Гинекологические Концепции

Пациентки женского пола с острой болью внизу живота или в области таза часто представляют собой диагностическую проблему. Дифференциальный диагноз широк (таблица 16-1), и обследование часто требует проведения нескольких диагностических тестов. Ультразвуковое исследование является предпочтительным методом первичной диагностической визуализации в большинстве случаев. Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи, выполняемое и интерпретируемое врачом-клиницистом и завершаемое во время первичного физического осмотра, помогает сузить дифференциальный диагноз и может устранить необходимость в дальнейшем диагностическом обследовании.

 ТАБЛИЦА 16-1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЙ ВНИЗУ ЖИВОТА У ПАЦИЕНТОК.

ЖКТ

Аппендицит

Воспалительные заболевания кишечника

Синдром раздраженного кишечника

Запор

Гастроэнтерит

Дивертикулит

МОЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ

Цистит

Пиелонефрит

Нефролитиаз

РЕПРОДУКТИВНАЯ

Внематочная беременность

Внутриутробная беременность

Воспалительные заболевания органов малого таза

Тубоовариальный абсцесс

Киста яичника

Геморрагические функциональные кисты

Перекрут яичников

Mittelschmerz

Дисменорея

Эндометриоз

 КЛИНИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Визуализация органов малого таза является важным этапом в обследовании женщин с болями внизу живота или в области малого таза. Точное ведение зависит от выбора наиболее эффективного диагностического инструмента. Для оценки состояния малого таза доступны четыре диагностических метода: УЗИ, КТ, МРТ и лапароскопия.

Ультразвук зарекомендовал себя как быстрый, неинвазивный, портативный, воспроизводимый, недорогой и точный метод визуализации и диагностики патологии в малом тазу. Ряд преимуществ перед КТ, МРТ и даже бимануальным исследованием органов малого таза сделали ультразвук методом диагностики первой линии у пациенток с острой тазовой болью или новообразованиями.1^—3 Как трансабдоминальное, так и эндовагинальное ультразвуковое исследование может быть использовано врачом у постели больного во время первичного медицинского осмотра. Использование ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи имеет далеко идущие преимущества для ухода за пациентами. Это позволяет идентифицировать конкретные заболевания при дифференциальной диагностике и часто устраняет необходимость в дорогостоящих и отнимающих много времени диагностических тестах (Рисунок 16-1). Кроме того, ультразвук не подвергает пациентов воздействию ионизирующего излучения. Поскольку ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи проводит врач, пациенты воспринимают это как дополнительное время, проведенное со своим лечащим врачом. Это способствует повышению удовлетворенности пациентов, дает им больше времени для того, чтобы задавать вопросы, и, в конечном итоге, повышает их доверие к врачу и понимание диагноза. Еще одним преимуществом, уникальным для ультразвука, является способность цветной допплерографии оценивать адекватность кровотока в органах малого таза.

Рисунок 16-1. Верхнее изображение относится к поперечному размещению датчика с изогнутой матрицей большого размера. На нижнем изображении изображено сложное образование в яичниках, одно из многих образований, которое используется для дифференциального диагноза у женщин с острой тазовой болью.

Основным недостатком ультразвука по сравнению с другими методами визуализации является его ограниченная область применения. Другие методы визуализации, такие как КТ и МРТ, могут дать ценную информацию о других патологиях системы органов и степени прогрессирования патологического процесса. Кроме того, сонограммы иногда технически неадекватны из-за вмешательства газов из кишечника.

Хотя компьютерная томография обычно используется для предоперационной оценки образований, подозрительных на злокачественность, она обычно считается методом визуализации второго ряда после ультразвука для оценки тазовой боли. Преимуществом компьютерной томографии является ее способность визуализировать всю протяженность большого придаточного образования, которое невозможно визуализировать полностью только с помощью сонографии. Еще одним преимуществом компьютерной томографии является ее полезность при диагностике источников боли в желудочно-кишечном тракте, таких как аппендицит и дивертикулит. Основными недостатками компьютерной томографии являются облучение и стоимость. Компьютерная томография излучает ионизирующее излучение.4

Хотя МРТ также считается методом визуализации второго ряда, она имеет ряд преимуществ перед КТ и ультразвуком. МРТ не подвергает пациента воздействию радиации и предоставляет более подробную информацию для выявления тонкой тканевой дифференцировки органов малого таза. МРТ имеет лучшее разрешение тканей, чем ультразвук, и, следовательно, более точна в диагностике воспалительных заболеваний тазовых органов (ПИД) и новообразований в малом тазу. В исследовании 1999 года сравнивали МРТ с эндовагинальным ультразвуковым исследованием для диагностики подтвержденного лапароскопией ПИД. Из 21 пациентки, у которой было доказано наличие ПИД, МРТ диагностировала 20 (95%) пациенток, а эндовагинальное ультразвуковое исследование правильно диагностировало 17 (81%) пациенток.5 Многие из тех же недостатков компьютерной томографии — стоимость, доступность, недостаточная переносимость — применимы и к МРТ.

Хотя лапароскопия остается золотым стандартом диагностики ПИД и новообразований в малом тазу, ее использование может быть недоступно или не оправдано при обследовании пациентов с неясными симптомами. Это инвазивный, дорогостоящий, отнимающий много времени метод, приводящий к образованию рубцов и требующий небольшого, но реального риска общей анестезии. Преимущество лапароскопии, однако, заключается в возможности выявить другие патологические состояния, которые были ошибочно диагностированы как ПИД. В одном исследовании у 12% пациенток с диагнозом ПИД во время лапароскопии были выявлены другие патологические проявления, такие как аппендицит или эндометриоз.6 Еще одним преимуществом лапароскопии является возможность интраоперационного вмешательства в патологический процесс, такой как выворачивание или резекция перекрученного яичника, дренирование абсцесса или аппендэктомия.

 КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ

Клинические показания для проведения УЗИ органов малого таза включают:

 Острая тазовая боль

 Острое воспалительное заболевание органов малого таза

 Оценка массы органов малого таза или придатков

ОСТРАЯ ТАЗОВАЯ БОЛЬ

Острая тазовая боль у женщин — распространенная жалоба при оказании неотложной или амбулаторной помощи. Дифференциальный диагноз обширен. Хотя опасные для жизни состояния, такие как внематочная беременность, различаются, большинство пациенток могут быть пролечены и выписаны домой. Хотя окончательное обследование этих пациенток в конечном итоге может включать компьютерную томографию, сонография органов малого таза является методом диагностической визуализации, указанным при их первоначальном обследовании.

Перекрут яичника

Этот фактор следует учитывать при дифференциальной диагностике любой женщины с болями внизу живота (таблица 16-2). Перекрут яичников — это неотложная гинекологическая помощь, которая может привести как к репродуктивным, так и к гормональным нарушениям, если ее своевременно не диагностировать и не лечить. Поскольку диагноз часто неуловим и ставится с большим опозданием, удаление яичника редко является возможным вариантом. Перекручивание прикреплений яичников через маточно-яичниковую связку к матке и через нижнечелюстно-тазовую связку к боковой стенке таза приводит к закупорке паренхимы яичников и, в конечном итоге, к геморрагическому инфаркту из-за снижения кровоснабжения яичников.7 “Классические” симптомы острого, тяжелого одностороннего абдоминального или аппендицитного новообразования придатков, новообразования в области таза, миомы, внематочной беременности, тубоовариального абсцесса, разрыва внутренних органов, тазовой боли присутствуют только примерно у трети пациенток с подтвержденным перекрутом яичников. Перекрут яичника часто не учитывается при предоперационной диагностике; два наиболее распространенных неправильных предоперационных диагноза — тубоовариальный абсцесс (ТОА) и разрыв кисты желтого тела.8

 ТАБЛИЦА 16-2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРЕКРУТА ЯИЧНИКОВ

Аппендицит

Масса придатков

Масса органов малого таза

Миома

Внематочная беременность

Тубоовариальный абсцесс

Разрыв внутренних органов

Перекрут может возникать и в нормальных яичниках, но это было бы необычным явлением. Как правило, для проведения перекрута яичник или труба должны быть увеличены, например, в случае образования опухоли или кисты как части яичника или фаллопиевой трубы, так и непосредственно рядом с ними. Считается, что эти образования действуют как точка опоры, с помощью которой может распространяться скручивание. Одно исследование продемонстрировало, что перекрут яичников был связан с пальпируемыми образованиями придатков более чем у 90% взрослых по сравнению только с 50% детей.9 Другие сообщили, что односторонне увеличенный яичник с небольшими периферически расположенными кистами (1-6 мм) был наиболее частой находкой (56%) у девочек молодого возраста.10 В 1985 году сообщалось, что образования в яичниках были связаны со случаями перекрута только у 50% пациенток. Беременность, по-видимому, также является фактором риска; можно обнаружить, что 20% всех случаев заболевания происходят во время беременности.8

Аномальный кровоток, выявленный с помощью допплерографии, позволяет с высокой точностью предсказать перекрут яичников и, следовательно, полезен при диагностике перекрута яичников. Неспособность идентифицировать артериальные сигналы в значительной степени указывает на перекрут яичников. Когда с помощью допплерографии выявляется нормальное кровообращение, это не обязательно исключает перекрут яичников. Фактически, перекрут яичников пропускается в 60% этих случаев, и поэтому время постановки диагноза затягивается. У пациенток, проходящих гормональную терапию для стимуляции яичников, чувствительность допплерографии при перекруте яичников возрастает до 75%.11 Несмотря на интуитивно понятное сходство с другими органами, такими как яичко, недостаточное кровоснабжение яичника не может быть адекватно исключено с помощью допплерографии. Причина этого двоякая. Во-первых, допплерометрия может присутствовать в одной части яичника (периферической или центральной), но не в другой, потому что яичник имеет двойное кровоснабжение. Во-вторых, тромбоз венозных структур вызывает симптомы перекрута яичников до того, как артериальная система становится закупоренной. Хотя некоторые авторы предположили, что отсутствие кровотока при спектральной допплерографии и цветовой допплерографии характерно для кручения,12^,13 других авторов предполагают, что для окончательного исключения этого диагноза не следует полагаться на наблюдение за притоком крови к яичнику.14 В одном исследовании сообщалось, что доплеровский сигнал присутствовал у 9 из 14 пациенток, у которых в конечном итоге был доказан перекрут яичников.10

Результаты по шкале серого могут быть полезны при диагностике перекрута яичников путем выявления большого яичника с увеличенными фолликулами или увеличенного сложного кистозного образования придатков. И наоборот, было высказано предположение, что нормальный размер и структура яичников могут быть полезны для исключения этого диагноза. В одном исследовании оценивалась 41 пациентка с подозрением на перекрут яичников, которые прошли трансабдоминальное ультразвуковое исследование. Из 11 пациенток, у которых во время операции был подтвержден перекрут яичников, 7 были правильно диагностированы с помощью ультразвука. Увеличение яичников было обнаружено у всех 11 пациенток. Это исследование (хотя и с очень небольшим объемом выборки) дало положительную прогностическую ценность в 87,5%. У остальных 28 пациенток сонография правильно исключила диагноз, дав специфичность 93%. Все пациентки находились под амбулаторным наблюдением в течение 63 месяцев.7

Вагинальные заболевания

Некоторые гинекологические процедуры требуют использования инструментов, которые приводят к послеоперационным осложнениям. У этих пациенток могут наблюдаться вагинальное кровотечение, острая тазовая боль и нестабильные показатели жизнедеятельности. Ультразвук может сыграть решающую роль в своевременной диагностике и ведении этих пациенток. Например, ультразвук может локализовать и диагностировать вагинальную гематому у пациентки с гипотонией, которая недавно перенесла процедуру расширения и выскабливания. Как правило, ультразвуковое исследование проводится трансабдоминально в попытке локализовать гематому в тканевых плоскостях влагалища.

ОСТРОЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

Острый ПИД, определяемый как инфекция верхних отделов половых путей, представляет собой спектр заболеваний, включая любое сочетание эндометрита, сальпингита, оофорита, тазового перитонита и ТОА.15 Ежегодно ПИД диагностируется более чем у 1 миллиона женщин, и 25% из них продолжают страдать по крайней мере одним последствием ПИД, которые включают бесплодие, внематочную беременность или хронические боли в животе.16 Тяжесть клинических проявлений плохо соответствует повреждению фаллопиевых труб. У многих молодых женщин с ПИД симптомы мягкие и неопределенные.17 Таким образом, диагностика ПИД по клиническим признакам была общеизвестно сложной, и в одном исследовании было показано, что точность ее составляет всего 66%.18 Неудивительно, что эндовагинальное ультразвуковое исследование, как было продемонстрировано, превосходит только бимануальное исследование в диагностике результатов, соответствующих PID.19

Ранними сонографическими признаками ПИД являются увеличение объема придатков и воспаление периовариев со скоплением жидкости. На ультразвуковом исследовании это проявляется в виде структур, у которых отсутствуют отчетливые границы, которые обычно выявляются. Еще одним сонографическим признаком ПИД является снижение способности яичника плавно скользить в придатках (признак скольжения органа) при введении и извлечении ультразвукового датчика из влагалища. Этот признак указывает на то, что яичник был прикреплен к фаллопиевой трубе воспалительными спайками. Эти результаты сонографии были сопоставлены с лапароскопическими данными о периовариальном экссудате и спаечных процессах.20 В 1992 году было продемонстрировано, что сонографические данные о наличии свободной жидкости имеют чувствительность 77% и специфичность 79% при PID, подтвержденном посевом. Наконец, было обнаружено, что наличие “поликистозоподобных” яичников, содержащих увеличенную строму с несколькими фолликулами, разбросанными по всей строме, указывает на ПИД; одно исследование продемонстрировало чувствительность 100% и специфичность 71% для этого обнаружения.21

В другом исследовании оценивались четыре ультразвуковых маркера, свидетельствующих о ПИД: наличие свободной жидкости в кишечнике, многокистозные яичники, визуализация фаллопиевой трубы или маточной жидкости и наличие придатков или ТОА. Это исследование показало, что в группах пациентов с высокой распространенностью ПИД эндовагинальное ультразвуковое исследование, положительное на эти маркеры, полезно для предположения диагноза ПИД и, таким образом, помогает избежать лапароскопии. Однако врач не должен рассматривать отрицательное ультразвуковое исследование как достоверное для исключения диагноза ПИД у пациентки, которая, по-видимому, клинически больна. У этой подгруппы пациентов для постановки диагноза может потребоваться лапароскопия.22

ОЦЕНКА МАССЫ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА Или ПРИДАТКОВ

Гидросальпинкс

Поскольку гидросальпинкс присутствует только при ненормальных состояниях, таких как ПИД, ТОА или внематочная беременность, его обнаружение должно немедленно вызвать тревогу. Жидкость в фаллопиевой трубе может появиться после перевязки маточных труб.

Тубоовариальный абсцесс

У женщин с новообразованиями в области малого таза могут быть ТОА, тубоовариальный комплекс, миома матки, гидросальпинкс, киста яичника или множество других сложных новообразований придатков. Врачи не могут полагаться исключительно на бимануальное обследование для точного определения новообразований в малом тазу; 70% новообразований в малом тазу, обнаруженных при ультразвуковом исследовании, изначально были пропущены во время бимануального обследования.23 Образование в области малого таза, обнаруженное при физикальном осмотре, является показанием для проведения ультразвукового исследования органов малого таза. Если в яичнике обнаружена кистозная структура, это может дать клиницисту возможность объяснить симптомы пациента и определить четкое расположение, которое часто сводит на нет дальнейшее обследование во время этого визита. Однако наличие кистозной структуры на яичнике встречается очень часто и не исключает наличия другой сопутствующей патологии. Кроме того, если киста достаточно большая, обычно более 3,5 см, возможно, потребуется рассмотреть перекрут яичника.

Ультразвуковое исследование органов малого таза показано в случаях тяжелого, рецидивирующего ПИД с наличием новообразования или без него при физикальном осмотре. Крайне важно проводить различие между PID и TOA для определения конкретных схем лечения. Поскольку те же клинические диагностические трудности, что и при PID, применимы и к TOA, ультразвук играет решающую роль в постановке диагноза. Понимание того, что развитие ТОА происходит поэтапно, поможет врачу при ультразвуковом исследовании. Первая стадия включает воспаление слизистой оболочки маточных труб. Со временем стенка утолщается, и гнойный материал заполняет просвет и изливается в тупик. Если закупоривается любой конец фаллопиевой трубы, может возникнуть пиосальпинкс. По мере увеличения давления в просвете стенки трубы истончаются и она становится растянутой. У некоторых пациентов процесс останавливается на этой стадии, что приводит к хроническому гидросальпинксу. Когда остатки эндосальпингеальных складок становятся фиброзными, они выглядят как спицы, очерченные безэховой жидкостью (“знак зубчатого колеса”). При обследовании с помощью силовой допплерографии по всей этой сложной структуре видна выраженная гиперемия. Поскольку острый воспалительный процесс продолжает продолжаться, он проникает через растянутую стенку. Если в яичнике недавно произошел дефект из-за разрыва желтого тела, он подвергается этому воспалению, и гнойный материал попадает в это пространство. Заключительная стадия образования абсцесса наступает, когда гной отторгается, сращивая трубу и яичник вместе.

Сообщалось, что частота развития PID в TOA составляет от 4%24 до 30%.25 TOA требует иной схемы лечения, чем PID, поскольку она формирует абсцесс, имеет тенденцию к полимикробному действию и состоит из анаэробов.26 С середины 1970-х годов было показано, что ультразвуковое исследование является точным, чувствительным и неинвазивным методом визуализации для диагностики ТОА.27^,28 Более того, серийные ультразвуковые исследования доказали свою полезность при ТОА, лечение которого проводится без операции. УЗИ органов малого таза также помогает в выборе наиболее эффективной схемы лечения.26^,29 В исследовании 106 пациенток с клинически подозрением на ПИД результаты УЗИ показали наличие пиосальпинкса у 19 пациенток и гидросальпинкса у 4 пациенток. У этих 23 пациенток медикаментозная терапия была изменена непосредственно в результате эндовагинального ультразвукового исследования.30

Миома матки

Миома матки представляет собой наиболее распространенную опухоль в гинекологии. Лейомиомы начинаются как скопление гладкомышечной пролиферации сферической формы. В конечном итоге возникают атрофия и сосудистые нарушения, которые приводят к некрозу и кальцификации. У этих пациенток могут наблюдаться боли в области таза, дизурия, дисменорея, запор или боли в пояснице (из-за сжатия поясничного сплетения).

 АНАТОМИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Чтобы понять анатомию органов малого таза, может быть полезно представить таз как две отдельные области: истинный таз и ложный таз. Истинный таз имеет форму чаши и ограничен спереди лобковым симфизом и лобковыми ветвями. Сзади он ограничен крестцом и копчиком, а снизу — мускулатурой промежности. Ложный таз расположен выше истинного таза. Брюшная стенка представляет собой переднюю границу, подвздошные кости определяют боковую границу, а крестцовый выступ очерчивает заднюю границу. Пустой мочевой пузырь находится в пределах истинного таза и при растяжении переходит в ложный таз (рисунок 16-2А и Б).

Рисунок 16-2. (А) Нормальная анатомия органов малого таза и (Б) границы истинного таза.

Матка представляет собой толстостенную мышечную структуру, форма которой может меняться в зависимости от циклических изменений менструального цикла и вздутия мочевого пузыря. Обычно матка находится в переднем положении по отношению к мочевому пузырю; у 25% женщин она ретрофлексирована. В репродуктивный период матка достигает размеров до 7 см × 4 см × 5 см. Матка в постменопаузе достигает 7 см в длину и 1-2 см в поперечнике. Толщина эндометрия варьируется в зависимости от менструального цикла от 6 мм до менее чем 1 мм после менструации.

Яичники представляют собой структуры эллиптической формы и находятся в различных положениях у роженицы. У нерожавшей женщины яичники обычно располагаются на заднебоковой стенке истинного таза, рядом с внутренними подвздошными сосудами. Менструальный цикл подразделяется на две фазы: фазу пролиферации, кульминацией которой является овуляция, за которой следует секреторная фаза, которая заканчивается менструацией. Кистозные фолликулы регулярно возникают во время фазы пролиферации и технически не называются “кистой”, пока они не достигнут диаметра 2,5 см. Затем в месте овуляции во время секреторной фазы образуется желтое тело, но у небеременной пациентки оно редко длится более 6 недель. Следовательно, при отсутствии овуляции эти кисты не могут возникнуть. После разрыва единственным свидетельством их существования может быть наличие свободной жидкости в задней тупиковой области или около яичника.31

Мешок Дугласа — это термин, который относится к потенциальному пространству в задней тупиковой области таза. Он состоит из брюшинного отражения кзади от матки и кпереди от ректосигмоидной ободочной кишки. Поскольку это наиболее зависимая часть тела женщины, лежащей на спине, здесь обычно можно увидеть следы свободной жидкости, особенно за 5 дней до менструации.32 Передний тупик находится между мочевым пузырем (передний) и маткой (задний). Поскольку это потенциальное пространство не является зависимым, оно содержит свободную жидкость только тогда, когда в малом тазу присутствует значительное ее количество.

 Приступая к работе

Первостепенное значение имеет позиционирование пациента. Неспособность обеспечить полный диапазон движения ручки датчика часто приводит к неадекватной визуализации. Идеальное положение для эндовагинального сканирования, когда ягодицы находятся на краю литотомического стола, а ступни надежно закреплены в стременах. Вместо имеющейся гинекологической каталки можно приподнять бедра пациента, подложив несколько полотенец под ягодицы. Это позволит полностью перемещать ручку датчика при попытке визуализировать передние структуры. Вторым по важности фактором эндовагинального ультразвукового исследования является указание пациентке опорожнить мочевой пузырь. Даже небольшое увеличение объема мочи может отодвинуть матку и яичники от кончика эндовагинального датчика и значительно изменить качество изображения. И наоборот, сканирование трансабдоминальным путем облегчается объемом мочевого пузыря.

Эндовагинальное УЗИ органов малого таза поначалу может сбивать с толку, но на самом деле оно более простое, чем трансабдоминальное УЗИ органов малого таза. Важно изучить стандартную ориентацию датчика и понимать, что для трансабдоминальной и эндовагинальной визуализации используются совершенно разные виды изображений. Трансабдоминальные снимки обычно делаются при полном мочевом пузыре (рисунок 16-3A, B), а эндовагинальные снимки обычно делаются при пустом мочевом пузыре (рисунок 16-3C, D). Важно понимать, что выпяченная вперед матка значительно меняет положение в зависимости от объема мочи в мочевом пузыре. Это объясняет, как кончик датчика может касаться боковой стенки матки во время эндовагинального сканирования, несмотря на то, что полоска влагалища и тело матки не являются смежными структурами на трансабдоминальных изображениях.

Рисунок 16-3. (А) Положение матки и сектора визуализации, когда мочевой пузырь полон при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании и (В) пуст при эндовагинальном ультразвуковом исследовании. Сравнение разрешения УЗИ матки у одной и той же пациентки с использованием трансабдоминального (B) и эндовагинального (D) продольных снимков.

Возможность касаться органов малого таза кончиком датчика позволяет использовать высокочастотные преобразователи, которые дают значительно более качественные изображения, чем трансабдоминальный доступ. Ключ к эндовагинальному ультразвуковому исследованию заключается в том, чтобы рассматривать тело матки в качестве основного ориентира, а затем находить другие структуры на основе их положения относительно тела матки. Использование этого простого подхода может упростить изучение эндовагинального ультразвукового исследования.

 ТЕХНИКА И НОРМАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

ТРАНСАБДОМИНАЛЬНАЯ СОНОГРАФИЯ

Преимущество трансабдоминальной сонографии в том, что она быстрая и неинвазивная и обеспечивает хороший общий обзор органов малого таза. Недостатком является то, что органы малого таза находятся на расстоянии нескольких сантиметров от головки ультразвукового преобразователя, и необходимо использовать преобразователь более низкой частоты.

Используя трансабдоминальную сонографию, поместите датчик в нижнюю часть средней линии брюшной стенки, чуть выше лобкового сочленения (Видео 16-1: Трансабдоминальный анализ органов малого таза у женщин в норме). Низкочастотный преобразователь (диапазон 3,5-5,0 МГц) эффективен для проникновения на желаемую глубину в малом тазу. Заполнение мочевого пузыря также повысит качество сонографических изображений за счет вытеснения наполненного воздухом кишечника из истинного таза, тем самым выравнивая твердые органы перпендикулярно датчику. Избегайте переполнения мочевого пузыря, поскольку мочевой пузырь может достаточно сильно раздвинуть матку и яичники, что затруднит визуализацию.

Сканируйте структуры малого таза в двух плоскостях: продольной и поперечной. В продольной плоскости расположите датчик вертикально индикатором к голове пациента (рисунок 16-4А). В этой плоскости мочевой пузырь имеет треугольную форму. Матка грушевидной формы и обычно достигает 5-7 см в длину у менструирующей женщины (рисунок 16-4Б). Первоначальная цель — визуализировать среднюю линию матки, которая не обязательно проходит по средней линии таза, поэтому датчик, возможно, потребуется отрегулировать, когда матка отклонена от средней линии. Полоска эндометрия представляет собой тонкую гиперэхогенную линию, проходящую по центру матки по всей ее длине, и она колеблется в зависимости от менструального цикла. Она кажется тонкой и менее эхогенной сразу после менструации в фазе пролиферации и становится толстой и более эхогенной после овуляции во время секреторной фазы. В этой продольной плоскости визуализируется полоска эндометрия, когда датчик перемещается веером слева направо. Полоска влагалища, уникальная для трансабдоминального доступа, может быть визуализирована в продольной плоскости. Это выглядит как тонкая яркая изогнутая полоса, видимая позади мочевого пузыря. Шейка матки визуализируется между маткой и влагалищем.

Рисунок 16-4. Трансабдоминальный продольный вид таза. Положение датчика (А) и ультразвуковое изображение на тонкой модели с частично заполненным мочевым пузырем (Б).

У большинства женщин передняя часть матки находится под углом 90^{& deg;} к средней линии влагалищной полоски, когда мочевой пузырь пуст. Наполнение мочевого пузыря выпрямляет матку, так что она располагается более параллельно полоске влагалища. Можно увидеть ретровертированную матку, расширяющуюся в направлении, противоположном мочевому пузырю, и кажущуюся линейной, когда мочевой пузырь полон.

При поперечном взгляде датчик ориентируйте горизонтально с небольшим углом наклона к хвосту и так, чтобы индикатор был направлен на правый бок пациентки (рисунок 16-5А). Матка выглядит как овальная структура в поперечной плоскости (рисунок 16-5Б). Сканируйте матку от дна до шейки матки, направляя ультразвуковой луч сверху вниз. В этой плоскости яичники можно определить по обе стороны от матки. Нормальные фаллопиевы трубы, как правило, не могут быть визуализированы с помощью трансабдоминальной сонографии, если они не окружены жидкостью.

Рисунок 16-5. Трансабдоминальный поперечный снимок таза. Положение датчика (А) и ультразвуковое изображение на тонкой модели с частично заполненным мочевым пузырем (Б).

Яичники лучше всего просматриваются в этой плоскости и обычно располагаются кзади и латерально от матки. У многородящей пациентки яичники могут располагаться в различных положениях, от заднего, как мешок Дугласа, до переднего, как дно матки. Типичные размеры яичников у взрослых составляют 2 × 2 × 3 см и характеризуются безэхогенными фолликулярными структурами на периферии (коре головного мозга).

ЭНДОВАГИНАЛЬНАЯ СОНОГРАФИЯ

Эндовагинальное ультразвуковое исследование позволяет врачу коснуться органов малого таза кончиком датчика. Преимущество этого подхода заключается в том, что можно использовать высокочастотные преобразователи (5-9 МГц), что обеспечивает гораздо лучшее разрешение по сравнению с трансабдоминальной визуализацией. Кроме того, эндовагинальное ультразвуковое исследование хорошо переносится и большинством пациентов предпочтительнее трансабдоминального ультразвукового исследования. Даже среди пациенток подросткового возраста, проходящих обследование на ПИД, 28% предпочли эндовагинальное, а не трансабдоминальное ультразвуковое исследование.30 Преимущество отсутствия необходимости наличия у пациенток полного мочевого пузыря и малого диаметра эндовагинальных датчиков (по сравнению с зеркалом) помогает объяснить, почему большинство пациенток предпочитают эндовагинальное ультразвуковое исследование.

Дезинфицируйте эндовагинальный датчик стандартными бактерицидными средствами между каждым использованием. Нанесите соответствующую акустическую среду с обеих сторон защитного чехла. Удалите все пузырьки воздуха внутри презерватива, чтобы избежать артефактов рассеивания луча. У пациенток, проходящих лечение бесплодия, ультразвуковой гель не должен содержать спермицидных веществ; в этих случаях для смазывания подходит теплая стерильная вода.

Существует два основных типа эндовагинальных датчиков (рисунок 16-6A,B). Один из типов называется датчиком “конечного действия”, в котором ручка и стержень расположены на прямой линии, и ультразвуковые волны выходят с поверхности датчика вдоль этой линии. Другой тип имеет изогнутую рукоятку и наклонный ультразвуковой луч. В следующем обсуждении авторы будут называть эти типы преобразователей ”концевыми» и “наклонными”.

Рисунок 16-6. Эндовагинальный датчик. Концевой (A) и угловой (B) типы.

Поместите пациентку в положение для литотомии. Гинекологический стол предпочтительнее, чем поднимать бедра на стопке полотенец. Систематически сканируйте весь таз как в сагиттальной, так и в коронарной плоскостях. Удерживая рукоятку эндовагинального датчика ”пистолетной рукояткой», аккуратно вставьте эндовагинальный датчик так, чтобы индикатор был направлен в потолок. При установке датчика убедитесь, что мочевой пузырь является ориентиром перед маткой. Его следует четко отличать от скопления жидкости в переднем тупике. Четко определите полоску эндометрия при сагиттальном осмотре матки по средней линии (рисунок 16-7А). Сохраняя эту сагиттальную плоскость, оцените всю матку. Подняв ручку к потолку, звук направится снизу, что позволит визуализировать шейку матки. Определите границы матки, распространяясь в обе боковые проекции. Для сканирования пациенток с ретровертированной маткой может потребоваться слегка отодвинуть датчик, а затем сильно наклонить его кзади (рукояткой к потолку). Это позволяет направлять луч КЗАДИ, что позволяет звуковым волнам достигать глазного дна. Если глазное дно по-прежнему находится за пределами угла луча, и если используется угловой тип датчика, поверните ручку на 180 °, изменив направление изображения глазного дна на противоположное, что позволит адекватно (и более комфортно) оценить состояние матки.

От средней сагиттальной плоскости поверните датчик на 90 ° против часовой стрелки (указатель направлен вправо от пациента), чтобы просмотреть структуры в корональной плоскости. Плоскость коронки также можно рассматривать как аксиальную или поперечную, и она просто обозначает вид матки по короткой оси. Получите вид, пройдя веером через всю матку от шейки матки до дна. Матка и полоска эндометрия в этой проекции имеют округлый вид (рисунок 16-7Б).

Рисунок 16-7. (А) Эндовагинальный вид матки по средней линии в сагиттальном направлении с утолщенным (секреторным) эндометрием. (Б) Поперечный вид матки у одной и той же пациентки.

Яичники обычно идентифицируют по их размеру, овальной форме и наличию круглых гипоэхогенных фолликулов. Эти фолликулы можно спутать с поперечными сосудами матки (дугообразными артериями), которые становятся трубчатыми при вращении датчика. Нормальные яичники подвижны и могут быть обнаружены в разных положениях при одном и том же обследовании (Рисунок 16-8). Чтобы осмотреть левый яичник, начните с сагиттальной плоскости, направив верхнюю часть датчика к потолку. Начиная с глазного дна, сканируйте до тех пор, пока не увидите, что подвздошные сосуды растягиваются по экрану по своей длинной оси. Затем следуйте этой структуре в левом придатке пациента, пока не будут идентифицированы характерные фолликулы левого яичника. Аналогичным образом определите правый яичник, за исключением поворота датчика вправо от пациента. Другой метод поиска яичников заключается в сканировании в поперечной плоскости и поиске яичников, прилегающих к роговой области матки. Определите роговую область, направив датчик в самую широкую часть тела матки и визуализируя место сужения миометрия при соединении с фаллопиевой трубой. Яичник обычно располагается сбоку или кзади от роговой области матки.

Рисунок 16-8. Эндовагинальное ультразвуковое исследование двусторонних яичников с нормальными фолликулами. Обратите внимание, что это изображения хорошего качества, потому что датчик находится очень близко к яичникам.

Нормальная фаллопиева труба плохо отражает звук, что делает практически невозможным сканирование при трансабдоминальном подходе. При использовании эндовагинального подхода можно оценить состояние здоровых фаллопиевых труб, проследив их происхождение от рог матки. Четко видимый просвет фаллопиевой трубы должен усиливать подозрение на патологический процесс. Просвет маточных труб обычно не визуализируется, если он не заполнен жидкостью. Только после заполнения всего просвета маточных труб можно идентифицировать фимбрии. В продольном направлении извилистая маточная труба различается по длине. Аналогичным образом поперечная ось может различаться по ширине в зависимости от плоскости, в которой она разрезается ультразвуковым лучом. Ширина обычно составляет около 1 см у нормальных людей. Проксимальная (миометриальная) часть фаллопиевой трубы иногда может визуализироваться в виде гиперэхогенной линии при входе в матку.

 РАСПРОСТРАНЕННЫЕ И ВОЗНИКАЮЩИЕ АНОМАЛИИ

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОСТЫЕ КИСТЫ

Эти кисты являются наиболее распространенными образованиями яичников у небеременных молодых женщин. Сонографически они выглядят как тонкостенные однослойные безэховые сферы. Используя определенные критерии, тонкостенная безэховая структура внутри яичника является физиологической кистой до тех пор, пока ее диаметр не превысит 2,5 см. Фолликулярные кисты могут иметь размер от 2,5 см до более чем 15 см. В отличие от безэховой внутренней части простых кист, кисты, содержащие внутреннее эхо, могут быть геморрагическими (рисунок 16-9). Типичные фолликулярные кисты односторонние, но они могут быть обнаружены в обоих яичниках, особенно у пациенток с поликистозом яичников (рисунок 16-10).31 Кисты яичников содержат неоднородную ткань, по границе которой часто выявляются периферические фолликулы. Разрыв этих простых кист яичников нередок. Однако это событие является клиническим диагнозом, а не сонографическим. Независимо от этого, сохраняйте высокое клиническое подозрение на разрыв кисты у любой пациентки, которая жалуется на сильную боль внизу живота и наличие свободной жидкости в малом тазу с кистой яичника или без нее (Рисунок 16-11).

Рисунок 16-9. Эндовагинальное ультразвуковое исследование геморрагической кисты яичника.

Рисунок 16-10. (А) Поперечное трансабдоминальное ультразвуковое исследование простой кисты яичника. Указана длина правого яичника (курсорами). В левом яичнике имеется киста длиной 2 см, очерченная тканью яичника. (Б) Эндовагинальное ультразвуковое исследование простой кисты яичника (фолликулярной кисты). В левом яичнике обнаружена простая киста 2,7 см (ограниченная каймой фолликулярной ткани яичника). Наружная подвздошная вена идентифицирована с помощью цветной допплерографии.

Рисунок 16-11. Разрыв кисты желтого тела. (А) Трансабдоминальное изображение по длинной оси показывает спавшейся мочевой пузырь с жидкостью в передней тупиковой области и большую кисту в задней тупиковой области. (Б) В сумке Морисона была отмечена небольшая полоска свободной жидкости. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

КИСТА ЖЕЛТОГО ТЕЛА

Когда пациентка забеременела, киста желтого тела может сохраняться до 16 недель беременности и значительно увеличиться из-за неспособности к разрыву или внутреннему кровотечению.31 Киста желтого тела не должна отделяться от яичника при зондировании ультразвуковым датчиком и пальпации брюшной полости свободной рукой. Однако подавляющее большинство маточных колец отделяются. Киста желтого тела может иметь различные проявления (Рисунок 16-12). Подобно функциональной простой кисте яичника, кисты желтого тела также могут разрываться, вызывая сильную боль в животе.33

Рисунок 16-12. (А) Трансабдоминальное ультразвуковое исследование кисты желтого тела. (Б) Эндовагинальное ультразвуковое исследование кисты желтого тела. Эндовагинальный осмотр позволил улучшить детализацию яичника по сравнению с трансабдоминальным, рисунок 16-11А у той же пациентки. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

ПЕРЕКРУТ ЯИЧНИКА

Единственным специфическим сонографическим признаком перекрута яичников по шкале серого является демонстрация множественных фолликулов в кортикальной части односторонне увеличенного яичника. Транссудативная жидкость поступает в множественные фолликулы, когда яичник становится перегруженным из-за нарушения кровообращения. Увеличение яичников, когда оно присутствует, относительно очевидно. Сообщалось, что перекрученный яичник по крайней мере в 3-4 раза больше, чем средний препубертатный яичник, и в 8 раз больше, чем средний взрослый яичник7 (Рисунок 16-13).

Рисунок 16-13. Перекрут яичников. Таз. Продольная плоскость. Матка отмечена точками измерения. Ее длина составляет 5 см. Кзади от него находится большая твердая масса (стрелки) с несколькими периферическими кистами (наконечники стрелок). Это относительно классическое изображение перекрута яичников, хотя эхогенность ультразвукового изображения связана с изменяющимся внутренним содержимым перекрученного яичника. Эта масса, представляющая собой перекрученное левое придатковое тело пациентки, была намного больше, чем нормальное правое придатковое тело пациентки. B = мочевой пузырь. (Воспроизведено по материалам Cohen H.L., Sivit C. J.: Ультразвуковое исследование плода и детей. Нью-Йорк: McGraw-Hill, 516, 2001).

Допплерография может быть полезна при постановке диагноза перекрута яичников, когда наблюдается полное отсутствие или асимметричный приток крови к одному яичнику (Рисунок 16-14). Чтобы уменьшить ошибки оператора, важно сканировать в нескольких разных плоскостях при исследовании яичников на наличие кровотока. Решающее значение имеет оптимизация настроек допплерометрии для обнаружения замедленного кровотока. Хотя трудно исключить перекрут яичников с помощью силовой и пульсовой допплерографии, перекрут можно диагностировать при отсутствии кровотечения. Изменяя угол сканирования, врач снижает вероятность того, что обнаружение отсутствия кровотока связано с углом, под которым кровь двигалась по отношению к ультразвуковому лучу.34 Отсутствие увеличения яичников из-за образования или кисты или воздействия близлежащего образования делает перекрут очень маловероятным.

Рисунок 16-14. (А) Отсутствие кровотока в левом яичнике и положительный кровоток в правом яичнике при силовой допплерографии. (B) Недостаточный артериальный поток в яичниках, видимый при спектральной допплерографии. (C) нормальный артериальный поток в яичниках, видимый при спектральной допплерографии.

ОСТРОЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

Ранними сонографическими признаками ПИД являются увеличение объема придатков и воспаление периовариальной области. На ультразвуковом исследовании это проявляется в виде структур, у которых отсутствуют отчетливые границы, которые обычно выявляются (рисунок 16-15), и аномального смещения органа (яичник прилипает к окружающим структурам и остается неподвижным при легком надавливании датчиком. Четыре ультразвуковых маркера, которые указывают на наличие ПИД, включают (рисунок 16-16) наличие свободной жидкости в тупике, многокистозные яичники, визуализацию фаллопиевой трубы или маточной жидкости и наличие придатков или ТОА. Эндовагинальное ультразвуковое исследование, положительное на эти маркеры, полезно для предположения диагноза ПИД.

Рисунок 16-15. Эндовагинальное ультразвуковое исследование, демонстрирующее отсутствие четких границ придатков, соответствующих ПИД.

Рисунок 16-16. Четыре маркера PID. Эндовагинальные виды. (1) Продольное ультразвуковое исследование, показывающее значительное количество свободной жидкости (А) в задней тупиковой области (мешок Дугласа) и небольшое количество жидкости в передней тупиковой области (стрелка); (2) эндовагинальное ультразвуковое исследование, демонстрирующее многокистозный яичник (B); (3) гидросальпинкс (C) эндовагинальное ультразвуковое исследование показывает заполненную жидкостью фаллопиеву трубу; (4) масса придатков (D) обозначена курсорами измерения.

ТУБООВАРИАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС

Визуализация ТОА имеет несколько предостережений. Во-первых, процесс формирования ТОА обычно происходит двусторонне, но не обязательно поэтапно; следовательно, двусторонние ТОА могут казаться “не в фазе” друг с другом. Во-вторых, часто отсутствует признак соскальзывающего органа. В-третьих, микроорганизмы, выделяющие газ, приводят к появлению высокоэхогенных отражателей внутри абсцесса. Наконец, фаллопиева труба окружает яичник, в результате чего он теряет типичный вид безэхогенных фолликулов на периферии. Сонографически это выглядит как яичник, соединенный с заполненной жидкостью фаллопиевой трубой (тубоовариальный комплекс) или охватываемый ею.21^,33 (Рисунок 16-17). При обследовании с помощью силовой допплерографии по всей этой сложной структуре видна выраженная гиперемия. По мере продолжения острого воспалительного процесса он проникает через растянутую стенку, создавая локализованную или расширяющуюся ТОА (Рисунок 16-18).

Рисунок 16-17. Трубно-яичниковый комплекс. Эндовагинальное изображение левого придатка (А) показывает искаженный яичник (OV), частично окруженный заполненной жидкостью гидросальпинксом (ТРУБКОЙ). Силовая допплерография (B) показывает выраженную гиперемию по всей этой аналогичной сложной структуре.

Рисунок 16-18. Тубоовариальный абсцесс. Эндовагинальный поперечный осмотр области тупика показывает сложную перегородчатую кистозную массу размером 4 × 6 см, которая оказалась ТОА. (Любезно предоставлено Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

МИОМА МАТКИ

Матка с множественными фибромами выглядит неоднородной и шаровидной, с отдельными образованиями, расположенными в стенке матки (Рисунок 16-19). Они могут быть изоэхогенными, гиперэхогенными или гипоэхогенными. Фиброзные изменения и кальцификации вызывают ослабление сонографии и потерю определенных границ, что затрудняет оценку размера. Цветная допплерография позволяет идентифицировать миомы, содержащие сосуды, которые могут реагировать на гормональную терапию.33 Поскольку миома имеет тенденцию отражать звуковые волны, дистальнее образования обычно наблюдается значительное затенение. На самом деле, затенение часто бывает достаточно плотным, что мешает высокочастотной визуализации эндовагинального доступа. По этой причине пациенткам с большими или множественными миомами может потребоваться трансабдоминальный метод с полным мочевым пузырем для получения адекватных изображений структур малого таза.

Рисунок 16-19. Миома матки. Эндовагинальное ультразвуковое исследование выявляет множественные изоэхогенные образования, встроенные в стенку матки (А). Выделена одиночная гипоэхогенная миома с линейным затенением сзади (B) (стрелки). F = миома.

 РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ВАРИАНТЫ И ОТДЕЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ

ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТКИ

Двурогая Матка

Одним из относительно распространенных анатомических вариантов является двурогая матка. Это может быть очень незаметно, начиная от небольшого расширения полоски эндометрия до двух отдельных целых маток, каждая из которых содержит свои собственные полости эндометрия (дидельфис матки). В венечной плоскости можно легко идентифицировать частично двурогую матку с расширением дна и отдельными полосками эндометрия, отходящими друг от друга в виде Y-образного рисунка (рисунок 16-20). При полной двурогой матке, когда оператор направляет ультразвуковой луч слева направо, дно матки, по-видимому, “заново увеличивается”. Важно отметить, что в этой продольной плоскости оба дна будут визуализироваться не одновременно, а скорее последовательно. Переключение на венечную плоскость позволяет исследовать оба рога матки одновременно. Когда сонолог проводит веером от передней к задней коронки, видно, что каждый рог растет и отступает вместе, включая соответствующие полоски эндометрия, видимые по короткой оси.

Рисунок 16-20. Двурогая матка. (А) Иллюстрация полной и частичной двурогой матки. (B) Крайняя форма полной двурогой матки называется дидельфизом матки. Это поперечный эндовагинальный снимок дидельфиса матки, где каждый рог (стрелки) разделен петлей кишечника. В правом роге пациентки находится ранний ВГН и желточный мешок. (Часть А перерисована с разрешения Каннингема Ф.Г., Левено К. Л. и Блума С. и др., William’s Obstetrics, 21-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Макгроу-Хилл, 2001; Часть В любезно предоставлена Дж. Кристианом Фоксом, доктором медицинских наук).

Внутриматочная спираль

Иногда пациентки обращаются в отделение неотложной помощи из-за опасений, что внутриматочная спираль (ВМС) была смещена. Это становится еще более сложным, когда нитка, обычно прикрепляемая к ВМС, оборвалась или отсутствует. Сонографически ВМС обладает высокой отражающей способностью и легко идентифицируется при эндовагинальном осмотре, если только она не расположена вне матки (рисунок 16-21).35 Важно отметить, что даже при том, что ВМС представляют собой высокоэхогенную структуру, ее может быть невозможно отличить от полоски эндометрия при трансабдоминальном подходе.

Рисунок 16-21. Внутриматочная спираль (ВМС). ВМС обладает высокой отражающей способностью и ее легко идентифицировать при этом продольном эндовагинальном осмотре.

Эндометрит

Это состояние чаще всего наблюдается при ПИД, в послеродовой период или после инструментования. Полоска эндометрия кажется выпуклой или неправильной формы. Часто можно визуализировать жидкость, газ или налет.

Эндометриоз

Эта внематочная ткань эндометрия обычно обнаруживается в полости матки, яичниках и фаллопиевых трубах. Во время менструации происходит кровоизлияние в эту ткань, что приводит к образованию множественных небольших скоплений жидкости (эндометриомы), которые обычно нелегко визуализировать с помощью ультразвука. Увеличенная эндометриома (называемая “шоколадной кистой”) проявляется на УЗИ в виде кистозной структуры с утолщенными стенками и содержащими эхогенные центры среднего уровня.33 Вязко-жидкий очаг может быть ошибочно принят за твердое образование при ультразвуковом исследовании, но определяется как киста при заднем слуховом усилении дистальнее структуры.

Полипы матки

Полипы матки, обнаруживаемые у 10% женщин, представляют собой участки ткани эндометрия на ножке, которые могут возникать как единичное поражение, так и в виде множественных поражений. Они могут стать настолько большими, что выступают через зев шейки матки. Эндометрий утолщен с участками очаговой эхогенности или внутриполостными массами, окруженными жидкостью.

Гиперплазия эндометрия

Это состояние возникает в результате беспрепятственной стимуляции пролиферации эндометрия эстрогенами без ослабляющего действия прогестерона. Результаты сонографии неспецифичны, но указывают на утолщенную полоску эндометрия, часто превышающую 5 мм. У пациенток в постменопаузе толщина эндометрия более 1 см обычно указывает на гиперплазию или карциному.36

Новообразование эндометрия

Эхогенность этих опухолей варьируется от гипер- до гипоэхогенных. Некоторые опухоли могут просто растягивать эндометрий, не вторгаясь в него напрямую, что затрудняет их визуализацию на УЗИ. Опухоли размером более 1 см в переднезаднем измерении или объемом более 10 мл могут потребовать биопсии эндометрия. Гиперплазия, как правило, является известным предшественником карциномы.35

ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Кисты Наботиана

Кисты Наботиана возникают, когда эндоцервикальные железы закупориваются и расширяются. Это доброкачественное состояние, которое часто протекает бессимптомно и не имеет клинического или патологического значения. Сонографически они проявляются в шейке матки в виде тонкостенной безэховой кистозной структуры диаметром до 1 см (рисунок 16-22).

Рисунок 16-22. Кисты Наботиана. Продольное эндовагинальное ультразвуковое исследование, демонстрирующее множественные доброкачественные кисты шейки матки наботиана. UT = матка, Cx = шейка матки.

Злокачественные новообразования шейки матки

Большинство (90%) злокачественных новообразований шейки матки являются плоскоклеточными и проявляются в виде объемного гетерогенного материала внутри шейки матки. Это образование лучше всего видно при сагиттальном ракурсе.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИДАТКОВ

Кисты яичников распространены во всех возрастных группах, но особенно у женщин менструального возраста. Сонографический вид различных образований, обнаруживаемых в яичнике и придатках, во многом совпадает. Их сонографические характеристики становятся еще более похожими, если рассмотреть подмножество образований со сложной морфологией. Задача врача — разобраться, какие результаты требуют немедленной диагностической оценки, а какие могут контролироваться в амбулаторных условиях.

Муцинозные Цистаденомы

Муцинозные цистаденомы — это доброкачественные образования, которые представляют собой большую часть новообразований яичников. Они способны разрастаться и занимать всю брюшную полость, так что пациентки кажутся тяжелыми (рисунок 16-23А). Они содержат муцинозный материал, который может проявляться сонографически в виде множественных тонких низкоуровневых эхо-сигналов.33

Рисунок 16-23. Цистаденома. А) Муцинозная цистаденома. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование проводится с максимальной глубиной обзора для зонда 3,5 МГц. При лапаротомии была подтверждена серомуцинозная цистаденома весом 38 фунтов. (Б) Новообразование яичников. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование большого (12 × 20 см) сложного образования придатков. (Часть А любезно предоставлена Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

Серозные Цистаденомы

Серозные цистаденомы, составляющие примерно 20% всех доброкачественных новообразований яичников, сонографически выглядят как многоокулярная кистозная масса, содержащая мало внутренних эхо-сигналов или вообще не содержащая их. Перегородки достаточно тонкие, чтобы образовывать волнистости при осторожной пальпации датчиком. При доброкачественной форме узловатость обычно отсутствует; следовательно, любая обнаруженная твердая ткань должна вызывать опасения по поводу злокачественности.

Цистаденокарцинома

Ультразвуковое исследование затрудняет различие между доброкачественными цистаденомами и злокачественными цистаденокарциномами. К сожалению, при проведении биопсии яичника гистология не является окончательной в 15% случаев.37 Сонографические характеристики, которые предполагают злокачественную гистологию, включают толстые перегородки, повышенную узловатость стенок, наличие твердой ткани и асцит (рисунок 16-23Б). Наличие асцита отмечено более чем в 50% злокачественных эпителиальных новообразований яичников и полностью отсутствует при доброкачественном заболевании.38

Дермоидные кисты

Дермоиды (также известные как тератомы) являются второй по распространенности причиной образования опухоли яичников. Они имеют широкий спектр внешнего вида и размеров и могут содержать волосы, зубы и жир. Кальцинированные структуры, такие как зубы, создают четкие тени и легко идентифицируются на обычных пленках.35 Идеально распознавать их на ранней стадии, поскольку со временем они имеют тенденцию увеличиваться и замещать нормальную ткань яичников. Солидная тератома часто содержит жировую ткань, которая эхогенна при ультразвуковом исследовании. Кистозная тератома (дермоидная киста) может быть в основном кистозной или сложной формы, содержащей как солидные, так и кистозные компоненты. Может произойти злокачественная трансформация (Рисунок 16-24).

Рисунок 16-24. (А) Ранний дермоид. Эндовагинальный осмотр правого яичника выявляет небольшое (2 см) эхогенное образование в пределах границ яичника. (Б) Дермоид. Эндовагинальное изображение правого придатка показывает типичный вид дермоида, демонстрирующего эхогенный солидный компонент и кистозную часть. (C) Тератома яичника. Трансвагинальное ультразвуковое исследование большого (8 × 10 см) сложного образования придатков с небольшими участками кальцификации. (Часть А любезно предоставлена Джеймсом Матиром, доктором медицинских наук)

Поликистоз яичников

Поликистоз яичников представлен множеством незрелых фолликулов размером менее 1 см, расположенных по периферии. В морфологии их иногда описывают как “бусинки на нитке”.33 При гормональной стимуляции они приобретают преувеличенный вид, напоминающий витраж.

Гидросальпинкс и Пиосальпинкс

В норме фаллопиевы трубы не визуализируются; однако при заполнении жидкостью они расширяются и отчетливо визуализируются при ультразвуковом исследовании из-за их наполненности жидкостью (Рисунок 16-25). Их можно ошибочно принять за патологию яичников, такую как киста яичника или ТОА (Рисунок 16-26). Способ отличить патологию маточных труб от патологии яичников — определить местонахождение яичника как отдельного образования, и маточная труба будет видна между яичником и маткой.

Рисунок 16-25. Гидросальпинкс. Эндовагинальное ультразвуковое исследование фаллопиевой трубы (курсоры), заполненной безэховой жидкостью (стрелка).

Рисунок 16-26. Пиосальпинкс. Эндовагинальное ультразвуковое исследование фаллопиевой трубы, заполненной эхогенным материалом (гноем).

ВАГИНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Ультразвук может быть полезен для выявления вагинальной гематомы. Этот результат часто случайно распознается при трансабдоминальной сонографии, и этиология образования в области малого таза поначалу может сбивать с толку (Рисунок 16-27).

Рисунок 16-27. Вагинальная гематома. Изображение вагинальной гематомы при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании у пациентки, недавно перенесшей процедуру расширения и выскабливания.

 ПОДВОДНЫЕ КАМНИ

1. Наличие кровотока в пораженном яичнике не обязательно исключает диагноз перекрута яичников. Отсутствие кровотока в яичниках помогает диагностировать перекрут яичников. Не было показано, что обратное является надежным для исключения перекрута яичников. Другими словами, в надлежащих клинических условиях показатель подозрения на перекрут яичника должен сохраняться, даже если кровоток в пораженном яичнике присутствует.

2. Сосудистая сеть матки может казаться кистозной на плоскостях поперечного сечения, и ее часто ошибочно принимают за фолликулы в яичнике. Наличие яичника можно подтвердить по этим кистозным образованиям, лишенным кровотока. Эти структуры должны оставаться круглыми в разных плоскостях сканирования при вращении датчика. Сосудистые структуры сдерживают кровоток и удлиняются при просмотре в разных плоскостях сканирования.

3. Крупные фолликулы яичников могут быть ошибочно приняты за фаллопиевы трубы. Эти фолликулы яичников изменяются в течение цикла и локализуются внутри яичника.

4. Небольшие кисты яичников могут ошибочно казаться тонкостенным гидросальпинксом. Обнаружение ткани яичника на периферии помогает исключить этот диагноз.

5. Задержанные слизистые выделения могут имитировать опухоли, проявляясь утолщением эндометрия.

6. Другие патологические процессы, такие как туберкулез и различные злокачественные новообразования в гинекологии, могут вызывать перитонеальную имплантацию серозной оболочки матки. Эти патологические образования легко распознаются сонографически, когда они окружены жидкостью.

7. Визуализация сморщенного яичника в постменопаузе затруднена из-за отсутствия фолликулов, уменьшения количества жидкости в малом тазу и снижения эластичности влагалища, что затрудняет движение датчика.

 Примеры

СЛУЧАЙ 1

Презентация пациента

22-летняя нерожавшая женщина обратилась в отделение неотложной помощи с 1-дневными жалобами на сильную боль в правом нижнем квадранте живота и скудные выделения из влагалища. Пациентка была осмотрена своим лечащим врачом за 4 дня до этого и прошла лечение от инфекции мочевыводящих путей. Она сообщила, что занималась незащищенным сексом с одним сексуальным партнером в течение последних нескольких месяцев. Ее история болезни и хирургический анамнез ничем не примечательны. Проверка систем имела большое значение для тактильной лихорадки и снижения приема внутрь.

При физикальном осмотре у пациентки было кровяное давление 110/70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 123 удара в минуту, частота дыхания 18 ударов в минуту и температура 39,8 ° C. У нее было токсическое состояние. При обследовании брюшной полости выявлена сильная болезненность в правом нижнем квадранте, немного ниже точки Макберни, отсутствие отскока или ограждения, нормальные звуки кишечника и отсутствие болезненности реберно-позвоночного угла. При ректальном исследовании болезненность была локализована справа, а стул был гваяково-отрицательным. Исследование в стерильное зеркало выявило рыхлую шейку матки со скудными гнойными выделениями. Бимануальное обследование выявило болезненность правого придатка, болезненность при движении шейки матки, но никаких признаков полноты или новообразований. Анализ мочи ничем не примечателен, а анализ мочи на беременность был отрицательным. Лейкоцитарный индекс составил 15 000 клеток / мл со сдвигом влево.

Курс ведения

На этом этапе обследования подозревался острый аппендицит. Хирург общей практики назначил компьютерную томографию брюшной полости и таза с тройным контрастированием. Этот тест был признан отрицательным на аппендицит, но выявил сложную структуру, связанную с правым яичником. Эндовагинальное ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи выявило образование зубчатого колеса в правом яичнике, отсутствие признаков сползания яичника и гетерогенный материал в правой фаллопиевой трубе. Был поставлен диагноз TOA, начата тройная антибактериальная терапия и проведена консультация гинеколога. Пациентка была доставлена в операционную для проведения лапароскопии с дренированием абсцесса.

Комментарий

Случай 1 иллюстрирует диагностическую роль, которую может сыграть ультразвуковое исследование при обследовании молодой женщины с болями внизу живота. Анализ мочи исключил внематочную беременность и заболевания мочевыводящих путей. Аппендицит изначально стоял во главе дифференциальной диагностики. Однако отрицательная компьютерная томография не позволяет на 100% точно исключить аппендицит, и хирург общей практики продолжал тешить себя мыслью о том, чтобы отвезти пациентку в операционную для выполнения аппендэктомии. Ультразвуковое исследование органов малого таза подтвердило диагноз ТОА, и лечение пациентки было ускорено благодаря выполнению гинекологом лапароскопической процедуры по дренированию абсцесса.

СЛУЧАЙ 2

Презентация пациента

16-летняя нерожавшая женщина обратилась в отделение неотложной помощи с внезапным появлением сильной боли в левом нижнем квадранте живота. Симптомы начались за 30 минут до прибытия и были связаны с тошнотой, тремя эпизодами рвоты и ознобом. Пациентка отрицала вагинальное кровотечение или выделения и какой-либо предшествующий половой акт в анамнезе. История болезни и хирургический анамнез были ничем не примечательны.

При физикальном осмотре у пациентки было артериальное давление 120/70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 118 ударов в минуту, частота дыхания 20 в минуту и температура 37,8 ° C. У нее появились серьезные расстройства, вторичные по отношению к боли и тошноте. При осмотре брюшной полости была выявлена умеренная болезненность в левом нижнем квадранте без отскока или ограждения. Звуки кишечника были нормальными. Опухолей или болезненности реберно-позвоночного канала обнаружено не было. Ректальное исследование было нетяжелым, а кал оказался гваяково-отрицательным. Обследование в стерильном зеркале было ничем не примечательным, а бимануальное обследование выявило болезненность левого придатка матки, болезненность при движении шейки матки, нормальное правое придатко и отсутствие опухолей или полноты. Лейкоцитарный индекс был в норме, а общий анализ мочи и тест на беременность были отрицательными.

Курс ведения

Дифференциальный диагноз, поставленный врачом скорой помощи, включал перекрут яичника, разрыв кисты яичника с химическим перитонитом и ТОА. Эндовагинальное ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи не выявило признаков свободной жидкости, образования в яичниках или ТОА. Однако был обнаружен увеличенный левый яичник с полным отсутствием какого-либо заметного кровотока, несмотря на оценку в нескольких плоскостях. Кровоток в правом яичнике выглядел нормальным. Гинеколог была немедленно вызвана к постели больного с подозрением на перекрут яичников, и она отвезла пациентку в операционную для лапароскопии. Ее яичник был немедленно удален с интраоперационным визуальным подтверждением хорошей перфузии.

Комментарий

Случай 2 иллюстрирует молодую женщину, у которой диагностирован острый перекрут яичников. Этот случай демонстрирует, что ультразвуковое исследование органов малого таза может быть быстро выполнено у постели пациентки, что является двумя основными преимуществами ультразвукового исследования. Врач скорой помощи смог ускорить доставку пациентки в операционную. Это помогло гинекологу спасти левый яичник молодой женщины.

СЛУЧАЙ 3

Презентация пациента

32-летняя женщина, gravida 4, пункт 4, обратилась в отделение неотложной помощи с усиливающимися болями в правом нижнем квадранте живота в течение последних нескольких дней. Она признала, что эта боль была похожа на ту, которую она испытывала в прошлом при кистах яичников. Она отрицала выделения из влагалища, вагинальное кровотечение, лихорадку, озноб, тошноту или рвоту. У нее не было истории болезни или хирургического анамнеза.

При физикальном осмотре у пациентки было артериальное давление 110/70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 92 удара в минуту, частота дыхания 16 ударов в минуту и температура 37,2 ° C. У нее наблюдался легкий дистресс на фоне боли в животе. При осмотре брюшной полости была выявлена умеренная болезненность при глубокой пальпации в правом нижнем квадранте. Не было оценено никакого отскока или ограждения, не было никаких образований или реберно-позвоночной болезненности. Ректальное исследование было нетяжелым, и кал был отрицательным по гваяковой кислоте. Исследование в стерильное зеркало ничем не примечательно; однако бимануальное исследование выявило полноту придатков с правой стороны при умеренной болезненности. Болезненности при движении шейки матки выявлено не было, и левый придаток был в норме. Лейкоцитарный индекс был в норме, а анализ мочи и тест на беременность были отрицательными.

Курс ведения

Дифференциальный диагноз включал аппендицит, перекрут яичника, PID и TOA. Врач неотложной помощи провел скрининговое эндовагинальное ультразвуковое исследование в пункте оказания медицинской помощи, которое выявило кисту правого яичника длиной 4 см и признаки нормального кровотока к окружающей ткани яичника и отсутствие следов жидкости в заднем тупике. Симптомы пациентки были облегчены приемом ибупрофена внутрь, и она была выписана домой. С ее гинекологом была достигнута договоренность о проведении повторного ультразвукового исследования позже на этой неделе в ее кабинете. Это последующее ультразвуковое исследование показало рассасывание кисты с умеренным количеством свободной жидкости в заднем тупике.

Комментарий

Пример 3 демонстрирует, как использование экстренного ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи позволило врачу избежать назначения дорогостоящих, отнимающих много времени диагностических тестов для оценки жалоб пациентки. Хотя дифференциальный диагноз пациентки включал несколько вызывающих беспокойство признаков заболевания, врач смог сопоставить клиническую картину пациентки с результатами ультразвукового исследования, а затем назначил соответствующую терапию.