Хроническая тазовая боль
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА
Абсцесс. Локализованное скопление гноя.
Аденомиоз. Эндометриальные железы проникают в миометрий, вызывая болезненность матки и меноррагию.
Придатки. Области яичников, фаллопиевых труб и широких связок.
Смещен вперед. Тело матки наклонено вперед.
Болезнь Крона. Воспаление кишечника, которое может поражать любой уровень кишечника от желудка до заднего прохода. Свищ — распространенное осложнение.
Тупиковая область. Область кзади от матки и перед прямой кишкой, где часто скапливается жидкость.
Дивертикулит. Выпячивания кишечника обычно обнаруживаются в дистальном отделе толстой кишки. Могут стать инфицированными и болезненными.
Дисменорея. Затрудненные или болезненные менструации.
Диспареуния. Трудный или болезненный половой акт.
Полость эндометрия, канал. Потенциальное пространство в центре матки, где может скапливаться кровь или гной.
Эндометрий. Мембрана, выстилающая полость матки.
Гидросальпинкс. Скопление водянистой жидкости в фаллопиевой трубе. Трубка заблокирована на перитонеальном конце спайками и фиброзом из-за предшествующей инфекции или других причин, таких как эндометриоз.
Лапароскопия. Хирургически инвазивный метод для изучения анатомии органов малого таза in situ через небольшую трубку с использованием волоконной оптики. Трубка вводится в брюшину через небольшой разрез возле пупка.
Количество лейкоцитов. Количество циркулирующих белых кровяных телец. Этот показатель увеличивается при наличии воспалительного процесса, например, при воспалительных заболеваниях органов малого таза, но остается нормальным при внематочной беременности и эндометриозе.
Миометрий. Гладкая мускулатура матки.
Воспалительные заболевания органов малого таза (ПИД). Инфекция, которая распространяется из маточных труб и яичников по всему малому тазу; обычно из-за гонореи.
Ретровертированная матка. Длинная ось матки направлена кзади, к крестцу.
Сальпинкс. Фаллопиева труба.
Вульва. Область, где мочеиспускательный канал и влагалище выходят в промежность.
Клиническая
Cхроническая боль в области таза является распространенным явлением и является причиной примерно 10% посещений гинекологов в амбулаторных условиях. Двумя распространенными причинами являются эндометриоз и долгосрочные последствия ПИД. Типичными симптомами являются боль при половом акте (диспареуния) и дисменорея (болезненные менструации). Некоторые причины, такие как мышечная триггерная боль, невозможно распознать с помощью ультразвука.
Анатомия
См. Главу 29.
Методика
БОЛЕЗНЕННОСТЬ
Эндовагинальный зонд превосходит смотровой палец, потому что при надавливании вагинальным зондом можно найти место тазовой боли и увидеть, откуда исходит боль; например, боль может исходить из соседнего участка кишечника, а не из гинекологической структуры.
■ Вводите вагинальный зонд пациенткам с симптомами с осторожностью, чтобы не вызвать спазм влагалища и нежелание сотрудничать в поиске причины боли.
■ Осторожно, равномерно надавливая на структуры малого таза, включая проксимальные маточные трубы, попросите пациента оценить тяжесть боли от 1 до 10. (Оценка 10 — наихудшая, обычно эквивалентна родовым схваткам.) Повторите процедуру несколько раз, если неясно, где боль наиболее сильная, чтобы вы могли быть уверены, откуда она исходит. Однако, если очевидно, что пациент максимально болезнен, вам не нужно повторять этот болезненный тест. Не будьте излишне жестоки; тест работает только при сотрудничестве пациента!
■ Если болезненность превышает область, которую можно исследовать вагинальным зондом, прощупайте живот в поисках наиболее болезненного места и осмотрите с помощью абдоминального зонда.
ДВИЖЕНИЕ
Убедитесь, что матка и яичники свободно перемещаются и отходят от соседних структур, таких как матка, кишечник или структуры боковой стенки. Отсутствие свободного движения указывает на наличие спаек.
Патология
ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
Хроническая боль, связанная с ранее перенесенной инфекцией PID, является распространенным заболеванием и обычно не распознается, если только узиограф точно не локализует болезненность. В этой ситуации чувствительность максимальна в проксимальных отделах фаллопиевых труб и в меньшей степени в матке (рис. 32-1). Часто посевы отрицательны, и единственный способ подтвердить постановку правильного диагноза — это исчезновение боли после курса приема антибиотика, такого как доксициклин.
Техника и место, используемые для оценки хронической боли путем надавливания на придатки. Обратите внимание, что влагалище очень растяжимо и что зонд находится рядом с маткой, недалеко от начала маточной трубы
Иногда боль связана с гидросальпинксом (см. Рис. 29-19). Имеется серповидное или, по-видимому, перегородчатое вневариальное образование. Стенки расширенной трубки тонкие, но на них периодически появляются небольшие узелки, представляющие собой остатки эндосальпингеальных складок. Гидросальпинги могут вызывать боль, растягиваясь до такой степени, что они сдавливают другие органы. Обычно они двусторонние, но могут быть очень разного размера с двух сторон.
Фаллопиевы трубы могут быть увеличены и утолщены из-за хронического воспаления. Они будут локально болезненными.
МАССЫ
Большие, медленно растущие образования в матке или придатках могут вызывать боль из-за сдавливания соседних органов (см. Главы 30 и 31). Аденомиоз вызывает увеличение и болезненность матки, диспареунию и дисменорею (см. Главу 31).
БЕСПЛОДИЕ
Эндометриоз является распространенной причиной тазовых болей, которые часто приводят к бесплодию (подробное описание см. в Главе 29). Часто типичные образования, наблюдаемые при эндометриозе, отсутствуют, и о состоянии можно судить только по наличию спаек. Следует искать необычные места установки эндометриотических имплантатов, такие как разрезы на брюшной стенке, кишечнике и стенке мочевого пузыря.
СПАЙКИ
Спайки (1) возникают в результате перенесенной инфекции или хирургического вмешательства (например, перевязки маточных труб); (2) могут наблюдаться при эндометриозе; и (3) иногда возникают при злокачественных новообразованиях. Спайки могут вызывать хроническую, ноющую боль в области таза. Хотя спайки не видны с помощью ультразвука, есть несколько косвенных признаков:
1. Отклонение матки влево или вправо или крайняя ретроверсия.
2. Яичник, расположенный в высоком или низком боковом положении.
Кронциркулем очерчен правый яичник, прилегающий к матке
3. Яичник, расположенный рядом с маткой, который нельзя сдвинуть с помощью вагинального зонда и локально болезненный. Это очень надежный признак (рис. 32-2).
4. Яичник, который ощущается жестким и неподвижным при надавливании датчиком и который остается прилегающим к петле кишечника. В норме яичник можно оттолкнуть от окружающей кишки с помощью датчика.
ОСТАТОЧНЫЙ СИНДРОМ ЯИЧНИКОВ
Иногда после двусторонней сальпингоофорэктомии (хирургического удаления матки и обоих яичников) остается остаток одного яичника. Остаток яичника производит фолликулы и желтые тела; поскольку он окружен спайками и находится в ограниченном пространстве, образование кисты болезненно и происходит примерно с месячными интервалами, когда происходит овуляция. Убедитесь, что пациентка обследована при наличии симптомов; вы сможете увидеть фолликул или желтое тело. Надавливание на массу будет очень болезненным.
СИНДРОМ ТАЗОВОГО ЗАСТОЯ
Расширенные вены в области яичника, особенно слева, обнаруживаются часто и иногда могут быть причиной хронической боли. Трудно понять, когда варикозное расширение вен является подлинной причиной симптомов, а когда они случайны. Примерно у 10% женщин заметно расширены левые тазовые вены, но у небольшого меньшинства (не более 2%) наблюдаются симптомы. Локальная болезненность вен при надавливании вагинальным зондом может оказать некоторую помощь при определении того, имеют ли вены какое-либо значение. Используйте цветовой поток, чтобы установить, что крупные кистозные образования в области яичника представляют собой расширенные вены (рис. 32-3).
ДИВЕРТИКУЛЯРНАЯ БОЛЕЗНЬ
Болезненный дивертикул в сигмовидной кишке, который находится близко к левому яичнику, часто ошибочно принимают за гинекологический процесс. Дивертикулы встречаются довольно часто и встречаются у трети женщин в возрасте старше 45 лет. Стенка кишечника аномально утолщена (> 2 мм) с куполообразным бугорком, если присутствует дивертикулярный абсцесс. Небольшие эхогенные линии на стенке кишечника указывают на наличие дивертикула. Некоторые из них содержат затеняющий газ. Стенка кишечника будет локально чувствительной при надавливании вагинальным зондом.
Рисунок 32-3.
РАЗДРАЖЕННАЯ ТОЛСТАЯ КИШКА
Это распространенное заболевание приводит к хроническому утолщению стенки сигмовидной кишки (> 2 мм толщиной), предположительно, из-за очагового спазма. Вагинальное давление на утолщенную стенку кишечника воспроизводит симптомы пациенток.
ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ ЦИСТИТ
Воспаление стенки мочевого пузыря часто ошибочно принимают за гинекологическое поражение. При этом заболевании стенка мочевого пузыря чрезвычайно нежная, а объем мочевого пузыря обычно невелик (<100 мл). (Чтобы грубо рассчитать объем мочевого пузыря в миллилитрах, измерьте ширину, длину и высоту мочевого пузыря и умножьте на 0,65.)
Подводные камни
1. Если у пациентки перемежающаяся боль, убедитесь, что ее обследовали, когда она испытывает боль.
2. Некоторые пациенты вызывают сочувствие, рассказывая о боли в области таза. Если тест на давление дает противоречивые результаты и место боли меняется, обязательно сообщите об этом.
3. Тесты на наличие спаек часто не поддаются определению. Прежде чем проводить это обследование, убедитесь, что яичник не двигается и его можно распознать как яичник. Матка часто отклонена вправо или влево или ретровертирована без наличия спаек.
Где еще искать
1. Если гидросальпинкс обнаружен с одной стороны, внимательно поищите гидросальпинкс с другой стороны.
2. Если причиной боли является значительная масса, осмотрите почки, чтобы убедиться в отсутствии обструкции.