Характерная иллюстрация: Васкуляризация
Рис. 13.1
Значение цветовой допплерографии для изоэхогенных узелков. (a) Продольный снимок в серой шкале показывает сплошной изоэхогенный узелок, который очень трудно визуализировать и измерить. (b) Продольная цветная допплерография показывает перинодулярный кровоток, который определяет границы узелка
Рис. 13.2
Значение цветовой допплерографии при кистозных узлах, содержащих эксцентричные твердые компоненты. (a) Продольный снимок в серой шкале показывает преимущественно кистозный узелок, который имеет то, что кажется сплошным узелком на стенке (N). Из-за этого твердого компонента этому пациенту была назначена внеклеточная пункция. (b) Поперечная цветная допплерография показывает отсутствие кровотока в видимом твердом узелке на стенке. Это предполагает, что солидное поражение может быть кровяным сгустком в просвете, а не узловатым образованием. (c) Продольный снимок пациента в вертикальном положении показывает, что бессосудистый твердый компонент переместился в нижнюю часть кисты, подтверждая, что он подвижен, а не представляет собой узелок на стенке. В этом случае FNA была отменена
Рис. 13.3
Значение цветовой допплерографии при кистозных узлах, содержащих эксцентричные твердые компоненты. (a) Продольный вид в серой шкале показывает узелок (курсоры) с кистозным компонентом в независимой части и твердым компонентом (N) в зависимой части. Дифференциальный диагноз, основанный на этом изображении, заключается в том, что киста с зависимыми остатками или сгустком отличается от кисты с твердым эксцентрическим узелком. (b) Соответствующая цветная допплерография показывает интенсивную гиперваскуляризацию в твердом компоненте, подтверждая, что это узелок на стенке. Цитология была интерпретирована как фолликулярное поражение неопределенной значимости
Значение цветовой допплерографии для различения доброкачественных и злокачественных узлов гораздо менее определенно. Многие исследователи анализировали степень и характер сосудистости в узлах щитовидной железы. Большинство исследований показали, что интраузловая васкулярность статистически чаще выявляется при злокачественных узлах (рис. 13.4), чем при доброкачественных узлах (рис. 13.5). К сожалению, они также показали, что злокачественные узлы имеют ряд сосудистых рисунков, а также ряд степеней сосудистости (рис. 13.6). Кроме того, было показано, что доброкачественные узлы имеют широкий спектр сосудистых паттернов и степеней, включая гиперваскулярный внутренний кровоток (рис. 13.7). Степень перекрытия сосудистой сети доброкачественных и злокачественных узлов существенно ограничивает значение сосудистой сети при дифференцировке этих узлов.
Рис. 13.4
Папиллярный рак щитовидной железы с гиперваскулярным интраузловым кровотоком. (a) Продольный снимок в серой шкале показывает промежуточное подозрение, полностью твердый, слегка гипоэхогенный узелок с гладкими краями (курсоры) с рефрактивным затемнением и без кальцификата. (b) Соответствующая цветная допплерография показывает выраженный интраузловой кровоток
Рис. 13.5
Доброкачественная узловая гиперплазия с преимущественным периферическим кровотоком. (a) Продольный снимок в серой шкале показывает незначительное подозрение на узелок, почти полностью твердый, изоэхогенный, с гладкими краями (курсоры) без кальцинатов. (b) Соответствующая цветная допплерография показывает обильный периферический кровоток и почти полное отсутствие центрального кровотока
Рис. 13.6
Спектр сосудистости при злокачественных узлах щитовидной железы. (a) Папиллярный рак щитовидной железы (курсоры) без обнаруживаемого кровотока. (b) Папиллярный рак щитовидной железы (курсоры) с минимальным внутренним кровотоком. (c) Медуллярный рак щитовидной железы (курсоры) с гиперваскулярным внутренним кровотоком
Рис. 13.7
Доброкачественная узловая гиперплазия с гиперваскулярным внутренним кровотоком. (a) Поперечный снимок в серой шкале показывает промежуточное подозрение, дольчатый, преимущественно плотный, слегка гипоэхогенный узелок с гладкими краями (курсоры) без кальцинатов. (b) Соответствующая цветная допплерография показывает гиперваскулярный внутренний кровоток
В таблице 13.1 обобщены результаты ряда исследований, которые имели гистологическое подтверждение и конкретно определяли статистику сосудистости узелков независимо от результатов серой шкалы [1-12]. Большинство из них разделили схемы кровотока на периферические и интраузловые. Определение кровотока, повышающего риск злокачественного новообразования, варьируется, но включает (1) любой обнаруживаемый периферический или внутриузловой кровоток, (2) любой обнаруживаемый внутриузловой кровоток, (3) изолированный или преобладающий внутриузловой кровоток и (4) выраженный внутриузловой кровоток . При использовании этих различных критериев чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательные прогностические значения варьировались от 15 до 75 %, от 34 до 96 %, от 6 до 61 % и от 28 до 97 % соответственно. В дополнение к статистике, упомянутой выше, можно использовать отношение шансов для сравнения риска злокачественности при положительном результате (например, интраузловом кровотоке ) с риском злокачественности при отрицательном результате (например, отсутствии интраузлового кровотока ). Соотношение , равное 5 , указывает на то , что вероятность злокачественности узла с интраузловым кровотоком в пять раз выше , чем у узла без интраузлового кровотока . Как показано в таблице 13.1, коэффициенты вероятности варьировались от 0.От 2 до 9,4. В большинстве случаев отношение шансов было меньше 2. В исследовании, включавшем 31 злокачественный узел, Papini и соавт. у него было самое высокое отношение шансов 9,4 при использовании любого интраузлового кровотока в качестве критерия [2]. В этом исследовании риск злокачественности внутриузлового кровотока составлял 24,5 %, а при отсутствии внутриузлового кровотока риск злокачественности составлял 2,6 %.
Таблица 13.1
Связь с характером узлового кровотока и риском злокачественного новообразования
Исследование | Используемые критерии | Количество узелков | % злокачественности | Sens (%) | Спецификация (%) | PPV (%) | NPV (%) | Соотношение шансов | Заключение |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Sharma 2011 [8] | Кровоток можно обнаружить в любом месте | 67 | 23 (16/67) | 75 | 60.80 | 37.50 | 88.60 | 3.3 | Не помогает |
Росарио 2015 [12] | Интраузловой кровоток | 1502 | 10.6 (160/1502) | 70 | 36 | 11.50 | 91.00 | 1.28 | Не помогает |
Изолированный или преобладающий интраузловой кровоток | 1502 | 10.6 (160/1502) | 15 | 96 | 31.60 | 90.50 | 3.3 | Не помогает | |
Cappelli 2006 [4] | Интраузловой кровоток | 6135 | 4.6 (284/6135) | 62 | 50 | 5.60 | 96 | 1.4 | ? Не включено в окончательные рекомендации |
Popowicz 2009 [6] | Интраузловой кровоток | 316 | 8.5 (27/316) | 51.90 | 56.70 | 8.90 | 92.70 | 1.2 | Не помогает |
Rago 1998 [1] | Отмеченный внутриузловой кровоток | 104 | 28.8 (30/104) | 49 | 67 | 34 | 78 | 1.5 | Не помогает |
Brito 2014 [11] | Увеличение центрального кровотока | 7578 |
| 48 | 53 |
|
|
| Не помогает |
Papini 2002 [2]a | Интраузловой кровоток | 402 | 7.7 (31/402) | 74 (23/31) | 80.8 (300/371) | 24.50 | 97.40 | 9.4 | Полезно—включено в рекомендации |
Frates 2003 [3] | Обширный интраузловой кровоток | 209 | 15.3 (32/209) | 43.80 | 85.30 | 35.00 | 85.30 | 2.4 | Ограниченная полезность |
Внутриузловой кровоток от малого до умеренного или большего | 209 | 15.3 (32/209) | 62.50 | 57.10 | 20.80 | 79.50 | 1 | Ограниченная полезность | |
Lyshchik 2007 [5] | Интраузловой кровоток (все узлы) | 86 | 53.5 (46/86) | 65.20 | 52.50 | 61.20 | 56.80 | 1.4 | Качественный анализ васкулярности не помог |
Внутриузловой кровоток (узелки <2 см) | 43 | 67.4 (29/43) | 65.50 | 85.70 | 90.50 | 54.50 | 2 | Качественный анализ васкулярности не помог | |
Внутриузловой кровоток (узлы > 2 см) | 43 | 39.5 (17/43) | 64.70 | 34.60 | 49.30 | 60.00 | 1.23 | Качественный анализ васкулярности не помог | |
Lee 2011 [9] | Преобладающий интраузловой | 191 | 37.7 (72/191) | 11.1 | 94.1 | 53.3 | 63.6 | 1.5 | Бесполезно |
Ozel 2012 [10] | Любой интранодулярный | 363 | 6.10 | 63.6 | 34 | 10.1 | 96.4 | 2.8 | Полезно |
(22/363) | |||||||||
Луна 2010 [7] | Любой поток | 1083 | 24.8 (269/1083) | 40.1 | 43 | 18.9 | 68.5 | 0.6 | Отрицательная корреляция между сосудистостью и злокачественностью |
Интраузловой кровоток | 1083 | 24.8 (269/1083) | 16.7 | 69.3 | 15.3 | 28.4 | 0.21 | Отрицательная корреляция между сосудистостью и злокачественностью |
Sens = чувствительность, Spec = специфичность, PPV = положительное прогностическое значение, NPV = отрицательное прогностическое значение
aНепальпируемые узелки 8-15 мм
В недавнем исследовании 1342 доброкачественных и 160 злокачественных узелков (частота злокачественных образований составила 10,6 %) подозрительный поток определялся двумя различными способами [12]. Интраузловой кровоток любой степени, независимо от наличия или степени периферического кровотока, имел отношение шансов 1,28 и положительную прогностическую ценность 11,5 %. Внутриузловой кровоток без периферического кровотока или с превышением периферического кровотока имел отношение шансов 3,3 и положительную прогностическую ценность 31,6 %. Авторы пришли к выводу, что допплеровская оценка кровотока не помогла.
В другом крупном исследовании, включавшем 5851 доброкачественный и 284 злокачественных узла (частота злокачественных образований составила 4,6 %), внутриузловой кровоток любой степени был признан подозрительным на злокачественность [4]. При использовании этого критерия отношение шансов составило 1,4, а положительная прогностическая ценность составила 5,6 %. Результаты допплерографии не были включены в окончательные рекомендации этого исследования.
При исследовании 814 доброкачественных и 269 злокачественных узелков (частота злокачественных образований составила 24,8 %) подозрительный поток определялся двумя различными способами [7]. В обоих случаях действительно была отрицательная корреляция со злокачественностью.
Метаанализ исследований, включающих 7578 узловых образований, использовал повышенный внутриузловой кровоток в качестве критерия злокачественности и обнаружил чувствительность 48 % и специфичность 53 % [11]. Авторы не пришли к выводу, что анализ васкулярности был полезным.
В несколько ином анализе Phuttharak сравнил результаты только по шкале серого с комбинацией результатов по шкале серого и допплерографии [13]. Центральная гиперваскуляризация, которая превышала кровоток в остальной части узла, считалась подозрительной на злокачественность. Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность составили 80 % (4/5), 84.6 % (22/26), 50 % (4/8), и 95,7 % (22/23), соответственно, только для результатов по шкале серого и 40 % (2/5), 96.2 % (25/26), 66.7 % (2/3), и 89,3 % (25/28) для комбинированных результатов по шкале серого и допплерографии. Авторы пришли к выводу, что результаты допплерографии были полезны, поскольку они улучшили специфичность и положительные прогностические показатели, хотя и с потерей чувствительности. Существенным ограничением этого исследования было небольшое количество узелков, которые были проанализированы (всего 31 узелок и только пять злокачественных).
Есть некоторые данные, которые предполагают, что допплерографические схемы кровотока могут добавить клинически полезную информацию для аспирированных узелков, цитология которых указывает на фолликулярные поражения неопределенной значимости или атипию неопределенной значимости [14–17]. Примерно 15-20 % этих неопределенных поражений в конечном итоге оказываются злокачественными. В настоящее время отсутствуют сонографические признаки в серой шкале, которые помогают разделить доброкачественные и злокачественные узлы в этой категории. Однако в нескольких исследованиях было показано, что интраузловая васкулярность более тесно связана со злокачественными новообразованиями (рис. 13.8). Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность варьируются от 80 до 86 %, от 39 до 90 %, от 23 до 51 % и от 90 до 97 % соответственно. Соотношение шансов на положительный результат колеблется от 2,8 до 17,7. В таблице 13.2 приведены результаты нескольких исследований, которые имели гистологическое подтверждение и конкретно определяли статистику васкулярности узелков независимо от результатов по шкале серого. DeNicola также оценила измерение значений RI в узелках и, используя пороговое значение менее 0,75 в качестве признака злокачественности, получила чувствительность 40 %, специфичность 97 %, положительную прогностическую ценность 67 %, отрицательную прогностическую ценность 92 % и отношение шансов на положительный результат 8,4 [15]. Эти результаты свидетельствуют о дополнительной роли цветной допплерографии в лечении фолликулярных поражений. Однако важно понимать, что у отдельных пациентов наличие центрального кровотока (рис. 13.9) не гарантирует злокачественности поражения, а преобладание периферического кровотока не исключает злокачественности .
Рис. 13.8
Фолликулярный рак с преобладанием центрального внутреннего кровотока. (a) Поперечный снимок в серой шкале показывает большой, полностью твердый, гипоэхогенный, подозрительный узел средней степени тяжести (курсоры) с ровными краями и без кальцификата. (b) Продольная цветная допплерография показывает легко обнаруживаемый кровоток по всему центру узелка
Таблица 13.2
Взаимосвязь характера узлового кровотока и риска злокачественности узелков с цитологическими результатами фолликулярного новообразования, фолликулярных поражений неопределенной значимости или атипии неопределенной значимости
Исследование | Используемые критерии | Количество узелков | % злокачественности | Sens (%) | Спецификация (%) | PPV (%) | NPV (%) | Соотношение шансов |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Iared 2010 [17]a | Преобладающий интраузловой | 457 | 14.7 (67/457) | 85.1 | 86.2 | 51.4 | 97.1 | 17.7 |
Чой 2009 [16] | Интраузловой кровоток | 114 | 21.9 (25/114) | 84 | 39 | 28 | 90 | 2.8 |
DeNicola 2005 [15] | Преобладающий интраузловой | 86 | 11.6 (10/86) | 80 | 90 | 50 | 97 | 17.2 |
Фуканари 2004 [14] | Интраузловой кровоток | 310 | 14.2 (44/310) | 86 | 52 | 23 | 96 | 5.4 |
Sens = чувствительность, Spec = специфичность, PPV = положительное прогностическое значение, NPV = отрицательное прогностическое значение
aМетаанализ
Рис. 13.9
Фолликулярная аденома с нарушением центрального и периферического кровотока. (a) Продольный снимок в серой шкале показывает большой, полностью твердый, гипоэхогенный, подозрительный узел средней степени тяжести (курсоры) с ровными краями и без кальцификата. (b) Продольная цветная допплерография показывает легко обнаруживаемый кровоток по центру и периферии узелка
Подводя итог, допплеровская оценка кровотока в узелке гораздо менее полезна, чем оценка по шкале серого. Хотя обнаружение интраузловой васкулярности может минимально увеличить риск злокачественного новообразования, многие доброкачественные узлы являются гиперваскулярными (рис. 13.7 и 13.9), и отсутствие обнаруживаемого внутреннего кровотока никоим образом не исключает злокачественности (рис. 13.6). В 2009 году рекомендации Американской ассоциации щитовидной железы для пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы включали повышенный интраузловой кровоток как злокачественный признак, который гарантирует FNA при меньшем размере узла (наряду с несколькими хорошо известными результатами по шкале серого) [18]. Рекомендации, опубликованные в 2015 году, исключили этот доплеровский результат из своих рекомендаций по FNA щитовидной железы [19].
13.2 Гипертиреоз
Различие между болезнью Грейвса, наиболее частой причиной гипертиреоза, и тиреотоксикозом, вызванным деструктивным тиреоидитом (подострый тиреоидит, тихий тиреоидит, тиреоидит, связанный с беременностью), как правило, проводится на основе сочетания клинических и лабораторных данных. Поглощение радиоактивного йода и сканирование традиционно использовались, когда необходима визуализация, и обычно считаются золотым стандартом. Однако радиоактивный йод является относительно дорогим и отнимающим много времени методом обследования, который нельзя использовать при беременности или у кормящих женщин. Учитывая его широкую доступность, ультразвук и допплерография в настоящее время играют важную вспомогательную роль.
Раллс первоначально распознал цветовую допплеровскую гиперваскулярность при болезни Грейвса и ввел термин “ад щитовидной железы” (рис. 13.10) в 1988 году [20]. С тех пор был проведен ряд исследований, показывающих, что существуют статистически значимые различия в субъективной классификации допплеровской васкулярности между болезнью Грейвса и деструктивным тиреоидитом [21, 22], а также между другими формами заболеваний щитовидной железы [23] и эутиреоидным контролем [23]. В исследовании 65 пациентов Кумар обнаружил легкое или умеренное пятнистое или диффузное увеличение кровотока у 32/34 пациентов с болезнью Грейвса (чувствительность 94 %) и только у 1/31 пациента с деструктивным тиреоидитом (специфичность 97 %) [21]. Учида и др. получили гораздо менее обнадеживающие результаты [22]. В исследовании 215 пациентов было обнаружено умеренное или заметное увеличение кровотока в неоднородном или диффузном распределении у 112/194 пациентов с болезнью Грейвса (чувствительность 58 %) и у 1/21 пациента с безболезненным тиреоидитом (специфичность 95 %).
Рис. 13.10
Болезнь Грейвса с классической гиперваскулярностью “тиреоидного ада”. (a) Поперечный снимок в серой шкале показывает увеличенную щитовидную железу, слегка гипоэхогенную и слегка гетерогенную. Узелков нет. (b) Соответствующая цветная допплерография показывает интенсивную, однородную, диффузную гиперваскуляризацию. (c) Соответствующий вид допплерографии с усилением показывает результаты, аналогичные цветному допплеровскому изображению
Учитывая несоответствие результатов субъективному анализу паренхиматозного кровотока, некоторые исследователи описали количественные методы измерения кровотока. Обычно в них используется программное обеспечение, которое анализирует цветные или силовые доплеровские изображения щитовидной железы и вычисляет процент кровотока путем сравнения количества пикселей с цветными доплеровскими сигналами с общим количеством пикселей в выбранной интересующей области. В исследовании 114 пациентов Ота использовала проприетарное программное обеспечение, встроенное в их ультразвуковое устройство, и определила средние значения общего кровотока щитовидной железы 14.9 % (±6.4 %), 0.8 % (±0.5 %), 0.9 % (±0.7), и 0,8 % (± 0,5 %) для болезни Грейвса, безболезненного тиреоидита, подострого тиреоидита и нормального контроля соответственно [24]. Использование порога в 4 % привело к чувствительности и специфичности в 100 %. Используя силовую допплерографию и другой метод количественной оценки, Банака также рассчитал процент кровотока в щитовидной железе [25]. В правой доле они обнаружили значения 24.2 % (±16.3 %), 10.3 % (±7.1 %), 14.7 % (±13.8 %), и 3,7 % (± 3,5 %) для болезни Грейвса, эутиреоидного синдрома Хашимото, гипотиреоидного синдрома Хашимото и нормального контроля соответственно. Очень похожие значения были получены в левой доле щитовидной железы. Используя пороговое значение 7,4 % для правой доли и 5,6 % для левой доли, они получили чувствительность 82-89 % и специфичность 85-88 % для отличия аутоиммунных заболеваний (болезни Грейвса и Хашимото) от нормальных контрольных. Хотя теоретически эти методы могут улучшить субъективную оценку васкулярности, они громоздки, очень зависят от настройки технических параметров и не всегда доступны.
Анализу артериальных сигналов также уделяется большое внимание. Были изучены измерения скорости, объема кровотока, индекса резистивности и других параметров. Большинство исследований были сосредоточены на верхней или нижней щитовидной артерии. Результаты нескольких исследований обобщены в таблице 13.3 [21, 26–28]. Средняя пиковая систолическая скорость в ITA или STA варьировала от 58 до 78 см / с, от 21 до 33 см / с и от 17 до 33 см / с при болезни Грейвса, деструктивном тиреоидите и эутиреоидном контроле соответственно. При использовании значений среза от 30 до 45 см/с для отличия болезни Грейвса от деструктивного тиреоидита чувствительность составила от 76 до 95 %, а специфичность — от 81 до 100 % (рис. 13.11).
Таблица 13.3
Сравнение пиковой систолической скорости у пациентов с болезнью Грейвса и деструктивным тиреоидитом
Статья | # | Исследована артерия | Средняя скорость | Отсечение | Статистика (%) | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
Базедова болезнь | Деструктивный тиреоидит | Контроль эутиреоидных желез | |||||
Зухур 2014 [27]a | 20 | Означает ITA | 59 ± 25 (13–146) | 21 ± 5 (11–34) | 17 ± 4 (7–29) | 40 см / с | Sens 76 |
Спецификация 100 | |||||||
30 см / с | Sens 95 | ||||||
Спецификация 95 | |||||||
Chen 2012 [28] | 220 | Средний уровень | 75 см / с ± 2,8 | 33 см / с ± 2,3 | 33 см / с ± 3,5 | 45,25 см / с | Sens 80.4 |
Спецификация 81.4 | |||||||
Кумар 2009 [21] | 65 | Означает ITA | 58 ± 13 | 22 ± 5 |
| 40 см / с | Sens 94 |
Спецификация 100 | |||||||
Учида 2010 [26] | 57 | Средний уровень | 78 ± 36 | 28 ± 13 | 21 ± 8 | 45 см / с | Sens 84 |
Спецификация 92 |
ITA = нижняя щитовидная железа, STA = верхняя щитовидная артерия, Sens = чувствительность, Spec = специфичность
aБеременные пациентки с болезнью Грейвса, деструктивным тиреоидитом и гестационным тиреотоксикозом
Рис. 13.11
Болезнь Грейвса с повышенной пиковой систолической скоростью в нижней щитовидной артерии. (a) Продольный снимок в серой шкале показывает увеличенную щитовидную железу, которая является гетерогенной и гипоэхогенной. Узелков нет. (b) Соответствующая цветная допплерография показывает интенсивную, однородную, диффузную гиперваскуляризацию. (c) Импульсный доплеровский сигнал из нижней щитовидной артерии показывает повышенную пиковую систолическую скорость 91,8 см / с
Учида и др. [22] сравнили измерения PSV с субъективной системой оценки паренхиматозного кровотока у 194 пациентов с болезнью Грейвса и 21 с безболезненным тиреоидитом. Они обнаружили 27 пациентов с болезнью Грейвса, у которых паренхиматозный кровоток отсутствовал или наблюдался в виде минимальных цветных пятен, и 55 пациентов с пятнистым неравномерным распределением кровотока. У семидесяти пациентов Грейвса наблюдалось незначительное увеличение кровотока при неоднородном распределении, а у 42 пациентов наблюдалось заметное увеличение кровотока при диффузном распределении . Они пришли к выводу, что субъективный анализ паренхиматозного кровотока был полезен при постановке диагноза болезни Грейвса, когда он был явно увеличен, но что болезнь Грейвса нельзя было исключить при снижении паренхиматозного кровотока. Интересно, что в группе пациентов Грейвса со сниженным паренхиматозным кровотоком измерение STA-PSV оставалось выше, чем у пациентов с безболезненным тиреоидитом (41 ± 32 см /с против 27 ± 14 см /с). Используя срез 30 см / с, они достигли чувствительности 74 % и специфичности 77 %. Ограничение скорости в 45 см / с дало низкую чувствительность, но положительную прогностическую ценность и специфичность в 100 %.
Также было показано, что допплерографический анализ помогает различать два разных типа тиреотоксикоза, вызванного амиодароном (АИТ) [29, 30]. АИТ 1-го типа обычно возникает в щитовидной железе, у которой до начала терапии амиодароном уже имелись аномалии, такие как диффузный или узловой зоб или болезнь Грейвса. Обычно это лечится тионамидами и перхлоратом калия. Эти железы обычно имеют ненормальный вид серого налета и усиленный паренхиматозный кровоток . АИТ 2 типа — это деструктивный тиреоидит, вызванный цитотоксическим действием амиодарона на нормальную железу. Обычно его лечат глюкокортикоидами. Эти железы обычно имеют относительно нормальный вид серой чешуйки и не имеют сосудистости [29]. Богацци субъективно классифицировал паренхиматозный кровоток по четырем различным моделям, варьирующимся от отсутствия кровотока или минимальных цветовых пятен (0 степень) до заметно увеличенного кровотока (3 степень). Картина 0 наблюдалась у всех 16 нелеченных пациентов с АИТ 2-го типа, у всех девяти пациентов с эутиреоидом, получавших длительное лечение амиодароном, у всех девяти пациентов с подострым тиреоидитом и у всех 26 нормальных контрольных групп. Из 11 пациентов с АИТ 1-го типа у семерых была картина 1, у одного — картина 2 и у троих — картина 3 [31]. В последующем исследовании Богацци и соавт. обследовали 55 пациентов с АИТ. Из 16 пациентов с заболеванием 1 типа у 13 наблюдался неравномерный паренхиматозный кровоток, у двоих — умеренная гиперваскуляризация при неравномерном распределении и у одного — выраженная гиперваскуляризация при диффузном гомогенном распределении. У всех 39 пациентов с заболеванием 2-го типа была картина 0 [32].
Почти всегда легко отличить болезнь Грейвса от тиреоидита Хашимото на основе клинических и лабораторных анализов. Но пациентам может быть проведено ультразвуковое сканирование до постановки диагноза. Поскольку существует наложение серого и цветного доплеровского изображения этих состояний, был использован доплеровский анализ формы волны, чтобы помочь провести различие. Эрдоган и др. измерили пиковую систолическую скорость в перитощитовидных артериях (не указано иное) и обнаружили статистически значимые различия между болезнью Грейвса (средняя скорость у 29 пациентов = 48 см / с ± 12) и тиреоидитом Хашимото (средняя скорость у 24 пациентов = 22 см / с ± 8) [23]. Банака и др. измерили пиковую систолическую скорость в нижней щитовидной артерии у пациентов с болезнью Грейвса (n = 29), гипотиреоидным тиреоидитом Хашимото (n = 54), эутиреоидным тиреоидитом Хашимото (n = 70) и нормальной контрольной группой (n = 48) [25]. Средние скорости показаны в таблице 13.4. Были обнаружены значительные различия между тиреоидитом Хашимото и болезнью Грейвса, а также между всей группой пациентов и нормальной контрольной группой. При значении среза 61 см/ с для отличия тиреоидита Хашимото от болезни Грейвса чувствительность составила 83 %, а специфичность — 87 %. Они обнаружили, что пиковые систолические скорости были выше количественного измерения индекса сосудистости и выше субъективного анализа эхогенности паренхимы (рис. 13.12). Показатели резистивности также рассчитывались на основе доплеровских сигналов, но оказались бесполезными.
Таблица 13.4
Измерения пиковой систолической скорости (среднее значение и стандартное отклонение) в нижней щитовидной артерии правой и левой долей у пациентов с болезнью Грейвса, тиреоидитом Хашимото и нормальной контрольной группой [25]
Состояние | Правая доля (см / с) | Левая доля (см / с) |
|---|---|---|
Тиреоидит эутиреоидита Хашимото | 40 (±15) | 43 (±14) |
Гипотиреоз, тиреоидит Хашимото | 52 (±36) | 45 (±22) |
Базедова болезнь | 83 (±43) | 88 (±46) |
Нормальный контроль | 19 (±9) | 20 (±9) |
Рис. 13.12
Тиреоидит Хашимото . (a) Поперечный снимок в серой шкале показывает увеличенную щитовидную железу, слегка гипоэхогенную и слегка неоднородную. Узлов нет. Признаки, обозначенные серой шкалой, соответствуют либо тиреоидиту Хашимото, либо болезни Грейвса. (b) Продольная цветная допплерография показывает интенсивную, однородную, диффузную гиперваскуляризацию. Цветовая допплерография соответствует либо тиреоидиту Хашимото, либо болезни Грейвса. (c) Импульсный доплеровский сигнал из нижней щитовидной артерии показывает максимальную систолическую скорость 30,4 см/ с. Это выше нормы, но меньше, чем ожидалось при болезни Грейвса. В этом случае артериальная скорость указывает на тиреоидит Хашимото, а не на болезнь Грейвса.