Глава 8 Шея щитовидная железа

сс

10.1055/b-0039-173754

Глава 8 Шея

Адриан Докинз

8 Вопросов и ответов

Обратитесь к следующему рисунку для получения ответов на вопросы 8.1 и 8.2.

Вопрос 8.1 Этому 35-летнему пациенту назначено проглатывание бария в отделении радиологии. Во время исследования пациент аспирирует барий. Какие структуры будут помутнены барием?

  1. A и B.
  2. A и C.
  3. B и C.
  4. B и D.

Вопрос 8.2: Какая частота обычно используется при сонографической оценке структур шеи?

  1. от 2 до 3 МГц.
  2. от 3 до 5 МГц.
  3. от 5 до 12 МГц.
  4. от 30 до 35 МГц.

Ответ 8.1:

C. Правильно. На этом сонографическом изображении с высоким разрешением показан поперечный вид шеи на уровне щитовидной железы. Щитовидная железа в форме бабочки рассматривается как гладкая, достаточно эхогенная структура с правой (А) и левой долями, соединенными срединным перешейком, который расположен кпереди от трахеи (В). В положении лежа на спине пищевод (С) часто идентифицируется как округлая структура с несколькими слоями слева и кзади от трахеи. Многослойный вид пищевода обусловлен различной эхогенностью компонентов стенки. Изогнутая отражающая поверхность тела шейного позвонка (желтая стрелка) отмечена кзади от трахеи. Также отмечаются парные плечевые (звездочка) и длинные colli мышцы (D).

A. Неверно. Это обозначает правую долю щитовидной железы и трахеи соответственно.

Б. Неверно. Это обозначает правую долю щитовидной железы и пищевод соответственно.

D. Неверно. Это обозначает трахею и длинную головную мышцу соответственно.

Ответ 8.2:

C. Правильно. Поверхностное расположение структур шеи, а также большая площадь поверхности вышележащей кожи позволяют проводить сонографическую оценку на высоких частотах с использованием линейного преобразователя. Получаемое изображение, как правило, имеет высокое разрешение, оптимальное для определения анатомии и патологии, а также для руководства вмешательствами.

A. Неверно. Этот частотный диапазон обычно используется для сканирования органов брюшной полости и таза, особенно у пациентов с ожирением, из-за лучшего проникновения низкочастотного звукового луча.

B. Неверно. Этот диапазон частот обычно используется для сканирования органов брюшной полости и таза.

D. Неверно. Этот частотный диапазон обычно не используется в медицинской визуализации.

Вопрос 8.3: Это изображение получено при субментальном осмотре шеи. Какие структуры обозначены A, B и C?

  1. Скуловидная мышца, подчелюстная железа и передняя часть диагастральной мышцы соответственно.
  2. Челюстно-лицевая мышца, подчелюстная железа и язык соответственно.
  3. Передняя часть двубрюшной мышцы, подъязычной железы и языка соответственно.
  4. Передняя часть двубрюшной мышцы, подчелюстной железы и языка соответственно.

Ответ:

C. Правильно. Субментальный обзор легко получить, расположив датчик таким образом, чтобы острие зонда касалось кожи под подбородком. Полученное изображение, когда зонд проводится поперечно, представляет собой “перевернутый корональный снимок” лица. Передние отделы двубрюшных мышц (А) видны как парные поверхностные структуры. Подъязычная мышца (желтая стрелка) рассматривается как поверхностная диафрагмоподобная мышца, образующая дно рта. В глубине язык виден как совокупность нескольких мышечных пластинок по средней линии (C) с эхогенными подъязычными железами (B) по обе стороны. Изображение классическое и обычно симметричное.

A. Неверно. Желтой стрелкой обозначена подъязычная мышца. Подчелюстные железы не изображены. Передняя часть двубрюшной мышцы обозначена символом (A).

B. Неверно. Желтой стрелкой обозначена подъязычная мышца. Подчелюстные железы не изображены. Язык обозначен буквой (C).

D. Неверно. Передняя часть двубрюшной мышцы обозначена символом (A). Подчелюстные железы не изображены. Язык обозначен буквой (C).

Вопрос 8.4: На сонографическом изображении ниже представлена продольная средняя линия шеи. Какая структура обозначена как A и B?

  1. Щитовидный хрящ и перешеек щитовидной железы.
  2. Перешеек щитовидной железы и перстневидный хрящ.
  3. Щитовидный хрящ и перстневидный хрящ.
  4. Перстневидный хрящ и трахеальное кольцо.

Ответ:

C. Правильно. Это сонографическое изображение легко получить, поместив датчик по средней линии шеи в продольной плоскости. Для поддержания контакта с кожей требуется достаточное количество ультразвукового геля. Повторяющиеся хрящевые кольца трахеи (желтая стрелка) отмечены как гипоэхогенные структуры по всей длине трахеи. Длинная тонкая эхогенная линия, идущая вдоль трахеи, отражает воздух с высокой отражающей способностью, который заполняет просвет трахеи. Перстневидный хрящ представляет собой более крупное, полное по окружности хрящевое кольцо в краниальной части трахеи. На черепной части изображения щитовидный хрящ виден как гипоэхогенная структура большего размера. Перстневидно-щитовидная мембрана занимает пространство между щитовидной железой и перстневидным хрящом и служит местом для крикотиреоидотомии — процедуры спасения дыхательных путей.

A, B— Неверно. Перешеек щитовидной железы изображен не очень хорошо, но можно было бы ожидать, что он гиперэхогенный и перекрывает хрящи трахеи.

D. Неверно. Кольца трахеи показаны желтой стрелкой.

Обратитесь к следующему рисунку для ответа на вопросы 8.5 — 8.7.

Вопрос 8.5: Пациентка А, женщина 57 лет, жалуется на изменения голоса. УЗИ шеи выявляет увеличение левой доли щитовидной железы. Сдавление в какой момент, вероятно, является причиной ее симптомов?

  1. A.
  2. B.
  3. C.
  4. D.

Вопрос 8.6: У пациента Б обнаружено поражение (желтая стрелка), которое рассекает внутреннюю яремную вену (IJV) (сдавленную) и общую сонную артерию (синяя стрелка). Из какой структуры она, вероятно, возникает?

  1. Дополнительный спинномозговой нерв.
  2. Возвратный гортанный нерв.
  3. Блуждающий нерв.
  4. Подъязычный нерв.

Вопрос 8.7: Какая основная патология лучше всего объясняет обнаружение у пациента В?

  1. Синдром Стерджа–Вебера.
  2. Фолликулярный рак щитовидной железы.
  3. Нейрофиброматоз.
  4. Саркоидоз.

Ответ 8.5:

B. Правильно. Возвратный гортанный нерв (ветвь блуждающего нерва) проходит в пространстве между трахеей и медиальной частью долей щитовидной железы. Она обеспечивает моторное питание голосовых связок. Увеличение щитовидной железы может привести к сдавливанию возвратного гортанного нерва, что приводит к охриплости голоса.

A. Неверно. (A) обозначает трахею.

C. Неверно. (C) представляет вещество увеличенной левой доли щитовидной железы.

D. Неверно. (D) представляет сонную оболочку, содержащую внутреннюю яремную вену, общую сонную артерию и блуждающий нерв.

Ответ 8.6:

C. Правильно. Блуждающий нерв проходит внутри сонной оболочки вместе с IJV и общей сонной артерией.

A. Неверно. Это не анатомическое расположение дополнительного спинномозгового нерва.

Б. Неверно. Это не анатомическое расположение возвратного гортанного нерва.

D. Неверно. Это не анатомическое расположение подъязычного нерва.

Ответ 8.7:

C. Правильно. Известно, что у пациента Б нейрофиброматоз 2-го типа с множественными опухолями оболочек нервов, включая опухоль в этом случае. Локализация поражения предсказывает его нервное происхождение.

A. Неверно. Синдром Стерджа–Вебера характеризуется пятнами от портвейна на лице и ангиомами мягкой оболочки. Существует связь с параганглиомами, которые технически включают опухоли блуждающего клубочка. Однако они обычно возникают в месте общей бифуркации сонной артерии, при этом внутренняя и наружная сонные артерии расходятся. Следовательно, эта довольно слабая связь не является правильным вариантом.

Б. Неверно. Фолликулярный рак щитовидной железы обычно дает метастазы гематогенным путем. Следовательно, регионарная лимфаденопатия — не лучший выбор. С другой стороны, папиллярный рак щитовидной железы часто дает метастазы по лимфатическим путям.

D. Неверно. Саркоидоз — системное заболевание, характеризующееся неказеозирующими гранулемами. Узловое заболевание обычно поражает двусторонние подвздошные и паратрахеальные области. Хотя шейная лимфаденопатия возможна, это не типичное место.

Обратитесь к следующему рисунку для получения ответов на вопросы 8.8 — 8.10.

Вопрос 8.8: Этот поперечный субментальный снимок, полученный у пациента А, демонстрирует асимметрию. Каков вероятный диагноз?

  1. Киста щитовидно-язычного протока.
  2. Язычная щитовидная железа.
  3. Метастатическое заболевание.
  4. Киста второй жаберной расщелины.

Вопрос 8.9: Этот продольный снимок шеи по средней линии на уровне подъязычной кости (желтая стрелка) был получен у пациента Б. У этого пациента было подозрение на рецидив рака щитовидной железы на основании радиойодного сканирования. Чем объясняется это открытие?

  1. Лимфангиома.
  2. Киста щитовидно-язычного протока.
  3. Рецидивирующий рак щитовидной железы.
  4. Ранула.

Вопрос 8.10: Какой маневр может помочь в постановке диагноза у пациента Б?

  1. Вертикальное и лежачее положение.
  2. Расположение пролежней на боку.
  3. Выпячивание языка.
  4. Вальсальва.

Ответ 8.8:

C. Правильно. У пациента А плоскоклеточный рак основания языка, подтвержденный биопсией. Поражение с левой стороны дна полости рта представляет собой метастатическое отложение.

A. Неверно. Киста щитовидно-язычного протока — это заполненная жидкостью полость, возникающая на пути эмбриологического развития щитовидной железы. Обычно локализуется по средней линии и может содержать эктопическую ткань щитовидной железы. Это поражение обычно располагается на выступе языка.

Б. Неверно. Язычная щитовидная железа обычно возникает, когда не происходит нормального опускания щитовидной железы от основания языка к середине шеи. Чаще всего эктопическая щитовидная железа полностью расположена у основания языка, по средней линии, при этом ткани щитовидной железы не видны в обычном предтрахеальном расположении. На этом снимке видно небольшое гипоэхогенное поражение далеко от средней линии.

D. Неверно. Вторая киста жаберной щели — это аномалия развития, приводящая к образованию кистозного образования, которое обычно располагается спереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Ответ 8.9:

B. Правильно. Пациент B демонстрирует классический вид и локализацию кисты щитовидно-язычного протока. Как уже упоминалось, киста щитовидно-язычкового протока представляет собой заполненную жидкостью полость, возникающую на пути эмбриологического развития щитовидной железы. Обычно она расположена по средней линии и может содержать эктопированную ткань щитовидной железы. Это объясняет активность, наблюдаемую в исследованиях ядерной медицины, чувствительных к ткани щитовидной железы.

A. Неверно. Лимфангиома — это доброкачественное, заполненное жидкостью поражение, возникающее, как правило, вокруг головы и шеи у педиатрической популяции. Они также известны как кистозные гигромы и, как правило, содержат перегородки.

C. Неверно. Рецидивирующий рак щитовидной железы обычно не проявляется чисто кистозным поражением.

D. Неверно. Ранулаэто тип ретенционной кисты, обычно возникающей в подъязычном пространстве, вне средней линии, в результате инфекции подъязычных желез или травмы.

Ответ 8.10:

C. Правильно. Прикрепление кисты щитовидно-язычного протока к основанию языка приводит к возвышению очага поражения на выступе языка.

A, B, D— Неверно. Эти маневры не принесут пользы.

Обратитесь к следующему рисунку для получения ответов на вопросы 8.11 — 8.13.

Вопрос 8.11: Это сонографическое изображение левой околоушной железы 55-летнего хронического курильщика демонстрирует аномалию. Какой наиболее вероятный диагноз?

  1. Плеоморфная аденома.
  2. Бородавчатая опухоль.
  3. Киста околоушной артерии.
  4. Гемангиома.

Вопрос 8.12: Вышеуказанное повреждение было взято биопсией. Какие из следующих клинических проявлений указывают на повреждение нерва?

  1. Ипсилатеральное опущение лица и паралич лба.
  2. Опущение лица с противоположной стороны и паралич лба.
  3. Опущение лица с противоположной стороны и сохраненная двигательная функция лба.
  4. Ипсилатеральное опущение лица и сохраненная двигательная функция лба.

Вопрос 8.13: Было проведено пертехнетатное сканирование Tc-99m по другим, не связанным с этим показаниям. Были сделаны случайные наблюдения в отношении поражения околоушной артерии. Что из нижеперечисленного верно?

  1. Холодовое поражение исключает доброкачественность.
  2. Горячее поражение чаще всего злокачественное.
  3. Горячее поражение указывает на бородавчатую опухоль.
  4. Пертехнетат Tc-99m полезен для дифференциации различных типов злокачественных новообразований околоушной артерии.

Ответ 8.11:

B. Правильно. Бородавчатые опухоли являются вторыми по распространенности доброкачественными опухолями околоушной железы после плеоморфных аденом. Опухоли бородавчатого типа растут медленно и обычно встречаются у мужчин среднего возраста с курением в анамнезе. При ультразвуковом исследовании они гипоэхогенные, иногда с кистозными образованиями. Также может наблюдаться усиление заднего слухового прохода. Внешний вид и локализация поражения в сочетании с анамнезом делают вариант В правильным выбором.

A. Неверно. Учитывая клинический контекст, вариант A неверен. Однако плеоморфные аденомы могут иметь некоторые общие сонографические особенности с бородавчатой опухолью.

C. Неверно. Кисты околоушных артерий встречаются редко. При наличии они обычно четко очерчены и безэхогенны.

D. Неверно. Гемангиомы околоушной артерии обычно встречаются в педиатрической популяции. Они могут содержать флеболиты, которые обычно видны как точечные эхогенные очаги.

Ответ 8.12:

A. Правильно. Повреждение лицевого нерва редко встречается при аспирации околоушной артерии тонкой иглой (FNA). Если повреждение или компрессия нерва возникает, скажем, в результате большой внутриушной гематомы или последующего абсцесса, это может проявляться повреждением нижних двигательных нейронов, характеризующимся ипсилатеральным опущением лица и ипсилатеральным параличом лба. Напомним, лицевой нерв дает начало пяти конечным ветвям в околоушной железе, которые снабжают мышцы, отвечающие за выражение лица. Повреждения, возникающие проксимальнее ствола головного мозга, приводят к контралатеральному опущению лица и сохранению двигательной функции лба из-за перекрестной / двойной иннервации лба на этом уровне.

B, C, D — Неверно. Это не признаки повреждения нижних двигательных нейронов.

Ответ 8.13:

C. Правильно. Злокачественные новообразования околоушных артерий проявляются как холодовое поражение при пертехнетатных исследованиях Tc-99m. Плеоморфные аденомы также являются “холодными” в этом исследовании, что помогает дифференцировать их от бородавчатой опухоли, которая обычно является горячей из-за обилия митохондрий в онкоцитах.

A, B, D— неверно. Эти параметры неверны по вышеупомянутой причине.

Обратитесь к следующему рисунку для получения ответов на вопросы 8.14 — 8.16.

Вопрос 8.14: Это поперечное изображение правой щеки, сделанное на уровне верхней челюсти, демонстрирует какую патологию?

  1. Сиалолитиаз.
  2. Тромбофлебит.
  3. Целлюлит.
  4. Сиаладенит.

Вопрос 8.15: В каком месте чаще всего встречается эта патология?

  1. Околоушные железы.
  2. Подъязычные железы.
  3. Подчелюстная железа.
  4. Дополнительные слюнные железы.

Вопрос 8.16: Как называется сиаладенит, вызванный закупоркой протоков слизистой пробкой?

  1. Болезнь Куссмауля.
  2. Опухоль Каттнера.
  3. Болезнь Кимуры.
  4. Болезнь Микулича.

Ответ 8.14:

A. Правильно. Изображение демонстрирует расширение главного протока околоушной железы, также известного как проток Стенсена. В протоке есть несколько конкрементов, самый крупный из которых расположен чуть ниже изготовителя тела в верхнем левом углу изображения. Сиалолитиаз является второй по распространенности причиной сиаладенита после эпидемического паротита.

B. Неверно. Изображенная трубчатая структура представляет собой главный околоушный проток, а не вену.

C. Неверно. Нет функций визуализации, подтверждающих этот диагноз.

D. Неверно. Изображение околоушной железы на самом деле отсутствует. Следовательно, диагноз сиаладенита не может быть поставлен на основании этого изображения.

Ответ 8.15:

C. Правильно. Сиалолитиаз очень распространен в подчелюстной железе и может вызывать диффузное или очаговое увеличение железы. Это наблюдение может объясняться густой щелочной слюной в сочетании с восходящим течением протока Уортона (главного протока подчелюстной железы).

A, B, D— Неверно. Сиалолитиаз чаще всего поражает подчелюстную железу.

Ответ 8.16:

A. Правильно. Болезнь Куссмауля (фибринозный сиалодохит) описывается как острый эпизод сиаладенита, вторичный по отношению к обструкции магистрального протока.

Б. Неверно. «Опухоль Каттнера” описывает пальпируемую твердую, похожую на массу подчелюстную железу вследствие хронического воспаления.

C. Неверно. Болезнь Кимуры — хроническое воспалительное заболевание шейных лимфатических узлов и слюнных желез. Оно характеризуется эозинофилией и заметно повышенным сывороточным IgE. Обычно этим заболеванием страдают азиатские мужчины.

D. Неверно. Синдром Микулича — это вариант синдрома Шегрена, характеризующийся воспалением двух или более слюнных и слезных желез. Ксеростомия также присутствует.

Вопрос 8.17: Кистозные поражения околоушной железы, показанные ниже у пациента А, чаще всего встречаются при поражении каким патогеном?

  1. Цитомегаловирус.
  2. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).
  3. Вирус гепатита В.
  4. Микобактерии туберкулеза.

Ответ:

B. Правильно. У пациента А обнаружены множественные кистозные поражения по всей околоушной железе. Эти данные типичны для доброкачественных лимфоэпителиальных поражений, которые часто встречаются у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Наиболее часто поражаются околоушные железы, и существует связь с увеличением шейных лимфатических узлов.

A. Неверно. Цитомегаловирус не связан с кистами околоушных артерий.

C. Неверно. Вирус гепатита В не связан с околоушными кистами.

D. Неверно. Микобактерии туберкулеза не связаны с кистами околоушных артерий.

Вопрос 8.18: Пациентка Б — женщина 31 года. Представлено сонографическое изображение одной из ее околоушных желез. Что из нижеперечисленного соответствует действительности?

  1. Полученные результаты согласуются с болезнью Шегрена.
  2. Результаты в пределах нормы.
  3. Этот внешний вид должен побудить к тщательному поиску внутрипаротидных лимфатических узлов, поскольку лимфатические узлы в околоушной железе обычно ненормальны.
  4. Ничего из вышеперечисленного.

Ответ:

A. Правильно. Это изображение было получено от взрослой пациентки с болезнью Шегрена. Типичный сонографический вид включает множественные гипоэхогенные очаги по всей железе, соответствующие скоплениям лимфоцитов.

B. Неверно. Нормальная околоушная железа обычно имеет гладкую эхостекстуру и однородную эхогенность.

C. Неверно. Несмотря на повышенный риск развития неходжкинской лимфомы у пациентов с болезнью Шегрена, интрапаротидные лимфатические узлы являются нормальными показателями. Поздняя эмбриологическая инкапсуляция приводит к тому, что нормальные лимфатические узлы внедряются в околоушную артерию.

D. Неверно.

Вопрос 8.19: Какая структура представлена на этом ультразвуковом изображении желтой стрелкой?

  1. Аномальный лимфатический узел.
  2. Нормальный вариант.
  3. Нормальный лимфатический узел.
  4. Ничего из вышеперечисленного.

Ответ:

B. ПравильноСтрелка указывает на добавочную околоушную железу, нормальный вариант. Как правило, добавочная железа расположена перед главной околоушной железой и получает отдельное кровоснабжение из поперечной лицевой артерии. По отдельному протоку она впадает в главный околоушный проток. Любая патология, поражающая околоушные железы, может также повлиять на добавочную околоушную артерию.

A. Неверно. Эта дополнительная околоушная железа имеет гладкий, однородно эхогенный вид, идентичный основной околоушной железе. Это было бы необычно для лимфатического узла, нормального или ненормального.

C. Неверно. Нормальный лимфатический узел обычно имеет почковидную форму и демонстрирует эхогенную рубочку. Эти данные отсутствуют.

D. Неверно.

Вопрос 8.20: Исходя из приведенных ниже изображений, чем, вероятно, объясняется аномальный вид подчелюстных желез у этого 35-летнего пациента мужского пола?

  1. Терапевтические изменения в отношении радиоактивного йода происходят через 5 лет после лечения.
  2. Болезнь Шегрена.
  3. Парвовирусная инфекция.
  4. Саркоидоз.

Ответ:

D. Правильно. Изображения демонстрируют нормальные околоушные железы и увеличенные, гетерогенно гипоэхогенные подчелюстные железы. Саркоидоз может поражать как околоушную, так и подчелюстную железы. Однако поражение единственной подчелюстной железы встречается чаще, чем поражение единственной околоушной железы.

A. Неверно. Подчелюстные железы часто подвергаются изменениям, вызванным лучевой терапией, вторичным по отношению к лечению злокачественных новообразований щитовидной железы. Однако через несколько лет железы обычно относительно атрофичны и малы, в отличие от увеличенных, как видно в данном случае.

Б. Неверно. Синдром Шегрена — хроническое аутоиммунное заболевание, поражающее слезные и слюнные железы. У пациентов обычно наблюдаются сухость глаз, рта и двусторонний отек околоушных артерий. При ультразвуковом исследовании отмечается увеличение околоушных желез с различной эхогенностью, гиперэхогенное на ранних стадиях и гипоэхогенное / многокистозное на более поздних этапах течения заболевания.

C. Неверно. Парвовирусная инфекция (свинка) обычно поражает околоушную железу.

Обратитесь к следующему рисунку для получения ответов на вопросы 8.21 и 8.22.

Вопрос 8.21: Это продольное сонографическое изображение левой доли щитовидной железы демонстрирует округлое поражение щитовидной железы. Какой вариант соответствует надлежащему лечению?

  1. FNA.
  2. Тщательное ультразвуковое исследование шеи для исключения первичной злокачественной опухоли.
  3. Антибиотики.
  4. Дальнейших действий не требуется.

Вопрос 8.22: Какой тип артефакта демонстрирует желтая стрелка на изображении?

  1. Реверберация.
  2. Зеркальное отображение.
  3. Затенение.
  4. Боковая доля.

Ответ 8.21:

D. Правильно. Изображение демонстрирует четко очерченное почти чисто кистозное поражение с ограниченным эхогенным очагом, демонстрирующим ”хвост кометы». Это классический вид коллоидной кисты, доброкачественного образования, не требующего дальнейшего лечения.

A. Неверно. Коллоидные кисты доброкачественны и не требуют FNA.

B. Неверно. Коллоидные кисты доброкачественны. Они не связаны со злокачественными новообразованиями.

C. Неверно. Антибиотики были бы неуместны, поскольку основной инфекции нет.

Ответ 8.22:

A. Правильно. Стрелка указывает на эхогенный очаг с сопутствующим “хвостом кометы”, обычно называемый артефактом хвоста кометы. Это тип артефакта реверберации, вызванный “отражением” звука взад и вперед между двумя близко расположенными отражающими поверхностями. Артефакт чистой реверберации приводит к повторяющемуся отображению равномерно расположенных эхогенных линий. Однако для артефакта «Хвост кометы» эхогенные линии расположены настолько близко друг к другу, что воспринимаются как единое целое. Более поздние (и, следовательно, более глубокие) эхо-сигналы более ослаблены и, следовательно, отображаются с уменьшенной шириной, что приводит к появлению сужения или треугольника.

B. Неверно. Искажение зеркального изображения также происходит из-за многократных отражений первичного ультразвукового луча, обычно от высокоотражающей поверхности вглубь дублированной структуры. Зеркальное изображение отображается на равном расстоянии от противоположной стороны отражателя.

C. Неверно. Затенение возникает, когда передача звука через конструкцию плохая по сравнению с соседними конструкциями, что приводит к образованию темной полосы или “тени” в глубине изображаемой конструкции.

D. Неверно. Боковые лепестки представляют собой слабые внеосевые ультразвуковые лучи. Если они столкнутся с очень сильным отражателем, расположенным сбоку от основной линии сканирования, отражатель может быть ошибочно размещен в пределах траектории основной линии сканирования. Этот артефакт более очевиден, когда безэховая структура занимает основную линию сканирования, например, полный мочевой пузырь.

Обратитесь к следующему рисунку для получения ответов на вопросы 8.23 — 8.25.

Вопрос 8.23: Что за уникальное образование, вероятно, содержит это нечетко очерченное поражение в правой доле щитовидной железы?

  1. Койлоциты.
  2. Парафолликулярные С-клетки.
  3. Клетки Хертла.
  4. Тела псаммомы.

Вопрос 8.24: В целом, какой сонографический признак позволяет определить злокачественность узлов щитовидной железы?

  1. Шире, чем в высоту.
  2. Очень гиперэхогенный.
  3. Плохо очерченные края.
  4. Твердый состав.

Вопрос 8.25: Вышеуказанное поражение было взято биопсией. Какой образец считается подходящим?

  1. Крови в образце практически нет, имеются четыре фолликулярные группы.
  2. По крайней мере, шесть групп фолликулов.
  3. По крайней мере, пять групп фолликулов и отсутствие ультразвукового геля в образце.
  4. Скудный коллоид и по крайней мере четыре фолликулярные группы.

Ответ 8.23:

D. Правильно. Тела псаммомы представляют собой крошечные участки пластинчатого обызвествления. Они часто встречаются при папиллярном раке щитовидной железы и проявляются в виде множества крошечных эхогенных очагов.

A. Неверно. Койлоциты связаны с инфекцией, вызванной вирусом папилломы человека.

B. Неверно. Парафолликулярные С-клетки являются местом возникновения медуллярного рака щитовидной железы.

C. Неверно. Клетки Хертле обычно ассоциируются с тиреоидитом Хашимото или вариантом фолликулярной карциномы щитовидной железы.

Ответ 8.24:

Правильно D.. Относительно новая система отчетов о визуализации щитовидной железы (TIRADS) классифицирует узлы щитовидной железы с точки зрения состава, границ, эхогенности, формы и эхогенных очагов. Баллы, начисленные за каждую категорию, суммируются, и чем выше балл, тем выше вероятность злокачественного новообразования. Солидный или преимущественно солидный узелок набирает 2 балла, что является наивысшим показателем для «категории состава”.

A. Неверно. Узелок выше, чем широкий, вызывает больше подозрений, чем наоборот, и набирает максимум (3 балла) в категории “форма”.

B. Неверно. Очень гипоэхогенный узелок набирает максимум 3 балла в категории “эхогенность”.

C. Неверно. Хотя это несколько противоречит здравому смыслу, узелок с нечетко очерченными краями фактически получает ноль баллов в категории “края”. Дольчатый или нерегулярный край оценивает в 2 балла, тогда как внещитовидное расширение — в 3 балла.

Ответ 8.25:

B. Правильно. Образец FNA узла щитовидной железы считается достаточным, если имеется 6 хорошо сохранившихся групп фолликулярных клеток, каждая из которых содержит не менее 10 клеток.

A, C, D— Неверно. Они считаются неадекватными.

Обратитесь к следующему рисунку для получения ответов на вопросы 8.26 — 8.28.

Вопрос 8.26: Сонографические изображения щитовидной железы показаны выше. Какой диагноз наиболее вероятен?

  1. Базедова болезнь.
  2. Тиреоидит Хашимото.
  3. Лимфома.
  4. Абсцесс щитовидной железы.

Вопрос 8.27: Какая еще аномалия, вероятно, присутствует?

  1. Антитела к тиреоглобулину.
  2. Повышенные уровни Т3 и Т4.
  3. Боль в шее и предшествующая вирусная инфекция в анамнезе.
  4. Склерозирующая болезнь, связанная с IgG4.

Вопрос 8.28: Что из перечисленного используется при диагностике этого заболевания?

  1. 123I-NaI.
  2. 123I-мета-йодобензилгуанидин (123I-MIBG).
  3. 123I-DaTscan.
  4. Ничего из вышеперечисленного.

Ответ 8.26:

A. Правильно. Болезнь Грейвса — это аутоиммунное заболевание, поражающее щитовидную железу, вызываемое антителами, нацеленными на рецепторы тиреотропного гормона (ТТГ). На ультразвуковом исследовании железа опухшая и диффузно гипоэхогенная. Цветная допплерография демонстрирует заметно увеличенную сосудистость, описываемую как “ад щитовидной железы”. Эти особенности продемонстрированы на предоставленных изображениях.

Б. Неверно. Тиреоидит Хашимото обычно характеризуется увеличением гипоэхогенной железы с неоднородной эхостекстурой с яркими фиброзными полосами. Васкуляризация при цветной допплерографии изменчива, и, хотя инфаркт щитовидной железы встречается редко, он, скорее всего, связан с болезнью Грейвса.

C. Неверно. Лимфома щитовидной железы обычно проявляется как гетерогенно увеличенная щитовидная железа без нормальной промежуточной паренхимы. Также может присутствовать экстракапсулярное расширение. Наиболее распространенным типом лимфомы щитовидной железы является лимфома лимфоидной ткани, связанная со слизистой оболочкой, за которой следует диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома. У пациентов могут наблюдаться симптомы обструкции из-за сдавливания дыхательных путей.

D. Неверно. Абсцесс щитовидной железы является нечастым осложнением тиреоидита или другого воспалительного процесса шеи. Как и абсцессы в других частях тела, он характеризуется скоплением гипоэхогенной жидкости с периферической гиперемией.

Ответ 8.27:

B. Правильно. Тиреоидит Грейвса — аутоиммунное заболевание, характеризующееся тиреотоксикозом с наблюдаемым повышением уровней как Т3, так и Т4. Уровень ТТГ снижен.

A. Неверно. Антитироглобулиновые антитела обычно встречаются при тиреоидите Хашимото.

C. Неверно. Боль в шее и вирусная инфекция в анамнезе связаны с тиреоидитом Де Кервена.

D. Неверно. Склерозирующая болезнь, связанная с IgG4, связана с тиреоидитом Риделя. Примеры склерозирующего заболевания, связанного с IgG4, включают аутоиммунный панкреатит и склерозирующий мезентерит.

Ответ 8.28:

A. Правильно123Сканирование и анализ I-NaI являются стандартными обследованиями для оценки состояния пациентов с болезнью Грейвса. 123I-NaI имеет период полураспада 13,22 часа и испускает гамма-излучение с пиковой энергией 159 кэВ, которое подходит для медицинской визуализации. Это также позволяет измерять поглощение, которое используется для последующего определения терапевтической дозы.

B. Неверно. 123I-MIBG — аналог норэпинефрина, который используется для оценки и постановки диагноза у пациентов с нейробластомой и феохромоцитомой, но не болезнью Грейвса, хотя и помечен как 123I.

C. Неверно. 123I-DaTscan — аналог кокаина с высоким сродством к переносчику дофамина (DaT), расположенному на пресинаптических нервных окончаниях в полосатом теле. Клинически используется для дифференциации эссенциального тремора от паркинсонических синдромов. Это также один из 123 радиофармпрепаратов, меченных I, который не используется для оценки болезни Грейвса.

D. Неверно. 123I-NaI полезен при обследовании пациентов с болезнью Грейвса.

Ответы на вопросы 8.29 и 8.30 приведены на следующем рисунке.

Вопрос 8.29: Вид правой доли щитовидной железы в сагиттальной плоскости у пациента с полнотой шеи. Какие дополнительные клинические симптомы могут присутствовать?

  1. Дисфагия.
  2. Непереносимость тепла.
  3. Окоченение и недомогание.
  4. Запор.

Вопрос 8.30: Какие рекомендации следует дать направляющему врачу в качестве логичного следующего шага в ведении пациента?

  1. Позитронно-эмиссионная томография / компьютерная томография (ПЭТ / КТ) от головы до середины бедра для оценки первичной злокачественности.
  2. FNA.
  3. Биохимический анализ сыворотки.
  4. Курс антибиотиков.

Ответ 8.29:

D. Правильно. Ультразвуковое изображение демонстрирует четко выраженную гипоэхогенную структуру вдоль задней поверхности щитовидной железы. Это классический вид аденомы паращитовидной железы. Возникающий гиперпаратиреоз приводит к гиперкальциемии и классическим “камням, боли в костях, психическим стонам и кишечным стонам” (запор, вызванный гиперкальциемией).

A. Неверно. Дисфагия может быть связана с зобным увеличением щитовидной железы.

B. Неверно. Непереносимость тепла связана с гипертиреозом.

C. Неверно. Окоченение и недомогание указывают на скрытую инфекцию.

Ответ 8.30:

C. Правильно. Уровни паратиреоидного гормона и сывороточного кальция могут быть повышены.

A. Неверно. ПЭТ / КТ были бы неуместны, поскольку основной злокачественной опухоли нет.

B. Неверно. FNA аденомы паращитовидной железы может помочь определить наличие паратгормона (ПТГ) в аспирате. Однако ФНК паращитовидной железы может привести к обширному фиброзу, что затрудняет хирургическое удаление. Кроме того, связанный фиброз при гистологии можно спутать со злокачественным образованием. Следовательно, в некоторых центрах обычно избегают проведения ВНЧС при аденомах паращитовидных желез.

D. Неверно. Курс антибиотиков был бы неуместен.

Обратитесь к следующему рисунку для вопросов 8.31 и 8.32.

Вопрос 8.31: Вы просматриваете это изображение субментальной области по средней поперечной линии с технологом ультразвукового исследования. Пациент находится в кабинете сканирования. Каким должен быть следующий шаг в визуализации?

  1. FNA после обращения в справочную службу.
  2. Дальнейшая визуализация / обследование не требуется, поскольку находка явно доброкачественная.
  3. Настоятельно рекомендуется компьютерная томография шеи с контрастированием, пока пациент еще находится в отделении радиологии.
  4. Ничего из вышеперечисленного.

Вопрос 8.32: На каком уровне шеи находится поражение?

  1. Уровень 1.
  2. Уровень 2.
  3. Уровень 3.
  4. Уровень 4.

Ответ 8.31:

D. Правильно. Этот субментальный узелок округлый и очень гипоэхогенный. Хотя это может показаться кистозным, на самом деле при цветной допплерографии в очаге поражения был обнаружен внутренний сосудистый кровоток. Следовательно, следующим шагом должна стать дальнейшая оценка с помощью цветной допплерографии.

A. Неверно. После оценки с помощью допплера было бы уместно провести ФНО.

B. Неверно. В конечном итоге была проведена биопсия, подтвердившая, что это лимфома.

C. Неверно. Компьютерная томография шеи может быть уместна позже при обследовании.

Ответ 8.32:

A. Правильно. Хирурги головы и шеи, а также патологоанатомы используют упрощенную систему числовой классификации для воспроизводимого определения местоположения шейных лимфатических узлов. Лимфатические узлы уровня 1 расположены под подбородком в субментальной или подчелюстной областях. Довольно часто лимфатический узел располагается между передними отделами двубрюшных мышц, как в случае с этим пациентом с лимфомой.

B. Неверно. Лимфатический узел 2-го уровня расположен в пределах внутренней яремной вены / глубокой шейной цепи от уровня основания черепа до нижней границы подъязычной кости.

C. Неверно. Лимфатический узел 3-го уровня расположен в пределах внутренней яремной вены / глубокой шейной цепи от уровня подъязычной кости до перстневидной кости.

D. Неверно. Лимфатический узел 4-го уровня расположен в пределах внутренней яремной вены / глубокой шейной цепи от уровня перстневидной кости до надключичной ямки.

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р