Рисунок 10.1
Эмбриологическое происхождение паращитовидных желез можно заподозрить по расположению увеличенной паращитовидной железы относительно нижней щитовидной железы (ITA) и верхней щитовидной железы (STA) артерий. Этот тип подробного ультразвукового исследования также обеспечивает полезную ориентацию для хирургов
Несмотря на высокую эффективность УЗИ при заболеваниях паращитовидной железы, существуют неотъемлемые недостатки успешной оценки. К ним относятся снижение выявляемости вторичных по отношению к узлам щитовидной железы и тиреоидиту заболеваний, увеличение индекса массы тела, наличие мультигландулярного или эктопического заболевания паращитовидной железы и наличие небольшой аденомы паращитовидной железы [4, 14]. В дополнение к этим факторам, узлы щитовидной железы, расположенные в задней части щитовидной железы, или доброкачественные лимфатические узлы центрального отдела, могут быть непреднамеренно ошибочно приняты за паращитовидную железу и наоборот [4]. Хотя минимальное количество ткани между УЗИ-зондом и щитовидной и паращитовидных желез делает УЗИ идеальным средством для сканирования шеи, трудно визуализировать паращитовидную железу, расположенную позади трахеи, пищевода, в верхнем средостении или у пациентов с тиреоидитом, у которых может быть выраженная реактивная аденопатия [4]. Благодаря использованию УЗИ для прямого воздействия на паращитовидные железы во время операции сокращается время локализации желез, тем самым сокращается время операции и объем диссекции. В целом ожидается, что сокращение сроков операции приведет к более быстрому выздоровлению, сокращению сроков пребывания в больнице и повышению удовлетворенности пациентов.
Рак щитовидной железы и применение ультразвука, актуальное для хирургов
Когда к пациенту обращаются с цитологическим диагнозом или подозрением на рак щитовидной железы , первоочередной заботой хирурга становится не столько то, проводить ли операцию, сколько то, какая операция лучше всего показана. Рекомендации Американской ассоциации щитовидной железы 2015 года обеспечивают основу для принятия этого решения; однако, чтобы следовать этим рекомендациям, пациент должен сначала пройти полное обследование на предмет получения информации, которая лежит в основе этих рекомендаций. Как упоминалось ранее, в отчете УЗИ, выполненного сторонним учреждением, может отсутствовать соответствующее содержание, даже если предыдущие изображения получены и просмотрены хирургом лично. Тщательное УЗИ шеи, выполненное врачом, идеально подходит для каждого пациента с диагнозом рак щитовидной железы для оценки вовлечения лимфатических узлов и заболеваний контралатеральной системы. Предоперационная оценка состояния шеи меняет тактику хирурга до 66% случаев [2]. Наиболее частым показанием к изменению плана операции была метастатическая цервикальная лимфаденопатия [2]. Частичная или почти тотальная тиреоидэктомия, возможно, была первоначальным планом для пациента, поскольку результаты внешнего УЗИ обсуждаются в клинике; однако после осмотра, проведенного врачом, новые находки, такие как дополнительные подозрительные узлы в контралатеральной доле или латеральная лимфаденопатия, могут указывать на тотальную тиреоидэктомию или латеральное или центральное рассечение шеи. Точно так же, как хирургическое лечение может повысить инвазивность на основе результатов УЗИ, направленного хирургом, также может произойти сдвиг в сторону отказа от ненужных операций. УЗИ, выполненное хирургом, является ценным ресурсом для оценки наличия центральной лимфаденопатии и расширения щитовидной железы в грудном отделе и пораженных лимфатических узлов. При метастазах в центральные лимфатические узлы шеи предоперационное УЗИ, выполненное до первичной операции, обеспечивает 95% чувствительность, 90% специфичность, 97% отрицательную прогностическую ценность и 83% положительную прогностическую ценность [15]. Наблюдение после операции на щитовидной железе в случае рака щитовидной железы имеет решающее значение для ранней диагностики рецидива. Сканирование радиоактивным йодом и поперечные томографические исследования являются дорогостоящими, отнимают много времени и сопровождаются облучением. Стандартные лабораторные исследования, такие как исследование на тиреоглобулин, также могут быть отрицательными при наличии антител или малодифференцированном рецидивирующем заболевании [2]. УЗИ, выполненное врачом, позволяет выявить рецидив заболевания у пациентов с другими негативными или неубедительными стандартными методами наблюдения [2] (см. Главу 8 «Ультразвуковое исследование и картирование лимфатических узлов шеи»).
Периоперационная оценка голосовых связок
Повреждение возвратного гортанного нерва является известным осложнением операций на щитовидной и паращитовидных железах и может привести к серьезным осложнениям для пациента. Таким образом, как предоперационная, так и послеоперационная оценка голосовых связок может проинформировать хирурга об их функциональности. Это особенно актуально в случае повторной операции по поводу рецидива заболевания, перенесенных ранее других операций на шее, таких как трахеостомия, предшествующего облучения шеи в анамнезе или результатов физического обследования, которые указывают на возможную дисфункцию нерва перед операцией [16]. Традиционным подходом к оценке голосовых связок является прямая ларингоскопия, которая позволяет визуально исследовать внешний вид голосовых связок и их движение. Однако использование УЗИ для оценки голосовых связок может быть почти таким же эффективным с частотой визуализации 85-100% [17, 18]. Преимущество УЗИ голосовых связок заключается в неинвазивности, что позволяет избежать рисков и затрат, связанных с прямой ларингоскопией. В случае неоптимального УЗИ пациент все равно может продолжить стандартную прямую ларингоскопию без значительных затрат времени и ресурсов. Несмотря на высокую скорость визуализации, а также преимущества УЗИ гортани, прямая ларингоскопия по-прежнему рекомендуется тем пациентам, у которых повышен риск перенесенной травмы или признаков дисфункции до операции (рис. 10.2).
Рис. 10.2
Вид истинных голосовых связок (ТВС) на ультразвуковом исследовании гортани в виде ярких белых гиперэхогенных линий V-образной формы. Ультразвук гортани — это приложение, которое хирурги все чаще используют для первичной оценки ТВС как до, так и после операции. Отдельные пациенты могут перейти к прямой ларингоскопии, если это необходимо, но многие из них избавлены от дополнительных затрат и инвазивности этой процедуры
Интраоперационное УЗИ
УЗИ, проводимое хирургом, важно не только в предоперационных условиях клиники, но и чрезвычайно ценно в операционной для ряда применений. Использование УЗИ-визуализации после того, как пациент находится под наркозом, становится все более популярным среди эндокринных хирургов. У этой практики есть ряд преимуществ, и, помимо небольшого количества времени на проведение обследования, у ее использования нет недостатков. Одним из преимуществ является содействие оптимальному расположению хирургического разреза (рис. 10.3). Авторы придерживаются практики обследовать пациента в предоперационной зоне и искать естественную складку кожи для достижения наилучших косметических результатов в положении сидя и лежа на спине. В зависимости от локализации патологии и кожных складок может быть отмечено более одной складки, и наиболее подходящая выбирается на основе интраоперационной оценки УЗИ. После того, как пациент находится под наркозом, голова и шея располагаются в идеальном месте для операции. На этом этапе, перед стерильной подготовкой кожи, шею исследуют с помощью ультразвукового зонда. Это исследование может выявить дополнительную патологию, требующую изменения хирургической процедуры или объема хирургического вмешательства. Этот вид также позволяет хирургу более адекватно спланировать хирургический разрез. В случае расширения грудной клетки или недавно обнаруженной лимфаденопатии разрез, возможно, потребуется провести ниже или немного расширить вбок. У пациентов с заболеваниями паращитовидной железы при сильном сдавливании шейки зондом-преобразователем часто выявляются глубоко расположенные увеличенные железы, которые не были заметны при офисном УЗИ (рис. 10.4). После начала операции, иногда, несмотря на обширное вскрытие, паращитовидная железа может не быть обнаружена, а уровень паратиреоидных гормонов все еще может быть повышен. В настоящее время можно использовать стерильный УЗИ-зонд для оценки окружающих тканей на предмет возможных эктопических локализаций отсутствующей железы. Если железу невозможно обнаружить и при интраоперационном УЗИ в ткани щитовидной железы обнаруживается подозрительный узелок, может быть отправлен аспират для определения уровня паратиреоидного гормона. Это экономит время на препарирование щитовидной железы и позволяет избежать ненужной лобэктомии щитовидной железы или дальнейшего исследования паращитовидных желез без выявления патологии.
Рис. 10.3
Хорошо заживший разрез на шейке матки едва заметен через несколько лет после операции (a). Разметку потенциального разреза кожи вдоль существующих естественных складок в идеале начинать, когда пациент бодрствует, и в предоперационной зоне (b). Хирурги предпочитают использовать разрезы, расположенные выше или ниже (c). Через две недели после операции пациентка была довольна своим шрамом (d, e). Через три месяца после операции эта пациентка (f, g) сделала собственные фотографии, оценив косметическое положение своего шрама. Ультразвуковое исследование, проводимое после анестезии и до операции, также может помочь выбрать место разреза относительно основной патологии
Рис. 10.4
Применение большего давления датчика (левая панель) выявляет аденому паращитовидной железы (большой гипоэхогенный овал), которая при легком надавливании может оставаться нераспознанной глубже в трахеопищеводной борозде (правая панель). Небольшая киста щитовидной железы обнаружена в правой доле щитовидной железы. Хирурги могут быть более мотивированы применять такие маневры, чтобы локализовать аномалию и, таким образом, повысить эффективность операции.
Роботизированная хирургия и удаленный доступ
Хотя хирургия щитовидной железы стала менее инвазивной с использованием разрезов меньшего размера, они, тем не менее, выполняются в области передней шейки, которую нелегко скрыть. Этот недостаток традиционной хирургии привел к развитию хирургии щитовидной железы с удаленным доступом, позволяющей получать более эстетичные результаты. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы с помощью нетрадиционных подходов теперь возможно с использованием эндоскопической помощи через подмышечный, грудной или постаурикулярный разрез; двумя наиболее часто используемыми являются роботизированная подмышечная тиреоидэктомия (RAT) и роботизированная тиреоидэктомия с подтяжкой лица (RFT) [4, 19, 20]. Критерии приемлемости для таких операций включают доброкачественные узлы размером менее 5 см или злокачественные поражения размером менее 2 см при подмышечном доступе и доброкачественные узлы размером <4 см при подтяжке лица [4, 19–21]. Несмотря на существование этих рекомендаций, были проведены исследования, показывающие успешную тотальную тиреоидэктомию RAT и RFT, а также тотальную тиреоидэктомию с двусторонним модифицированным рассечением шеи [4, 22, 23]. Однако эти исследования невелики по объему и не имеют долгосрочного наблюдения, необходимого для полной оценки результатов. Использование УЗИ играет важную роль в определении приемлемости RAT и RFT, поскольку оно оценивает общий размер и внешний вид щитовидной железы перед операцией и позволяет хирургу установить характеристики заболевания пациента, которые влияют на тип предлагаемой операции [4, 17]. Как для RAT, так и для RFT-подходов, результаты УЗИ тиреоидита Хашимото или экстращитовидного, субстернального или ретрофарингеального расширения являются критериями исключения [4, 24, 25]. Также учитывается специфическое расположение узла в щитовидной железе, при этом идеальное положение в средней части доли щитовидной железы [4, 26]. Это расположение позволяет хирургу захватывать верхний полюс для манипуляций, не повреждая капсулу рака и обеспечивая более легкую и, следовательно, более быструю операцию [4]. Несмотря на привлекательность нетрадиционных подходов по косметическим причинам, они не получили широкого распространения и выполняются лишь в небольшом количестве учреждений в Соединенных Штатах.
Сертификация по ультразвуковому исследованию, проводимому врачом в пункте оказания медицинской помощи
Ультразвук может быть ценным инструментом для любого практикующего врача; однако он настолько хорош, насколько хорош его оператор. Надлежащая подготовка имеет решающее значение не только для проведения ультразвука, но и для интерпретации изображений. Если врачи с недостаточной ультразвуковой подготовкой полагаются при лечении на оценку состояния шеи, важные характеристики могут быть неверно истолкованы или пропущены по многим причинам, включая отсутствие техники получения необходимых изображений и неправильное распознавание образов. Это обстоятельство может привести к ошибочному диагнозу, ненужному хирургическому вмешательству или даже отсутствию надлежащего медицинского или хирургического лечения. Учитывая важность профессиональных навыков в области ультразвука, существует несколько способов обеспечить врачей соответствующими знаниями и возможностями для безопасного выполнения своих обязанностей на месте оказания медицинской помощи. В этом контексте пункт оказания медицинской помощи относится к врачам, которые используют ультразвук для диагностики и вмешательств (FNA) за пределами радиологического отделения, например, в своих амбулаторных клиниках, в отделении неотложной помощи или в условиях операционной.
Американский колледж эндокринологии признает эту важность и предлагает программу эндокринной сертификации при ультразвуковом исследовании шеи (ECNU). Эта программа предназначена для эндокринологов, эндокринных хирургов, хирургов головы и шеи, радиологов и цитопатологов, чтобы гарантировать, что практикующие врачи, использующие УЗИ, выполняемое врачом, владеют этим навыком. При этом цели обеспечения безопасности пациента и наилучших интересов пациента остаются на первом плане. Для сертификации программы требуется ряд шагов, включая письменный экзамен, посещение курса ультразвука и представление определенного количества диагностических и интервенционных (тонкоигольная аспирация) ультразвуковых исследований и отчетов. Аналогичным образом, как вводные, так и продвинутые курсы ультразвука проводятся на национальных хирургических собраниях, таких как Клинический конгресс Американского колледжа хирургов и Ежегодное собрание Американской ассоциации эндокринных хирургов. Эти курсы позволяют хирургам общей практики ознакомиться с выполняемым врачом ультразвуковым исследованием и различными степенями патологии щитовидной железы и паращитовидных желез, а также оценить состояние лимфатических узлов пациента. Пожалуйста, ознакомьтесь ниже с существующими ресурсами по обучению ультразвуковому исследованию щитовидной железы и паращитовидных желез.
Образовательные ресурсы по ультразвуковому исследованию щитовидной железы и паращитовидных желез
Мультидисциплинарный подход
ECNU Эндокринная сертификация при ультразвуковом исследовании шеи https://www.aace.com/ecnu
WCUME Всемирный конгресс по ультразвуку в медицинском образовании http://www.wcume.org/
TCCC Совместная помощь при раке щитовидной железы https://www.thyroidccc.org/
На основе эндокринологии
AACE Американская ассоциация клинических эндокринологов https://www.aace.com/
ENDO Эндокринное общество https://www.endocrine.org
Хирургические методы
ACS Американский колледж хирургов https://www.facs.org
AAES Американская ассоциация эндокринных хирургов https://www.endocrinesurgery.org
AHNS Американское общество головы и шеи http://www.ahns.Информация/
На основе рентгенологии
AIUM Американский институт ультразвука в медицине http://www.aium.org /
Другие образовательные ресурсы
Веб-сайты производителей ультразвука
Системы ультразвукового моделирования SonoSim http://sonosim.com/
Обучающие модели синего фантома ультразвука https://www.bluephantom.com/
Интерактивная интерпретация Med / ECHO ультразвука https://collectedmed.com/
Институт ультразвука, ультразвуковое образование http://ultrasoundinstitute.med.sc.edu/
Доступ через www 13 февраля 2017 г.
Хотя сертификация в рамках аккредитованного курса или программы дает клиницисту начальную базу знаний, разумно, чтобы врач часто практиковал использование ультразвука, чтобы сохранить эти знания и в некоторых случаях поддерживать сертификацию. Такой уровень вовлеченности и способность выполнять комплексное и актуальное ультразвуковое исследование не всегда реалистичны для врачей всех специальностей. Огромное количество информации, предоставляемой подробным и целенаправленным ультразвуковым исследованием, имеет важное значение и не может быть упущено из-за проблем с доступом к информации, линиями связи, знакомством с рекомендациями или опытом проведения ультразвука. В этих случаях необходимы хорошие отношения между рабочей группой коллег, которые принимают различные формы в зависимости от медицинского учреждения и даже региона страны. Например, опытный сонограф-эндокринолог может сотрудничать с хирургом, в то время как в других случаях опытный сонограф-хирург сотрудничает с направляющими врачами, которые не проводят ультразвуковое исследование, или радиолог, специализирующийся на щитовидной железе, сотрудничает со всеми типами врачей (первичная медицинская помощь, эндокринология, хирургия) для обеспечения клинически важной обратной связи. Поскольку для пациентов, направляющихся на операцию, конечным “контрольным пунктом” является врач-хирург, хирурги имеют уникальную возможность убедиться, что соответствующая ультразвуковая информация была получена до операции. Полезные вопросы для всех врачей, которые следует рассмотреть:
Контрольный список вопросов для врачей всех специальностей, которые следует задать относительно УЗИ щитовидной железы и паращитовидных желез
- Прошел ли мой пациент соответствующее ультразвуковое исследование всех соответствующих областей головы и шеи?
- Если у моего пациента диагностирован паращитовидный железа, как выглядит его щитовидная железа на УЗИ?
- Если у моей пациентки узловое заболевание щитовидной железы, проводилось ли скрининговое ультразвуковое исследование шейных лимфатических узлов (центральных и латеральных)?
-
Если у моего пациента диагностирован новый рак щитовидной железы и ему еще не была проведена первичная операция:
- Моей пациентке делали ультразвуковое исследование центральных и латеральных шейных лимфатических узлов?
- Четко ли указано в отчете УЗИ, что были исследованы шейные лимфатические узлы?
- Если в отчете УЗИ нет конкретных комментариев о внешнем виде (нормальном или ненормальном) шейных лимфатических узлов (центральных и латеральных), как я могу гарантировать, что это будет сделано до операции?
- Было бы полезно мне увидеть ультразвуковые изображения? Просмотреть их лично с врачом, проводившим ультразвуковое исследование?
- Что мне нужно сообщить об УЗИ моим лечащим врачам или сотрудничающим с ними врачам?
Заключение
Область хирургии щитовидной железы и паращитовидных желез продолжает развиваться и становится все более зависимой от визуализации при индивидуальном ведении пациентов. Хотя ряд методов являются ключевыми в диагностике заболеваний шеи, УЗИ оказалось эквивалентным или превосходящим КТ, МРТ или сканирование сестамиби в визуализации пораженных щитовидной и паращитовидных желез. Универсальность информации, полученной от НАС, важна для хирургов при планировании соответствующих процедур. УЗИ зарекомендовало себя как экономически эффективное и легко используемое средство, позволяющее принимать решения о лечении и достигать оптимальных результатов для пациентов.