGOR | Сывороточный ФСГ < 10 МЕ/л | |||
Отсутствие миомы, кист яичников и эндометриоза яичников. | ||||
Ву и др. | 54 цикла; только первый цикл (подробности о стимуляции яичников и ЭТ не приводятся) | Критерии включения | ХГЧ | Субэндометриальный VFI выше в беременных циклах |
Возраст <38 лет | ||||
Нормальная полость матки | ||||
Сывороточный ФСГ <15 МЕ/л | ||||
≥2 эмбриона хорошего качества | ||||
Дорн и др. | 42 цикла по длинному протоколу | Критерий исключения | ИЛИ | Нет различий в субэндометриальных VI, FI и VFI между циклами беременных и небеременных. |
Синдром поликистоза яичников | ||||
Эндометрий <6 мм | ||||
Гинекологическая хирургия | ||||
Ярвеля и др. | 35 циклов по длинному протоколу | Критерий исключения | После стимуляции и ОР | Никакой разницы в VI эндометрия и субэндометрия между циклами беременных и небеременных в оба дня |
ET через 2 дня после TUGOR | Миома матки | |||
Эндометриоз | ||||
Одиночный яичник | ||||
Предыдущая операция на матке или сальпингэктомия | ||||
Нг и др. | 451 цикл по длинному протоколу; только первый цикл | Критерии включения | ИЛИ | Эндометрий VI и VFI ниже в беременных циклах |
ET через 2 дня после TUGOR | Нормальная полость матки при сканировании | |||
Нг и др. | 193 цикла | Критерии включения | ЛГ + 1 | Нет различий в индексах 3D-допплеровского потока эндометрия и субэндометрия между беременными и небеременными циклами. |
Циклы переноса замороженных и размороженных эмбрионов | Нормальная полость матки | |||
Мерсе и др. | 80 циклов по длинному протоколу | Критерии включения | ХГЧ | Более высокие VI, FI и VFI эндометрия в циклах беременности |
Первый цикл | ||||
Нормальная полость матки | ||||
Сывороточный ФСГ <10 МЕ/л | ||||
Регулярные циклы | ||||
Некурящие | ||||
Нг и др. | 293 цикла по длинному протоколу | Критерии включения | ИЛИ и ET | Отсутствие различий в показателях 3D-допплерографии эндометрия и субэндометрия на 2-й день и изменения этих показателей между циклами беременных и небеременных. |
ET через 2 дня после OR | Первый цикл | |||
Нормальная полость матки |
УЗИ УЗИ, индекс васкуляризации VI , индекс потока FI , индекс потока васкуляризации VFI , операционное извлечение ооцитов, перенос эмбрионов ET
Купесич и др. провели 3D ультразвуковое исследование в день переноса бластоцисты и обнаружили, что субэндометриальный FI был значительно выше в беременных циклах. Субэндометрий VI и VFI были одинаковыми у беременных и небеременных пациенток. Ву и др. измерили субэндометриальный кровоток в день ХГЧ и продемонстрировали, что субэндометриальный VFI был значительно выше в группе беременных. Субэндометриальные VI и FI также были одинаковыми в циклах беременных и небеременных. Субэндометриальный VFI превосходил субэндометриальный VI, субэндометриальный FI и объем эндометрия в прогнозировании успешного результата при анализе кривой рабочих характеристик приемника (ROC).
В день забора ооцитов Дорн и др. сравнили субэндометриальный кровоток до и после внутривенного введения Левовиста, который является контрастным веществом и на 99,9% состоит из D-галактозы. Все индексы субэндометриального 3D-допплера после введения контрастного вещества были значительно выше, чем без контрастного вещества. Однако все показатели субэндометриального 3D-допплера с контрастным веществом и без него были сопоставимы в циклах беременных и небеременных. Результаты этого исследования показали, что использование 3D-энергетического допплеровского ультразвукового исследования под контрастным веществом во время лечения ЭКО не дает дополнительных преимуществ по сравнению с традиционным 3D-энергетическим допплеровским ультразвуковым исследованием.
Ярвеля и др. определяли VI эндометрия и субэндометрия после стимуляции гонадотропинами, но до введения ХГЧ и снова в день забора ооцитов. Не было различий между группами беременных и небеременных по эндометрию и субэндометрию VI ни в один из дней исследования. Я опубликовал крупнейшее исследование, включающее 451 цикл переноса . Пациентки в группе беременных имели значительно более низкие показатели RI матки, VI эндометрия и VFI, чем пациентки в группе небеременных. Толщина эндометрия, объем эндометрия, структура эндометрия, PI матки, FI эндометрия и субэндометрия VI, FI и VFI были одинаковыми в группах небеременных и беременных. Число пересаженных эмбрионов и VI эндометрия были единственными двумя прогностическими факторами беременности в логистическом множественном регрессионном анализе. Анализ кривой ROC показал, что площадь под кривой составляла около 0,5 для всех ультразвуковых параметров рецептивности эндометрия. Частота имплантации и беременности была сопоставима у пациенток с эндометриальным и субэндометриальным кровотоком и без него .
Возраст женщин, их привычки к курению, типы бесплодия и паритета, а также причины субфертильности не влияли на все индексы эндометриального и субэндометриального 3D-допплера . На кровоток эндометрия отрицательно влияла концентрация эстрадиола в сыворотке в день ХГЧ. Действительно, индексы эндометриального и субэндометриального 3D-допплера в стимулированных циклах были значительно ниже, чем в естественных циклах у тех же пациенток, проходящих лечение ЭКО .
PI матки, RI матки, индексы 3D-допплерографии эндометрия и субэндометрия были сопоставимы между циклами переноса замороженных и размороженных эмбрионов в группах небеременных и беременных с использованием естественных или индуцированных кломифеном циклов . С другой стороны, эндометриальный и субэндометриальный кровоток был значительно выше у беременных с живорождением после ЭКО и переноса замороженно-размороженных эмбрионов .
Мерсе и др. обнаружили, что показатели 3D-допплерографии эндометрия были статистически значимо выше в группе беременных. Площадь под кривой ROC была статистически значимой для VI, FI и VFI эндометрия, когда не было перенесено ни одного эмбриона 1 степени или был перенесен только один, но не когда были перенесены два или три эмбриона 1 степени.
Изменения эндометриального и субэндометриального кровотока
Ультразвуковое исследование проводилось в день ХГЧ , забора ооцитов и переноса бластоцисты . Единого мнения о том, когда следует проводить ультразвуковое исследование для оценки рецептивности эндометрия при лечении ЭКО, нет. День ультразвукового исследования в этих исследованиях был выбран по логистическим соображениям.
Эндометриальный кровоток изменяется на протяжении менструального цикла . Рейн-Феннинг и др. показали, что эндометриальный и субэндометриальный кровоток по данным 3D-УЗИ увеличивается во время пролиферативной фазы, достигая пика примерно за 3 дня до овуляции, а затем снижается до надира через 5 дней после овуляции. Гипоксия в эндометрии может играть полезную роль для имплантации, поскольку экспрессия фактора роста эндотелия сосудов усиливается за счет гипоксии , а во время имплантации вокруг бластоцисты присутствовало относительно низкое напряжение кислорода .
Эндометриальный и субэндометриальный кровоток измеряли в дни ХГЧ и ЭТ . Пациентки в группах небеременных и беременных имели сопоставимые показатели 3D-допплерографии эндометриальных и субэндометриальных областей, измеренные в любой день. Процентные изменения эндометриальных и субэндометриальных индексов 3D-допплерографии между этими двумя днями также были схожими. Опять же, ни один из параметров ультразвука не был предиктором беременности в множественном логистическом регрессионном анализе и анализе кривой ROC.
Прогнозирование реакции яичников на гонадотропин
Развитие множественных фолликулов в ответ на стимуляцию яичников является ключевым фактором, ведущим к успешному результату лечения ЭКО. Плохая реакция яичников связана с более низкими показателями наступления беременности, тогда как чрезмерная реакция яичников приводит к повышенному риску синдрома гиперстимуляции яичников. Прогнозирование реакции яичников до стимуляции гонадотропином полезно при консультировании пациентов и подборе дозы гонадотропина для отдельных пациентов. Ряд ультразвуковых параметров был исследован для прогнозирования реакции яичников на гонадотропины, включая объем яичников, количество антральных фолликулов и стромальный кровоток яичников .
Фолликулогенез в яичниках человека представляет собой сложный процесс, регулируемый множеством эндокринных и паракринных сигналов . Было высказано предположение, что наличие адекватного кровоснабжения для обеспечения эндокринных и паракринных сигналов может играть ключевую роль в регуляции роста фолликулов . Предполагается, что увеличение стромального кровотока яичников может привести к большей доставке гонадотропинов к гранулезным клеткам развивающихся фолликулов.
Стромальный кровоток яичников с помощью 2D-допплера
Стромальный кровоток яичников можно оценить с помощью цветной допплерографии и энергетической допплерографии. Энергетическая допплерография лучше подходит для изучения стромального кровотока яичников, поскольку она более чувствительна к более низким скоростям и практически не зависит от угла . Кривые скорости потока были получены из стромальных кровеносных сосудов вдали от капсулы яичника, если она имеется. «Ворота» допплера позиционировались, когда на экране обнаруживался сосуд с хорошими цветовыми сигналами. PI, RI и пиковую систолическую скорость кровотока (ПСВ) стромальных сосудов рассчитывали электронным способом, когда получали три одинаковых последовательных сигнала хорошего качества.
Заиди и др. показали, что средний стромальный PSV яичников до снижения активности гипофиза значительно коррелировал с количеством фолликулов после контроля возраста пациенток. Пациенты с >6 фолликулами при извлечении имели значительно более высокую скорость, чем пациенты с числом <6 фолликулов (10,2 ± 5,8 см/с против 5,2 ± 4,2 см/с). Аналогичным образом, Энгманн и др. продемонстрировали, что стромальный ПСВ яичников после снижения гипофизарной регуляции был наиболее важным независимым предиктором количества ооцитов, полученных у пациенток с нормальной базальной концентрацией ФСГ, по сравнению с возрастом женщин, базальной концентрацией ФСГ, концентрацией Е2 или соотношением ФСГ:ЛГ. Бэзил и др. сообщили, что женщины с RI яичникового кровотока >0,56 имели значительно более длительную стимуляцию и значительно более низкое среднее количество полученных ооцитов. И ИМТ, и AFC не были включены в эти три исследования.
Попович-Тодорович и др. оценивали стромальную кровь яичников с помощью 2D энергетического допплеровского ультразвука, и каждому яичнику присваивали полуколичественный балл в соответствии с количеством и площадью сигналов энергетического допплера. Общая допплеровская оценка представляла собой сумму баллов для каждого яичника: 1 балл за плохой кровоток, 2 балла за умеренный кровоток и 3 балла за хороший кровоток. Количество ооцитов прогнозировали по AFC, общей допплеровской шкале, концентрации тестостерона в сыворотке и статусу курения.
В проспективном исследовании 136 женщин в возрасте <40 лет с базальной концентрацией ФСГ <10 МЕ/л получали стандартный режим стимуляции яичников в первом цикле ЭКО . Стромальный кровоток яичников, измеренный с помощью 2D-энергетической допплерографии, сравнивали с возрастом женщин, индексом массы тела, базальной концентрацией ФСГ и АФК при прогнозировании реакции яичников. Базальная концентрация ФСГ имела наилучшую прогностическую ценность в отношении количества полученных ооцитов, за ней следовали AFC и ИМТ. AFC был единственным прогностическим фактором концентрации эстрадиола в сыворотке в день ХГЧ, тогда как ИМТ был предиктором дозы гонадотропина. Показатели стромального кровотока яичников, измеренные с помощью энергетической допплерографии, не имели прогностической ценности для реакции яичников.
Стромальный кровоток яичников с помощью 3D-допплера
Далее я оценил роль стромального кровотока яичников с помощью 3D-энергетической допплерографии. Возраст женщин, ИМТ, базальная концентрация ФСГ, AFC и индексы стромальной васкуляризации яичников, измеренные с помощью 3D-энергетической допплерографии, сравнивались у 111 женщин в возрасте <40 лет с базальной концентрацией ФСГ <10 МЕ/л в их первом цикле ЭКО . Результаты показали, что AFC достигла наилучшей прогностической ценности в отношении количества полученных ооцитов, а затем возраста женщин и ИМТ. Базальная концентрация ФСГ была единственным прогностическим фактором длительности и дозы используемого гонадотропина. По данным множественного логистического регрессионного анализа, средние показатели 3D-допплерографии яичников не предсказывали беременность.
Таким образом, стромальный кровоток яичников, измеренный после подавления гипофиза с помощью 2D и 3D энергетической допплерографии, не мог предсказать реакцию яичников с точки зрения количества полученных ооцитов, продолжительности и дозы используемого ФСГ и максимальных концентраций E2 в сыворотке. Эти результаты соответствовали результатам предыдущих исследований по оценке стромального кровотока яичников у фертильных китайских женщин . Не было влияния возраста на средний PSV стромальных кровеносных сосудов яичников, определенный с помощью 2D-цветного допплеровского ультразвукового исследования. При использовании 3D-допплерографии васкуляризация стромы яичников была значительно ниже у фертильных китайских женщин в возрасте ≥41 года, а скорость снижения общего индекса васкуляризации яичников составляла всего 0,18% в год . Эти данные убедительно свидетельствуют о том, что снижение стромального кровотока яичников с возрастом является относительно поздним явлением, и стромальный кровоток яичников вряд ли является ранним маркером реакции яичников.
Заключение
Ангиогенез играет решающую роль в различных женских репродуктивных процессах, таких как фолликулогенез, образование желтого тела, рост эндометрия и имплантация. Оценка кровотока с помощью ультразвуковой допплерографии может добавить физиологическое измерение к анатомическим параметрам УЗИ, но на данный момент 2D и 3D допплеровское исследование эндометрия и яичников не имеет определенной пользы в рутинном уходе за пациентками при лечении ЭКО.