Характерная иллюстрация: Гиперэхогенные очаги и кальцификации

Рис. 12.1

Продольные (a) и поперечные (b) ультразвуковые изображения правой доли щитовидной железы. 56-летний мужчина с узлом щитовидной железы, выглядящим преимущественно солидно, размером примерно 2 см, содержащим точечные эхогенные очаги без задних акустических артефактов (стрелки). При биопсии был обнаружен доброкачественный коллоидный узелок (Bethesda II), что позволяет предположить, что очаги являются задней стенкой коллоидной кисты

Важность проведения различия между настоящими микрокальцификатами и задними стенками кист или коллоидных кристаллов заключается в том, что наличие микрокальцификатов является одним из наиболее специфических признаков злокачественного новообразования. Микрокальцификатами при злокачественных узлах щитовидной железы являются псаммоматические тела, которые представляют собой круглые пластинчатые кристаллические кальцифицирующие отложения размером 10-100 мкм (см. Рис. 12.2). Они обнаруживаются в 29-59 % всех первичных карцином щитовидной железы, чаще всего папиллярного типа. Наличие микрокальцинатов было отмечено при фолликулярном и анапластическом раке щитовидной железы, а также при доброкачественных состояниях, таких как фолликулярная аденома и тиреоидит Хашимото. При ультразвуковом исследовании микрокальцификации проявляются в виде точечных округлых гиперэхогенных очагов без акустического затенения [8–10] [см. Рис. 12.3], и их может быть трудно или невозможно отличить от упомянутых выше доброкачественных образований, таких как задняя стенка кисты или коллоид. Таким образом, анализ наличия или отсутствия других сонографических признаков, связанных со злокачественностью (таких как твердая консистенция и границы инфильтрации), полезен при принятии решения о проведении FNA, когда отмечается этот тип эхогенных очагов.

Рис. 12.2

Микрофотография телец псаммомы (стрелки) при папиллярном раке щитовидной железы

Рис. 12.3

Ультразвуковое изображение частично кистозного / твердого узла щитовидной железы размером 1 см, содержащего точечные очаги без задних акустических артефактов (стрелка) у женщины 54 лет. При биопсии было обнаружено подозрение на папиллярную карциному (Bethesda V), которое было подтверждено при последующей операции

12.3 Эхогенные очаги с небольшими артефактами в виде хвоста кометы (длиной ≤1 мм)

Артефакт «Хвост кометы» — это форма артефакта реверберации между двумя отражающими поверхностями раздела, приводящая к близко расположенным отражающим эхо-сигналам. Возвращающиеся последовательные эхо-сигналы могут располагаться настолько близко друг к другу, что отдельные сигналы трудно воспринимать, а более поздние эхо-сигналы уменьшаются по амплитуде из-за ослабления. На ультразвуковом исследовании это отображается в виде артефакта с уменьшенной шириной и силой сигнала и проявляется в виде треугольной, сужающейся формы [1, 11, 12] [см. рис. 12.4 и главу 5].

Рис. 12.4

Ультразвуковое изображение узлового образования неправильной формы, преимущественно плотного и гипоэхогенного в правой доле щитовидной железы размером 1,8 см у 48-летней женщины. Присутствуют эхогенные очаги с небольшим (<1 мм) артефактом в виде хвоста кометы (стрелка). При биопсии было обнаружено подозрение на папиллярную карциному (Bethesda V), что было подтверждено при последующей операции

Традиционно все эхогенные очаги с артефактом в виде хвоста кометы считались явным признаком доброкачественности. Это связано с тем, что считалось, что артефакт возникает из уплотненных кристаллов доброкачественных коллоидных узелков [1, 2, 12]. Однако недавнее исследование показало, что частота злокачественности узелков, содержащих эхогенные очаги с небольшим (<1 мм) артефактом в виде хвоста кометы, была аналогична частоте без акустических артефактов (около 15 %) [2]. Это открытие предполагает, что некоторые злокачественные микрокальцификации могут также демонстрировать небольшой артефакт, напоминающий хвост кометы. Это подтверждается литературой, в которой показано, что несколько форм кальцификаций в различных органах и различных размеров демонстрируют артефакт хвоста кометы [13]. Почему некоторые микрокальцификации предположительно демонстрируют небольшие артефакты типа «хвост кометы», в то время как другие — нет, неясно, но частично это может быть связано с такими факторами, как настройки ультразвукового аппарата (например, пространственное компаундирование, усреднение по кадру, уменьшение спеклов), частота преобразователя, изменчивость оператора сканирования и другие технические факторы. Опять же, на основании этих результатов необходимо тщательно оценить дополнительные характеристики паренхимы узла, чтобы определить, оправдана ли биопсия узла.

12.4 Эхогенные очаги с большим артефактом в виде хвоста кометы (> 1 мм)

Недавнее исследование продемонстрировало очень низкий уровень злокачественности (3,9 %) в узелках, обладающих эхогенными очагами с большим (> 1 мм) артефактом в виде кометного хвоста по сравнению с другими эхогенными очагами. Это говорит о том , что эти артефакты , скорее всего , вторичны по сравнению с теми , которые наблюдаются при уплотненных коллоидных кристаллах в доброкачественных коллоидных узелках . В более раннем исследовании артефакт в виде хвоста кометы описывался как доброкачественный признак бессосудистых кистозных узелков, вероятно, связанный с коллоидом, и были определены четыре паттерна артефакта при коллоидных кистах. В своей серии узелки с одним из этих признаков показали 100 % чувствительность и специфичность в отношении доброкачественности [12]. Таким образом, узел щитовидной железы, содержащий эхогенные очаги с крупными артефактами в виде хвоста кометы в преимущественно кистозном узле, предполагает доброкачественность и может исключить необходимость биопсии [2] [см. рис. 12.5].

Рис. 12.5

(a) На ультразвуковом снимке левой доли щитовидной железы у 61-летней женщины виден кистозный узелок размером 2,6 см, содержащий несколько эхогенных очагов с крупными (> 1 мм) артефактами в виде хвоста кометы сзади (стрелка). При биопсии был обнаружен доброкачественный коллоидный узелок (Bethesda II). (b) Схематическое изображение перевернутого треугольника, связанного с большим артефактом в виде хвоста кометы (Изображение любезно предоставлено Мэтью Скальски, медицинским иллюстратором, Университет Южной Калифорнии)

12.5 Внутренние эхогенные очаги с задним акустическим затенением

Эхогенные очаги , связанные с затенением заднего слухового прохода , являются истинными кальцификатами щитовидной железы . Для того, чтобы вызвать затенение, кальцификация обычно превышает 1 мм в размере, а часто и намного больше, и может быть весьма разнообразной по форме [см. Рис. 12.6]. Патологически они представляют собой фрагментированные пластинки, спикулы или гранулярные отложения кальция внутри фиброзных перегородок в паренхиме щитовидной железы и / или узелки. В литературе эти очаги обычно называют “макро-” или “грубыми” кальцификатами и считают, что это дистрофические кальцификации, вторичные по отношению к некрозу тканей. Комитет ACR по ультразвуковому исследованию щитовидной железы в своей недавней публикации системы отчетов о визуализации щитовидной железы и данных (TIRADS) выбрал термин макрокальцификация для этого типа эхогенного очага [14, 15]. Их можно увидеть при многоузловом зобе, но также и при одиночных узлах щитовидной железы. Примерно в 15 % узелков с такими кальцификатами наблюдается злокачественная опухоль. Следует отметить, что это наиболее распространенный тип эхогенных очагов при медуллярном типе рака щитовидной железы [2, 3, 8, 10].

Рис. 12.6

Ультразвуковое изображение твердого гиперэхогенного узла щитовидной железы диаметром 2,8 см слева у женщины 59 лет. Отмечено затенение центральной части, слипшаяся кальцификация паренхимы (стрелка). При биопсии был обнаружен доброкачественный коллоидный узелок с изменениями клеток Гертле (Bethesda II).

12.6 Периферические эхогенные очаги с задним акустическим затенением

Эти эхогенные очаги также являются истинными кальцификатами и имеют криволинейную форму, расположены по периферии узелков и связаны с затенением сзади [см. Рис. 12.7а, б]. В литературе эти периферические кальцификации часто упоминаются как кальцификации “ободка” или кальцификации “яичной скорлупы”, когда они гладкие и регулярные и распространяются вокруг всего узелка. Часто степень затенения сзади препятствует дальнейшей оценке внутренних паренхиматозных особенностей узелка. Фактически, в некоторых случаях попытка биопсии этих узелков практически невозможна, если периферия полностью ограничена кальцификацией. Как видно при больших внутренних макрокальцификатах, наличие этих очагов связано с повышенным риском злокачественности по сравнению с узлами без эхогенных очагов [2]. Узелки с периферическими кальцификатами неправильной толщины или прерывистой периферической кальцификацией с мягкими тканями, простирающимися через край, с высокой вероятностью являются злокачественными [16] [Фиг. 12.8 и 12.9].

Рис. 12.7

(a) Продольное ультразвуковое изображение левой доли щитовидной железы у 71-летней женщины показывает преимущественно твердый узелок диаметром 4 см. Присутствуют периферические кальцификации с затенением сзади (стрелка). При биопсии был обнаружен доброкачественный коллоидный узелок (Bethesda II). (b) Ультразвуковое изображение преимущественно солидного узлового образования в правой доле щитовидной железы у женщины 48 лет. Присутствуют кальцификации по краю “яичной скорлупы” (стрелка) с затенением сзади (наконечник стрелки). Пациент отложил биопсию.

Рис. 12.8

На ультразвуковых изображениях левой доли у женщины 52 лет виден узелок с тонким ободком или кальцинозом яичной скорлупы, прерывающийся с боковой стороны (стрелка). (b) Цветная допплерография показала наличие внутренних сосудов, соответствующих твердой консистенции. При биопсии был обнаружен фолликулярный вариант папиллярной карциномы щитовидной железы.

Рис. 12.9

Продольное ультразвуковое изображение левой доли щитовидной железы у 43-летней женщины показывает узелок (очерченный штангенциркулем) с периферическими кальцификатами, которые имеют неправильную толщину и прерываются мягкими тканями, простирающимися сквозь кальцификации (стрелки). Биопсия показала папиллярную карциному щитовидной железы

12.7 Узелки, обладающие более чем одним типом эхогенных очагов

Узелки часто содержат более одного типа эхогенных очагов. В недавно опубликованной работе почти половина узелков с эхогенными очагами содержала более одного подтипа. После исключения узелков с крупными артефактами в виде хвоста кометы вероятность наличия злокачественного новообразования увеличилась в 1,48 раза для каждого дополнительного типа обнаруженного очага. Это говорит о том, что узлы с более чем одним типом очага высокого риска имеют больше шансов на злокачественность, и, как таковые, к ним следует подходить более агрессивно в отношении выполнения биопсии [2, 8, 10] [см. рис. 12.10].

Рис. 12.10

Ультразвуковое изображение солидного узла в левой доле щитовидной железы размером 4 см у этого 31-летнего мужчины. Присутствует комбинация эхогенных очагов, включая точечные очаги без заднего артефакта (красная стрелка), очаги с небольшим артефактом в виде хвоста кометы (синяя стрелка) и центральные кальцификации по ходу течения с затенением кзади (белая стрелка). При биопсии была обнаружена папиллярная карцинома (Bethesda VI), которая была подтверждена при последующей операции

12.7.1 Подводные камни

Наблюдалось развитие точечных эхогенных очагов, обычно размером более 1 мм и без дистального акустического затенения, после FNA в доброкачественных кистозных узлах, у которых отсутствовали эти признаки до биопсии, чаще всего в узлах, которые резко уменьшились в размерах при последующей визуализации (Ссылка [17] / Koo). Аналогичные эхогенные очаги также наблюдались в узелках, подвергающихся спонтанной инволюции (Ссылка [18]/Kim). Хотя размеры этих эхогенных очагов превышают 1 мм, они могут быть ошибочно приняты за микрокальцификации, если недоступны более ранние изображения узелка, позволяющие оценить естественную историю инволюции доброкачественного на вид узелка [Рис. 12.11]. Это неправильное толкование также усугубляется тенденцией инволютирующего узелка иметь неправильную форму и иметь дистальное акустическое затенение, вызванное неровными краями поверхности узелка, что также может быть истолковано как подозрительные особенности. Авторы предположили, что эхогенные очаги были результатом клеточного дебриса, холестерина и кератина, а также потенциально агрегированных коллоидных кристаллов, которые собирались вместе по мере уменьшения жидкого компонента узелка.

Рис. 12.11

(a) Ультразвуковое изображение преимущественно кистозного, содержащего коллоид узла в правой доле щитовидной железы у 61-летней женщины. (b) Последующая визуализация через 5 месяцев показывает интервальную спонтанную инволюцию узла. Коллоидный материал теперь сросся в центре, и кзади от узелка заметно акустическое затенение. Неровные края свернутого кистозного узла и центральный эхогенный очаг имитируют папиллярную карциному щитовидной железы

12.8 Заключение

Наличие эхогенных очагов в узлах щитовидной железы важно, поскольку их специфические характеристики визуализации могут помочь определить, является ли узел доброкачественным или злокачественным. Важно отметить, что не все точечные очаги без артефакта сзади будут псаммоматозными (злокачественными) микрокальцификатами, а некоторые могут представлять заднюю стенку кисты или уплотненные кристаллы, которые можно увидеть в доброкачественных коллоидных узелках. Узелки с небольшими артефактами в виде хвоста кометы неопределимы и должны оцениваться с осторожностью. Узлы с крупными артефактами в виде хвоста кометы, особенно те, которые находятся на фоне кистозного узелка, почти всегда доброкачественны. Очевидно, что при большинстве этих поражений можно избежать биопсии, если не присутствуют другие убедительные признаки. Оценка узлов с очагами, демонстрирующими заднее акустическое затенение, более проста, поскольку они действительно представляют истинные макрокальцификации щитовидной железы. Они действительно имеют повышенную связь со злокачественностью, но не в такой степени, как при микрокальцификациях. Несмотря на важность, ни один из этих эхогенных очагов не должен оцениваться изолированно; скорее, дополнительные паренхиматозные особенности узелка (i.например, солидные или доброкачественные, неровные или гладкостенные и т.д.) Также следует принимать во внимание при определении того, оправдано ли дальнейшее исследование узелка с биопсией.