Введение
Анатомия
СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ
Нормальная околоушная железа (рисунок 37.1) имеет однородную гиперэхогенную эхот-структуру (из-за высокого содержания жира) в ретромандибулярной ямке. Отмечены небольшие внутрипаротидные лимфатические узлы. Проток Стенсона является основным протоком. Ретромандибулярная вена и лицевой нерв различают поверхностную и глубокую части околоушной железы.
Подчелюстная железа представляет собой гомогенную гиперэхогенную структуру на задней границе подъязычной мышцы (рисунок 37.2). Уортонов проток является ее основным протоком. Лицевая артерия и вена лежат кзади от железы.
Подъязычная железа расположена глубоко в подъязычной кости.
УРОВНИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
Уровень 1 а—Субментальные узлы
Уровень 1 b—Подчелюстные узлы
Внутренняя яремная (глубокая шейная) цепь —уровни 2, 3 и 4
Уровень 2 — (верхний шейный отдел) от основания черепа до подъязычной кости
Вокруг внутренней яремной вены
Уровень 3 — (Срединно-шейный) от нижней границы подъязычной кости до нижней границы перстневидной
Латерально к внутренней яремной вене / общей сонной артерии
Уровень 4 — (Нижняя шейка матки) от перстневидной кости до ключицы
Уровень 5—Задний треугольник / вспомогательные узлы позвоночника
Уровень 6 — Перед висцеральным пространством, обычно преларингеальные / претрахеальные узлы
Уровень 7—Узлы верхнего средостения
Рисунок 37.1, иллюстрирующий нормальную эхо-картину околоушной железы.
Рисунок 37.2 Демонстрирует нормальную эхокардиограмму подчелюстной железы.
ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА
Подробно описано в следующем параграфе.
ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ
Обычно не визуализируется в обычном режиме из-за небольшого размера и глубокого расположения.
МЕТОДИКА
Лежа на спине с вытянутой шеей. Для поддержки под плечо можно подложить подушку. Как поперечная, так и продольная плоскости сканируются линейным преобразователем с частотой 7,5–10 МГц. Также полезны цветовая доплерография и спектральная форма волны.
ПАТОЛОГИЯ
Лимфатические узлы
Метастазирование в шейные лимфатические узлы часто встречается при раке головы и шеи, лимфоме, воспалительных и инфекционных (туберкулезных) поражениях. Оценка лимфаденопатии помогает в оценке прогноза и мониторинге реакции на лечение (Рисунок 37.3).
Доброкачественные узлы
Обычно овальной формы (длинная ось / короткая ось L / S > 1,5–2)
От Iso до гиперэхогенности при эхот-текстуре
Виден эхогенный рубец, указывающий на сохраненную синусоидальную архитектуру
Схема кровотока в центральной подвздошной области
Злокачественные узлы
Обычно круглой формы (длинная ось / короткая ось L / S <2 или 1,5)
Гипоэхогенные с псевдокистозными / некротическими участками
Отсутствие рубца
Неорганизованный характер периферического кровотока
В метастатических узлах папиллярного рака щитовидной железы может наблюдаться точечная кальцификация.
Рисунок 37.3, изображающий аномальные шейные лимфатические узлы.
Врожденные кистозные поражения
КИСТЫ ЖАБЕРНОЙ ЩЕЛИ
Тонкостенное круглое / овальное безэховое поражение, которое обычно наблюдается кпереди от бифуркации общей сонной артерии. При инфицировании / геморрагии могут быть видны эхо-сигналы или перегородки.
КИСТЫ ЩИТОВИДНО-ЯЗЫЧНОГО ПРОТОКА
Тонкостенное круглое / овальное безэхогенное поражение, обычно видимое кпереди над щитовидным хрящом по средней линии.
ЛИМФАНГИОМА
Многосептационное, сжимаемое, тонкостенное кистозное поражение, обычно локализующееся в заднем треугольнике шеи.
РАНУЛА_
Тонкостенное кистозное поражение в подъязычном пространстве; может визуализироваться как с кожи, так и трансорально с помощью небольшого зонда. Содержимое становится эхогенным с толстыми стенками, если в него попадает инфекция.
Если простая ранулапроникает в подчелюстное пространство, это называется погружающейся ранулой.
ДЕРМОИДЫ / ЭПИДЕРМОИДЫ
Четко выраженные безэховые поражения (с усилением звука сзади) в подчелюстном или подъязычном пространстве. Она может быть однородной с низкоуровневым эхо-сигналом или неоднородной из-за присутствия жировых шариков.
Опухолевые поражения
ЛИПОМА
Четко очерченная, сжимаемая аваскулярная гипоэхогенная масса с линейными эхогенными полосами, параллельными датчику.
ОПУХОЛИ ОБОЛОЧЕК НЕРВОВ
Шваннома и нейрофибромы.
Поражаются блуждающий нерв, шейные нервные корешки, симпатическая цепь и плечевое сплетение.
Четко очерченная гетерогенная гиперваскулярная масса, продолжающаяся утолщенным нервом.
ОПУХОЛИ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Околоушная железа —Плеоморфная аденома — наиболее распространенная доброкачественная опухоль, поражающая околоушную железу.
Опухоль Вартина (аденолимфома) — вторая по распространенности опухоль околоушных желез, обычно двусторонняя с множественными кистами.
Мукоэпидермальная карцинома — это разновидность злокачественного новообразования.
Инфекционные поражения
Абсцессы — неправильной формы, гетерогенное поражение с участками некроза и гиперваскуляризацией.
Сиаледенит с сиалолитами / без них.
Чаще встречается в подчелюстной железе. Воспаление железы, проявляющееся увеличением железы с неоднородной эхот-структурой и высокой сосудистостью.
Иногда в расширенном протоке можно увидеть сиалолит (эхогенный камень с акустическим затенением).
Острый паротит
Вирусные / бактериальные
Гетерогенная гипоэхогенная эхотекстура железы с повышенной сосудистостью
Увеличенные внутрипаротидные и шейные лимфатические узлы
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ВЫСОКИМ РАЗРЕШЕНИЕМ
Введение
Самый чувствительный метод визуализации, доступный для исследования щитовидной железы.
Неинвазивный, широко доступный, недорогой и неионизирующий.
УЗИ в режиме реального времени помогает проводить диагностические и терапевтические интервенционные процедуры.
Методика ультразвукового исследования
Положение пациента — лежа на спине с перерастянутой шеей
Преобразователь—Высокочастотный линейный матричный преобразователь (7-15 МГц)
Плоскостное сканирование выполняется в продольной и поперечной плоскости
Нормальная анатомия и сонографический вид
Щитовидная железа состоит из двух долей и соединяющего их перешейка.
Размеры долей | Продольный | 40-60 мм |
(Взрослые) | AP | 13-18 миллиметров |
(Если AP > 20 мм с закруглением полюсов, считается, что доля увеличена)
Перешеек
До—4–5 миллиметров
Объем щитовидной железы (исключая перешеек)
10-15 миллилитров (женщины)
12-18 миллилитров (мужчины)
Сонографический вид: Щитовидная железа выглядит однородной в эхот-структуре со средним уровнем эхо-сигналов; больше, чем у окружающих мышц ремня (рисунок 37.4).
Рисунок 37.4 Демонстрирует нормальную работу щитовидной железы.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Заболеваемость—Женщины > Мужчины
Узловые заболевания щитовидной железы — наиболее распространенная причина увеличения щитовидной железы.
В целом они делятся на три категории:
1. Диффузное увеличение щитовидной железы
2. Доброкачественный узел щитовидной железы / массы
3. Злокачественный узел щитовидной железы / массы
ДИФФУЗНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
К состояниям, проявляющимся диффузным увеличением щитовидной железы, относятся следующие:
1. Многоузловой зоб
2. Болезнь Грейвса
3. Тиреоидит Хашимото / хронический лимфоцитарный тиреоидит
4. Подострый тиреоидит Де Кервена
5. Тиреоидит Рейделя
Многоузловой зоб
Самая распространенная причина диффузного асимметричного увеличения щитовидной железы.
Возрастная группа —35-50 лет, предпочтения женского пола
Результаты УЗИ:
Множественные изо / гиперэхогенные узлы внутри диффузно увеличенной железы с аномальной промежуточной паренхимой.
Могут претерпевать дегенеративные изменения, приводящие к изменению внешнего вида (Таблица 37.1).
Таблица 37.1, иллюстрирующая проявления дегенеративных изменений при многоузловом зобе при УЗИ
Дегенеративные изменения | Внешний вид |
Кистозный | Безэховая |
Кровоизлияние / Инфекция | Движущиеся внутренние эхо-сигналы / перегородки |
Коллоидный | Артефакты хвоста кометы |
Дистрофическая кальцификация | Грубые / криволинейные эхогенные очаги |
Рисунок 37.5 Демонстрирует болезнь Грейвса.
Болезнь Грейвса
Аутоиммунное заболевание, характеризующееся тиреотоксикозом
Возрастная группа — 20-50 лет; F > M
Результаты УЗИ
Диффузно увеличенная щитовидная железа, гипоэхогенная и гетерогенная
Цветная допплерография
Выраженная гиперваскуляризация (рисунок 37.5)
Ад щитовидной железы— Интенсивный внутрижитовидный кровоток как в систолу, так и в диастолу (пиковая систолическая скорость, PSV > 70 сантиметров в секунду)
Тиреоидит Хашимото
Хронический лимфоцитарный тиреоидит
Аутоиммунное заболевание, приводящее к разрушению железы и гипотиреозу
Возраст—> 40 лет; F > M
Клинически безболезненное диффузное увеличение железы
Результаты УЗИ:
Очаговый / диффузный
Увеличение щитовидной железы с грубым гетерогенным и гипоэхогенным паренхиматозным эхопаттрином
Множество дискретных гипоэхогенных микронодулей (размером 1-6 мм)
Тонкие эхогенные фиброзные перегородки -Псевдолобулинистый вид
Конечная стадия — Малая атрофическая железа
Результаты цветной допплерографии— Незначительное или заметно повышенное кровообращение
Связан с повышенным риском злокачественных новообразований щитовидной железы, таких как фолликулярная / папиллярная карцинома и лимфома
Диагноз может быть подтвержден наличием в сыворотке крови антител к щитовидной железе и антитироглобулина
Тиреоидит Декервена
Клиническая картина — болезненный отек в нижней части шеи, лихорадка и конституциональные симптомы, обычно сопровождающие вирусное заболевание.
Первоначально тиреотоксикоз, за которым следует гипотиреоз.
Результаты УЗИ— Увеличение одной или обеих долей щитовидной железы с очаговыми гипоэхогенными участками, похожими на карту.
Результаты цветной допплерографии— Отсутствие или снижение кровотока в аномальных зонах.
Острый гнойный тиреоидит
Гнойная инфекция щитовидной железы.
Клиническая картина — острое повышение температуры, боль, асимметричный отек железы (преимущественно левосторонний) и регионарная лимфаденопатия.
Результаты УЗИ— Пораженная доля выглядит неоднородной и гипоэхогенной.
Возможно образование абсцесса и кисты.
Тиреоидит Рейделя
Встречается редко; также известен как хронический фиброзный тиреоидит, инвазивный фиброзный тиреоидит.
Щитовидная железа постепенно замещается волокнистой соединительной тканью; становится чрезвычайно твердой.
Захватывает соседние сосуды / сдавливает / смещает или деформирует форму трахеи.
Результаты УЗИ— диффузный гипоэхогенный процесс с плохо очерченными границами и выраженным фиброзом.
УЗЛЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Доброкачественные
Аденома — Фолликулярная и нефолликулярная
Узловая гиперплазия
Злокачественные
Карцинома
Папиллярный (75%)
Фолликулярный (10%)
Медуллярный (5%)
Анапластический (<5%)
Лимфома
Метастазирование
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ УЗЛЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Особенности УЗИ:
1. Изо / гиперэхогенный, губчатый вид
2. Ширина > длина
3. Наличие гипоэхогенного ореола вокруг узла (полного / равномерного)
4. Грубые / криволинейные кальцификации
5. Артефакт «Кольцо вниз» / «хвост кометы» (типичный для коллоидно-кистозного узла)
6. Перинодулярный / периферический кровоток или схема сосудов «спицеобразное колесо»
Аденома щитовидной железы
Фолликулярная аденома встречается чаще, чем нефолликулярная
Внешний вид при УЗИ— Однородный, четко очерченный изоэхогенный узелок (рисунок 37.6). Периферический гипоэхогенный ореол.
Результаты цветной допплерографии—Картина «колесо со спицами» / периферическая васкулярность.
Рисунок 37.6, иллюстрирующий аденому щитовидной железы с периферической сосудистостью.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ УЗЛЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Особенности УЗИ:
1. Микрокальцификации (<2 мм)
2. Локальная инвазия
3. Метастазы в лимфатические узлы
4. Форма выше, чем шире
5. Выраженная гипоэхогенность
6. Отсутствие гипоэхогенного ореола вокруг узелка
7. Плохо очерченные и неровные края
8. Твердый состав
9. Интраузловая центральная сосудистость
Обратите внимание—Множественность узелков не является показателем доброкачественности. Частота злокачественных новообразований одинакова как при единичных, так и при множественных узелках.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ В ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ
Факторы риска:
1. Возраст <20 лет и >60 лет
2. История облучения шеи
3. Семейный анамнез рака щитовидной железы
Щитовидный щиток следует использовать для защиты при проведении рентгенографии / компьютерной томографии.
Папиллярная карцинома
Младшая возрастная группа; третье-четвертое десятилетие. Женская склонность
Результаты УЗИ:
Гипоэхогенность.
Микрокальцификации (точечные гиперэхогенные очаги с задним акустическим затенением или без него).
Цервикальная лимфаденопатия с микрокальцификатами.
Распространено распространение лимфы; наиболее частая причина кистозной лимфаденопатии в области шеи.
Отдаленные метастазы редки. Прогноз хороший.
Фолликулярная карцинома
Возрастная группа— Пятый десяток лет, женские предпочтения
Распространение крови > распространение лимфы
Может быть минимально инвазивным (хорошо инкапсулированным) / широкоинвазивным (плохо инкапсулированным)
Отдаленные метастазы в кости, мозг и легкие (метастазы в виде пушечных ядер)
Результаты УЗИ— Неровные края
Толстый неправильной формы ореол
CDU —Извилистые хаотичные внутренние кровеносные сосуды
Результаты УЗИ не позволяют дифференцировать фолликулярную карциному от аденомы.
Медуллярная карцинома
Получены из парафолликулярных/ С-клеток.
Выделяет кальцитонин.
Семейный — 20% случаев; компонент множественной эндокринной неоплазии (У МУЖЧИН) Синдром II. Двусторонний и мультицентрический.
Чаще встречается локальная инвазия и метастазы в шейный лимфатический узел.
Результаты УЗИ:
Гипоэхогенная масса.
Яркие эхогенные очаги (кальцификация) в 80-90% случаев.
Кальцификации более грубые, чем сосочковые.
Анапластическая карцинома
Самая агрессивная разновидность
Возрастная группа —Пожилые люди
Клиническая картина — Быстро растущая масса шеи
Особенности УЗИ:
Гипоэхогенная масса с участками кровоизлияния, некроза и аморфной кальцификации.
Агрессивная местная инвазия; захватывает кровеносные сосуды и мышцы шеи.
Худший прогноз.
Лимфома щитовидной железы
Неходжкинский тип лимфомы.
Возрастная группа — пожилые женщины. Возникает из-за ранее существовавшего тиреоидита Хашимото.
Клиническая картина — Быстро растущее образование на шее, вызывающее симптомы дисфагии и одышки.
Признаки УЗИ— чрезвычайно гипоэхогенная и дольчатая.
CDUS—Можно увидеть оболочку шейного сосуда.
Метастазы
Нечасто.
Основными первичными опухолями, распространяющимися на щитовидную железу, являются злокачественная меланома (наиболее распространенная), карцинома молочной железы и почечно-клеточный рак.
Признаки УЗИ— Одиночные / множественные гипоэхогенные однородные образования без кальцификации.
Узлы щитовидной железы с подозрительными признаками УЗИ дополнительно исследуются с помощью биопсии FNA.