HIFU и RFA-абляция при заболеваниях щитовидной железы и паращитовидных желез

Рис. 36.1

Монополярная РЧА-система щитовидной железы. Пациент является частью замкнутой схемы, которая включает генератор радиочастот, электродную иглу для абляции, насос для охлаждения электродной иглы и большой диспергирующий электрод (заземляющие прокладки). Вверху слева: множественные области эллипсоидной абляции вокруг получены перемещением активного кончика электродной иглы (техника moving shot).

36.2.2 Устройства

Для монополярного РЧА щитовидной железы в настоящее время используются прямые, охлаждаемые изнутри, короткие (7 или 10 см), тонкие (18 или 19 калибров) электродные иглы. Активные кончики электродных игл могут иметь разную длину (0,5–2,0 см) в зависимости от желаемой области абляции [3, 4]. Об опыте применения биполярных радиочастотных электродных игл при абляции щитовидной железы не сообщалось. В прошлом для РЧА щитовидной железы использовались другие типы электродных игл (например, многоточечные расширяемые электроды), но их использование больше не рекомендуется [5-7].

36.2.3 Методика (См. Видео 36.1)

РЧА щитовидной железы проводится амбулаторно в интервенционном кабинете. Пациенты должны соблюдать пост. Пациента укладывают на операционное ложе в положении лежа на спине с перерастянутой шеей, и венозный катетер вводится в вену предплечья. К пациенту подключен многопараметрический монитор, отображающий непрерывную электрокардиограмму в одном отведении, пульсоксиметрию, кровяное давление и частоту дыхания. Сознательная седация достигается внутривенным введением мидазолама (2-5 мг) во фракционированных шариках, чтобы уменьшить беспокойство пациента, глотание, кашель и движения. Местная анестезия 2 %-ным раствором ропивакаина для перикапсулярной инфильтрации (2-5 мл) проводится под контролем УЗИ тонкими (27-го калибра) иглами.

При монополярной методике РЧА пациент является частью замкнутой схемы: заземляющие прокладки (диспергирующие электроды), накладываемые на оба бедра, подключаются к генератору радиочастот, а генератор подключается к электродной игле. Эти электродные иглы прямые, с внутренним охлаждением, длиной 7 см, калибром 18 и имеют активные кончики длиной 1,0 см для большинства узлов щитовидной железы.

Абляция выполняется в соответствии с техникой “движущегося выстрела”: узелок разделяется на несколько концептуальных зон, а затем узел удаляется по частям перемещением кончика электрода (рис. 36.2) [1, 8-10]. Абляция начинается с самой глубокой части узелка с помощью трансистмического доступа. Игла вводится трансистмически на более высоком уровне в соответствии с анатомией пациента. Это введение позволяет изменить положение иглы на 60-90 ° по отношению к точке входа, чтобы добиться удаления более медиально расположенных тканей. Этот маневр не усиливает побочные эффекты, особенно паралич голосовых связок, поскольку при постоянном наклоне зонда требуется тщательное наблюдение за областью медиальнее иглы, чтобы обнаружить признаки нагрева (микропузырьки газа), когда игла вводится близко к трахеопищеводному желобку, где проходит нижний гортанный нерв (так называемый “опасный треугольник”). При появлении гиперэхогенной зоны и увеличении импеданса наконечник перемещают назад, в необработанную более поверхностную область. Маневр повторяется с изменением положения иглы до тех пор, пока не будут удалены все области (рис. 36.3). Обычно мощность РЧА начинается с 30 Вт, а затем корректируется на 5 Вт в сторону увеличения до 60 Вт. В Корее используется более высокая мощность РЧА [11]. Успешная абляция аппарата подтверждается появлением гиперэхогенной зоны — из—за микропузырьков — и резким увеличением импеданса (так называемая “точка разрыва”), регистрируемым на мониторе радиочастотного генератора.

Рис. 36.2

Техника движущегося укола. В соответствии с техникой движущегося укола игла-электрод подает энергию, и вдоль траектории иглы видна гиперэхогенная область (вид в сагиттальной плоскости, B-режим)

Рис. 36.3

Большой (33 мл) губчатый узел щитовидной железы перед РЧА (a) и сразу после процедуры в режиме B (b) и с цветной допплерометрией (c). После РЧА узелок неструктурирован и не васкуляризирован. Цветовое пятно (c) (нижний левый угол) — это общая сонная артерия

Для лечения смешанных узловых образований сначала аспирируют кистозную жидкость, а затем проводят абляцию. Однако иногда во время аспирации кисты возникает кровотечение. Для контроля кровотечения в опорожненную кистозную полость можно ввести 99% этанола [12]. Введенный объем этанола соответствует примерно 50 % объема аспирированной жидкости. Этанол вызывает прямой коагуляционный некроз и локальный тромбоз мелких сосудов, останавливая кровотечение. После 2-минутной задержки этанола удаляется как можно больше введенного этанола, и, наконец, может начаться РЧА.

Сразу после процедуры РЧА может быть введено 20 мг метилпреднизолона внутривенно болюсно для предотвращения боли. Затем пациентов доставляют в послеоперационную палату, где они находятся под наблюдением в течение 2 часов. На следующий день после процедуры РЧА пациентам можно начать пероральный прием метилпреднизолона в дозе 16 мг ежедневно в течение 5 дней, 8 мг ежедневно в течение 4 дней и 4 мг ежедневно в течение 3 дней. Пероральные ингибиторы протонной помпы вводятся в течение 12 дней [10].

36.2.4 Показания

РЧА может использоваться для лечения [3, 4]:

• Нефункционирующие, доброкачественные, солидные или преимущественно солидные узлы щитовидной железы у пациентов с местными симптомами или косметическими жалобами, когда операция противопоказана или отклонена.
• Автономно функционирующие узлы щитовидной железы (AFTNs ), вызывающие проблемы, связанные с тиреотоксикозом, когда хирургическое вмешательство или прием радиоактивного йода противопоказаны или отклонены.
• Рецидивирующий рак щитовидной железы, локализованный в ложе щитовидной железы, а также метастатические лимфатические узлы, когда хирургическое вмешательство противопоказано, а радиоактивный йод неэффективен.

РЧА-абляция не рекомендуется для лечения первичного рака щитовидной железы, поскольку нет доказательств ее эффективности при злокачественных новообразованиях. Аналогично, она не рекомендуется для лечения узлов с цитологическим анализом фолликулярных новообразований, поскольку около 15-30 % случаев, обозначенных как фолликулярные новообразования, оказываются злокачественными [13].

Наконец, имеется очень ограниченный опыт лечения первичного гиперпаратиреоза [14, 15] и вторичного гиперпаратиреоза [16] с помощью РЧА, и, следовательно, никаких рекомендаций быть не может.

36.2.5 Клинические результаты при доброкачественных холодовых узлах щитовидной железы

В настоящее время наиболее важным показанием к РЧА щитовидной железы является уменьшение объема доброкачественных холодовых узлов щитовидной железы у пациентов с симптомами местного давления или косметическими жалобами. Доброкачественность узлов щитовидной железы обычно подтверждается по крайней мере двумя отдельными тонкоигольчатыми аспирационными биопсиями (FNA). Первое исследование, предлагающее использование RFA для лечения симптоматических узлов щитовидной железы, было опубликовано в 2006 году [17]. С тех пор многие исследования подтвердили эффективность и безопасность лечения доброкачественных узлов щитовидной железы с помощью РЧА. Недавно два систематических обзора с метаанализами подтвердили, что РЧА эффективна как в уменьшении объема узлов щитовидной железы, так и в улучшении сопутствующих симптомов сдавливания и эстетических проблем, не вызывая дисфункции щитовидной железы или серьезных осложнений [18, 19]. Более того, РЧА при симптоматических узлах щитовидной железы улучшает качество жизни пациентов, связанное со здоровьем [10]. Некоторые авторы обнаружили, что эффективность РЧА щитовидной железы аналогична эффективности операций на щитовидной железе [20, 21].

Уменьшение объема узлов щитовидной железы после РЧА составляет от 50 до 90 % [22–28]. Неоднородность результатов среди исследований может быть объяснена рядом факторов: (а) различными типами используемых электродов; (б) однократным лечением по сравнению с повторными сеансами РЧА; (в) разным начальным объемом обработанных узелков; (г) разным составом (твердым, кистозным или смешанным) целевых узелков. Уменьшение объема узелков происходит постепенно, и окончательные результаты достигаются примерно через 1 год после РЧА или даже больше в случае больших поражений (рис. 36.4). Цель РЧА щитовидной железы — выполнить процедуру только один раз. Дополнительная абляция может быть выполнена, если результаты частичные или в случае повторного роста узлов щитовидной железы [29–31]. В 4-летнем последующем исследовании повторный рост узлов щитовидной железы был зарегистрирован только у 5,6 % пациентов (7/126) [31]. Важно отметить, что РЧА не влияет на возможную последующую операцию на щитовидной железе [32].

Рис. 36.4

Последующие снимки смешанного узла щитовидной железы, обработанного РЧА. Объем узла составлял 10 мл (a). Перед применением РЧА был удален жидкий компонент. На следующий день после РЧА жидкий компонент отсутствовал, а объем узелка составлял 7,4 мл (b). Через 6 месяцев объем узелка составил 1,2 мл (c). Через 1 год объем узелка уменьшился до 0,65 мл (d). Удаляемый узелок со временем уменьшается и становится неоднородным и гипоэхогенным

РЧА не изменяет функцию щитовидной железы [10]. Это также верно для расширенной термической абляции ткани щитовидной железы. Действительно, у пациентов с предшествующей лобэктомией РЧА не влияет на уровень тиреоидных гормонов в крови [33]. Аналогичным образом, функция щитовидной железы у пациентов, получавших РЧА при двусторонних доброкачественных узлах, также сохраняется [34]. Мы должны иметь в виду, что удаляемый узел щитовидной железы становится гипоэхогенным, неоднородным и бессосудистым при цветном ультразвуковом допплерографировании [35]. Поэтому важно не путать пролеченный узловой образование щитовидной железы с раком щитовидной железы.

Этанольная абляция (ЭА) является методом первой линии лечения доброкачественных, симптоматических, кистозных (кистозная доля >90 %) или преимущественно кистозных (кистозная доля менее 90 % и более 50 %) узлов щитовидной железы [36-38]. Несмотря на это, РЧА также эффективна при лечении кистозных или преимущественно кистозных узлов щитовидной железы, но дороже, чем ЭА, и требует большего количества сеансов [39–41]. Несмотря на эффективность ЭА, у некоторых пациентов результаты могут быть неудовлетворительными, в основном из-за твердого компонента узелка, который не реагирует на алкоголь. В данном случае РЧА была успешно использована для решения стойких клинических проблем после сеанса ЭА [42, 43].

36.2.6 Клинические результаты при доброкачественных автономно функционирующих узлах щитовидной железы

Первый отчет об успешном лечении автономно функционирующего узла щитовидной железы (AFTN ) был опубликован в 2008 году [44]. Впоследствии дополнительные отчеты продемонстрировали, что РЧА эффективна у пациентов с AFTNs, поскольку она уменьшает объем узелков и контролирует гипертиреоз [6, 8, 45]. РЧА-абляция AFTNs требует полной абляции, поскольку необработанные периферические области имеют тенденцию к повторному росту, вызывая рецидив гипертиреоза. Было показано, что для лечения AFTNs может потребоваться более одного сеанса РЧА. Однако нет исследований, сравнивающих РЧА с радиоактивным йодом для лечения AFTNs .

36.2.7 Клинические результаты при рецидивирующем раке щитовидной железы

Иногда высокодифференцированный рак щитовидной железы (DTC ) может рецидивировать, в основном в ложе щитовидной железы или в лимфатических узлах [46]. В этом случае рекомендуется хирургическое удаление, иногда с последующим введением радиоактивного йода [38]. Однако повторное рассечение шеи затруднено из-за искажения плоскостей нормальных тканей из-за образования рубцовой ткани, и такие операции связаны с более высокой частотой осложнений, таких как повторное повреждение гортанного нерва, гипопаратиреоз и образование рубцов на коже [47]. В 2001 году РЧА была предложена в качестве метода лечения регионарного рецидива ДТК [48]. Впоследствии другие исследования также подтвердили эффективность РЧА для лечения рецидивов рака щитовидной железы, которые в некоторых случаях вызывают уменьшение объема или полное исчезновение опухоли, снижение концентрации тиреоглобулина в сыворотке крови и улучшение клинических симптомов, если таковые имеются. Метод РЧА, используемый для лечения рецидивов АКДС, аналогичен методу, используемому при доброкачественных узлах щитовидной железы, но имеет дополнительные меры предосторожности. Сначала необходимо подтвердить злокачественность поражения с помощью биопсии FNA под руководством УЗИ и измерения уровня FNA тиреоглобулина. Во-вторых, поскольку эти поражения обычно небольшие, использование электродных игл с более коротким активным наконечником (т. е. 0,5 или 0,7 см), как правило, более целесообразно. РЧА начинается с низкой мощности (5 Вт) и постепенно увеличивается до образования гиперэхогенной зоны. Термическое повреждение нервов, особенно возвратного гортанного нерва и блуждающего нерва, во время лечения РЧА вызывает большую озабоченность, чем повреждение кровеносных сосудов, поскольку кровоток внутри сосудов рассеивает тепло (так называемый эффект теплоотвода). С другой стороны, существует вероятность того, что эффект теплоотвода может снизить эффективность РЧА при лечении поражений вблизи крупного сосуда (общей сонной артерии или внутренней яремной вены) из-за охлаждающего эффекта кровотока. Во избежание термического повреждения шейных нервов во время РЧА можно ввести стерильную воду или 5 % раствор декстрозы с помощью иглы 23-го калибра между предполагаемым расположением этих жизненно важных структур и опухолью (метод гидродиссекции). Таким образом, защитный барьер отдаляет мишень от критических структур (не только нервов, но также трахеи и пищевода). Физиологический раствор не рекомендуется использовать для гидродиссекции при РЧА, поскольку он проводит электричество. Во время техники гидродиссекции, если считается необходимым непрерывное вливание жидкости, кончик иглы для гидродиссекции следует располагать на расстоянии не менее 1 см от кончика RF-аппликатора. Другой стратегией, предотвращающей термическое повреждение, является использование иглы-электрода в качестве рычага для увеличения расстояния между опухолью и критическими структурами. Используя этот метод, опухоль удаляют от жизненно важных структур путем наклона иглы электрода во время абляции под постоянным контролем УЗИ [49–56].

36.2.8 Осложнения радиочастотной абляции щитовидной железы

Во время РЧА щитовидной железы могут возникать различные осложнения . В крупном многоцентровом корейском исследовании сообщалось, что общая частота осложнений, связанных с лечением РЧА доброкачественных узлов щитовидной железы, составила 3,3 % [57]. Чтобы свести к минимуму осложнения, важно досконально знать сонографическую анатомию шеи [58].

Интраоперационная боль обычно хорошо контролируется с помощью местной анестезии ропивакаином и сознательной седации мидазоламом [10]. Несмотря на это, в случае сильной боли, локальной или отдающей в челюсть, зубы, грудь или спину, РЧ-генератор отключается. Затем иглу электрода перемещают в более центральную область узелка, и абляция может быть продолжена. Во время введения иглы может возникнуть внутриузловое кровотечение, которое рассматривается как быстро распространяющийся гипо / безэховый сигнал в узловой ткани. Его можно остановить быстрым введением иглы-электрода и введением тепла. Внутриузловое кровотечение не предотвращает процедуру абляции. Перикапсулярное кровотечение щитовидной железы рассматривается как гипоэхогенный слой, окружающий щитовидную железу. Перикапсулярные гематомы можно контролировать, сдавливая шею в течение нескольких минут. Кровоподтеки на шее могут появиться через несколько дней и исчезнуть примерно через 3-4 недели. Редко регистрируемым осложнением является вазовагальная реакция, которая проявляется брадикардией, артериальной гипотензией, рвотой и дефекацией. Если наблюдается такая реакция, кровать наклоняют в положение Тренделенбурга и маневры временно прерывают до самопроизвольного выздоровления, которое наступает через несколько минут. Вазовагальный обморок возникает из-за стимуляции блуждающего нерва, поскольку узелок может сместить общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену. По этой причине знание локализации блуждающего нерва шейки матки имеет первостепенное значение при РЧА щитовидной железы [59]. Кашель во время термической абляции возникает из-за стимуляции трахеи, и кончик иглы следует оттянуть назад.

Разрыв узелка сопровождается внезапным выпячиванием шеи и болью в течение раннего периода наблюдения (2-4 недели) [60]. Разрыв может произойти из-за увеличения объема из-за внутриузлового кровотечения. Рекомендуется начальное консервативное лечение с компрессией. Другой причиной разрыва опухоли может быть разжижение, которое обычно происходит через 2-4 недели после процедуры РЧА. Однако в случае ухудшения симптомов может потребоваться дренаж или иссечение. Инфекция или образование абсцесса встречаются редко, поскольку кожу стерилизуют раствором повидон–йода. Сообщалось об ожогах кожи в месте прокола электродной иглой. Прикладывание пакета со льдом во время абляции или инъекции жидкости между узелком и кожей может предотвратить ожоги кожи. Изменение голоса является серьезным осложнением РЧА щитовидной железы, которое возникает из-за термического повреждения возвратного гортанного нерва. Это явление можно предотвратить, если недостаточно обработать область вблизи опасного треугольника (т. е. трахеопищеводную бороздку, в которой находится возвратный гортанный нерв). Наконец, РЧА может вызывать новое появление антител к щитовидной железе (антитироглобулин, антитиреоидная пероксидаза или антитела к рецепторам тиреотропина), но о последующих клинических последствиях (гипотиреоз или гипертиреоз) не сообщалось.

36.2.9 Сравнение РЧА и других нехирургических методов лечения доброкачественных узлов щитовидной железы

Прямых сравнений между РЧА и другими нехирургическими методами лечения доброкачественных узлов щитовидной железы под руководством УЗИ нет. Однако недавний систематический обзор, включающий традиционное объединение и мета-анализ байесовской сети, показал, что РЧА превосходит лазерную абляцию в уменьшении объема доброкачественных солидных узлов щитовидной железы, несмотря на меньшее количество сеансов лечения без серьезных побочных эффектов [61]. Очевидно, что интервенционная тиреоидология, и особенно РЧА, играет все возрастающую роль в лечении патологии узлов щитовидной железы [62].

36.3 Высокоинтенсивный фокусированный ультразвук

36.3.1 Устройство и техника

Высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая абляция (HIFU ) — это экстракорпоральная тепловая процедура, которая используется при эндокринных заболеваниях шеи для лечения доброкачественных узлов щитовидной железы (холодных или горячих) и аденом паращитовидных желез или гиперпластических паращитовидных желез с 2010 года. Ультразвуковой луч высокой интенсивности, в отличие от низкоэнергетического поля, используемого для ультразвуковой визуализации, при поглощении тканью вызывает повышение температуры (примерно на 80-95 ° C) с последующей коагуляцией узлов и кавитацией. Ультразвуковой луч сфокусирован, и по этой причине термическое повреждение тканей ограничивается только четко очерченной областью, сводя к минимуму воздействие на окружающие структуры. В настоящее время единственной доступной системой для HIFU-лечения поражений щитовидной железы и паращитовидных желез является EchoPulse (Theraclion, Париж, Франция). Устройство EchoPulse состоит из мобильного электронного блока с генератором энергии, роботизированной шарнирной руки с блоком визуализации и лечения (VTU) и сенсорного монитора для планирования абляции и последующего наблюдения (рис. 36.5). VTU содержит как ультразвуковой преобразователь изображения (7,5 МГц), так и HIFU-преобразователь (3 МГц) для доставки энергии к цели (рис. 36.6). Контур охлаждения, специфичный для данного устройства, снижает температуру между последовательными импульсами. Импульс HIFU создает зону абляции длиной 9 мм и диаметром 2 мм. После ручного нанесения области для лечения на сенсорный монитор автоматически подается несколько импульсов для проведения абляции. Безопасные границы обрабатываемой области находятся на расстоянии 3 мм от трахеи, 2 мм от сонной артерии и 5 мм от кожи. Максимальная глубина, которую можно обработать, от поверхности кожи составляет 28 мм. Процедура обычно проводится под сознательной седацией и редко требует местной анестезии.

Рис. 36.5

Устройство EchoPulse HIFU состоит из электронного мобильного блока с генератором энергии, роботизированной шарнирной руки с блоком визуализации и лечения (VTU) и сенсорного монитора для планирования абляции и последующего наблюдения

Рис. 36.6

VTU содержит как ультразвуковой преобразователь изображения (7,5 МГц), так и HIFU-преобразователь (3 МГц) для подачи энергии к цели. Контур охлаждения, специфичный для устройства, снижает температуру между последовательными импульсами

36.4 Клинические результаты

Первоначальные экспериментальные исследования HIFU по абляции щитовидной железы у животных были опубликованы в 2004 году [63] и 2009 году [64]. Первый клинический случай успешной HIFU-абляции AFTN человека был опубликован в 2010 году [65]. С тех пор в нескольких исследованиях с участием относительно ограниченного числа пациентов оценивались эффективность и профиль безопасности лечения HIFU при удалении холодных и горячих узлов щитовидной железы [66–71] и поражений паращитовидных желез, связанных с первичным и вторичным гиперпаратиреозом [72–75]. Результаты этих исследований обнадеживают, но процедура HIFU по-прежнему сопряжена с некоторыми ограничивающими факторами. Процедура отнимает много времени. Пациент должен оставаться неподвижным в течение всего времени абляции, поскольку, если он или она двигается, планирование лечения приходится начинать заново. Кроме того, необходимы дополнительные процедуры для лечения крупных поражений, а глубокие повреждения не поддаются абляции, поскольку максимальная глубина, поддающаяся лечению, составляет всего 28 мм от кожи. При наличии кожных рубцов или родинок между зондом и кожей, HIFU-абляция невозможна. Необходимы более масштабные исследования для внедрения HIFU-абляции при заболеваниях шеи в клиническую практику.