Эндометриоз

Хосе Селсо Арденг¹, Хуан Пабло Роман Серрано², Самуэль Галанте Романини², Хулиана Сильвейра Лима де Кастро² и Изабела Триндаде Торрес²

¹ Ribeirão Preto Medical School, University São Paulo, Ribeirão Preto, São Paulo, Brazil; Endoscopy Service Hospital 9 de Julho, Sao Paulo, Brazil,

² Больница службы эндоскопии Нове-де-Юлу, Сан-Паулу, Бразилия,

Введение

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) выявляет заболевания органов малого таза помимо рака прямой кишки и недержания кала. В этом контексте эндометриоз можно идентифицировать и классифицировать, изменив применяемую терапевтическую стратегию.

Трансректальная ЭУЗ может выявить рак предстательной железы и определить стадию рака. Хотя это показание не входит в повседневную клиническую практику медицинских специалистов в Соединенных Штатах, в этой главе мы сосредоточимся на эндометриозе органов малого таза, поскольку в 3-37% тяжелых случаев он может поражать желудочно-кишечный тракт.

Определение и локализация

Эндометриоз — это наличие эктопической стромы эндометрия за пределами полости эндометрия. Микроскопически это может быть связано с макрофагами, насыщенными гемосидерином; макроскопически это проявляется в виде пигментированных (типичных) или непигментированных (атипичных) коричневых, красных или черных поражений. Им страдают примерно 10% женщин детородного возраста. Он может быть глубоким или обширным и поражать соседние органы, такие как прямая и / или сигмовидная кишка, мочевой пузырь и мочеточники. Когда он проникает в яичник, это называется эндометриомой.

Это заболевание мультифокальное, и основными пораженными локализациями являются брюшина малого таза (полость яичников и маточно-крестцовая связка) и органы малого таза (яичники, фаллопиевы трубы, мочевой пузырь, сигмовидная кишка и прямая кишка), хотя очаги эндометриоза также могут быть обнаружены в печени, легких, плевре и других органах. Экстрагенитальным эндометриозом в наибольшей степени страдают прямая кишка и сигмовидная кишка (85% случаев), за ними следуют аппендикс слепой кишки и тонкий кишечник.

Эпидемиология и факторы риска

По оценкам, 3-10% женщин в фертильный период страдают эндометриозом. Около 30% могут быть бесплодными, и примерно 50% испытывают хронические боли в области таза. Частота встречаемости у чернокожих женщин ниже, чем у белых. Диагноз может быть поставлен на третьем десятилетии жизни. Для заболевания характерны низкий индекс массы тела и уровень тревожности выше среднего. Поздняя диагностика способствует снижению качества жизни из-за хронических болей, что сказывается на повседневной работе и свидетельствует о высоком уровне бесплодия.

Факторы риска включают:

• семейное происхождение, с пораженным родственником первой степени
• ранний менархе и поздняя менопауза
• отсутствие беременности
• поздняя беременность
• короткие менструальные циклы (<27 дней)
• увеличение количества менструаций
• стеноз шейки матки и другие препятствия менструальному циклу
• белая раса.

К защитным факторам относятся курение, использование контрацептивов, многоплодие и ранняя первая беременность (моложе 18 лет).

Клиническая картина

Распространенными симптомами являются прогрессирующая дисменорея, хроническая тазовая боль, диспареуния, бесплодие, а также нарушения со стороны кишечника и мочевыводящих путей во время менструации. Что касается кишечной патологии, уместно упомянуть изменение привычки кишечника (запор и диарея), расстройство и / или вздутие живота и циклические кровотечения (гематохезия).

Диагностика

История болезни, физикальный осмотр и лабораторные анализы позволяют диагностировать наличие эндометриоза. Подтверждение обеспечивается гистопатологическим анализом с помощью видеолапароскопии, в то время как тесты на CA‐125 (до 35 Ед / мл), проводимые между первым и третьим днем менструального цикла, также помогают в постановке диагноза. Чувствительность CA‐125 выше при эндометриозе III и IV стадий с обширным заболеванием, спайками или эндометриомами. Поэтому этот тест рекомендуется для мониторинга и лечения. Сывороточный белок амилоид А (до 5 Ед / мл) особенно необходим при подозрении на кишечное расстройство.

Классификация

Американское общество репродуктивной медицины классифицирует эндометриоз в зависимости от размера, глубины и локализации на четыре стадии.

• Стадия I: минимальное заболевание, с изолированными имплантатами и без значительных спаек.
• Стадия II: легкая, с добавлением поверхностных имплантатов размером менее 5 см и рассредоточенных, без значительных спаек.
• Стадия III: умеренная, с множественными поверхностными и глубокими имплантатами и выраженными перитубальными и перитонеальными спайками.
• Стадия IV: тяжелая, с множественными поверхностными и глубокими имплантатами, включая эндометриомы и твердые и плотные спайки.

Методы визуализации

Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости и малого таза (МРТ), трансректальное ультразвуковое исследование, ЭУС и видеолапароскопия помогают в постановке диагноза, поскольку обладают высокой точностью. УЗИ органов малого таза и трансвагинальное УЗИ может быть нормальным или выявлять кисты матового стекла, но опытные клиницисты могут определить поражение стенки кишечника, включая слои, а хорошая подготовка кишечника помогает выявить внематочные пятна и определить распространение заболевания на кишечник, облегчая хирургический подход. После трансвагинального УЗИ МРТ считается второй линией для определения стадии заболевания.

EUS

Обследование разделено на два этапа.

1. Эндоскопическая оценка слизистой оболочки вплоть до дистального отдела сигмовидной кишки, устройство совершенствуется в поисках стеноза, внешней компрессии и изменений рельефа или натяжения слизистой оболочки.
2. Эхоэндоскопическая оценка стенок пищеварительной системы при извлечении эхоэндоскопа. Оцениваются пять или семь эхоэндоскопических слоев, в зависимости от используемой частоты (5, 7,5, 10 или 12 МГц).

Чтобы облегчить общение между специалистами и обобщить результаты обследования, была разработана эхо‐логическая классификация, основанная на локализации повреждения органов малого таза и степени проникновения в стенку влагалища (рисунок 17.1). Степень проникновения в стенку кишечника обозначается буквой T, где T1 обозначает внекишечное повреждение, T2 — повреждение, поражающее серозную оболочку, T3a -повреждение, поражающее сам продольный (внешний) мышечный слой, T3b -повреждение, поражающее сам круговой (внутренний) мышечный слой, T4-повреждение, поражающее подслизистую оболочку, и T5 -повреждение, поражающее мышечную стенку слизистой оболочки. Что касается анатомического расположения органов малого таза, то пять участков обозначены буквой L, где L1 обозначает предшеечное повреждение, L2 парацервикальное (L2R справа; L2L слева), L3 ретротериальное, L4 повреждение при ректовагинальном отражении и L5 повреждение ректовагинальной перегородки. Этим обозначениям предшествуют буквы EU (ультразвуковое исследование при эндометриозе). При повреждениях L5 также указывается расстояние в миллиметрах между повреждением и внутренним анальным сфинктером.

Рисунок 17.1 (a, b) Классификация кишечного эндометриоза по Россини и Рибейро (2002). Эта классификация основана на распространении эндометриоза в стенках кишечника, как это наблюдается при ЭУС (ueT1–ueT5), а также на его локализации в малом тазу (ueL1–ueL5). u, УЗИ; e, классификация эндометриоза; L, локализация; T, опухоль.

Эндометриоз определяется как инфильтрация, обычно размером более 5 мм, из мышечного слоя. Эти поражения проявляются в виде слегка неоднородных гипоэхогенных узелков, инфильтрирующих четвертый эхоэндоскопический слой. При более высоких частотах (7,5-12 МГц) можно дифференцировать инвазию всего мышечного слоя или только внешнего продольного мышечного слоя. В целом, ближайший к серозной оболочке слой немного более гиперэхогенен, чем слой, ближайший к источнику света в кишечнике, из–за более высокого компонента фиброза в этой области (Рисунки 17.2-17.8).

Рисунок 17.2 Участки эндометриоза с изменением стенки толстой кишки в области ректосигмоидного перехода, которое затрагивает четвертый слой соответствующей мышцы на всю глубину. (а) Эндоскопический снимок; (б-г) секторальный ЭУС, показывающий гипоэхогенную однородную область с четко очерченными границами (стрелки).

Инвазия подслизистой или слизистой оболочки встречается редко, но характеризуется прерыванием гипоэхогенных линий. Другие важные данные для оценки включают локализацию поражения, глубину по вертикали, продольное расширение, окружность повреждения кишечной петли, подслизистую инфильтрацию, инвазию в соседние органы, возникновение тазовой блокады, измерение расстояния от поражения до заднего брюшинного отростка, возникновение и количественную оценку изменения ректовагинальной перегородки и появление синхронных поражений.

Figure 17.3 (a, b) Endoscopic view of the area of sigmoid substenosis. (c) Positive Doppler over hypoechoic and heterogeneous site with alteration of all the wall of the sigmoid colon. (d) Hypoechoic heterogeneous ill‐defined lesion that has invaded all the layers of the sigmoid colon. Obvious seat of endometriosis with intestinal invasion.

It is important to accurately describe the distance from the lowest identified lesion of the puborectal muscle to the anal sphincter since this information is vital for surgical planning. This is especially true for lesions that affect the rectovaginal septum, which is the hyperechogenic line that starts in the posterior peritoneal reflection and extends to the beginning of the internal anal sphincter.

Other pelvic structures that can be evaluated for endometriotic involvement using EUS are the uterus, ovaries, uterosacral ligaments, and bladder. Ovarian endometriomas have a characteristic “frosted glass” echogenicity (Figure 17.9).

EUS plus fine needle aspiration for the evaluation of endometriosis

Endometriosis is the presence of stroma outside the uterine cavity. The diagnosis of rectosigmoid invasion by colonoscopy is difficult; however, fine‐needle aspiration guided by endosonography (EUS‐FNA) allows the diagnosis of a subepithelial tumor identified by colonoscopy (Figures 17.10 and 17.11).

EUS‐FNA is indicated in patients with nonspecific gastrointestinal symptoms, hematochezia, abdominal pain, and recently initiated constipation, as well as perimenstrual pelvic pain during menstruation. If a suspicious lesion that invades the fourth layer has been identified on EUS, FNA using a 20G ProCore needle (Cook Medical) is recommended in order to obtain the greatest possible amount of tissue for histopathology.

Figure 17.4 Radial scanning with two foci in different locations: (a, b) rectosigmoid junction; (c, d) lower rectum at the rectovaginal septum (yellow arrows).

Cytopathology and histopathology confirm the presence of endometriosis by identifying endometriotic implants with fibrous tissue, blood, foamy macrophages with hemosiderin granules and cysts (Figures 17.12–17.14). EUS‐FNA is increasingly used for the diagnosis of endometriosis with rectosigmoid invasion. Sensitivity is only about 40–50%, and therefore video‐laparoscopy is still recommended even today as gold standard for the diagnosis of endometriosis of the peritoneal cavity.

Video‐laparoscopy

This method is the gold standard for the anatomopathological diagnosis, and can be a very interesting therapeutic tool. It identifies defects, lesions, and white and reddish adhesions (called “candle flame”).

Рисунок 17.5 (а) Выпячивание верхней стенки прямой кишки. (б–г) Радиальное исследование участков эндометриоза в нескольких местах, показывающее гипоэхогенность и неровность границ за пределами очаговой неоднородности.

Рисунок 17.6 (а, б) Радиальное исследование участков гипоэхогенного, гомогенного сигмовидного эндометриоза, полностью поражающего мышечный слой.

Рисунок 17.7 (а, б) Радиальное исследование гетерогенного гипоэхогенного очага с неправильными границами, который поражает ректовагинальную перегородку (желтые стрелки).

Figure 17.8 (a, b) Endoscopic view of the upper rectum showing bulging of the superficial mucosa. (c, d) Radial scanning of a heterogeneous area with irregular borders (yellow arrows) that surround all the colon wall.

Figure 17.9 (a, b) Extrinsic sigmoid compression of a left ovary endometrioma with cystic solid composition and thickening of its walls.

Figure 17.10 (a) Colonoscopy showing a subepithelial lesion as sigmoid bulging. (b) A hypoechoic lesion affecting the fourth echoendoscopic layer (muscularis propria) indicating deep endometriosis.

Рисунок 17.11 (а) Выпячивание ректосигмоидного перехода. (b, c) Секторальное исследование, показывающее гипоэхогенное поражение, которое затронуло все мышечные слои в глубину по вертикали, в продольном направлении и частично по окружности. (d) ЭУС-ФНО с иглой ProCore 20G.

Рисунок 17.12 Эндометриальная железа, эндометриальная строма и поверхностные слизистые оболочки толстой кишки в образце ткани, полученном с помощью ProCore 20G FNA. Гистопатологические данные подтверждают наличие глубокого эндометриоза.

Рисунок 17.13 Радиальное сканирование EUS двух очагов эндометриоза, расположенных в двух разных местах: (a, b) ректосигмоидное соединение; (c, d) нижняя часть прямой кишки у ректовагинальной перегородки (желтые стрелки).

Рисунок 17.14 Железистые клетки, аспирированные из слизистой оболочки эндометрия.