Характерная иллюстрация: эхогенность, состав и форма

Рис. 10.1

Гипоэхогенные узелки . (a) При поперечном осмотре щитовидной железы обнаружен узелок (длинная белая стрелка), который гипоэхогенен или темнее окружающей паренхимы щитовидной железы (Т), но немного менее гипоэхогенен, чем вышележащая мускулатура шеи (короткая стрелка). Этот узелок оказался доброкачественным гиперпластическим узелком на FNA. (b) Поперечный снимок правой доли щитовидной железы у другого пациента демонстрирует гипоэхогенный узелок, который оказался папиллярной карциномой щитовидной железы. В этом поражении отмечена дольчатая граница

Рис. 10.2

Гиперэхогенный узелок . На поперечном снимке левой доли щитовидной железы виден узелок (N) , который оказался фолликулярным вариантом папиллярной карциномы с гиперэхогенностью по отношению к паренхиме щитовидной железы

Рис. 10.3

Изоэхогенный узелок . Поперечный снимок левой доли щитовидной железы показывает солидный узелок (стрелка) с эхогенностью , относительно сходной с фоновой паренхимой (Т), который оказался фолликулярным вариантом папиллярной карциномы

Рис. 10.4

Смешанная эхогенность . На поперечном снимке правой доли щитовидной железы виден узелок, очерченный штангенциркулем. Более медиальная часть узелка (прямая стрелка) гипоэхогенна, а более латеральная часть (пунктирная стрелка) ярче и изоэхогенна с паренхимой щитовидной железы

Большинство видов рака щитовидной железы выглядят темными или гипоэхогенными по сравнению с паренхимой щитовидной железы из-за их высококлеточного состава. Гистологически повышенная клеточность и уплотнение клеток, присутствующие при классическом папиллярном раке щитовидной железы и медуллярном раке щитовидной железы, создают меньшие акустические интерфейсы, чем микро-фолликулы, и, следовательно, обычно вызывают гипоэхогенность этих поражений по сравнению с окружающей нормальной тканью щитовидной железы [2, 3] (рис. 10.1). Однако не все новообразования щитовидной железы гипоэхогенны по внешнему виду. Фолликулярные новообразования, включая доброкачественную фолликулярную аденому, фолликулярную карциному или фолликулярный вариант папиллярного рака, состоят из небольших микро-фолликулов с различным количеством коллоида. Следовательно, эхогенность этих карцином и аденом с преобладанием фолликулов реже гипоэхогенна и вместо этого гораздо чаще изоэхогенна или гиперэхогенна по сравнению с паренхимой [4, 5] (рис. 10.2 и 10.3). Кроме того, многие доброкачественные узлы также будут казаться гипоэхогенными . Поскольку доброкачественные узелки встречаются гораздо чаще, чем злокачественные, гипоэхогенный узел, но в остальном лишенный каких-либо дополнительных признаков, связанных со злокачественностью, статически с наибольшей вероятностью будет доброкачественным. Таким образом, гипоэхогенность, как уникальная характеристика узелка, является лишь умеренно чувствительным признаком злокачественности, при этом средняя чувствительность составляет около 80 %. Описанная специфичность гипоэхогенности к злокачественным новообразованиям сильно варьируется в зависимости от гистологических подтипов рака в исследуемой популяции, а также ассоциации гипоэхогенности с другими признаками и, как сообщалось, составляет от 36 до 92 % [2, 3, 6–8]. Некоторые авторы выявили сонографический признак, называемый “выраженная гипоэхогенность ”, который описывает узелок с эхогенностью, который темнее, чем окружающие мышцы ремня [7–9]. По сравнению с узловыми образованиями, которые гипоэхогенны по отношению к паренхиме, но не так гипоэхогенны, как поясные мышцы, выраженная гипоэхогенность менее чувствительна для идентификации рака щитовидной железы, чувствительность составляет примерно 41 %, но гораздо более специфична, обычно превышает 90 % [6, 8] (рис. 10.5).

Рис. 10.5

Заметно гипоэхогенный узелок . На сагиттальном (a) и поперечном (b) снимках щитовидной железы с разделением экрана заметно гипоэхогенный узелок, эхогенность которого темнее, чем у вышележащей мускулатуры, что оказалось папиллярным раком щитовидной железы. Эта степень гипоэхогенности обеспечивает более высокую специфичность к злокачественным новообразованиям , чем гипоэхогенность, меньшая, чем у мускулатуры

Оценка эхогенности субъективна и, как правило, имеет лишь умеренную воспроизводимость между наблюдателями даже среди экспертов–наблюдателей (значения Kappa 0,3-0,5) [7, 10, 11]. Эхогенность может быть изменена с помощью различных методов сонографии, включая изменения общего усиления и частоты преобразователя. Кроме того, у пациентов с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы, таким как тиреоидит Хашимото, эхогенность паренхимы гораздо более неоднородна по внешнему виду, что делает классификацию эхогенности узелка более субъективной.

10.1.1 Состав

Состав узелка описывает количество или пропорцию твердых мягких тканей и жидкости в узелке. Узелки можно описать как (а) твердые, что означает, что они полностью или почти полностью состоят из мягких тканей лишь с несколькими небольшими разбросанными кистозными образованиями (рис. 10.6); (б) преимущественно твердые, что означает, что компоненты мягких тканей составляют по меньшей мере 50 % или более от объема узла (рис. 10.7); (в) преимущественно кистозные, что означает, что компоненты мягких тканей составляют менее 50 % от объема узла (рис. 10.8); или (г) полностью кистозный, то есть заполненный жидкостью без заметного твердого компонента (рис. 10.9). Некоторые авторы использовали численные проценты кистозных или солидных элементов для описания состава узелков, чаще всего в квартилях [1, 12].

Рис. 10.6

Твердый состав . При сагиттальном осмотре левой доли виден полностью твердый гипоэхогенный узелок, который оказался фолликулярной аденом

Рис. 10.7

Преимущественно твердый состав . (a) На сагиттальном снимке левой доли виден преимущественно плотный гипоэхогенный узелок с несколькими небольшими кистозными участками (стрелка), который при биопсии оказался доброкачественным. Когда кистозных участков, как в этом узелке, очень мало, некоторые сонологи могут классифицировать этот узелок как твердый. (b) Поперечный снимок правой доли щитовидной железы показывает преимущественно плотный гиперэхогенный узел с кистозными участками, занимающими менее 50 % объема узла

Рис. 10.8

Преимущественно кистозный состав . Поперечный вид правой доли щитовидной железы показывает преимущественно кистозный узелок с кистозными участками, занимающими более 50 % объема узла.

Рис. 10.9

Полностью кистозный состав . (a) Это узелковое образование (очерченное штангенциркулем) полностью безэхогенное, без идентифицируемого твердого компонента. Небольшой эхогенный очаг (стрелка) связан с артефактом коллоидной реверберации. Скорее всего, это либо коллоидная киста, либо, что менее вероятно, истинная киста щитовидной железы, которая считается доброкачественной. (b) Поперечный снимок левой доли щитовидной железы у другого пациента показывает кистозный узел с множественными эхогенными очагами , представляющими собой коллоид

Рак щитовидной железы чаще всего солидный или почти полностью солидный и с большей вероятностью будет солидным , чем доброкачественные узлы [1–9] Однако, поскольку доброкачественных узелков больше, чем злокачественных, этот признак обладает относительно низкой специфичностью для злокачественных новообразований как изолированный признак. Подсчитано, что вероятность злокачественности солидного узелка составляет 15-27 % [12]. Несмотря на некоторую субъективность в сообщениях о степени кистозных изменений, присутствующих в узелке, согласие между наблюдателями в отношении сообщений о твердой консистенции узелка, как сообщается, довольно высокое [10, 11].

Кистозные изменения внутри узелка очень распространены [1, 6]. Гиперпластические узлы содержат большое количество коллоида, который на сонографии выглядит кистозным, а новообразования могут подвергаться кистозной дегенерации или некрозу, образуя кистозные участки [13]. Рак редко имеет преимущественно кистозный вид: недавнее исследование частично кистозных узлов показало 6,1% распространенности злокачественности среди преимущественно кистозных узлов [14]. При оценке частично кистозного узла на предмет риска злокачественности следует концентрировать внимание на твердом компоненте. Признаки, относящиеся к злокачественному кистозному узлу, включают гипоэхогенный твердый компонент, имеющий дольчатую форму, неровные границы и/ или содержащий кальцинаты (рис. 10.10 и видео 10.1). Если твердый компонент расположен эксцентрично (периферически) внутри частично кистозного узла и край твердого компонента имеет острый угол со стенкой узла, риск злокачественного развития также увеличивается (Видео 10.2). И наоборот, если твердый компонент является изоэхогенным, расположен в центре узелка или, если на периферии, не имеет острого угла со стенкой узелка или имеет гладкие края, узелок, вероятно, доброкачественный (рис. 10.8 и 10.11) [12, 15].

Рис. 10.10

Кистозно — папиллярный рак щитовидной железы . (a) Поперечные и (b) сагиттальные цветные допплеровские изображения кистозно-папиллярного рака щитовидной железы показывают, что твердое тело имеет форму лепестка, дольки и имеет выраженный сосудистый отток. Отмечены множественные эхогенные очаги, некоторые из которых имеют артефакт реверберации (пунктирная стрелка) и, вероятно, являются коллоидными, в то время как другие представляют собой точечные образования без реверберации (стрелка) и наводят на мысль об обызвествлении

Рис. 10.11

Доброкачественные кистозные узлы . Твердый компонент этого кистозного узелка изоэхогенен по отношению к паренхиме, с прямыми краями и губкообразным внешним видом, типичным для доброкачественного кистозного узелка

Чисто кистозные узлы и узлы губчатой формы имеют очень низкий риск злокачественного развития. Мун и др. [7] определили губчатый вид как вид, при котором узелок имеет множество микроцитарных областей, которые занимают более 50 % объема узла, и обнаружили, что только 1 из 360 случаев рака щитовидной железы в своей серии имел губчатую форму (рис. 10.12 и видео 10.3). Бонавита и др. [16] использовали губчатую форму для обозначения крошечных пространств, охватывающих весь узелок, и обнаружили, что все 210 несосудистых узелков с таким сонографическим видом были доброкачественными. Текущие рекомендации по биопсии признают, что чисто кистозные и губкообразные узелки имеют очень низкий риск злокачественности, а определение размера ВНК таких поражений более щадящее (если проводится вообще), чем для узелков среднего и высокого риска, выявляемых сонографически. Часто артефакт в виде хвоста кометы, представляющий собой отражение звуковых волн, вызванное уплотненным коллоидом, присутствует как в полностью кистозных, так и в губчатых узелках. Стоит отметить, что коллоид может присутствовать как в доброкачественных, так и в злокачественных узелках. Как отмечалось выше, очень немногие виды рака щитовидной железы будут преимущественно кистозными и могут содержать коллоид, но эти кистозные карциномы часто будут иметь другие подозрительные УЗИ-признаки, такие как листовидная твердая ткань и / или кальцификации [14] (рис. 10.10).

Рис. 10.12

Губчатый вид узелка. Разделенный экран в сагиттальном (a) и поперечном направлениях (b) показывает узелок с вкраплениями кистозных пространств, занимающих более 50 % площади узла. Этот внешний вид был назван губкообразным и несет в себе чрезвычайно низкий риск злокачественного новообразования

10.2 Форма выше ширины

Форма «больше, чем в ширину» определяется как отношение >1 переднезаднего диаметра к поперечному диаметру при измерении в поперечной плоскости (рис. 10.13). Непропорциональный рост в переднезаднем измерении считается агрессивным типом роста поперек, а не в пределах нормальных плоскостей ткани и, как полагают, соответствует сниженной сжимаемости опухоли по сравнению с паренхимой [12]. Впервые это открытие было замечено при проведении ультразвукового исследования карцином молочной железы [8] , а при оценке узлов щитовидной железы аналогично было обнаружено , что это признак злокачественного новообразования щитовидной железы . Этот результат не очень чувствителен, но имеет специфичность в диапазоне от 82 до 93 % и чаще всего отмечается при раке меньших размеров, менее 1 см [17–20].

Рис. 10.13

Форма больше, чем в ширину . Этот папиллярный рак диаметром 12 мм является гипоэхогенным и солидным и, как отмечается, имеет большую переднезаднюю длину, чем ширину (пунктирная стрелка) на этом поперечном изображении, что называется формой «выше, чем в ширину». Этот признак обладает относительно высокой специфичностью для рака щитовидной железы и чаще всего отмечается при раке небольших размеров

В исследованиях, определяющих способ проведения измерений, нет существенных различий при сравнении поперечных или продольных плоскостей изображения для определения соотношения [17].

10.3 Выводы

Эхогенность, состав и форма узелков являются ключевыми характеристиками, которые помогают оценить риск злокачественного новообразования щитовидной железы. В то время как большинство видов рака щитовидной железы являются как солидными, так и гипоэхогенными , многие доброкачественные узлы также будут иметь такой вид, а некоторые виды рака, особенно поражения фолликулярного происхождения, обычно гиперэхогенны, что снижает специфичность этих признаков. Форма выше, чем в ширину, и выраженная гипоэхогенность являются весьма специфичными признаками карциномы, но отсутствуют в большинстве опухолей. Анализ частично кистозных узелков направлен на оценку внешнего вида твердого компонента на наличие подозрительных признаков, таких как узловатость, кальциноз и неровные края. Губкообразный внешний вид и полностью кистозные узлы имеют очень низкую вероятность злокачественного развития, что в большинстве случаев позволяет избежать биопсии.