Рис. 34.1
Расположение: Шея перерастянута после того, как в зоне предоперационного удержания были нанесены на карту потенциальные места для разреза
34.2 Щитовидная железа
Хирурги часто просматривают результаты ультразвукового исследования шейки матки, выполненного как самим хирургом, так и другим специалистом, перед операцией. Однако полезную информацию можно получить, когда хирург повторяет ультразвуковое исследование в операционной по нескольким причинам. Хирург может повторно ознакомиться с уникальной анатомией железы пациента, включая размер, расположение полюсов и перешейка, а также вовлечение соседних структур, таких как трахея, пищевод или поясничные мышцы. Кроме того, хирург может оценить упругость железы и сосудистость, что полезно при оперировании пациентов с болезнью Грейвса или тиреоидитом Хашимото . Кроме того, ультразвук обладает высокой чувствительностью для выявления сосудистых аномалий, связанных с нерекуррентным поражением гортанного нерва, таких как отклоняющаяся правая подключичная артерия [5]. Повторное ознакомление с анатомией полезно для формирования интраоперационных ожиданий и адаптации оперативного подхода .
Кроме того, хирург может обнаружить новые результаты при повторении ультразвука в операционной. При перерастянутой шее пациента центральная часть шеи визуализируется лучше, что позволяет выявить увеличенные лимфатические узлы. Кроме того, если между предоперационным ультразвуковым исследованием и операцией прошел значительный промежуток времени или если наблюдается особенно агрессивное злокачественное развитие, ультразвук может продемонстрировать прогрессирование заболевания. Наконец, результаты ультразвука могут повлиять на то, где и какого размера делать разрез. В идеале разрез должен располагаться по центру железы и / или перешейка, иметь подходящий размер для доступа ко всем полюсам и располагаться в естественной складке кожи. Хирург может отметить все естественные складки кожи в зоне предоперационного удержания, когда пациент сидит прямо и бодрствует (рис. 34.2), а когда пациент находится под наркозом и шея вытянута, ультразвук используется для определения того, какая складка будет наиболее благоприятной, учитывая уникальную анатомию железы пациента (рис. 34.3).
Рис. 34.2
Послеоперационное картирование : естественные складки кожи пациента отмечены в области предоперационного удержания
Рис. 34.3
Индивидуальное выполнение разрезов: (a) На выбор места разреза влияет интраоперационное ультразвуковое исследование, которое выявляет уникальную анатомию каждого пациента. Используется разрез, обеспечивающий адекватный доступ, а также улучшающий косметический результат. (b) Внешний вид разреза после закрытия.
34.3 Паращитовидные железы
Ультразвуковое исследование, проводимое хирургом, является высокочувствительным предоперационным исследованием локализации у пациентов с первичным гиперпаратиреозом [6]. Иногда повторное ультразвуковое исследование в операционной после того, как пациент занял оптимальное положение, может выявить аденомы паращитовидных желез, которые не были видны в кабинете (рис. 34.4). Необходимая величина давления с помощью датчика может быть достигнута благодаря тому, что пациент получил анестетики. Надавливая датчиком на шею, можно выявить связь аденом паращитовидных щитовидок с щитовидной железой, выясняя вероятное эмбриологическое происхождение железы и получая информацию в режиме реального времени для целенаправленного вскрытия. Подобно долговым распискам на щитовидную железу, повторное обследование может повторно ознакомить хирурга с уникальной анатомией пациента для выявления взаимосвязи увеличенных аденом паращитовидных щитовидок с щитовидной железой, бугорком Цукеркандля, сосудистой сетью, тимусом и грудинощитовидной мышцей. В случае, если во время исследования не обнаружено аномалий паращитовидной железы, могут быть выполнены УЗИ для тщательного исследования остальной части шеи, особенно областей, исторически известных как места расположения внематочных желез. Например, долговые расписки могут повторно идентифицировать узлы щитовидной железы и их латеральность, что побуждает рассмотреть вопрос о внутрищитовидной аденоме паращитовидной железы, если интраоперационные данные подтверждают такую возможность (рис. 34.5).
Рис. 34.4
Аденома паращитовидной железы, выявленная при интраоперационном ультразвуковом исследовании: (a) Во время ультразвукового исследования в кабинете аденом паращитовидной железы на шее выявлено не было. Последующая радиологическая визуализация (не показана) также была отрицательной. (b) В операционной пациенту вводили анестетики, а шея была перерастянута. После легкого надавливания датчиком была выявлена аденома паращитовидной железы кзади от правой доли щитовидной железы
Рис. 34.5
Внутрижелудочковая аденома паращитовидной железы : Во время исследования паращитовидной железы результаты операции и интраоперационный уровень ПТГ указывали на персистирующее заболевание. Во время ультразвукового исследования было выявлено гипоэхогенное поражение правой доли щитовидной железы. Была выполнена лобэктомия правой доли щитовидной железы, что привело к соответствующему снижению интраоперационного уровня ПТГ. Обследование замороженного среза и окончательная патология подтвердили внутрижелудочковую аденому паращитовидной железы
Возможно, наиболее ценное применение долговых расписк при операциях на паращитовидных железах заключается в выполнении предыдущей операции на шее, называемой повторной паратиреоидэктомией . Повторная паратиреоидэктомия — сложный клинический сценарий, и многим хирургам требуется более одного предоперационного локализующего исследования для планирования паратиреоидэктомии . Ультразвуковое исследование шейки матки на 55-69% успешно выявляет пораженную железу у пациентов с персистирующим или рецидивирующим заболеванием [7, 8]. Если пораженная железа пациента была выявлена на предоперационном ультразвуковом исследовании, повторное ультразвуковое исследование в операционной может облегчить целенаправленное иссечение рубцованной области после операции.
Подобно операциям на щитовидной железе, долговые расписки могут влиять на то, где делать разрез во время исследования паращитовидных желез. Хирурги, планирующие выполнить очаговое (с одной железой) исследование паращитовидной железы, могут использовать долговые расписки для определения места разреза [9]. Хирурги, которые планируют выполнить комплексное исследование паращитовидных желез (четырех желез), могут использовать долговые расписки для выполнения разреза по центру над щитовидной железой или на равном расстоянии от предполагаемого расположения всех четырех паращитовидных желез. При обоих оперативных подходах ультразвук помогает минимизировать размер разреза .
34.4 Лимфатические узлы
Предоперационное картирование лимфатических узлов с помощью ультразвука рекомендуется всем пациентам, перенесшим тиреоидэктомию по поводу подозрения на злокачественное заболевание, особенно для выявления подозрительных боковых лимфатических узлов шеи [10]. При подозрении на боковые лимфатические узлы шеи следует провести предоперационную биопсию, поскольку результаты повлияют на объем операции (т. е. Одновременную тотальную тиреоидэктомию и боковую диссекцию шеи ). ДОЛГОВЫЕ расписки могут улучшить полноту боковых диссекций шеи за счет выявления дополнительных узлов, которые были пропущены при визуальном осмотре или пальпации, особенно на уровнях II, IV и V [11]. Кроме того, подозрительные центральные лимфатические узлы шеи, которые не были замечены в кабинете, теперь могут быть идентифицированы по долговым распискам после перерастяжения шеи пациента. Затем эти узлы следует устранить во время тиреоидэктомии .
Ультразвуковое наблюдение после лечения рака щитовидной железы проводится для выявления непальпируемого персистирующего или рецидивирующего структурного заболевания . Если обнаружен персистирующий / рецидивирующий рак щитовидной железы, достаточно большой для удаления, повторное ультразвуковое исследование в операционной значительно улучшает правильную идентификацию структурной мишени в области рубца [12]. Во многих сериях описано, как IOUS (сам по себе или в комбинации с инъекциями красителя метиленового синего, древесного угля, локализующей проволоки или рентгеновского индикатора) способствовал успешной резекции структурных мишеней [13–16].
Интраоперационное ультразвуковое исследование также полезно для планирования разреза при рассечениях шеи . ДОЛГОВЫЕ расписки помогают выявить локализацию и степень тяжести заболевания, которое может влиять на локализацию и размер разреза. В отдельных случаях при узловых заболеваниях высокого уровня (например, при объемных узлах II уровня у пациента с длинной шеей) могут выполняться встречные разрезы, чтобы минимизировать размер первичного разреза шейки матки .
34.5 Выводы
Долговые расписки дают много преимуществ при операциях на щитовидной железе, паращитовидных железах и лимфатических узлах. Более полное ультразвуковое исследование можно получить, когда шея пациента оптимально вытянута. Долговые расписки облегчают планирование разреза, формируют интраоперационные ожидания и улучшают успех операции, особенно при повторных.