Инструментарий и методы транслабиального и трансперинеального УЗИ тазового дна
Рис. 3.1
Этот вид демонстрирует ПРАВИЛЬНОЕ позиционирование, поскольку исходное поле зрения в 2D включает лобковый симфиз (S) спереди и пластину леватора (LP) сзади. Также отмечены мочевой пузырь (B), матка (U), влагалище (V), аноректум (R) © SHOBEIRI 2013
Многие пациенты могут не знать, что вы имеете в виду и что делать. Таким образом, вам нужно конкретно найти фразы, которые знакомы пациенту, например, «пожалуйста, сделайте кегал» или притворитесь, что держите мочу. Этот маневр показывает, нарушена ли координация пациента. Как правило, у нормального пациента сильный тонус покоя, и леватор слегка приподнимается, тогда как пациент со слабым тазовым дном может переместить пластину леватора на большее расстояние, но не может достичь положения покоя нормальной женщины (рис. 3.2 ). (2) Пациента просят выполнить процедуру Вальсальвы. Вы можете сказать: «Надавите, как будто вы пытаетесь опорожнить кишечник». Важно, чтобы это последнее, о чем вы просили бы пациентку, поскольку, если у нее есть газ в верхней части прямой кишки, он может переместиться вниз и затмить трехмерные изображения, которые вы хотите получить. Если это произойдет, вы можете попросить пациента снова выполнить процедуру Вальсальвы, и газ и пролапс могут переместиться вверх по головке. Много важной информации можно получить с помощью Вальсальвы. Ректоцеле (рис. 3.3 ), энтероцеле или чаще всего сигмоидоцеле (рис. 3.4 ), цистоцеле (рис. 3.5 ) или многокамерные дефекты могут обнаружиться при пробе Вальсальвы. Динамическая визуализация с помощью Вальсальвы показывает движение строп и сеток и может показать точки дефектов выше, ниже или сбоку от сетки (рис. 3.6 и 3.7 ). Подробнее об этом говорится в главе, посвященной визуализации сеток.
Рис. 3.2
Расстояние между лобковым симфизом и леваторной пластинкой ( желтая линия ) можно измерить в положении покоя, сжатия и позиции Вальсальвы. На 2D-изображениях можно количественно оценить сокращение мышц тазового дна по смещению шейки мочевого пузыря, а также по уменьшению среднесагиттального диаметра (передне-заднего, AP) хиатуса леватора на уровне минимальных размеров пищеводного отверстия © SHOBEIRI 2013
Рис. 3.3
Транслабиальная визуализация с использованием Вальсальвы у этого пациента демонстрирует низкое ректоцеле (справа). В мочевом пузыре (Б) пролапса нет, однако видна тень апикального энтероцеле (Е). Также отмечены: леваторная пластинка (LP), влагалище (V), датчик (T) и лобковый симфиз (S) © SHOBEIRI 2013.
Рис. 3.4
Транслабиальная визуализация с Вальсальвой у этого пациента демонстрирует сигмоидоцеле (Si). Также отмечены: леваторная пластинка (LP), анус (A), мочевой пузырь (B), влагалище (V), датчик (T) и лобковый симфиз (S) © SHOBEIRI 2013
Рис. 3.5
Транслабиальная визуализация с Вальсальвой у этого пациента демонстрирует сопутствующее цистоцеле (С) и ректоцеле (С). Также отмечены: влагалище (V), датчик (T) и лобковый симфиз (S) © SHOBEIRI 2013.
Рис. 3.6
Транслабиальная визуализация пациентки с передней и задней вагинальной сеткой. Передняя сетка не может быть видна так четко. Изображение слева находится в состоянии покоя. Двойные стрелки указывают на краниальный конец сетки, а одинарная стрелка — на каудальный конец сетки. За сеткой видно ректоцеле в состоянии покоя (R). На изображении справа изображен Вальсальва. При применении Вальсальвы у пациента наблюдается ухудшение ректоцеле и отслойка апикальной части сетки. Также отмечены: леваторная пластинка (LP), мочевой пузырь (B), датчик (T) и лобковый симфиз (S) © SHOBEIRI 2013.
Рис. 3.7
Транслабиальная визуализация пациентки с передней вагинальной сеткой. Изображение с Вальсальвой. При применении Вальсальвы у пациента наблюдается цистоцеле (С) и отслойка апикальной части сетки. Двойные стрелки указывают на краниальный конец сетки, а одинарная стрелка — на каудальный конец сетки. Также отмечены: леваторная пластинка (LP), мочевой пузырь (B), датчик (T) и лобковый симфиз (S) © SHOBEIRI 2013.
3.2.2 Транслабиальная ультрасонография 3D/4D (TLUS)
Трех- и четырехмерное УЗИ значительно повысило общественный интерес к тазовому дну. Поверхностная аксиальная плоскость обращена к лобково-ректальной части леватора заднего прохода, и все подразделения леватора лучше визуализируются внутриполостными датчиками, такими как BK 2052 или BK 8838. Однако внутриполостные датчики препятствуют маневру Вальсальвы. Хотя качество транслабиального 3D/4D УЗИ является приемлемым, внутриполостные датчики, используемые трансперинально, имеют гораздо более высокое разрешение и могут давать более качественные изображения.
Если у вас есть ультразвуковой аппарат BK, датчик 8802 позволяет вручную получать трехмерные объемы (рис. 3.8 и 3.9 ). Однако получение изображений от руки с помощью 8802 рекомендуется только в том случае, если у вас нет моделей 2052 или 8838. Выполнение ручного получения транслабиального 3D-объема (1) требует значительных навыков, чтобы перемещать датчик с постоянной скоростью, поскольку он перемещается в радиальном направлении от правой стороны пациента. левый. (2) Полученный трехмерный объем не является повторяемым или надежным для целей измерения и, что наиболее важно, (3) если в вашем распоряжении есть внутриполостные датчики 16 МГц, которые позволяют автоматически получать изображения мышц, поднимающих задний проход, в высоком разрешении, это устраняет необходимость транслабиальное приобретение.
Рис. 3.8
Использование преобразователя BK 8802 для получения 3D-объемов вручную. Датчик помещается между большими половыми губами и проводится с постоянной скоростью слева направо по пациенту . Можно установить время, в течение которого будет получено изображение. Однако более медленное получение приведет к более высокому качеству 3D-объемов © SHOBEIRI 2013
Рис. 3.9
( а ) 3D-объем, полученный с помощью преобразователя BK 8802. 3D-объем можно вращать, чтобы рассмотреть различные области. ( б ) Демонстрируется сагиттальный вид тазового дна справа. Передне-заднее (AP) расстояние, определяемое как кратчайшее расстояние между лобковым симфизом и леваторной пластинкой, показано желтой линией . Линия AP образует линию AP минимального перерыва леватора (MLH) на ( c ). Также отмечаются: леваторная пластинка (LP), мочевой пузырь (B), датчик (T), аноректум (R), передний (A), задний (P), каудальный (C), левая-правая линия (LR). MLH, мышцы, поднимающей задний проход (LAM), и лобкового симфиза (PS или S) © SHOBEIRI 2013
Наиболее часто публикуемые данные получены с машин GE. Phillips, Hitachi и другие производят аналогичные или превосходящие машины. Однако программа GE 4D View доступна для автономного анализа и использования с 4D-ультразвуковыми объемами, полученными с помощью систем серии Voluson компании GE. Самая дешевая и доступная система — Voluson e или i (рис. 3.10 ). Несмотря на свои компактные размеры, система очень эффективна при использовании с датчиком RAB4-8-RS (рис. 3.11 ). Системы были разработаны и спроектированы для визуализации поверхностных структур плода и адаптированы для визуализации тазового дна. GE Kretz 4D View позволяет манипулировать характеристиками изображения и выводить кадры, видеоролики и вращающиеся объемы в растровом формате и формате AVI. Несколько более высокое разрешение можно получить, если использовать внутриполостной RIC5-9W-RS на промежности (рис. 3.12 ). Характеристики этих преобразователей приведены в Таблице 3.1 .
Таблица 3.1
Характеристики GE RAB4-8-RS, используемого для транслабиального ультразвукового исследования, и RIC5-9W-RS, используемого для трансперинеального ультразвукового исследования.
| Выпуклый 4D-преобразователь в реальном времени | 63,6 × 37,8 мм | 2–8 МГц | 70°, В 85° × 70° | Волюсон я |
| Внутриполостная 4D визуализация в реальном времени | ||||
| 4D-микроконвексный внутриполостной датчик нового поколения в режиме реального времени с широким полем обзора | 22,4 × 22,6 мм | 4–9 МГц | 146°, В 146° × 120° | Волюсон я |
Рис. 3.10
Ультразвуковой аппарат GE Voluson © SHOBEIRI 2013
Рис. 3.11
Датчик GE RAB4-8-RS © SHOBEIRI 2013
Рис. 3.12
Датчик GE RIC5-9W-RS
Датчик GE помещается между большими половыми губами, и на экране отображается 2D-изображение, как показано выше. В зависимости от настроек вашего устройства ориентация изображения может отличаться. Располагаем ультразвуковой аппарат слева от пациента и управляем датчиком левой рукой (рис. 3.13 ), оставляя правую руку доступной для управления консолью (рис. 3.14 ). Получив подходящее 2D-изображение, увеличьте угол съемки до 75–85° и приступайте к 3D-изображению (рис. 3.15 ). Во время или после получения объемов можно обрабатывать информацию изображения в срезах заданного количества и интервалов, что напоминает компьютерную томографию. Производители назвали этот метод томографической ультразвуковой визуализацией (TUI). Сочетание возможностей настоящего 4D (объемного кинопетли) и TUI позволяет одновременно наблюдать за эффектом маневров. Используя эту методологию, минимальное отверстие леватора (MLH), определенное в срединной сагиттальной плоскости как самая короткая линия между задней поверхностью лобкового симфиза и пластинкой леватора в качестве базовой плоскости, с шагом 2,5 мм, записанным на расстоянии 5 мм ниже этой плоскости. до 12,5 мм выше.
Рис. 3.13
Наложение датчика левой рукой во время транслабиального УЗИ © SHOBEIRI 2013
Рис. 3.14
Доминирующая рука обычно управляла консолью. В отличие от консоли BK, кнопки GE Voluson e на консоли многофункциональны, а их функции соответствуют меню в нижней части экрана © SHOBEIRI 2013
Рис. 3.15
Получение трехмерного объема тазового дна с помощью датчика GE RAB4-8-RS. Внутренний механизм зонда перемещает кристаллы, устраняя необходимость в движении руки. Для получения качественного изображения рука и локоть должны находиться в устойчивом положении. Полученный объем отображается на экране © SHOBEIRI 2013
3.3 Программное обеспечение GE 4D View
Программное обеспечение доступно на аппаратах GE, а также через «Клуб Voluson» для покупателей ультразвуковых аппаратов Voluson. Отдельные лицензии на программное обеспечение стоят дорого и недоступны тем, у кого нет машины.
3.4 2D/3D/4D чрессеринное УЗИ (ТПУЗИ)
3.4.1 Основная процедура и оборудование
Ультрасонография стала обычным явлением в акушерстве, гинекологии и урологии. Большинство ультразвуковых платформ оснащены изогнутыми матрицами и/или эндовагинальными датчиками, подходящими для трансперинеальной ультразвуковой визуализации.
Позиционирование
Как и при гинекологическом УЗИ, большинство исследований ТПУС проводятся у женщины либо в литотомии на стандартном гинекологическом столе для осмотра, либо в модифицированной литотомической позиции с подушкой, помещенной под ягодицы и нижние конечности в положении лягушачьих лапок. Для трехмерной визуализации исследователю также может потребоваться подпереть руку или локоть, поскольку время захвата изображения может достигать 15–20 с, а абсолютная неподвижность имеет решающее значение для оптимального качества изображения. Конечно, можно выполнить ТПУС, когда пациент стоит, что может быть особенно полезно для пациентов, которым динамические маневры в положении лежа не столь успешны.
Преобразователи и зонды
Трансперинеальное УЗИ – это УЗИ, выполняемое с расположением датчика на промежности. В литературе описаны методы, в которых используется транслабиальное ультразвуковое исследование, т. е. датчик помещается на большие половые губы. Термин «интроитальное ультразвуковое исследование» [ 10 ] также используется, когда датчик размещается во входе во влагалище или в заднем фуршете. Общим знаменателем для всех этих методов является размещение датчиков снаружи на вульве пациентки, а не введение датчика во влагалище или анальный канал. В этой главе мы сосредоточимся на трансперинеальном ультразвуковом исследовании и упомянем другие виды ультразвукового исследования, если это необходимо для конкретных исследований. ТПУС-визуализацию можно выполнять с использованием либо трансабдоминальных криволинейных датчиков, либо эндовагинального датчика, который обычно используется для эндовагинального гинекологического УЗИ. Частота датчика с изогнутой решеткой обычно составляет 4–8 МГц, тогда как частота эндовагинальных датчиков достигает 9,0 МГц. Важно помнить, что более высокочастотные датчики обеспечивают более высокое разрешение, но имеют меньшее проникновение в ткани. Этот компромисс важен для достижения изображений диагностического качества. В данной главе ультразвуковое исследование, выполняемое с помощью изогнутых датчиков, будет называться транслабиальным ультразвуковым исследованием (ТУЗИ), поскольку датчик размещается над большими половыми губами для визуализации анатомических структур. При использовании эндовагинального датчика датчик чаще всего размещают на промежности или на заднем фуршете, поэтому мы будем называть его трансперинеальным ультразвуком (ТУЗИ). Нет единого мнения в номенклатуре этих методов.
Подготовка
Для трансперинеального УЗИ, как и для любого другого УЗИ, использование связующего геля является критическим шагом, поскольку ультразвуковые волны не проходят через воздух. Независимо от того, используются ли трансабдоминальные или эндовагинальные датчики, гель следует поместить между датчиком и покрытием. Для эндовагинальных датчиков можно использовать одноразовый чехол (например, мужской презерватив), а для изогнутых трансабдоминальных датчиков можно использовать перчатку или полиэтиленовую пленку. Дополнительно на промежность следует нанести гель для лучшего сцепления. Нагревание геля в коммерческом нагревательном устройстве повышает комфорт пациента. После каждого использования датчики следует очищать и дезинфицировать в соответствии с рекомендациями производителя.
3.4.2 Ориентация и оптимизация трансперинеального ультразвука
2D: Техника — Ориентация
Описаны различные методы трансперинеальной и транслабиальной визуализации тазового дна. Некоторые исследователи используют датчик с изогнутой решеткой (абдоминальный датчик 4–8 МГц) [ 11–13 ] . Датчик ориентирован вертикально, метка (т.е. бороздка или выступ на одной стороне ультразвукового датчика) обращена вверх и плотно прилегает к лобковому симфизу. Датчик можно разместить на половых губах или при раздвинутых половых губах. При трансперинеальном методе эндовагинальный датчик размещается на промежности меткой вверх. В этой главе все изображения ТПУЗИ получены с помощью эндовагинального датчика. Оптимизация изображения зависит от цели желаемой визуализации. При визуализации мышц тазового дна и щели, поднимающей леватор, датчик направлен краниально (рис. 3.16 а, б), при визуализации аноректума датчик обычно ориентирован кзади, в сторону анального канала [ 14 ] (рис. 3.17 а, б). Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать чрезмерного давления на структуры промежности. Большинство исследователей советуют обеспечить достаточный контакт тканей для визуализации аноректальных структур, избегая чрезмерного давления на промежность. Сдавление промежности может исказить анатомию промежности и ограничить подвижность тазового дна во время динамических маневров.
Рис. 3.16
Трансперинеальное УЗИ аноректальных структур: ( а ) схематическое изображение эндовагинального датчика, расположенного на промежности и ориентированного каудально для визуализации аноректальной области; ( б ) 2D трансперинеальное сагиттальное изображение аноректума с легко визуализируемым перианальным телом в виде овоидной структуры и выраженным аноректальным углом.
Рис. 3.17
Трансперинеальное ультразвуковое исследование отверстия тазового дна: ( а ) схематическое изображение эндовагинального датчика, расположенного на промежности и краниально ориентированного для визуализации отверстия тазового дна; ( б ) 2D трансперинеальное сагиттальное изображение отверстия тазового дна с лобковым симфизом и аноректальным углом.
При трансперинеальной визуализации тазового дна датчик чаще всего ориентируется отметкой вверх (положение на 12 часов) в среднесагиттальной ориентации. Созданное 2D-изображение будет представлять передние структуры (лобковый симфиз и уретру) в левой части экрана и задние структуры (аноректум) в правой части экрана (рис. 3.17b ). 2D-изображение, полученное с помощью ТПУЗИ, позволяет визуализировать уретровезикальное соединение (УФС), аноректальный угол, структуры комплекса анального сфинктера. Этот вид можно использовать для наблюдения за подвижностью тазового дна во время маневров тазового дна, таких как сокращение тазового дна (упражнение Кегеля) и во время напряжения.
На среднесагиттальной проекции структуры видны слева направо: лобковый симфиз, уретра и мочевой пузырь, влагалище и аноректум. На среднесагиттальной проекции поперечное сечение лобкового симфиза обычно имеет продолговатую форму, костные структуры ветвей лонной кости не видны. Затем на фоне периуретральных тканей выделяют переднюю и заднюю стенки уретры. Обычно слизистая и подслизистая оболочка уретры визуализируются как универсально гипоэхогенная структура, которая выглядит как открытый просвет. Влагалище обычно рассматривается как разрушенная структура, где стенки влагалища не четко разделены ультразвуком. Аноректум виден как контур гипоэхогенного внутреннего анального сфинктера (IAS) на фоне средней линии слизистой оболочки заднего прохода, которая обычно эхогенна с переменной эхогенностью из-за складок слизистой оболочки ануса. Гиперэхогенный внешний сфинктер окружает гипоэхогенный внутренний сфинктер. Аноректальный угол обычно легко визуализируется и изменяется при динамических движениях мышц тазового дна. Поперечное сечение лобково-прямокишечной мышцы (ПРМ) видно позади аноректального угла.
3D ТПУС: Техника
Трехмерное (3D) ультразвуковое исследование представляет собой двухмерное статическое отображение трехмерных данных. Для получения и обработки данных 3D-ультразвукового исследования необходимы специальные преобразователи и программное обеспечение. Набор данных 3D-ультразвукового исследования называется «объемом». Для получения 3D-УЗИ датчик удерживают в неподвижном положении в промежности во время получения объема. Угол сканирования обычно устанавливается на самый широкий из возможных — в зависимости от оборудования он может составлять от 120° до 180°. Время получения изображения зависит от установленного качества изображения и варьируется от 2 до 15 с. Пациентов обычно инструктируют задерживать дыхание (или использовать поверхностное дыхание) на этапе набора объема, поскольку любое движение может вызвать артефакт движения. Для получения статических 3D-объемов качество сбора данных (время получения) должно быть максимальным для получения изображений наилучшего качества. Более быстрые режимы сканирования обычно ухудшают качество изображения, но могут быть полезны во время динамичных маневров. При получении трехмерных объемов динамических маневров качество изображения может быть принесено в жертву ради более быстрого получения изображения, поскольку субъект должен поддерживать динамическое состояние на протяжении всего периода получения изображения. Динамические условия, наиболее часто используемые для визуализации, включали сокращение тазового дна и маневр Вальсальвы. При получении объемов во время динамической визуализации может потребоваться регулировка положения датчика в состоянии покоя, чтобы можно было фиксировать динамическое состояние. Наилучшая визуализация достигается за счет обеспечения того, чтобы пациенты сохраняли динамическое состояние без движения. Любое движение оператора или объекта может привести к появлению артефактов движения.
3D TPUS: перерыв тазового дна – ориентация, оптимизация и ротация
Для захвата трансперинеального 3D-УЗИ объема отверстия тазового дна и окружающих мышц, поднимающих задний проход, датчик размещают на промежности, а ультразвуковой луч направляют в краниальном направлении (рис. 3.17 ). Поле зрения оптимизируется путем идентификации лобкового сочленения в левой части экрана и анального канала в правой части экрана [ 15 ]. Оператору также следует максимизировать выравнивание средней линии, убедившись, что на этом снимке также видна уретра. После захвата образы томов можно сохранить на компакт-диске или накопителе и оценить в автономном режиме. Автономная публикация осуществляется с помощью программного обеспечения для конкретного оборудования — обычно это проприетарное программное обеспечение, которое позволяет вращать объем, делать толстые и тонкие срезы объема и выполнять множественные измерения. Во время постобработки объемов статические трехмерные изображения поворачиваются для отображения в симметричной ориентации в трех ортогональных плоскостях: фронтальной сагиттальной и поперечной плоскостях. Точка курсора располагается в соответствующих позициях во всех трех ортогональных плоскостях. Курсорная точка позволяет определить точное положение анатомической структуры одновременно в трех ортогональных плоскостях (рис. 3.18 ). Один из описанных стандартизированных методов вращения продемонстрирован на серийных рисунках [ 15 ] (рис. 3.19 а–е).
Рис. 3.18
Трансперинеальный статический 3D-объем, обработанный для демонстрации взаимосвязи трех ортогональных плоскостей — корональной, сагиттальной и аксиальной. Точка курсора, видимая в каждой плоскости, представляет одно и то же место в каждой плоскости.
Рис. 3.19
3D TPUS — объемная постобработка, пошаговая: ( а ) трансперинеальное ультразвуковое исследование отверстия тазового дна с сагиттальной плоскостью сбора данных — сагиттальная плоскость, оптимизированная путем визуализации лобкового симфиза и аноректального угла; ( б ) объем поворачивается для ориентации аксиальной плоскости вертикально. Мультипланарный трехмерный трансперинеальный объем, показанный с идентифицированными корональной, сагиттальной и аксиальной (поперечной) плоскостями; ( в ) точка курсора перемещается в аксиальной (поперечной) плоскости в области лобкового симфиза. Лобковые ветви и лобковый симфиз видны во фронтальной плоскости. Точка-маркер расположена на лобковом симфизе; ( d ) в сагиттальной плоскости объем поворачивается для выравнивания лобкового симфиза с аноректальным углом — представляет плоскость лобково-прямокишечной мышцы (PRM). На поперечном изображении видно, что PRM окружает отверстие тазового дна; ( д ) трансперинеальный вид щели тазового дна после завершения объемной ротации. Полученный толстый срез (10 мм) позволяет более детально оценить структуры пищеводного отверстия диафрагмы. Анатомия диафрагмы тазового дна включает поперечное сечение уретры, влагалища и аноректума. Перерыв окружен PRM
1.
Поперечный (аксиальный) 3D-объем поворачивается примерно на 90° по часовой стрелке в плоскости PRM для соответствующей передне-задней (AP) ориентации изображения. (Плоскость определяется как линия, соединяющая нижний край лобкового симфиза и вершину аноректального угла.)
2.
Точка курсора помещается в область лобковой кости, что позволяет увидеть лобковый симфиз на фронтальной проекции.
3.
Затем корональное изображение анализируется по миллиметру, чтобы определить и отметить место, где встречаются две ветви лобка, образуя нижний край лобкового симфиза.
4.
Затем сагиттальную плоскость поворачивают, чтобы совместить нижний край лобкового симфиза с вершиной аноректального угла, при этом следует отметить, что это позволяет ФРМ полностью видеться в поперечной (аксиальной) плоскости.
После ротации после обработки визуализируется отверстие тазового дна в поперечной (или аксиальной) плоскости. Визуализация структур пищеводного отверстия диафрагмы может быть дополнительно оптимизирована с помощью томографической функции, при которой объем нарезается с заданной толщиной для визуализации структур на разных уровнях. Функция рендеринга также может помочь в визуализации конкретной анатомии. Для этого метода «толстого среза» обычно используется самый тонкий срез ~1 см. Нормальный внешний вид включает в себя лобковые ветви и симфиз, а также поперечное сечение уретры, расположенное по средней линии. Поперечный разрез влагалища в норме имеет вид «бабочки» или Н-образный, что обусловлено латеральными прикреплениями влагалища к внутритазовым соединительным тканям — к тенденциозной дуге спереди и к задней дуге сзади. Также видно поперечное сечение анального канала. PRM окружает тазовое дно и образует наиболее дистальную часть хиатуса леватора (рис. 3.19e ).
3.5 Трансперинеальное УЗИ и заболевания тазового дна
3.5.1 Биометрия тазового дна с помощью TLUS/TPUS
В литературе описаны множественные измерения биометрии TLUS/TPUS тазового дна. Нижний край лобкового симфиза, UVJ и аноректальный угол являются наиболее часто используемыми контрольными точками при трансперинеальной визуализации. Биометрию можно выполнять в покое и во время динамических маневров.
Для оценки положения шейки мочевого пузыря и подвижности в сагиттальной плоскости описаны различные измерения с использованием 2D ТПУС. В 1995 году Шаер и др. [ 7 ] описали систему координат для ультразвукового изображения шейки мочевого пузыря и подвижности уретры. Ось X определяется прямой линией, проходящей через центральную часть лобкового симфиза. Ось Y перпендикулярна оси X на нижней границе симфиза. Уретровезикальный угол или UVJ измеряется путем создания перпендикулярной линии от оси X на изображении и следования по этой линии до края основания мочевого пузыря, когда пациент находится в состоянии покоя [ 7 ]. Наиболее распространенным показателем при оценке положения шейки мочевого пузыря и подвижности уретры является высота уретры (Н), которую определяют как расстояние между нижним краем лобкового симфиза и шейкой мочевого пузыря [ 10 ] (рис. 3.20 ). Местоположение симфиза определяют как воображаемую линию, проведенную через нижний край лобкового симфиза. Кроме того, можно измерить задний уретровезикальный угол. Это угол между осью уретры и дном мочевого пузыря. Эти показатели можно измерить в покое и при динамических маневрах — сокращении тазового дна (сжатии), кашле и натуживании (Вальсальва). У женщин континента нормальные значения измеренного уретровезикального угла составляют 96,8° в покое и 108,1° при пробе Вальсальвы, а для высоты — 20,6 и 14,0 мм соответственно [ 10 ]. При пробе Вальсальвы у женщин с недержанием мочи может наблюдаться отклонение показателей подвижности шейки мочевого пузыря и сопутствующее воронкование проксимального отдела уретры (рис. 3.21 ). Корреляция между результатами ультразвукового исследования, измерениями опускания шейки мочевого пузыря и уродинамическими тестами была противоречивой [ 16 , 17 ] и в значительной степени не помогает отличить женщин с недержанием и с недержанием [ 18 ]. Трансперинеальное ультразвуковое исследование также использовалось при обследовании пациентов с недержанием мочи путем визуализации опоры и морфологии уретры, а также измерения уретры и ее сфинктера. Недавнее исследование показало, что транслабиальное 3D УЗИ достоверно при расчетных объемах сфинктера уретры у нерожавших женщин [ 19 ]. Одно ультразвуковое исследование показало, что у женщин со стрессовым недержанием мочи сфинктеры уретры короче, тоньше и меньше по объему [ 20 ].
Рис. 3.20
Метод измерения заднего уретровезикального угла с помощью ультразвука промежности, описанный Schaer et al. [ 7 ]. Прямоугольная система координат была построена так, что ось Y проходит через нижний лобковый симфиз, а ось X перпендикулярна средней части лобкового симфиза. Задний уретровезикальный угол (В) измерялся по линии, проходящей через ось уретры, а другая линия — через по меньшей мере одну треть основания мочевого пузыря.
Рис. 3.21
Трансперинеальное УЗИ сагиттальной шейки мочевого пузыря, контур мочевого пузыря хорошо виден на остальном изображении. На изображении деформации показано опущение стенки мочевого пузыря ( стрелки ) и воронкообразование (отмечено звездочкой ).
Описано множество измерений, характеризующих размеры перерыва тазового дна (или подъемника). Эти измерения обычно выполняются с помощью 3D ТПУЗИ в плоскости минимального хиатуса, который представляет собой кратчайшее расстояние между нижним краем лобкового симфиза и краем пластины леватора сзади. Большая часть границы MLH выстлана лобково-висцеральной мышцей [ 21 , 22 ]. Многие авторы называли ее лобково-прямой мышцей, лобково-висцеральной или лобково-копчиковой мышцей, поскольку границы этих мышц не могут быть очерчены с помощью трансперинеальной визуализации. В этой главе мы будем называть мышцу, ограничивающую мышцу, поднимающую диафрагму, лобково-висцеральной мышцей. Плоскость леваторного перерыва определила ориентиры нижнего края лобкового симфиза и аноректального угла. Эту плоскость также называют «плоскостью минимальных размеров пищеводного отверстия диафрагмы» [ 23 ]. Для этой плоскости описаны многочисленные биометрические индексы, которые можно получить на мультипланарном изображении в аксиальной (поперечной) плоскости или на визуализированном изображении. Эти измерения можно выполнять на объемах, полученных в состоянии покоя, сокращении тазового дна или во время пробы Вальсальвы. Помимо измерений можно оценить целостность PRM. Измерения включают линейные измерения передне-заднего диаметра пищеводного отверстия диафрагмы, латерального диаметра пищеводного отверстия диафрагмы, толщины и угла поднимающей задний проход (PRM). Наиболее распространенным биометрическим измерением является передне-задний диаметр пищеводного отверстия диафрагмы, который измеряется в плоскости минимальных размеров и определяется как расстояние между нижним краем лобкового симфиза и аноректальным углом [ 15 ]. Было показано, что это измерение постоянно уменьшается по мере сокращения тазового дна. Измерения леваторного перерыва надежны [ 15 , 24 ] и могут быть легко изучены [ 24 ]. Показано, что сокращение тазового дна приводит к уменьшению размеров зоны пищеводного отверстия диафрагмы. Внутренний периметр PRM определяется криволинейным измерением вдоль внутреннего края лобково-висцеральной мышцы до места ее прикрепления на лобковой ветви. Внутренняя область отверстия тазового дна определяется как область внутри внутреннего периметра лобково-висцеральной мышцы, окруженная спереди двумя прямыми линиями, соединяющими точку прикрепления лобково-висцеральной мышцы на лобковых ветвях с нижним краем лобкового симфиза. Внешняя область перерыва тазового дна находится внутри внешней границы лобково-прямокишечной мышцы; спереди он имеет те же границы, что и внутренняя область отверстия тазового дна. Рассчитана лобково-прямокишечная область. Измерение получается путем вычитания щели тазового дна из внешней площади. Это измерение представляет собой площадь поперечного сечения лобково-прямой мышцы [ 15 ].
Используя 3D ТПУЗИ и вагинальную манометрию Jung et al. [ 25 ] характеризуют зону повышенного давления влагалища. Они продемонстрировали, что при использовании вагинального мешка, наполненного жидкостью, прогрессирующее вздутие вначале увеличивало латеральные и только затем передне-задние размеры отверстия тазового дна и что передне-задние, а не боковые размеры уменьшались при сокращении тазового дна. Это свидетельствует о том, что ФРМ отвечает за создание зоны высокого давления во влагалище.
3.5.2 TLUS/TPUS: перерыв тазового дна (леватора) и мускулатура тазового дна
Серия исследований с помощью МРТ и 3D УЗИ выявила дефекты мышц, поднимающих задний проход, у рожавших женщин. Эти морфологические дефекты варьируются от незначительных аномалий до серьезных повреждений мышц. Единого мнения о классификации этих дефектов нет [ 26 , 27 ]. МРТ-исследования показали, что наиболее распространенной травмой, связанной с родами, является отрывное повреждение места прикрепления лобково-висцеральной мышцы к ветви лобковой кости [ 28 ] (рис. 3.22 ).
Рис. 3.22
3D ТПУЗИ аксиального среза толщиной 10 мм визуализировало изображение пищеводного отверстия диафрагмы, показывающее нормальные структуры пищеводного отверстия диафрагмы ( а ) и пример повреждения ПРМ ( б , в ). Обратите внимание, как уретра и влагалище смещаются от средней линии в сторону, где повреждение ПРМ больше.
Существует ряд исследований, оценивающих морфологические изменения тазового дна, связанные с вагинальными родами. Многие исследования сообщают, что роды через естественные родовые пути связаны с травмой мышц-леваторов. Dietz и Lanzarone [ 29 ] показали, что у трети женщин, рожавших естественным путем, отрывы были связаны со стрессовым недержанием мочи через 3 месяца после родов. Дальнейшие данные той же группы [ 30 ] позволяют предположить, что травма леватора связана с пролапсом переднего и апикального отдела, а не с дисфункцией мочевого пузыря или недержанием мочи. Они также продемонстрировали, что больший перерыв в работе леватора коррелирует с POP. Дальнейшие исследования, анализирующие большую ретроспективную группу, показали, что отрыв леватора заднего прохода связан с пролапсом у женщин, перенесших ранее операции на органах таза [ 31 ].
3.5.3 Комплекс анального сфинктера и ТПУ анального канала
При оценке анального канала датчик можно ориентировать как сагиттально, так и аксиально. С помощью эндовагинального датчика, расположенного на промежности и ориентированного каудально, на сагиттальном изображении обычно визуализируются анальный канал и аноректальный угол (рис. 3.17 ). С помощью 2D-УЗИ можно легко увидеть и измерить аноректальный угол. Динамические изменения смещения аноректального угла могут обеспечить визуальную биологическую обратную связь для активности мышц, поднимающих задний проход, и их легко понять и принять женщины [ 32 ].
При съемке 3D ТПУС оптимальной является сагиттальная ориентация анального канала. Изображение дополнительно оптимизируется, обеспечивая видимость аноректального угла. В качестве альтернативы аноректум можно визуализировать в 2D или 3D в аксиальной плоскости, когда маркер датчика ориентирован на 3 или 9 часов. Изображения могут быть получены в состоянии покоя и во время устойчивого сокращения анального сфинктера и тазового дна. Автономная оценка статических 3D-изображений ТПУЗИ позволяет осуществлять вращение объема при симметричном просмотре структур анального сфинктера в стандартных корональных, сагиттальных и поперечных (аксиальных) плоскостях. Кроме того, структуры сфинктера можно дополнительно охарактеризовать с помощью инструментов оценки толстых срезов или нескольких срезов. Внутреннюю часть изображения осевого сфинктера назвали «звездой слизистой оболочки» [ 14 ] (рис. 3.23 ). Визуализация складок слизистой анального канала отличает ТПУС от эндоанальной техники, при которой вставленный датчик сглаживает складки слизистой оболочки анального канала. Внешний вид сфинктера различен в зависимости от уровня захвата. В середине анального канала появляется классический «целевой» сфинктер. Эхолюцентный IAS окружает слой слизистой ануса. IAS окружен эхогенным наружным анальным сфинктером (EAS). Как и в случае с другими структурами, использование томографической сонографии с трехмерной объемной обработкой может улучшить визуализацию (рис. 3.24 ).
Рис. 3.23
3D ТПУЗИ нормального анального канала: мультипланарное изображение с тремя ортогональными плоскостями: идентифицированы сагиттальная, корональная и аксиальная. Полученный толстый срез (10 мм) позволяет комплексно оценить среднюю часть анального сфинктера. В сагиттальной плоскости тело промежности выглядит как структура овальной формы. В аксиальной плоскости складка слизистой оболочки — «звезда слизистой» и классическое изображение срединного анального канала с гипоэхогенным внутренним анальным сфинктером (ВАС) и гиперэхогенным наружным анальным сфинктером (ВАС).
Рис. 3.24
3D трансперинеальное УЗИ анального канала срезами толщиной 1 мм от анального края до аноректального угла. Показаны IAS, EAS и задняя часть PRM.
Считается, что сокращения PRM уменьшают аноректальный угол и повышают давление в проксимальной части анального канала, а когда EAS сокращается, давление увеличивается в дистальной части канала [ 33 ]. На трехмерном УЗИ эти сокращения и связанные с ними измерения хорошо фиксируются [ 34 ].
Использование ТПУС также позволяет визуализировать дефекты сфинктера. Доступны ограниченные данные о клинической диагностической полезности ТПУЗИ для визуализации анального сфинктера. Эндоанальное УЗИ является золотым стандартом оценки дефектов анального сфинктера. В недавнем исследовании трансперинеальное и эндовагинальное ультразвуковое исследование сравнивалось с методом эндоанального ультразвукового исследования при обследовании женщин с послеродовыми травмами анального сфинктера. Исследование показало, что, хотя ТПУЗИ было полезно для выявления нормальной анатомии, чувствительность оценки дефектов анального сфинктера уступала золотому стандарту — эндоанальному подходу [ 35 ].
3.5.4 3D УЗИ и МРТ
МРТ приобрела все большее значение как диагностический и исследовательский инструмент для оценки заболеваний тазового дна. Он, безусловно, обеспечивает превосходную визуализацию мягких тканей тазового дна с высоким разрешением и является одним из методов выбора для оценки состояния тазового дна. Однако основным техническим ограничением МР-визуализации является ее плохая способность полностью захватывать изображения настоящего времени, поскольку ее пространственное разрешение часто снижается по мере того, как время визуализации становится короче. Другое клиническое ограничение включает высокую стоимость, ограничения во времени и пространстве, а также ограниченную доступность. Полезность трехмерного ультразвука изучалась и сравнивалась с МРТ [ 15 , 25 , 27 , 36 ]. Некоторые исследования показали плохую корреляцию между МРТ и УЗИ, но некоторые авторы полагают, что это связано с тем, что в предыдущих исследованиях при ультразвуковом исследовании не использовалась та же плоскость, что и при МРТ [ 36 ]. Другое исследование показало, что эти две модальности коррелируют в состоянии покоя, но корреляции нет во время максимальной Вальсальвы. Вероятно, это связано с физическими ограничениями МРТ. При использовании МРТ трудно предсказать конечную точку процедуры Вальсальвы, а поскольку МРТ не проводится в режиме реального времени, истинная плоскость, необходимая для адекватной оценки функции тазового дна, не так доступна в той степени, в которой она доступна при УЗИ [36 ] . В более поздних исследованиях было показано, что трансперинеальное 3D УЗИ столь же эффективно, если не лучше, чем МРТ при визуализации тазового дна [ 36 ]. Благодаря возможностям кинопетли 3D УЗИ оценка функциональной анатомии тазового дна имеет превосходное пространственное и временное разрешение, при этом в секунду получается несколько объемов изображений [ 37 ]. Динамическое 3D-ультразвуковое исследование, также известное как 4D-ультразвуковое исследование, позволяет получать наборы объемных данных, которые можно использовать для получения отдельных срезов в любой произвольно определенной плоскости [ 38 ].
3.5.5 TLUS/TPUS в оценке и лечении недержания мочи
Трансперинеальное или интроитальное ультразвуковое исследование использовалось для оценки положения шейки мочевого пузыря до и после процедур, связанных с недержанием, а также для оценки имплантируемых материалов при лечении стрессового недержания мочи.
Бернштейн показал, что толщину и функцию мышц тазового дна можно визуализировать с помощью ультразвука промежности. Он также продемонстрировал, что мышцы тазового дна были тоньше у женщин старше 60 лет и у женщин с SUI по сравнению с контрольной группой, страдавшей от удержания. После тренировки мышц тазового дна во всех группах наблюдалось увеличение толщины мышц, а у 60 % женщин с синдромом недержания мочи наблюдалось субъективное и объективное улучшение при недержании мочи. Дитц и др. [ 32 ] использовали транслабиальный ультразвук в качестве биологической обратной связи при обучении женщин правильному сокращению мышц тазового дна. Они доказали, что транслабиальное ультразвуковое исследование является полезным дополнением к тренировке мышц тазового дна.
Проленовая сетка, которая используется для минимально инвазивных слингов, обладает высокой эхогенностью и легко визуализируется с помощью ТПУЗИ (рис. 3.25 ). Шуеттофф и др. [ 39 ] сравнили использование МРТ и интроитального УЗИ и предположили, что УЗИ наиболее подходит для оценки субуретральной и периуретральной части сетки, тогда как МРТ больше подходит для оценки позадилонной сетки. Ультразвук также может показать пространственное соотношение между субуретральным слингом, уретрой и лобковым симфизом. Ялчин и др. опубликовали пилотное исследование на группе женщин с SUI после операции наложения вагинальной ленты без натяжения (TVT) [ 40 ]. Оно показало, что подвижность шейки мочевого пузыря, измеренная в системе координат x – y , может различать успешные и неудачные слинги; однако эти измерения имели большое перекрытие. Было показано, что он по-разному движется по дуге вокруг заднего лобкового симфиза. Движение закрывает зазор между сеткой и костной структурой таза, тем самым сжимая уретру при повышении внутрибрюшного давления. Возможность визуализировать изменчивость местоположения и движения слинга позволяет врачам понять, почему существует вариабельность фактической эффективности слинга, и помочь определить, необходимо ли отрегулировать слинг [ 41 ]. Используя 3D TPUS, исследователи показали, что положение в середине уретры не является необходимым для успеха минимально инвазивных слингов в лечении SUI [ 42 , 43 ].
Рис. 3.25
3D трансперинеальное УЗИ пищеводного отверстия диафрагмы — аксиальное изображение с визуализированным толстым срезом 10 мм — показаны сетчатые слинги (TVT и Monrach).
Уретральные наполнители используются для улучшения удержания мочи за счет усиления коаптации уретры. Периуретральный коллаген визуализировали с помощью УЗИ промежности. С помощью промежностного (интроитального) УЗИ Элия и Бергман обнаружили, что оптимальное расположение коллагенового имплантата составляет менее 7 мм от шейки мочевого пузыря [ 44 ]. С использованием 3D-УЗИ Defreitas et al. предполагают, что оптимальным периуретральным расположением коллагена является его распределение по окружности уретры, в то время как асимметричное распределение связано со значительно меньшим улучшением симптомов недержания [ 45 ]. Пун и Циммерн описывают использование 3D-УЗИ как часть своего стандартного алгоритма лечения недержания у пациентов, перенесших периуретральную инъекцию коллагена. Если у пациента нет или минимальное улучшение после инъекционной терапии коллагеном, а ультразвук показывает низкий объем задержки коллагена или асимметричное распределение, пациенту предлагается повторная инъекция в область дефицита. Если улучшения нет, но на УЗИ виден круговой рисунок, инъекцию считают оптимальной и пациенту предлагают альтернативное лечение [ 46 ].
3.5.6 TLUS/TPUS и пролапс тазовых органов
TLUS/TPUS все чаще используется в качестве дополнения к диагностической оценке ПОП. Существует множество исследований, в которых сообщается об использовании TPUS для оценки POP. В пилотном исследовании Beer-Gabel et al. [ 12 ] использовали динамическое трансперинеальное ультразвуковое исследование для выявления опущения тазового дна. Оценка аноректального угла была сопоставима с дефекографией. Ректоцеле также легко идентифицировались. Dietz и Steensma [ 47 ] показали, что дефекты ректовагинальной перегородки можно легко идентифицировать при транслабиальном ультразвуковом исследовании, но у трети женщин с ректоцеле не было выявлено сонографических отклонений. Грассо и др. [ 48 ] сообщили о хорошей и превосходной корреляции результатов интраитального ультразвукового исследования и дефекографии при оценке аноректального угла, наличия инвагинации и ректоцеле. Недавно Weemhoff et al. [ 49 ] сообщили, что обнаружение инвагинации с помощью ТПУЗИ было предиктором аномальной эвакуационной проктографии, однако прогнозирование результатов энтероцеле было плохим по сравнению с эвакуационной проктографией.
В некоторых исследованиях пытались сопоставить клинические данные системы количественной оценки пролапса тазовых органов (POP-Q) с результатами УЗИ. Эталон для измерения в результатах ультразвукового исследования отличается от эталона, который используется в POP-Q, т.е. девственная плева. Для ультразвуковых измерений пролапса контрольную линию обычно проводят параллельно нижне-заднему краю лобкового симфиза [ 50 ].
В исследовании Lone et al. [ 51 ] авторы оценили взаимосвязь между подтвержденными показателями POP-Q и оценкой, сделанной с помощью динамического 2D-TPUS. В это исследование для анализа были включены только женщины с пролапсом на уровне девственной плевы или выше. Они также скорректировали контрольные точки, чтобы минимизировать разницу между контрольными линиями, используемыми с POP-Q и TPUS. Они обнаружили, что доля правильно оцененного пролапса составляла около 60 % для переднего и заднего отдела (с использованием точек Ba и Bp) и только 33 % для апикального отдела (с использованием точки C).
3.6 Резюме
2D и 3D трансперинеальное и транслабиальное УЗИ тазового дна позволяет оценить многие аспекты анатомии и функции тазового дна и может дополнять тщательный медицинский осмотр. Это перспективно в исследовании заболеваний тазового дна. Однако на сегодняшний день не существует универсального стандарта его использования. Некоторые из многообещающих применений TLUS/TPUS включают оценку целостности мышц тазового дна и биометрию. TLUS/TPUS может быть полезным дополнением к тренировке мышц тазового дна и биологической обратной связи. Некоторые другие потенциально полезные применения TLUS/TPUS включают исследование пролапса задней стенки влагалища и оценку имплантируемых материалов. Отсутствие стандартизированной терминологии и объективных параметров, а также подтверждения диагноза и оценки заболеваний тазового дна сдерживают более широкое клиническое применение TLUS/TPUS. В 2011 году международная комиссия решила провести метаанализ для анализа литературы по УЗИ тазового дна. Они считали невозможным проведение систематического обзора, учитывая тип и качество опубликованной литературы [ 9 ]. Они определили приоритеты исследований и посоветовали провести более скоординированные и структурированные исследования внутренней и внешней достоверности ультразвукового исследования тазового дна при оценке заболеваний тазового дна.