Внешний вид УЗИ
При стандартном трансабдоминальном или трансвагинальном УЗИ гидросальпинкс выглядит как гипоэхогенное кистозное образование придатков. Патель и др. оценили полезность четырех конкретных сонографических данных для диагностики гидросальпинга: неполная перегородка, короткая линейная проекция, трубчатая форма и наличие талии . Авторы рассчитали отношение правдоподобия для каждого результата. Наличие «перетяжки» в кистозном скоплении относится к диаметрально противоположным углублениям в стенке скопления. Признак талии в сочетании с трубчатой формой был обнаружен у 12 из 26 гидросальпингов и ни при каких других образованиях (отношение правдоподобия от 18,9 до бесконечности). Небольшие округлые выступы в сочетании с трубчатой формой были обнаружены в 14 гидросальпингах и еще в одной опухоли (отношение правдоподобия 22,1). Авторы пришли к выводу, что при выявлении этих комбинаций в кистозном образовании придатков, не имеющем солидных участков или признаков, характерных для геморрагических кист, эндометриом или дермоидных кист, можно с высокой степенью достоверности поставить диагноз гидросальпинкса. Знак талии (рис. 15.2а ) и четки на веревочке (рис. 15.2б ) являются классическими признаками гидросальпинкса на УЗИ.
Рис. 15.2
( а ) «Признак талии» гидросальпинкса, отмеченный звездочками , как видно на 2-D УЗИ. ( б ) Признак гидросальпинкса «бусинки на нитке», выявленный при 2-D УЗИ.
Цветная допплерография
Цветная допплерография используется для оценки кровотока в данном органе, а также для оценки направленного кровотока. Была изучена полезность цветного допплера для улучшения оценки гидросальпингов. В этом отношении добавление цветного допплера, по-видимому, не увеличивает точность стандартного 2-D трансвагинального УЗИ при обнаружении гидросальпингов. Более конкретно, Guerriero et al. проспективно оценили 239 последовательных небеременных женщин в пременопаузе, которые вскоре после этого перенесли операцию по поводу новообразований придатков, с помощью трансвагинального УЗИ в B-режиме с цветным допплером и без него и измерений CA-125. Чувствительность, специфичность, а также положительные и отрицательные прогностические значения были рассчитаны и оказались идентичными для каждой категории, при этом уровни цветного допплера и CA-125 ничего не добавляли к диагностической точности только 2-D трансвагинального УЗИ .
Контраст средний
Поскольку жидкое контрастное вещество может служить акустическим окном для ультразвукового исследования, можно было бы ожидать, что добавление контраста для улучшения ультразвукового изображения будет полезным при оценке маточных труб. Как обсуждалось ранее в этом тексте, этот метод очень полезен при базовой оценке бесплодия для оценки проходимости маточных труб. Что касается гидросальпингов, однако, нет исследований, которые бы непосредственно рассматривали полезность сонографического контрастирования в диагностике гидросальпинкса как такового. В исследовании, сравнивавшем HSG и трансвагинальное 2-D УЗИ со смесью воздуха и физиологического раствора в качестве контрастного вещества при оценке проходимости маточных труб, оба метода имели одинаковую высокую согласованность с лапароскопией, 86,7 и 86,7% соответственно . Странделл и др. сравнили трансвагинальную сонографию с использованием коммерчески доступного контрастного вещества (Echovist®) и HSG с золотым стандартом лапароскопической оценки и обнаружили столь же высокие показатели конкордантности (83 и 80% соответственно) . Таким образом, представляется, что трансвагинальное УЗИ в сочетании с контрастным веществом является очень хорошим методом оценки проходимости маточных труб. Однако, чтобы определить, есть ли у пациента гидросальпинкс, сначала необходимо провести УЗИ без контрастирования. В противном случае можно поставить ошибочный диагноз пациентке с гидросальпинксом, у которой вместо этого имеется только дистальная окклюзия маточных труб и отсутствует скопление жидкости в фаллопиевой трубе. Другими словами, если контрастное вещество первоначально используется для оценки фаллопиевых труб с помощью ГСГ или ультразвука, «ятрогенный» гидросальпинкс может быть ошибочно принят за истинный гидросальпинкс.
Трехмерное (3-D) УЗИ
Трехмерное УЗИ может помочь в выявлении гидросальпингов. В одном исследовании 21 последовательный пациент, которому была назначена лапароскопия, был набран для прохождения 3-D HyCoSy за 2 дня до запланированной лапароскопии. Контрастное вещество для ультразвукового исследования Echovist® (Schering AG, Берлин, Германия) вводили в полость матки через катетер Фолея. Поток среды в фаллопиевой трубе фиксировался с помощью режима трехмерной энергетической допплерографии и сохранялся для последующего анализа. Чувствительность 3-D HyCoSy для определения проходимости маточных труб составила 100 % при специфичности 67 %. Положительная и отрицательная прогностическая ценность составила 89 и 100 % соответственно; степень совпадения составила 91 % . Наконец, Тимор-Трич и др. сообщили об использовании трехмерной ультразвуковой инверсии для диагностики гидросальпингов (рис. 15.3 ). Пятьдесят две пациентки с заполненными жидкостью образованиями придатков, предположительно являющимися аномальными маточными трубами, были обследованы с помощью двумерного и трехмерного трансвагинального ультразвукового исследования. Полученные объемы затем были «инвертированы», чтобы отобразить литой вид структур, заполненных жидкостью. Авторы пришли к выводу, что визуализированные изображения повышают их уверенность в диагностике гидросальпингов . Таким образом, представляется, что 3-D ультрасонография является полезным инструментом для диагностики гидросальпингов и может использоваться первоначально или в дополнение к 2-D ультразвуковой визуализации, когда результаты 2-D изображений сомнительны.
Рис. 15.3
Трехмерное ультразвуковое инверсионное изображение, используемое для идентификации гидросальпинкса.
Полезность хирургии маточных труб
Что касается хирургии маточных труб, пациенты с хорошим прогнозом имеют не более чем ограниченные пленчатые спайки придатков, слегка расширенные трубы (<3 см) с тонкими и податливыми стенками и пышный эндосальпинкс с сохранением складок слизистой оболочки . . Средняя совокупная частота наступления беременности после терминальной сальпингостомии в целом составляет примерно 30 %, а частота внематочной беременности — 5 %. Однако у пациенток с плохим прогнозом, с большими гидросальпингами, толстыми, негибкими стенками и потерей просветных морщин кумулятивная частота наступления беременности может достигать нуля. Для сравнения, частота наступления беременности после терминальной сальпингостомии у пациенток с хорошим прогнозом, которые моложе и имеют более консервативную анатомию маточных труб, может достигать 80% . К сожалению, определить наличие складок морщин при УЗИ сложно. Это лучше оценить с помощью гистеросальпингографии. Тем не менее, увеличенный диаметр трубы связан с большим разрушением складок трубы и более жесткой трубкой. Таким образом, УЗИ является разумным инструментом для обследования пациентов с гидросальпинксом, перенесших операцию на маточных трубах. Однако частота наступления беременности при ЭКО превышает вероятность наступления беременности при операции на маточных трубах, за исключением пациенток с лучшим прогнозом после операции.
Вспомогательная репродукция
Было показано, что гидросальпинги оказывают неблагоприятное влияние как на беременность, так и на частоту родов у женщин, перенесших ЭКО. Подобно женщинам с односторонним гидросальпинксом и контралатеральной открытой трубой, которые пытаются зачать ребенка без ЭКО, у женщин с односторонним или двусторонним гидросальпингсом, проходящих ЭКО, может возникнуть дренаж жидкости гидросальпинкса в полость матки с неблагоприятными репродуктивными последствиями. На самом деле это явление широко изучено. Метаанализ 6713 циклов ЭКО сравнил исходы беременности у женщин с гидросальпинксом и без него. Это исследование показало, что наличие гидросальпинкса было связано примерно с 50% снижением частоты наступления беременности и двукратным увеличением риска самопроизвольного аборта . Другое крупное исследование женщин с заболеваниями маточных труб, у которых был или не был гидросальпинкс, выявило аналогичные результаты . Таким образом, кажется очевидным, что наличие гидросальпинкса оказывает существенное негативное влияние как на беременность, так и на частоту живорождения после ЭКО.
Были изучены многочисленные процедурные методы, используемые для лечения односторонних или двусторонних гидросальпингов как перед ожидаемым циклом ЭКО, так и во время продолжающегося цикла ЭКО. Включены лапароскопическая сальпингэктомия, проксимальная окклюзия маточных труб с помощью лапароскопии или гистероскопии, сальпингостомия и игольная аспирация под ультразвуковым контролем. Кокрейновский обзор, используя данные нескольких рандомизированных исследований, оценил эффективность лапароскопической сальпингэктомии, лапароскопической окклюзии проксимальных маточных труб и аспирации гидросальпингов под ультразвуковым контролем для частоты наступления беременности при ЭКО . Эти данные показали, что после лапароскопической сальпингэктомии частота наступления беременности увеличилась на отношение шансов (ОШ) 2,14 (95 % ДИ, 1,23–3,73), а частота клинической беременности увеличилась на ОШ 4,66 (95 % ДИ, 2,47–10,01). ) после проксимальной окклюзии маточных труб и что частота клинической беременности существенно не увеличилась (ОШ = 1,97, 95% ДИ, 0,62–6,29) после аспирации под ультразвуковым контролем. В двух небольших отчетах оценивалось использование проксимальной окклюзии маточных труб под контролем гистероскопии с использованием устройства Essure® . Хотя эти данные очень многообещающие, в настоящее время этот метод не может быть рекомендован. Тем не менее, это может быть вариантом для пациентов, которые не являются кандидатами на лапароскопию вследствие известной обширной спаечной болезни таза. Другие данные, касающиеся эффективности лапароскопической сальпингэктомии на частоту наступления беременности при ЭКО, показали, что эффективность этой процедуры наиболее высока при резекции более крупных гидросальпингов (т. е. тех, которые видны при ультразвуковом исследовании). Когда удаление этих более крупных гидросальпингов было специально оценено, коэффициент риска наступления беременности составил 3,8 (95% ДИ, 1,5–9,2). Таким образом, представляется, что оценка гидросальпингов с помощью ультразвука может помочь врачам определить, каким пациентам сальпингэктомия может принести наибольшую пользу.
Другие виды лечения гидросальпингов перед ЭКО включают сальпингостомию и терапию антибиотиками. Каждый из этих методов лечения имеет определенные преимущества. Сальпингостомия позволяет дренировать жидкость гидросальпинкса и сохранить маточную трубу. Таким образом, эта процедура может не только улучшить показатели наступления беременности с помощью ЭКО, но также улучшить фертильность без помощи ЭКО. Конечно, в фаллопиевых трубах, обработанных таким образом, может повторно накапливаться жидкость, что делает процедуру несколько менее желательной для пациенток, которые только планируют пройти ЭКО. Более того, хотя одно исследование показало, что эта процедура увеличивает частоту наступления беременности при ЭКО до такого же уровня, как и после сальпингэктомии, необходимы дополнительные данные для определения ее истинной эффективности . Кроме того, есть данные, демонстрирующие, что введение доксициклина как до, так и после забора яйцеклеток может увеличить частоту наступления беременности, особенно у женщин с непроходимостью маточных труб. Однако эти данные являются весьма предварительными, и неизвестно, действительно ли антибиотикотерапия эффективна для улучшения течения беременности с помощью ЭКО у женщин с гидросальпингами. В заключение следует отметить, что либо сальпингэктомия, либо проксимальная окклюзия маточных труб дают наилучшие показатели наступления беременности при ЭКО у женщин с гидросальпингами, и что наибольшую пользу от этой процедуры могут получить пациенты, у которых гидросальпинги достаточно велики, чтобы их можно было увидеть с помощью ультразвука. Если пациент не является кандидатом на хирургическое вмешательство, имеет смысл использовать в качестве альтернативы терапию доксициклином до и после извлечения ооцитов. Гистероскопическая проксимальная окклюзия маточных труб с помощью стерилизующего устройства является еще одним вариантом, но необходимы дальнейшие исследования, прежде чем эту процедуру можно будет рекомендовать перед ЭКО.
Выводы
Фаллопиевы трубы выполняют несколько важных этапов репродуктивного процесса, включая забор яйцеклеток, транспортировку гамет, оплодотворение, а также раннее эмбриональное развитие и перенос. Однако маточные трубы уязвимы для повреждений как инфекционных, так и воспалительных процессов. Когда дистальный конец маточной трубы полностью заблокирован и труба наполняется жидкостью, это называется гидросальпинксом. Используя определенные критерии, гидросальпинги можно легко диагностировать с помощью ультразвуковой визуализации. Наличие гидросальпинкса(ов) существенно влияет на шансы на беременность. Двусторонние гидросальпинги приводят к бесплодию. В благоприятных прогностически случаях хирургическое вмешательство может значительно повысить шансы на успешную внутриматочную беременность. Однако большинству людей с двусторонним гидросальпингом для зачатия необходимо пройти ЭКО-ЭТ. Более того, наличие гидросальпинкса(ов), видимого при УЗИ, явно снижает шансы на беременность в результате ЭКО. Доказано, что лечение гидросальпинкса(ов) перед ЭКО путем сальпингэктомии или проксимальной окклюзии маточных труб увеличивает вероятность наступления беременности при ЭКО.