Характерная иллюстрация: Края узлов щитовидной железы, их экстратиреоидное расширение и инвазия

Характерная иллюстрация: Края узлов щитовидной железы, их экстратиреоидное расширение и инвазия

Рис. 11.1

Визуальная схема особенностей краев, применимых к узлам щитовидной железы

На данном этапе уместно прояснить важную концепцию, которая особенно поражает начинающих сонографистов и стажеров ординатуры и стипендий, когда впервые осознается, и которая иногда ускользает от понимания врачей даже с большим опытом работы. А именно, различие между фолликулярными аденомами и фолликулярными карциномами существует на уровне края узлов (рис. 11.2а, б), а не на уровне края капсулы щитовидной железы. Капсульная инвазия фолликулярных карцином гистологически обнаруживается по краю, который окружает узел; сосудистая и лимфатическая инвазия может присутствовать по тому же краю, а также внутри узла [15]. Это отличается от экстратиреоидного расширения: на рис. 11.2c, d клетки папиллярного рака щитовидной железы (ПТК) видны расположенными за пределами границы щитовидной железы, но не за пределами патологического края, обведенного чернилами. Рисунок 11.2e демонстрирует эти взаимосвязи на ультразвуковом изображении.

Рис. 11.2

Образец для тотальной хирургической тиреоидэктомии виден неповрежденным (a) и разделенным (b), чтобы выявить доброкачественную фолликулярную аденому (желтовато-коричневый овал), окруженную красноватой нормальной паренхимой щитовидной железы. Именно эта граница между краем аденомы и щитовидной железой представляет собой границу, видимую при ультразвуковом исследовании, а также границу, на которой сосудистая или капсулярная инвазия указывает на фолликулярную карциному. Напротив, крупный папиллярный рак щитовидной железы показан в левой доле щитовидной железы (c) с неправильной периферией, которая распространяется вверх по поверхности щитовидной железы, не оставляя промежуточной нормальной ткани щитовидной железы. Микроскопический снимок (d) показывает, что папиллярный рак щитовидной железы распространяется за пределы капсулы щитовидной железы в околощитовидную жировую клетчатку (белое пенистое вещество в верхнем правом углу) и доходит до гистологического края (видимая линия, обведенная черными чернилами, вдоль верха ткани). Таким образом, термин “край” по-разному применяется по отношению к узлам и образцу щитовидной железы. (e) Края узлов в сравнении с патологическими краями хирургических образцов. Желтые пунктирные линии обозначают размер небольшого узелка щитовидной железы с помощью штангенциркуля. На синяя линия, обводящая узелок, указывает границы, которые важны для патолога при отличии фолликулярной аденомы от фолликулярной карциномы. Стрелки обозначают капсулу щитовидной железы, которая служит патологическим краем образца для обычной тиреоидэктомии. Показаны два ультразвуковых снимка (E1) и вид хирургического образца (E2)

Таким образом, что касается границ, то при попытке прояснить и кодифицировать патологию заболевания щитовидной железы, выявленную с помощью такого метода визуализации, как ультразвук, возникают визуальные (художественные) и лингвистические (поэтические) проблемы . Все рисунки и видеозаписи в этой главе являются клипами для ультразвукового исследования, чтобы подчеркнуть тот факт, что границы пространственно непрерывны и что одно неподвижное изображение не может передать весь контур узелка.

11.2.1 Абсолютно гладкие и четко очерченные края

Кисты щитовидной железы представляют собой классическую версию полностью гладких краев. Граница раздела жидкого состава кисты обеспечивает резкий контраст с твердой паренхимой щитовидной железы, и, таким образом, физика ультразвуковых волн преобразует этот контраст в гиперэхогенную тонкую линию в качестве границы (рис. 11.3). Термины «четко определенный» и «четко очерченный» также взаимозаменяемы. Смысл этих терминов заключается в том, что визуально можно четко видеть края и понимать, что внутри окружающей паренхимы щитовидной железы имеется отчетливая структура (узелок). Контур структуры можно легко проследить на ультразвуковом мониторе. Репрезентативные изображения и видеозаписи как кистозных, так и солидных узелков с ровными краями показаны на видео 11.1a–e.

Рис. 11.3

Пример кистозного узла в левой доле, прилегающего к общей сонной артерии, с гладкой стенкой кисты

11.2.2 Края с дольками

Здесь описывается геометрическая траектория края, в результате чего узелок приобретает формы, при которых кажется, что у него изогнутые или волнистые дополнительные сегменты. Фактическая линия края может различаться по толщине и гладкости и даже иметь признаки инфильтрации. Сообщалось о недостаточности данных, позволяющих оценить независимый риск злокачественного новообразования, когда наблюдается дольчатый край при наличии или отсутствии других признаков. Репрезентативные хирургические изображения (рис. 11.4) (медуллярная карцинома щитовидной железы) и видеозаписи узелков с дольчатыми краями показаны на видео 11.2a–e.

Рис. 11.4

Дольчатые края при медуллярном раке щитовидной железы (а — интактный патологический образец, б — рассеченная доля)

11.2.3 Неровные края

Появление чего-либо, кроме гладкой границы, вызывает опасения по поводу потенциальной злокачественности. Оценка того, что граница неровная, подразумевает, что можно обнаружить фактическую границу (в отличие от нечеткой границы). Существуют различные проявления неровных границ. Некоторые узлы могут казаться гладкими по большей части окружности или контура, но имеют участок, где линия неровная; у других узлов края неровные во всех точках. Поэтому необходима тщательная оценка всего края узла, как показано на видео 11.3. Большая часть узла имеет четко очерченные края, но нижняя часть неровная. В классификации ATA наличие неправильных и неровных краев относит узел к категории высокого риска злокачественности, а при TIRADS, по крайней мере, к категории 4 [10, 12–15].

Взаимосвязь между эхогенностью узла и степенью неровности его краев не до конца понятна большинству экспертов, в основном из–за нехватки данных, позволяющих провести четкую классификацию в категорию ATA или TIRADS [10, 12-15]. Эта комбинация официально не отнесена к типу или классификации риска злокачественных новообразований. Хотя гиперэхогенность в основном благоприятствует доброкачественному узлу, а неправильные границы, как правило, исключительно редки при доброкачественных узлах, сочетание этих признаков имеет неизвестные диагностические ассоциации.

Репрезентативные видеоролики с различными неровными краями показаны на видео 11.2e и 11.4a–f, а также на рис. 11.5.

Рис. 11.5

Хирургический образец узелка (известный папиллярный рак щитовидной железы) с неправильными краями (смотрите также Видео 11.4a–f)

11.2.4 Нечеткие или плохо очерченные края

Патологическая корреляция с этим признаком связана с инвазивной природой злокачественных клеток, которые постепенно проникают в нормальные окружающие ткани. Поскольку раковые опухоли могут иметь десмопластическую фиброзную структуру, которая неравномерно распределена вдоль линий инвазии, граница раздела с нормальной паренхимой щитовидной железы может казаться размытой. Репрезентативные изображения и кинофильмы, отражающие различные из этих клинических сценариев, показаны на видео 11.5a–g. Однако, поскольку гиперпластические узлы представляют собой локальное нарушение фолликулярной архитектуры щитовидной железы, для этих начальных узлов характерно, что они также имеют плохо очерченные края вдоль части узла (Видео 11.5f). Типичный губчатый вид этих узлов и отсутствие других сонографических признаков злокачественности, таких как твердая консистенция и кальцинаты, помогают отличить эти узлы от злокачественных новообразований .

11.2.5 Края инфильтрации

Этот тип края является сонографической демонстрацией злокачественного процесса в подавляющем большинстве случаев. Четко видно, что граница узла затрагивает участки нормальной паренхимы щитовидной железы таким образом, что это не архитектурное искажение, а инвазия в неестественных анатомических направлениях. Напротив, доброкачественный процесс, даже большой доброкачественный узел, может изменять нормальные анатомические формы или стирать вышележащие ткани, но две структуры остаются различными или, выражаясь хирургическими терминами, соблюдают анатомические границы.

Репрезентативные изображения и кинофильмы различных клинических сценариев, все цитологически или гистологически подтвержденные злокачественные новообразования, показаны на видео 11.6a–c. Тиреоидит, особенно подострый тиреоидит, может иметь инфильтративные края, поскольку воспалительный процесс распространяется неравномерно по всей железе и, если он узловой и очаговый, может имитировать злокачественное образование .

11.2.6 Halo

Как следует из названия, этот термин описывает специфический внешний вид по всей окружности границы между узлом и окружающей его паренхимой щитовидной железы. А именно, ультразвук обнаруживает отчетливый прозрачный (безэховой, черный) ободок, который окружает изоэхогенный или гиперэхогенный узел [1–5]. По определению, было бы трудно обнаружить этот звукопрозрачный ободок вокруг гипоэхогенного узла. Физически и патологически он представляет собой капсулу из толстого волокнистого коллагенового материала, который часто богат сосудистой сетью. Также существует множество вариаций этих признаков с точки зрения толщины ореола, степени неравномерности, интенсивности сосудистости при цветной допплерографии и непрерывности вокруг узла . Имеется некоторая научно обоснованная информация, позволяющая предположить более низкий риск злокачественного новообразования при тонких и правильных ореолах и более высокий риск злокачественного новообразования при толстых и неправильных ореолах, и что ореолы различной толщины с большей вероятностью связаны с фолликулярными вариантами папиллярной карциномы щитовидной железы [1-5, 10, 16].

Репрезентативные изображения и кинофильмы, отражающие различные из этих клинических сценариев, показаны на видео 11.7a–e.

11.2.7 Артефакты и сложные сценарии оценки контуров

Не всегда возможно оценить границы узелка из-за сонографических артефактов, искажений по краям и других ограничений, неподвластных сонографу . Одним из примеров является наличие кальцинированного края. В то время как кальцификации в целом рассматривались в предыдущей главе, на иллюстрациях случаев в этой главе показано заднее акустическое затенение, возникающее в результате кальцификации яичной скорлупы и препятствующее визуализации остальной части краев узлов (видео 11.2с, 11.7 и 11.8с–e).

11.3 Экстратиреоидное расширение

Экстратиреоидное расширение (ЭТЕ) злокачественной опухоли щитовидной железы варьируется от микроскопического до крайне инвазивного. В отличие от описанных выше особенностей границ, которые описывают границу раздела между узлом и окружающей щитовидной железой, внетиреоидное расширение подозревается, когда видно, что злокачественный узел щитовидной железы пророс через капсулу щитовидной железы и выходит за пределы щитовидной железы [17]. Для определения возможного наличия экстратиреоидного расширения следует выполнить сонографическое исследование путем тщательной оценки целостности капсулы щитовидной железы, покрывающей узел.

11.3.1 Отсутствие экстратиреоидного расширения

Показаны репрезентативные изображения и видеозаписи узлов, различающихся по близости к внешней капсуле щитовидной железы, для иллюстрации клинических сценариев, при которых экстратиреоидное расширение отсутствует (Видео 11.5g, 11.6b и 11.8a).

11.3.2 Подозрение на экстратиреоидное расширение

Показаны репрезентативные изображения и видеозаписи узлов с подозрением на экстратиреоидное расширение, чтобы проиллюстрировать различные клинические сценарии в отношении вышележащих мышц щитовидной железы и глубокого заднего края щитовидной железы в паратрахеальном пространстве (Видео 11.8б–г). Когда край узла неправильной формы и расположен у самой глубокой задней границы щитовидной железы, так что на УЗИ не видно нормального края ткани щитовидной железы, возникает беспокойство по поводу возможной близости опухоли к пути прохождения возвратного гортанного нерва (рис. 11.6). Важно отметить любые изменения голоса при анамнезе и физикальном осмотре и, при необходимости, выполнить ультразвуковое исследование гортани или прямую ларингоскопию.

Рис. 11.6

Анатомический путь возвратного гортанного нерва (зеленый) относительно щитовидной железы. На верхней панели показан узел щитовидной железы в правой доле в поперечном и продольном разрезах, расположенный ближе, чем узел в левой доле (нижние панели)

11.4 Экстратиреоидная инвазия

Этот признак является наиболее тяжелой версией внетиреоидного расширения и может быть заподозрен на основании клинических признаков (охриплость голоса, неподвижная масса, аномальная лимфаденопатия шейки матки) еще до получения ультразвуковых изображений. На самом деле можно охарактеризовать этот признак только как отсутствующий или присутствующий, а затем отметить, подозреваются ли инвазивные признаки или они определенно видны на УЗИ. Наиболее важным признаком является потеря нормальных архитектурных форм (например, трахеальных колец, ремневой мышцы и их гиперэхогенной фасциальной оболочки). Обнаружение таких изменений, даже если они незначительны, может изменить клинические действия до операции (например, для получения дополнительной поперечной визуализации, например, с помощью компьютерной томографии, когда в противном случае этого нельзя было бы сделать) и во время операции. Это позволяет как врачу, так и пациенту подготовиться к возможным более широким проявлениям заболевания и свести к минимуму неожиданности, позволяя более вдумчиво оценить риски и преимущества лечения. Репрезентативные киносюжеты показаны на видео 11.9a, b и соотнесены с хирургическим образцом. В данном случае результаты не так уж малозаметны. Изогнутая яркая гиперэхогенная дуга колец трахеи искажена скоплением щитовидной железы, которое простирается поперек перешейка. Спереди аналогично выражена мускулатура ремешка. Эти результаты ультразвукового исследования предсказали тяжесть рака щитовидной железы, как видно на операционном материале; информация ультразвукового исследования позволила составить план оперативного вмешательства для комплексного лечения заболевания во время первичной операции, в данном случае для включения резекции трахеи (рис. 11.7).

Рис. 11.7

Хирургический образец этого папиллярного рака щитовидной железы, показывающий выпячивание опухоли через заднюю поверхность перешейка. На передней поверхности трахеи имеется остаточный рак, который распространился трансмурально в просвет. Пораженные кольца трахеи были удалены, и трахея была повторно соединена.

11.5 Выводы

Границы являются важным признаком для описания узлов щитовидной железы, и эти сведения следует регулярно включать в отчеты УЗИ. Можно обнаружить целый спектр характеристик, которые информируют о потенциальных рисках злокачественного новообразования.

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Клиника Молова М.Р