ВОПРОСЫ
1a 33-летняя женщина обратилась за диагностикой дисменореи. Показаны изображения левого придатка. УЗИ, проведенное 3 месяца назад, показало аналогичную находку. Бета-ХГЧ был отрицательным. Какой наиболее вероятный диагноз?
A. Геморрагическая киста
B. Зрелая кистозная тератома
C. Эндометриома
D. Тубовариальный абсцесс
Просмотреть ответ
1b Какой из перечисленных ниже критериев является эталоном в диагностике эндометриоза?
A. Гистеросальпингограмма
B. Компьютерная томография
C. МРТ
D. Лапароскопия
Просмотреть ответ
1с Злокачественная трансформация является редким осложнением (<1% случаев) эндометриоза. Какое из перечисленных ниже злокачественных новообразований является наиболее распространенным, возникающим при эндометриозе?
A. Светлоклеточный рак
B. Светлоклеточная саркома
C. Эндометриоидная карцинома
D. Карцинома эндометрия
Просмотреть ответ
1d Какая из перечисленных областей желудочно-кишечного тракта наиболее часто поражается эндометриозом?
A. Слепая кишка
B. Дистальный отдел подвздошной кишки
C. Приложение
D. Ректосигмоидная ободочная кишка
Просмотреть ответ
2a 30-летняя женщина проходит обследование по поводу бесплодия. Показаны 3D коронарное УЗИ среднего и фундального отделов матки и поперечное изображение нижнего сегмента матки. Особенности визуализации наиболее соответствуют какой аномалии матки?
A. Двурогий
B. Didelphys
C. Перегородка
D. Дугообразный
E. DES, связанный с лекарственными препаратами
Просмотреть ответ
2b Как важно отличать перегородчатую матку от других аномалий развития матки?
A. Перегородчатая матка связана с врожденными аномалиями почек, которые следует диагностировать с помощью дополнительной визуализации.
B. Это считается нормальным анатомическим вариантом, который не должен оказывать влияния на фертильность.
C. Хирургическая коррекция потенциально может улучшить репродуктивные результаты.
D. Пациентки подвергаются повышенному риску развития светлоклеточного рака влагалища и должны пройти обследование.
Просмотреть ответ
3 У 23-летней женщины, находящейся на амбулаторном лечении, выявлены ожирение, ановуляция и гирсутизм. У пациентки был отрицательный тест на беременность. Что, скорее всего, есть у пациентки?
A. Перекрут яичника
B. Гиперстимулированные яичники
C. Синдром поликистозных яичников
D. Эндометриоз
Просмотреть ответ
4 26-летняя женщина обратилась в отделение неотложной помощи после внезапного появления боли в правом нижнем квадранте, тошноты и рвоты. Лабораторные показатели следующие: лейкоцитарный показатель 8500, бета-ХГЧ отрицательный. Показаны изображения, полученные при трансвагинальном ультразвуковом исследовании. Какой из перечисленных диагноз наиболее вероятен?
A. Оофорит
B. Гиперстимуляция яичников
C. Синдром поликистозных яичников
D. Перекрут яичника
Просмотреть ответ
5 65-летняя женщина обратилась в амбулаторию с постменопаузальным кровотечением и получила следующие изображения на трансвагинальном ультразвуковом исследовании. Что из перечисленного является наиболее подходящим следующим шагом для ведения данного пациента?
A. Повторное ультразвуковое исследование через 3 месяца для оценки разрешения.
B. Отправьте пациентку на гистероскопию и забор образцов тканей.
C. Отправьте ее в интервенционную радиологию для эмболизации, поскольку это подслизистая лейомиома.
D. Отправьте пациента на МРТ органов малого таза для лучшей характеристики аномалии.
Просмотреть ответ
6 У 48-летней женщины при физикальном осмотре наблюдаются аномально обильные менструальные кровотечения, диспареуния и увеличение матки. Ее гинеколог просит провести УЗИ органов малого таза. Первое изображение — трансабдоминальное, а второе — трансвагинальное. Какой диагноз наиболее вероятен?
A. Липолейомиома
B. Аденомиоз
C. Интрамуральная лейомиома
D. Полип эндометрия
Просмотреть ответ
7 Женщине 28 лет была проведена компьютерная томография органов малого таза из-за незначительной травмы. На компьютерной томографии были отмечены двусторонние образования в яичниках, и было рекомендовано УЗИ органов малого таза. Показаны изображения, полученные при трансвагинальном ультразвуковом исследовании. Наиболее вероятный диагноз:
A. Эндометриоз с двусторонними эндометриомами
B. Двусторонние дермоидные кисты
C. Тубовариальные абсцессы
D. Двусторонние геморрагические кисты яичников
Просмотреть ответ
8 Что из перечисленного является особенностью системы экспертной оценки в радиологии?
A. Стандартом экспертной оценки является патологическое или хирургическое подтверждение окончательного диагноза.
B. Он полностью защищен от судебно-медицинского обнаружения.
C. Он доступен публично, чтобы пациенты могли сравнивать качественные данные между больницами.
D. Объединенная комиссия может рассматривать данные экспертной оценки отдельных радиологов, чтобы помочь принимать решения об аккредитации.
Просмотреть ответ
9 58-летняя женщина обратилась за амбулаторным ультразвуковым исследованием органов малого таза по поводу кровотечения в постменопаузе. Какой из перечисленных диагноз наиболее вероятен?
A. Кальцинированная лейомиома матки
B. Аденомиома
C. Липолейомиома
D. Uterine AVM
Просмотреть ответ
10 Женщина 25 лет обратилась в отделение неотложной помощи с лихорадкой и болью в области таза. Бета-ХГЧ отрицательный. Что из перечисленного является осложнением процесса, показанного на этих изображениях?
A. Энтероколит
B. Перекрут яичника
C. Тубовариальный абсцесс
D. Злокачественная дегенерация
Просмотреть ответ
11 62-летняя женщина проходит ультразвуковое исследование органов малого таза для определения характера случайного поражения органов малого таза, выявленного на компьютерной томографии после травмы. Что из перечисленного является наиболее подходящим методом лечения в связи с этим открытием?
A. Поражение неопределенное — рекомендуем провести дополнительную характеристику с помощью МРТ органов малого таза.
B. Поражение указывает на злокачественность — рекомендуем хирургическое обследование.
C. Поражение, вероятно, доброкачественное — рекомендуем наблюдение для документального разрешения через 6-8 недель.
D. Поражение почти наверняка доброкачественное — рекомендуется проводить ежегодное ультразвуковое исследование.
Просмотреть ответ
12 Что из нижеперечисленного поможет уменьшить или устранить артефакт, видимый на этом изображении?
A. Увеличение выходной мощности и усиления
B. Изменение положения датчика
C. Использование большего количества ультразвукового геля
D. Ожидание улучшения растяжения мочевого пузыря
Просмотреть ответ
13 У 29-летней женщины бесплодие, дисменорея, обильные менструальные кровотечения и межменструальные кровотечения. Показаны изображения УЗИ органов малого таза. Какой из перечисленных ниже диагноз наиболее вероятен?
A. Нормальный эндометрий
B. Гиперплазия эндометрия
C. Подслизистая миома
D. Полип эндометрия
Просмотреть ответ
14 У 20-летней женщины обнаружен новообразование в левом придатке. Судя по предоставленным изображениям, какое из перечисленных ниже новообразований вызывает наибольшее беспокойство?
A. Большой размер поражения
B. Наличие кровотока
C. Отсутствие сосочковых разрастаний
D. Наличие твердых компонентов
Просмотреть ответ
1a Ответ C. Изображения левого яичника показывают округлую массу с низкоуровневыми однородными внутренними эхо-сигналами, увеличенными при передаче и отсутствием сосудистого кровотока. Эти данные характерны для эндометриомы. Эндометриомы возникают у женщин менструального возраста в результате разрастания ткани эндометрия в яичниках. Ткань подвергается повторяющимся циклическим кровоизлияниям и образует кистозные поражения, содержащие дегенерированные продукты крови. Сонографический вид эндометриом может быть различным, хотя примерно 50% эндометриом выглядят как одноочаговые кисты, содержащие низкоуровневое внутреннее ЭХО. Другие варианты включают мультилокулянтную, смешанную солидно-кистозную и, реже, безэховую кистозную морфологию. Хотя кистозное поражение, содержащее однородные низкоуровневые эхо-сигналы, является классическим признаком эндометриомы, этот вид может совпадать с геморрагической кистой. Таким образом, при первом обнаружении поражения с такими характеристиками у пациентки менструального возраста рекомендуется последующее ультразвуковое исследование в течение 6-12 недель, чтобы учесть ожидаемое развитие геморрагической кисты.
Геморрагическая киста (выбор А) обычно представляет собой сложную кистозную массу с кружевным или сетчатым рисунком внутренних эхо-сигналов из-за переплетающихся нитей фибрина или кажущуюся твердой область с вогнутыми краями и отсутствием внутреннего кровотока при ультразвуковом допплерографическом исследовании из-за втягивающегося сгустка внутри кисты. Зрелая кистозная тератома (дермоид) (выбор B) обычно содержит гиперэхогенные компоненты, линии и точки, а также область акустического затенения, без внутреннего кровотока при цветной допплерографии. Тубовариальный абсцесс (выбор D) обычно рассматривается как многоочаговое сложное образование придатков с внутренними эхо-сигналами и перегородками.
1b Ответ D. Хотя диагноз эндометриоза можно заподозрить на основании истории болезни, признаков, симптомов, результатов физикального осмотра и визуализирующих тестов, лапароскопия считается золотым стандартом диагностики эндометриоза.
1c Ответ C. Эндометриоидная карцинома — наиболее распространенное злокачественное новообразование, возникающее в результате эндометриоза, за которым следует светлоклеточная карцинома.
Ответ 1d D. Поражение желудочно-кишечного тракта наблюдается у 5-37% пациенток с эндометриозом. Ректосигмоидная ободочная кишка является наиболее часто поражаемым участком, за которым следуют тонкая кишка, слепая кишка и аппендикс в порядке уменьшения частоты.
Ссылки: Гор Р.М., Сюкс Р.А., Вольф Э.Л. и др. Различные аномалии толстой кишки. В: Гор Р.М., Левин М.С. (ред.). Учебник радиологии желудочно-кишечного тракта, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Saunders Elsevier, 2008: 1213.
Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: требования, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 578-579.
Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 579-580.
Вудворд П.Дж., Сохаи Р., Меццетти Т.П. Эндометриоз: рентгенолого-патологическая корреляция. Рентгенография 2001;21(1):193-216.
2a Ответ C. На изображениях показаны две полости эндометрия с разделением, которые проходят через нижний сегмент матки и шейку матки. Основное различие заключается в перегородчатых, двурогих аномалиях матки и аномалиях дидельфиса. На 3D-изображении корональной области виден единственный контур дна, который простирается над линией межкостья. Этот ключевой признак визуализации исключает как двурогую аномалию, так и аномалию дидельфиса, которые связаны с расщелиной глазного дна > 1 см. Дугообразная матка была бы связана с единственной полостью матки. DES (внутриутробное воздействие диэтилстильбэстрола) аномалии развития матки связаны с атрофией полости матки Т-образной формы.
Ответ 2b C. В определенных случаях хирургическая резекция фиброзной перегородки может улучшить акушерские результаты. Однорогая, дидельфическая и двурогая матки связаны с аномалиями почек. Дугообразная конфигурация матки считается нормальным анатомическим вариантом, который не влияет на фертильность и не связан с аномалиями почек. Пациентки с DES матки подвергаются повышенному риску развития светлоклеточного рака влагалища.
Ссылки: Бер С.К., Куртье Дж. Л., Кайюм А. Визуализация аномалий мюллерова протока. Рентгенография 2012;32(6): E233-E250.
Чендлер Т.М., Махан Л.С., Куперберг П.Л. и др. Аномалии мюллерова протока: от диагностики до вмешательства. Br J Radiol 2009;82(984):1034-1042.
3 Ответа C. Оба яичника содержат множество мелких фолликулов, которые располагаются по периферии яичника, так называемый знак нитки жемчуга. Кроме того, строма яичников рельефная и эхогенная. Этот внешний вид, наряду с предоставленным анамнезом, наиболее соответствует синдрому поликистозных яичников (СПКЯ). СПКЯ — это эндокринное заболевание, характеризующееся гиперандрогенией и ановуляцией / олигоовуляцией из-за высокого уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) и низкого уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Клинически у женщин наблюдаются бесплодие, гирсутизм, ожирение, акне и инсулинорезистентность.
Перекрут яичников (вариант А) — не лучший выбор, потому что, несмотря на наличие множества периферических фолликулов, что часто наблюдается при перекруте, оба яичника выглядят довольно симметрично. Пациенты с перекрутом жалуются на боль и увеличение яичника на стороне поражения. При перекруте эхот-структура яичников часто неоднородна, в отличие от этого случая, когда эхот-структура однородна.
Гиперстимулированные яичники (выбор B) обычно заметно увеличены с множественными кистами, часто с внутрикистозным кровоизлиянием, асцитом и плевральным выпотом. Чаще всего это происходит на фоне беременности в первом триместре после индукции овуляции для содействия фертильности. Яичники у этой пациентки увеличены лишь незначительно, и в вопросе указано, что она не беременна.
Хотя эндометриоз (выбор D) может быть причиной бесплодия, это не лучший выбор, поскольку эндометриома не обнаруживается. Эндометриомы обычно имеют вид сложных кист яичников, часто содержащих однородные низкоуровневые эхо-сигналы. Другие сонографические признаки включают точечные эхогенные очаги на стенах, уровень жидкости в жидкости, внутренние перегородки, мультиокулярность и узелки, кажущиеся твердыми из-за свернувшейся крови. В данном случае яичники не имеют ни одного из этих сонографических признаков.
Список литературы: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: необходимые данные, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 580-589.
Ли Т.Т., Рауш М.Е. Синдром поликистозных яичников: роль визуализации в диагностике. Рентгенография 2012;32(6):1643-1657.
4 Ответа D. На первом изображении показан левый яичник, который является нормальным как по размеру, так и по морфологии. На следующем изображении показан правый яичник, который увеличен по сравнению с бессимптомной левой стороной. Кроме того, строма яичника увеличена и неоднородна, а фолликулы смещены периферически. Результаты визуализации, наряду с клинической картиной и лабораторными показателями, совместимы с перекрутом яичников (выбор D). Клинически у пациенток с перекрутом яичников наблюдается острая боль, часто сопровождающаяся тошнотой и рвотой. Периодическая боль может предшествовать острому эпизоду на несколько недель. Перекрут яичников может возникнуть в любое время жизни, хотя после менопаузы встречается относительно редко. Риск повышается во время беременности. Наиболее частой находкой при перекруте яичников является одностороннее увеличение перекрученного яичника. Это верно даже тогда, когда в яичнике наблюдается допплерометрия, которая, как считается, является результатом двойного кровоснабжения яичника. Перекрученный яичник может, на самом деле, показывать артериальный или венозный отток, и то, и другое, или ни то, ни другое. Таким образом, в соответствующих клинических условиях увеличенный яичник должен указывать на перекрут даже при наличии допплерометрии. Дополнительные данные включают гетерогенную эхот-текстуру (из-за кровоизлияния, отека и некроза), относительную малочисленность фолликулов, небольшие периферические фолликулы, эхогенные кольца вокруг фолликулов (признак фолликулярного кольца), перекрученную ножку, признак водоворота и кисту яичника.
Оофорит (выбор А) неправильный из-за клинической картины. Хотя может наблюдаться относительное асимметричное увеличение яичников, оофорит обычно проявляется в контексте воспалительного заболевания органов малого таза, которое проявляется другими проявлениями лихорадки, болезненностью при движении шейки матки и лейкоцитозом, которых у этой пациентки нет. Гиперстимуляция яичников (выбор B) неверна, поскольку при ней обычно вовлекаются оба яичника у пациентки в условиях беременности в первом триместре после индукции овуляции. Эта пациентка не беременна, и увеличен только один яичник. Синдром поликистозных яичников (выбор С) неверен из-за острого проявления, которое не является признаком СПКЯ.
Список литературы: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: требования, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 580-582.
Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 584.
5 Ответов B. На первом изображении показан аномально утолщенный эндометрий с твердой массой, содержащей кистозные пространства. На втором изображении показан допплерографический поток внутри массы. Основываясь на показанных изображениях и предоставленной клинической информации, лучшим ответом будет B.
Пациентка находится в постменопаузе, у нее вагинальное кровотечение. Согласно консенсусному заявлению Общества радиологов в области ультразвукового исследования, толщина эндометрия > 5 мм у женщины с кровотечением в постменопаузе является ненормальной. У женщин этой возрастной группы наиболее вероятными причинами являются гиперплазия, полипы, подслизистая миома и карцинома. Эндометрий у этой пациентки явно намного толще 5 мм. У пациенток в постменопаузе эндометрий в норме тонкий, однородный и составляет менее5 мм. Если у женщины с кровотечением в постменопаузе толщина эндометрия превышает 5 мм, следует провести дальнейшее обследование с взятием образца ткани. У женщины в постменопаузе, у которой нет кровотечения, верхний предел толщины эндометрия является спорным, но рекомендуется порог в 8 мм (некоторые предполагают 11 мм).
Выбор А неверен, потому что эндометрий явно слишком толстый, чтобы назвать его нормальным у женщины любого возраста. Кроме того, в эндометриальном канале явно имеется образование. Хотя подслизистая миома (выбор С) может вызывать кровотечение, обычно это обширные, твердые гипоэхогенные образования с наружным слоем эхогенного эндометрия. Это поражение не является полностью солидным и является изоэхогенным по отношению к миометрию. Хотя кистозные компоненты чаще присутствуют в полипах, их также можно идентифицировать при гиперплазии и раке. Следовательно, необходима тканевая диагностика. Выбор D не является правильным ответом, потому что визуализация не может надежно исключить карциному.
Ссылка: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: требования, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 541-546.
6 Ответов B. На первом изображении показана увеличенная матка луковичной формы с выраженной неоднородностью миометрия, особенно по передней поверхности. На втором снимке (трансвагинальном) показаны аналогичные результаты с множественными эхогенными и гипоэхогенными линейными бороздками, так называемыми венецианскими шторами. Также обратите внимание на нечеткую границу раздела между эндометрием и миометрием. Эти данные являются результатом аденомиоза. Аденомиоз — это распространенное заболевание, характеризующееся наличием желез эндометрия и стромы в миометрии. У этих пациенток наблюдаются аномально обильные вагинальные кровотечения, особенно во время менструации, диспареуния и увеличенная матка. Очень часто наблюдается большее вовлечение задней стенки. Аденомиоз бывает двух форм: диффузный, который состоит из широко разбросанных очагов в пределах миометрия, и узловой, который состоит из очерченных узелков, называемых аденомиомами. Результаты ультразвукового исследования включают увеличенную матку шаровидной формы, непропорциональное утолщение заднего отдела миометрия, кисты миометрия, неоднородную эхот-структуру, линейные тени (“жалюзи”) и нечеткую границу раздела миометрия и эндометрия. МРТ является высокоточным методом диагностики аденомиоза, который показывает утолщение зоны соединения (> 12 мм) на Т2-взвешенных изображениях, а также плохо очерченные участки пониженного сигнала Т2 в миометрии.
Липолейомиома (выбор А) — редкое, содержащее жир доброкачественное новообразование, представляющее собой четко очерченные твердые эхогенные образования. Интрамуральная лейомиома (выбор С) является неверной из-за нечетких границ. Хотя они могут иметь различный внешний вид, а также могут иметь вид “венецианских штор”, они представляют собой хорошо очерченные образования. Полип эндометрия (выбор D) неверен, потому что изображения показывают, что аномалия находится в миометрии, а не в эндометрии. Кроме того, полипы не вызывают диспареунию или шаровидное увеличение матки.
Список литературы: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: требования, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 550-553.
Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 559-560.
7 Ответов B. На первых двух изображениях с надписью “rt яичника” показано однородное эхогенное образование в правом яичнике. Ослабление ультразвукового луча приводит к плохой визуализации глубокой части образования, признака “верхушки айсберга”. На втором изображении видно затенение в глубине образования. Следующие два изображения помечены как “lt яичник” и показывают кистозное поражение, содержащее множественные эхогенные линейные тяжи, признак ”дермоидной сетки». На втором изображении левого яичника также видно эхогенное образование с ослаблением ультразвукового луча вглубь образования. Следовательно, правильный ответ — двусторонние дермоидные кисты, выбор
B. Дермоиды — это доброкачественные опухоли зародышевых клеток яичников, состоящие из зрелых эпителиальных структур, включая кожу, шелушащийся эпителий, волосы, зубы, кожное сало, липиды и кальциноз. Они присутствуют с рождения, растут медленно и часто обнаруживаются случайно во время визуализации, выполняемой по другим причинам. От десяти до двадцати пяти процентов являются двусторонними. Дермоиды проявляются по-разному. Дермоидная пробка, или узелок Рокитански, представляет собой эхогенную массу, состоящую из смеси волос и сальных желез. Часто только поверхностная часть этого поражения хорошо визуализируется из-за ослабления ультразвукового луча, «признака верхушки айсберга”. Некоторые дермоиды имеют множественные плавающие линейные эхо-сигналы, которые представляют собой волосы, признак “дермоидной сетки”. Жидким компонентом является кожное сало, и оно может быть безэховым или содержать низкоуровневые эхо-сигналы. Уровень жировой жидкости наблюдается очень редко, но является очень характерным признаком, как и множественные эхогенные плавающие сферы, которые представляют собой жировые шарики. Некоторые дермоиды могут иметь несколько компонентов. Большинство дермоидов удаляют хирургическим путем из-за риска перекрута или злокачественной трансформации, которая встречается примерно у 2% дермоидов.
Эндометриомы (выбор А) имеют различный внешний вид, включая однородное низкоуровневое эхо-изображение в виде матового стекла, точечные эхогенные очаги в стенке и уровень жидкости в жидкости. Они часто множественные и двусторонние. Заметно гиперэхогенные ткани, показанные в этом случае, не типичны для низкоуровневых ЭХО-сигналов в эндометриомах. Кроме того, волосы не являются характерным признаком эндометриомы. Тубовариальные абсцессы (выбор С) представляют собой кистозные образования и часто бывают двусторонними, но также не имеют отличительных признаков, уже описанных для дермоидов. Геморрагические кисты (выбор D) могут показывать сетчатое тонкое ЭХО, которое, как правило, имеет кружевной вид, а не прямое линейное ЭХО, наблюдаемое в этом случае. Они также могут казаться твердыми, и их ошибочно принимают за дермоидную пробку, но дермоидная пробка обычно более эхогенна и ослабляет ультразвуковой луч, тогда как при геморрагической кисте наблюдается увеличение кзади. Кроме того, геморрагические кисты обычно не бывают двусторонними.
Ссылка: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: требования, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 586-592.
8 Ответов B. Стандартом для экспертной оценки является консенсус коллег, а не патологическое или хирургическое подтверждение окончательного диагноза. Данные экспертной оценки защищены от судебных исков и раскрытия. Это безопасная форма саморегулирования среди квалифицированных радиологов. Данные экспертной оценки недоступны для публичной отчетности и не могут быть использованы Объединенной комиссией для принятия решений об аккредитации.
Ссылка: Американский совет по радиологии. Спецификация области качества и безопасности и руководство по ресурсам, 2016.
9 Ответов C. На первом изображении показано однородное эхогенное интрамуральное образование в задней части матки. На втором изображении нет доплеровского кровотока в пределах этого поражения. Высокоэхогенное образование в миометрии фактически является диагностическим признаком липоматозной опухоли матки. Это редкие доброкачественные опухоли, состоящие из различных участков зрелых адипоцитов, гладкой мускулатуры или фиброзной ткани. Гистологически эти опухоли включают чистые липомы, липолейомиому и фибролипомиому. Типичный вид при ультразвуковом исследовании — эхогенная твердая масса без доплеровского кровотока. Эти опухоли обычно протекают бессимптомно и не требуют лечения. Важно локализовать эти образования в матке, поскольку вид на снимке совпадает с более распространенным дермоидом яичников.
Выбор А неверен, потому что при кальцифицированной миоме было бы видно затенение сзади, чего здесь нет. Типичный внешний вид аденомиомы (выбор B) представляет собой гетерогенный узелок с нечеткими краями и кистозными пространствами, который сильно отличается от внешнего вида этой. АВМ матки (выбор D) — это поражение, состоящее из множественных трубчатых или змеевидно-кистозных структур в миометрии, иногда переходящее в эндометрий на изображении в серой шкале, соответствующем сосудам, показанным на цветной допплерографии. Чаще всего они возникают после травмы, вторичной по отношению к беременности, дилатации и выскабливанию, или аборту.
Список литературы: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: требования, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 548-550, 559-561.
Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 558-559.
10 Ответов C. Трансвагинальные ультразвуковые изображения левого придатка показывают расширенную трубчатую структуру, заполненную низкоуровневыми внутренними эхо-сигналами (обломками). Неполные внутренние перегородки предполагают, что эта структура является фаллопиевой трубой, а не кистозным образованием яичника. На поперечном изображении видны небольшие узелки вдоль стенки трубки, которые представляют собой утолщенные эндосальпингеальные складки (“знак зубчатого колеса”).
Внешний вид на снимке соответствует пиосальпинксу при воспалительных заболеваниях органов малого таза (ПИД). Пиосальпинкс возникает, когда спайки закупоривают фимбрированный конец фаллопиевой трубы, что приводит к скоплению гноя внутри трубы. Инфекция может прогрессировать и поражать яичник, приводя к тубовариальному комплексу (TOC) или тубовариальному абсцессу (TOA). При ТОС яичник и труба могут быть идентифицированы как отдельные структуры внутри воспалительного образования. Однако тубовариальные абсцессы (ТОА) проявляются как сложные многослойные кистозные и твердые образования придатков, в которых фаллопиевы трубы и яичники не могут быть идентифицированы как отдельные образования.
Отсутствие “кишечной подписи” в показанной трубчатой структуре исключает энтероколит. Более того, история болезни также указывает на патологию органов малого таза (выбор А). Перекрут яичников не является распространенным явлением у пациенток с ПИД из-за образования спаек в малом тазу в результате воспалительного процесса (выбор B). Пиосальпинкс является проявлением ПИД и не связан со злокачественной дегенерацией (выбор D).
Ссылка: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: требования, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 580.
11 Ответ D. Изображения правого яичника показывают простую кисту с незаметной стенкой, увеличенную при просвечивании и без внутренних перегородок или узловых образований на поверхности. Согласно консенсусному заявлению Общества радиологов в области ультразвукового исследования (SRU) по ведению бессимптомных кист яичников и других придатков, полученных при УЗИ:
У женщин в постменопаузе,
Простые кисты размером менее 1 см: клинически несущественны; не нуждаются в последующем наблюдении.
Кисты > 1 и ≤7 см: почти наверняка доброкачественные; рекомендуется ежегодное наблюдение у НАС. (Киста в этом вопросе относится к этой категории, поэтому выбор D правильный.)
Кисты > 7 см: может быть трудно провести полную оценку с помощью УЗИ; следует рассмотреть возможность дальнейшей визуализации с помощью МРТ или хирургического обследования.
Ссылка: Левин Д., Браун Д. Л., Андреотти Р.Ф. и др. Лечение бессимптомных кист яичников и других придатков, выявленных у НАС: заявление консенсусной конференции Общества радиологов по ультразвуковому исследованию. Радиология 2010;256(3):943-954.
12 Ответ B. На предоставленном изображении показаны низкоуровневые эхо-сигналы в поверхностной части мочевого пузыря. Это пример артефакта реверберации, который возникает, когда звук отражается от сильных акустических интерфейсов в ближнем поле, а возвращающийся импульс достаточно силен, чтобы отразиться от самого преобразователя и вернуться обратно в организм, так что он может взаимодействовать с теми же интерфейсами ближнего поля второй или многократно. Это создает дополнительный набор эхо-сигналов, которые интерпретируются как возникающие в глубине исходного отражателя. Артефакт реверберации обычно не заметен в мягких тканях. Однако безэховой фон кистозных структур позволяет увидеть реверберации.
Артефакты реверберации можно уменьшить или устранить, уменьшив выходную мощность и коэффициент усиления (выбор A неверен). Их также можно свести к минимуму, расположив преобразователь так, чтобы кистозная структура больше не находилась в ближнем поле. Использование большего количества ультразвукового геля (выбор C) вытеснит воздух между датчиком и поверхностью кожи, чтобы устранить отражение, вызванное воздухом, но не повлияет на артефакт реверберации. Даже если мочевой пузырь более растянут (выбор D), он все равно будет находиться в ближнем поле, если все остальные параметры останутся прежними, и, следовательно, не окажет влияния на артефакт реверберации.
Ссылка: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: требования, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 22.
13 Ответов D. На первом изображении показано гладкое эхогенное образование, расширяющее полость эндометрия на глазном дне. На втором изображении показан питающий сосуд, проходящий к образованию. Такой внешний вид характерен для полипа эндометрия. Полипы эндометрия представляют собой распространенные доброкачественные гиперпластические разрастания желез и стромы эндометрия, которые образуют выступ на поверхности эндометрия. Они являются одной из наиболее распространенных этиологий аномальных вагинальных кровотечений как у женщин в пременопаузе, так и у женщин в постменопаузе. Однако они также могут протекать бессимптомно. Хотя большинство полипов эндометрия доброкачественные, небольшой процент (от 0,5% до 3%) может быть предраковым или злокачественным. Типичный сонографический вид полипа эндометрия — очаговое круглое эхогенное образование в полости эндометрия. Визуализация питающей артерии в ножке характерна для полипа эндометрия. Если питающая артерия плохо визуализируется, может потребоваться соногистерограмма для подтверждения диагноза.
Ультразвуковые изображения здесь показывают типичный внешний вид полипа эндометрия. Нормальный эндометрий (выбор А) не должен иметь такого внешнего вида. Как правило, гиперплазия эндометрия (выбор B) характеризуется диффузным утолщением эндометрия в отличие от очагового характера полипа эндометрия. Соногистерография помогает провести различие между двумя образованиями. Ожидается, что сосудистая ножка не будет видна при гиперплазии эндометрия . Подслизистая миома (выбор С) обычно гипоэхогенная с затенением сзади и имеет вышележащий эхогенный эндометрий.
Ссылки: Джориццо младший, Чен МИМ, Риччио Дж.Дж. Полипы эндометрия. AJR Am J Рентген 2001;176(3):617-621.
Румак К.М., Уилсон С.Р., Шарбоно В.Дж. Ультразвуковая диагностика, 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Health Sciences, 2011: 564.
14 Ответ B. На первом изображении показано большое смешанное солидное и кистозное образование в левом яичнике. На втором изображении показан артериальный поток с низким сопротивлением в солидном компоненте поражения.
При оценке смешанного солидного и кистозного поражения яичников признаками, вызывающими опасения на предмет злокачественности, являются толстые перегородки неправильной формы (>3 мм), утолщение стенки и сосочковые разрастания, которые представляют собой твердые узелки вдоль перегородок или вдоль стенки. При кистозных новообразованиях яичников солидный узелок с внутренним кровотоком имеет наибольшую вероятность быть связанным со злокачественностью. Наличие артериального потока с очень низким сопротивлением в солидном компоненте повышает уровень подозрения, но не является специфичным для злокачественного новообразования. Кровоток с низким сопротивлением также можно наблюдать при кистах желтого тела, а артериальный кровоток с высоким сопротивлением также можно наблюдать при раке яичников.
Большой размер поражения также является важным фактором. Большие образования (> 10 см) с большей вероятностью являются злокачественными. Наличие сосочковых разрастаний (не отсутствие) и твердых компонентов также повышает вероятность злокачественности. Однако, как упоминалось выше, наличие внутреннего кровотока имеет наибольшую вероятность быть связанным со злокачественностью.
Ссылка: Герцберг Б.С., Миддлтон В.Д. Ультразвук: требования, 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, 2016: 592-598.