Исключить образование придатков
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА
Шоколадная киста. Кровенаполненное образование, связанное с эндометриозом.
Киста желтого тела. Физиологическая киста, развивающаяся во второй половине менструального цикла и во время беременности, которая самопроизвольно регрессирует.
Манжетка. После гистерэктомии слепой конец влагалища зашивается и образует фиброзную массу — манжетку.
Дермоид. Доброкачественная форма тератомы, которая, как правило, возникает у молодых женщин.
Эндометриома. Гематома (шоколадная киста), вызванная кровотечением из аномально имплантированной ткани эндометрия.
Эндометриоз. Отложения ткани эндометрия на яичниках, внешней поверхности матки и кишечника, среди прочих мест. Они кровоточат с интервалом в месяц, вызывая гематомы и фиброз.
Фолликул. Развивающаяся яйцеклетка в яичнике формирует физиологическую кисту.
Гидросальпинкс. Закупорка маточной трубы, которая заполняется стерильной жидкостью, как следствие спаек, обычно связанных с предыдущей инфекцией.
Многоплодие. Женщина, которая была беременна более одного раза.
Нерожавшая. Женщина, которая не была беременна.
Роженица. Женщина, которая была беременна.
Синдром поликистозных яичников (PCO, синдром Штейна-Левенталя). Множественные кисты, развивающиеся в обоих яичниках. Это заболевание иногда связано с ожирением и мужским распределением волос на теле.
Прогестерон. Гормон, выделяемый желтым телом, который подготавливает эндометрий к приему оплодотворенной яйцеклетки.
Псевдомиксома брюшины. Состояние, возникающее, когда кистозная опухоль яичников, секретирующая муцин, лопается и ее содержимое распространяется по брюшной полости, образуя дополнительные поражения.
Тератома. Опухоль, состоящая из различных тканей организма, включая кожу, зубы, волосы и кости, среди прочего. Может быть злокачественной, но обычно доброкачественной в области малого таза.
Тека-лютеиновые кисты. Множественные кисты, которые развиваются в сочетании с трофобластической болезнью из-за повышенного уровня хорионического гонадотропина человека. Также может наблюдаться при многоплодной беременности и индуцированной овуляции.
Клиническая проблема
I часто бывает трудно провести клиническое обследование органов малого таза у женщин, особенно если пациентка страдает ожирением, является ребенком или имеет острое заболевание, такое как воспалительные заболевания органов малого таза. Сонография помогает (1) определить, присутствует ли образование, (2) определить, относится ли образование к матке, яичнику или придаткам, и (3) определить, имеет ли образование доброкачественный вид или может быть злокачественным.
Образование придатков может обнаруживаться по ряду различных причин:
1. Может ощущаться боль на стороне образования.
2. Образование может быть обнаружено при обычном клиническом обследовании.
3. Может возникнуть вторичная непроходимость мочеполовой системы или желудочно-кишечного тракта.
4. Альтернативный метод визуализации, такой как компьютерная аксиальная томография (КАТ), может показать образование.
Вопросы, на которые необходимо ответить относительно образования придатков, следующие:
1. Присутствует ли патологическая масса в области таза или предполагаемая масса является нормальным анатомическим вариантом?
2. Является ли это образование маточным, придаточным или ни тем, ни другим?
3. Образование кистозное, комплексное или твердое? Если оно кистозное, есть ли в нем перегородки?
4. Есть ли приток крови к образованию? Сопротивление кровотока высокое или низкое?
5. Затрагивает ли образование какие-либо другие структуры малого таза?
6. Присутствуют ли другие сопутствующие признаки, такие как асцит, метастазы или гидронефроз?
Используя комбинацию клинического фона и результатов сонографии, обычно возможен относительно конкретный диагноз. Узи-оператору необходима следующая информация, чтобы выполнить качественную сонограмму и убедиться, что сонограмма правильно интерпретирована.:
1. Какой датой был первый день последней менструации (если у пациентки все еще менструация)?
2. Регулярны ли менструальные циклы и как долго они длятся?
3. Если пациентка перенесла гистерэктомию, знает ли она, когда у нее овуляция?
4. Как давно у пациентки прекратились менструации (если у нее менопауза)?
5. Сколько детей было у пациентки?
6. Была ли у пациента операция на органах малого таза? Были ли удалены какие-либо структуры малого таза?
7. Ощущалась ли боль? Если да, то где она локализуется?
8. Если у пациентки постменопауза, проходит ли она заместительную гормональную терапию?
Оценить образование придатков помогает сонография в следующих ситуациях:
1. За образованием новообразований в яичниках у женщин в пременопаузе обычно наблюдают в течение нескольких недель, чтобы убедиться, что новообразование не является физиологическим вариантом, таким как желтое тело или фолликулярная киста. Однако, если образование превышает 10 см в диаметре или имеет типичный дермоидный вид, или если имеются сонографические признаки, указывающие на злокачественность, может быть выбрано немедленное хирургическое вмешательство.
2. Особенно у людей с ожирением, при гинекологическом исследовании может быть трудно определить, присутствует ли образование в области малого таза. УЗИ может помочь, точно показав образование и определив, маточное оно или яичниковое.
3. Небольшие кисты у женщин в постменопаузе встречаются довольно часто, и пока они не поддаются эхографии, за большинством кист следят с помощью серийных сонограмм.
4. Скрининг на рак яичников у пациенток из группы риска может быть полезен женщинам в возрасте старше 40 лет, поскольку этот рак имеет мало признаков и симптомов и обычно проявляется, когда он уже дал метастазы. У женщин с большим семейным анамнезом рака яичников или сопутствующего рака толстой кишки, эндометрия и молочной железы может оказаться целесообразным проводить ежегодные УЗИ для раннего выявления рака.
Анатомия
См. Главу 29.
Методика
См. Главу 29.
Исследование образований в области женского таза зависит от идентификации яичников и матки. Легче всего обнаружить структуру матки. Всегда обращайте внимание на историю менструаций пациентки. Матка распознается:
1. как структура, содержащая линейную эхогенную структуру — в полости эндометрия отражается эхо.
2. путем отслеживания влагалища до него; матка расположена выше влагалища. В некоторых случаях ось матки имеет наклон.
Яичники распознаются по:
1. их расположение на конце маточно-яичниковой связки;
2. наличие фолликулов у женщин во время менструации;
3. их близость к подвздошным сосудам, особенно к внутренней подвздошной вене.
Признаки, на которые следует обратить внимание при обнаружении образования придатков, включают следующее:
1. Образование кистозное или твердое? Если образование кистозное, содержит ли оно перегородки или образования? Стенки тонкие или толстые? Стенки гладкие или неправильной формы?
2. Образование находится внутри или снаружи яичника?
3. Каков размер образования?
4. Образование круглой или какой-либо другой формы, например трубчатой?
5. Есть ли васкуляризация в новообразовании? Кровоток в новообразовании с высоким или низким сопротивлением? Низкоомный кровоток способствует злокачественности.
МАНЕВРЫ, ПОМОГАЮЩИЕ ОХАРАКТЕРИЗОВАТЬ МАССЫ
Эндовагинальный датчик
Эндовагинальный датчик необходим
1. чтобы показать детали образования — например, вневариальное образование может иметь форму расширенной фаллопиевой трубы;
2. как отличить матку от образования в яичниках;
3. для определения местоположения локальной болезненности — датчик перемещается к структурам придатков, и пациент сообщает, когда и где возникает болезненное ощущение.;
4. проверить, хорошо ли продвигается яичник и соседний кишечник.
Допплерография
Допплерографический анализ кистозных образований малого таза может оказать некоторую помощь. Расширенные вены в области яичника могут имитировать кисты яичников или гидросальпинкс. Злокачественные образования могут иметь низкую резистентность. Допплерография может помочь определить, присутствует ли внематочная беременность, поскольку при эктопиях и кистах желтого тела наблюдается картина с высоким диастолическим кровотоком (низкое сопротивление). Если твердое образование может быть яичниковым или миомой, используйте color flow, чтобы увидеть, входят ли сосуды из матки в миому и окружают ли они ее.
Патология
Образования придатков можно разделить на четыре основные группы: (1) единичные кистозные образования; (2) множественные кистозные образования; (3) комплексные образования; и (4) солидные образования. С учетом клинической информации и последующего обследования можно поставить относительно конкретный диагноз.
КИСТОЗНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ
Кистозные образования имеют четко очерченные гладкие границы, хорошо просвечиваются и обычно имеют сферическую форму.
Единичные интраовариальные кисты
Кистозные образования могут образовываться в яичнике или могут быть отделены от яичника. Дифференциальный диагноз различается в зависимости от того, находится киста внутри яичника или снаружи. Интраовариальные кисты окружены ободком ткани яичника. Если киста одиночная, без эхосигнала и менее 2,7 см в диаметре, и если у пациентки менструация, наиболее вероятным диагнозом является фолликул (рис. 30-1).
Фолликулярные кисты (репродуктивная возрастная группа). Фолликулярные кисты возникают в результате продолжительной гормональной стимуляции фолликула, который не разрывается при овуляции. Такие кисты обычно имеют 3-5 см в диаметре, но могут достигать 10 см. Они исчезают в течение нескольких недель. Овуляция часто происходит поочередно, поэтому желательно повторное исследование через 3-4 недели, когда у пациентки в период менструации обнаруживается образование, которое может быть фолликулярной кистой, чтобы документально подтвердить его исчезновение. Кровоизлияние может произойти внутри фолликулярной кисты и вызвать внутреннее эхо-излучение, хотя такие кисты обычно не пропускают эхо-излучение.
Кисты желтого тела (репродуктивная возрастная группа). Кисты желтого тела — это продуцирующие прогестерон кисты или образования, которые возникают после овуляции или в первые 10-15 недель беременности. Их размер варьируется, и иногда они становятся большими (до 10 см). Хотя чаще всего они содержат эхо-сигналы, из-за кровоизлияния они могут быть без эха. Характерно наличие гиперэхогенного ободка вокруг кисты. На цветной допплерографии этот ободок очень сосудистый (“огненное кольцо”) вскоре после овуляции (см. Рис. 29-10В).
Цистаденома (репродуктивные и постменархеальные возрастные группы). Наиболее распространенные доброкачественные опухоли яичников, цистаденомы, представляют собой большие тонкостенные кисты, внутри которых могут быть перегородки (рис. 30-2). Чаще всего они возникают у женщин в возрасте от 20 до 50 лет. Эти кисты могут быть небольшими, но обычно они большие и могут вырасти настолько, что займут большую часть живота. Примерно в 30% случаев кисты двусторонние, но контралатеральная киста может быть небольшой. Цветной поток может показывать артериальный поток в перегородках, который обычно имеет высокое сопротивление.
Кисты в постменопаузе. Небольшие кисты до 3-4 см в диаметре обычно встречаются у женщин в постменопаузе. В настоящее время многие гинекологи наблюдают за кистами этого типа с помощью серийных ультразвуковых исследований с интервалом от 6 месяцев до 1 года. Киста должна быть выявлена с помощью высококачественного эндовагинального ультразвукового исследования без эха и без тревожных доплеровских рисунков в стенке. Многие такие кисты исчезают спонтанно.
Эндометриома. Эндометриома часто возникает внутри яичника и иногда может не сопровождаться эхокардиографией (подробное описание эндометриомы см. В разделе Экстраовариальные кистозные образования).
Дермоид. Хотя большинство дермоидов содержат эхогенные структуры или кальцинаты, некоторые из них полностью кистозные.
Цистаденокарцинома. Хотя цистаденокарциномы практически никогда не бывают полностью кистозными, они могут быть практически без эха.
Экстраовариальные кистозные образования
Параовариальная киста. Параовариальные кисты располагаются между маткой и яичником. Считается, что параовариальные кисты представляют собой остатки эмбриона, они яйцевидной формы и не поддаются эхокардиографии (рис. 30-3).
Рисунок 30-1.
Рисунок 30-2.
Рисунок 30-3.
Киста включения в брюшину. Кисты включения в брюшину являются следствием предыдущей операции или инфекции. Поверхности брюшины спаиваются, и жидкость медленно собирается. Эти кисты могут быть любой формы и содержать перегородки и обломки.
Гидросальпинкс. Гидросальпинксы обычно являются последствиями воспалительных заболеваний органов малого таза или, реже, спаечных процессов, таких как эндометриоз, поражающий выходное отверстие фаллопиевой трубы. Гной в пиосальпинксе рассасывается и превращается в жидкость. Результаты сонографии могут указывать на наличие гидросальпинкса, когда трубка загибается сама на себя и образует воронкообразную или изогнутую структуру (см. Рис. 29-19).
Множественные кистозные образования Вне Яичников
Эндометриоз. Болезненное состояние, возникающее в репродуктивный период, эндометриоз вызывается имплантацией ткани эндометрия в аномальных местах малого таза. Эта эктопическая ткань эндометрия реагирует на циклические гормоны яичников и кровоточит так, как если бы она находилась внутри матки. В этих местах кровотечения могут развиться эндометриальные кисты (эндометриома). Маленькие кисты называются пузырями, тогда как более крупные из-за их содержимого (крови) и цвета называются шоколадными кистами. Этот тип кисты может встречаться отдельно, но обычно наблюдается более одной. Поскольку эти кисты содержат кровь, внутренние эхо-сигналы могут присутствовать либо в виде множества эхо-сигналов средней интенсивности, либо в виде плотного эхогенного “сгустка”. Большинство эндометриом развивается в яичнике.
Тубоовариальные абсцессы. Трубно-яичниковые абсцессы представляют собой структуры в придатках неправильной формы, с толстыми стенками, заполненные жидкостью, при которых может наблюдаться несколько внутренних эхо-сигналов и даже повышенный уровень внутренней жидкости (см. Главу 33). Трубно-яичниковые абсцессы обычно двусторонние. Эти абсцессы обычно не являются изолированной находкой; множественные абсцессы часто отмечаются в других местах. Они очень болезненные.
Внутриовариальные кистозные образования: сложные
Сложные образования в яичнике содержат звукопрозрачные и эхогенные участки. Стенки, как правило, гладкие; форма обычно сферическая.
Муцинозная цистаденома и цистаденокарцинома яичника. Эти образования, наблюдаемые в репродуктивной возрастной группе или в постменопаузе, встречаются реже, чем серозный тип образования. Они часто имеют характерный сонографический вид (рис. 30-4). Сферическая кистозная масса может присутствовать со многими перегородками; часто из перегородок выходит твердый материал (сосочковые отростки) (рис. 30-5). При доброкачественном течении края обычно четко очерчены. О злокачественности свидетельствует большое количество твердой ткани и нечеткие границы. Как доброкачественные, так и злокачественные муцинозные опухоли могут быть связаны со свободной перитонеальной жидкостью, но наличие асцита способствует злокачественному развитию. Цветовая допплерография помогла определить, является ли образование злокачественным или доброкачественным. Злокачественные образования обычно имеют картину с низким импедансом и индексом резистивности менее 0,4. Доброкачественные образования имеют схему доплеровского кровотока с высоким сопротивлением. Ни те, ни другие не являются специфичными. Цветной поток помогает показать, где следует использовать импульсную допплерографию на мелких сосудах, расположенных внутри яичника. Извилистый ход мелких сосудов разного калибра внутри яичника указывает на злокачественность.
Рисунок 30-4.
Серозная цистаденома и цистаденокарцинома. Эти опухоли похожи на муцинозную форму, за исключением того, что перегородки тоньше, а сосочковый материал встречается реже. Признаками, указывающими на злокачественность, являются плохо очерченные стенки, значительное количество твердой ткани и асцит.
Кистозные тератомы (дермоиды). Обычно, хотя и не исключительно, они встречаются у женщин в возрасте от 10 до 30 лет. Кистозные тератомы имеют широкий спектр сонографических проявлений:
1. Преимущественно кистозные. Они часто содержат эхогенную область с акустическим затенением из-за волосяного покрова. На рентгенограмме могут быть видны зубы и жировая прослойка (рис. 30-6).
2. Сложная внутренняя структура. Имеются эхогенные участки жира, волос или костей, часто с участками затемнения.
3. Внешний вид “айсберга”. Плотный эхогенный материал внутри образования затеняет основную часть поражения, делая большую часть образования невидимой. Использование вагинального зонда значительно снижает вероятность неполной визуализации образования.
4. Эхогенная масса. Эхогенное образование может сливаться с соседним отделением кишечника, но наличие поражения будет выявлено при вдавливании в мочевой пузырь или при эндовагинальном ультразвуковом исследовании (рис. 30-7). Образование яйцевидной формы, с высокой эхогенностью, с четко очерченной границей.
Рисунок 30-5.
Рисунок 30-6.
Рисунок 30-7.
5. Жидкость–уровень жидкости. Дермоиды могут содержать жидкость–уровень жидкости. Эхогенный материал внутри дермоида может располагаться как кзади, так и кпереди. Это последнее обнаружение наводит на мысль о дермоиде. Иногда над задним эхогенным материалом плавает волосяной комок; это выглядит как подвижная эхогенная масса, отбрасывающая акустическую тень.
6. Тип муцинозной цистаденомы. Внутри круглой кисты присутствуют множественные толстые перегородки. К перегородкам могут прикрепляться эхогенные образования.
Рак яичников. Рак яичников является одной из ведущих причин смерти женщин. Абсолютный диагноз злокачественности не может быть поставлен сонографически. Однако некоторые ультразвуковые характеристики наводят на определенные размышления:
1. Плохая четкость границ поражения из-за распространения опухоли на соседние органы (рис. 30-4).
2. Множественные незакрытые кистозные образования, содержащие твердый материал неправильной формы.
3. “Злокачественный” асцит — скопление жидкости между фиксированными петлями кишечника с перитонеальными метастазами.
4. Солидные образования в яичниках (обсуждаются позже).
5. Двусторонний характер.
6. Низкоомная допплерографическая картина кровотока из сосудов внутри образования. При цветном кровотоке эти сосуды имеют извилистое течение и разный калибр.
Эндометриома. Эндометриомы часто локализуются внутри яичника. Типичная эндометриома представляет собой явно кистозное образование, содержащее внутренние эхо-сигналы. При высоком усилении все придатки будут заполнены эхо-сигналами относительно высокого уровня с эхогенной границей (рис. 30-8). Типичная эхогенность меньше, чем при дермоиде, но в чем-то похожа.
Кровоизлияние в желтое тело. Желтое тело с кровоизлиянием может выглядеть несколько похожим на эндометриому. Он также содержит низкоуровневые эхо-сигналы без такой же ровной текстуры (рис. 30-9). Если желтое тело исследуется вскоре после овуляции, с помощью цветной допплерографии будет видно кольцо сосудов, так называемое огненное кольцо, которое исчезает после того, как кровоизлияние в желтое тело продолжается некоторое время (см. Рис. 29-10В). Кровоизлияние в желтое тело самопроизвольно рассасывается через несколько недель, поэтому различие между желтым телом с кровоизлиянием и эндометриомой можно провести путем последующего обследования примерно через 6 недель.
Рисунок 30-8.
Твердые образования
Твердые образования содержат только низкоуровневые эхо-сигналы, практически не просвечиваются и имеют неровные или гладкие стенки. Большинство твердых образований в яичнике имеют неспецифический вид. Тем не менее, следует обращать внимание на признаки злокачественности, как описано ранее. Любое твердое образование в яичниках у женщины в постменопаузе с высокой вероятностью является злокачественным. У женщин в период менструации следует рассматривать эндометриому.
Фиброма. Фибромы — это твердые образования в яичниках, которые поражают женщин в менопаузе и постменопаузе. Они, как правило, большие и по сонографическому виду похожи на миомы. В основном эхопенические, может возникать кальцификация. Может наблюдаться синдром Мейгса, при котором наблюдаются асцит и плевральный выпот.
Подводные камни
1. Кишечник в сравнении с яичником. Когда у женщин в постменопаузе не видно фолликулов, вялую петлю кишечника, содержащую фекалии, можно спутать с яичником. Длительное время следите за перистальтикой. Посмотрите, находится ли предполагаемый яичник близко к маточно-яичниковой связке, которая, как видно, ведет от боковой поверхности дна матки к яичнику. Подумайте о проведении водной клизмы, хотя в этом редко бывает необходимость.
2. Миома в сравнении с массой яичника. Если образование прилегает к яичнику, может быть очень трудно отличить миому от твердого внутриовариального образования, такого как фиброма. Протолкните вагинальный зонд между образованием и маткой, чтобы увидеть, можно ли их разделить. Разрыв между двумя структурами должен быть виден во всех местах, чтобы образование можно было однозначно считать миомой яичников, а не миомой на ножке. Используйте цветной поток, чтобы увидеть, есть ли сосуды, идущие от матки к образованию (см. Рис. 31-6).
3. Эндометриома в сравнении с желтым телом. В основном внутриовариальное образование со сгустками эхогенного материала внутри может представлять желтое тело с кровоизлияниями, дермоид, эндометриому или, что гораздо менее вероятно, новообразование яичников. Импульсная допплерография не помогает, поскольку желтое тело и новообразование могут иметь низкую резистентность. Повторное обследование в следующей пролиферативной фазе цикла примерно через 6 недель может помочь различить поражения. Желтое тело изменит конфигурацию, в то время как дермоид, эндометриома и новообразование останутся неизменными. На данном этапе может быть полезна допплерография, поскольку эндометриома не имеет внутренних сосудов, за исключением случаев беременности.
4. Импульсная допплерография для выявления признаков новообразования. Импульсную допплерографию следует проводить внутри или по краю подозрительного образования в яичнике. Взятие проб в других местах, связанных с яичником, может ввести в заблуждение. Артерии в центре злокачественного образования имеют ненормальный неправильный контур и рисунок (аномальный ангиогенез).
5. Эндовагинальное сканирование с мочевым пузырем, содержащим немного мочи. Если мочевой пузырь не полностью пуст, артефакты реверберации могут скрывать важные структуры, а проблемные зоны могут быть отодвинуты слишком далеко от датчика.
6. После гистерэктомии. Яичники бывает очень трудно найти, потому что они могут располагаться вместе в центре таза или оттянуты вбок.
Рисунок 30-9.
Рисунок 30-10.
Рисунок 30-11.
7. Изменения после гистерэктомии. Большая влагалищная манжетка может имитировать рецидивирующее образование.
8. Мускулатура таза может сбивать с толку. Подвздошно-поясничные и грушевидные мышцы могут быть неверно истолкованы как образования в области таза. Необходимы основательные знания анатомии таза.
9. Жидкость в заднем тупике. У женщин репродуктивного возраста в норме от десяти до пятнадцати миллилитров жидкости (рис. 30-9). Часть этой жидкости образуется в результате разрыва фолликула.
10. Убедитесь, что предполагаемое образование в области таза не является тазовой почкой (рис. 30-10). Почка малого таза будет иметь центральную группу синусовых эхо-сигналов и почковидную форму.
11. Кисту яичника, расположенную по средней линии перед маткой, можно ошибочно принять за мочевой пузырь. Киста может сдавливать мочевой пузырь, доставляя пациенту дискомфорт при наполнении мочевого пузыря (рис. 30-11). Мочевой пузырь будет виден как небольшая щель на задне-нижней стороне такой кисты.
12. Увеличенный мочевой пузырь можно спутать с кистой. Пациент опорожняется не полностью, и в мочевом пузыре остается значительное количество остаточной мочи. Если вы не можете увидеть мочевой пузырь, а также кисту, будьте осторожны при диагностике наличия кисты.
Где еще посмотреть
1. При проведении сканирования пациентки с большим образованием в области малого таза яичникового происхождения следует также исследовать почки, чтобы исключить гидронефроз, вызванный давлением на мочеточники.
2. Если пациентка относится к возрастной группе менопаузы и особенности образования в области таза предполагают злокачественное новообразование — большой размер, сложные эхо-сигналы и происхождение из яичников, — тогда следует провести поиск метастатических поражений, узлов и асцита. Наиболее распространенными местами метастатического поражения из органов малого таза являются брюшина, парааортальные узлы и печень.
3. Если вы подозреваете наличие тазовой почки, осмотрите нормальные участки, где должна находиться почка, и убедитесь, что двух почек нет в их обычном расположении.