Эндовагинальная визуализация уретры и мочевого пузыря
Рис. 5.1
Трехмерное изображение аксиального среза в оттенках серого, датчик 8838. Лобковый симфиз («готическая арка») — контрольные точки симметрии в осевом сечении для датчиков 8848, 2050 и 2052 (B–K Medical). Лобковый симфиз SP , сплетение Ретциуса RP , мочеиспускательный канал мочеиспускательного канала, рабдосфинктер RS , датчик T во влагалище, вагинальный гамак VH , подъемник заднего прохода LA , анальный канал
Рис. 5.2
Режим рендеринга аксиального сечения, датчик 2052 (B–K Medical) ( а ). Леватор заднего прохода и передняя стенка влагалища прикрепляются к лобковому симфизу (SP). Мочеиспускательный канал, рабдосфинктер RS , лобковый симфиз SP , леватор заднего прохода LA , анальный канал A ; Многоповерхностная 3D-реконструкция, тип датчика 8838 (B–K Medical) ( б ). Прикрепление волокон, поднимающих задний проход, к лобковому симфизу хорошо видно на косых срезах. Мочеиспускательный канал, Т- образный датчик во влагалище, Леватор заднего прохода, Анальный канал
Основным преимуществом датчика является большая область сканирования (360°, все отсеки), что обеспечивает очень хороший обзор всех органов тазового дна, что делает датчик универсальным для многих специальностей и многих целей. Важным преимуществом также является широкий выбор времени сканирования и качества получаемого изображения. Универсальный характер датчика 2050/2052 делает его золотым стандартом диагностики в проктологии [ 6 , 7 ] и для диагностики тазового дна, как описано в 2009 году Santoro et al. [ 4 , 5 , 8 ].
Основным ограничением этой технологии является общая длина датчика 54 см, который не особенно удобен, сложен в эксплуатации, его трудно удерживать в устойчивом положении, а также он часто воспринимается пациентами как чрезвычайно длинный, что создает дополнительную тревогу для пациента. пациент. С методологической точки зрения механический характер преобразователя не позволяет получить одинаковое разрешение во всех срезах, только осевой срез (срез получения) имеет наилучшее качество, а все остальные срезы получаются в результате постобработки трехмерного объема. набор данных имеет более низкое разрешение.
Датчик 8848
Это электронный биплановый высокочастотный многоэлементный преобразователь высокого разрешения 5–12 МГц, работающий как в 2D, так и в 3D-режиме с преобразователем линейного и выпуклого обзора диаметром 6,5 см (см. технические характеристики в разделе «Приборы и методы»). Датчик имеет диапазон фокусных расстояний от 3 до 60 мм и контактную поверхность в осевом сечении 127 мм 2 , в сагиттальном сечении 357 мм 2 . Высокая частота обеспечивает высокое разрешение исследуемых органов, что позволяет очень хорошо оценить морфологию уретры. Это дает лучший широкий обзор переднего и заднего отсеков для функциональных и анатомических исследований. Для получения надежных 3D-объемов этому преобразователю требуется внешний двигатель. Полученный набор трехмерных объемных данных переднего отдела тазового дна можно анализировать в среднесагиттальном, аксиальном, корональном и косом срезах.
Сагиттальный разрез
Ориентиром для соблюдения симметрии в сагиттальном сечении является визуализация просвета уретры на всем протяжении от шейки мочевого пузыря до наружного отверстия (рис. 5.3 ). Продольный массив позволяет получать наборы объемных 2D и 3D данных в сагиттальном сечении вручную в течение максимального времени 13,4 с с минимальным интервалом 0,2 мм. Получение от руки может быть связано с артефактами из-за неравномерного движения руки во времени, что может исказить анатомию и создать искусственное несуществующее асимметричное положение структур уретры и тазового дна и их аномальную форму. Однако съемку вручную можно выполнить на обычном плоском диване. Воспроизводимые 3D-исследования можно проводить с помощью внешнего двигателя. Исследование может проводиться как в В-режиме, так и в режимах цветного/энергетического допплера.
Рис. 5.3
3D-изображение в оттенках серого в сагиттальном сечении с использованием бипланового датчика 12 МГц (тип 8848, B–K Medical). Весь просвет уретры от шейки мочевого пузыря до наружного отверстия как контрольная точка симметрии в сагиттальном сечении для датчиков 8848, 8838, 2050 и 2052 (B–K Medical). Лобковый симфиз SP , сплетение РП Ретциуса, тело промежности PB
Чтобы избежать артефактов, связанных со съемкой от руки, исследование можно проводить с использованием автоматического внешнего движущегося устройства (как описано в главе, посвященной инструментам и методам 3D/4D). Для безопасного использования мувера осмотр необходимо проводить на гинекологическом кресле. С использованием подвижного устройства получение ультразвукового изображения может быть выполнено под углом максимум 179°, в течение 46,5 с в B-режиме и за 51,2 с в цветном допплеровском режиме.
Осевой разрез
Ориентиром для сохранения симметричности изображения в осевом сечении является «готическая арка», такая же, как и в преобразователе 2050/2052 (рис. 5.1 ). Любое асимметричное введение датчика во влагалище может привести к искажению получаемого изображения, эхоструктуры исследуемых органов, их размеров и размеров.
Продолжительность сбора данных может быть выбрана оператором. В аксиальном сечении при выборе минимального расстояния 0,2 мм время регистрации 11,91 с охватывает 6 см. Кнопка, расположенная на датчике, переключает изображение между двумя массивами.
Получение 3D-изображений в аксиальном сечении может осуществляться только вручную, что может привести к неверным измерениям уретры из-за искаженной 3D-анатомии. Этот раздел в 2D и автономный анализ набора объемных 3D-данных позволяют дифференцировать различные части уретры, такие как интрамуральные анатомические элементы (слоистая структура треугольника, тригональное кольцо), среднюю часть уретры (дифференциация рабдосфинктера, продольная и циркулярная гладкая мышца, подслизистое венозное сплетение) и дистальный отдел уретры (волокна компрессорной уретры) и надежная оценка взаимоотношений уретры с внешними анатомическими структурами, такими как стенка влагалища или места прикрепления мышечных волокон, поднимающих задний проход, к лобковому симфизу.
Датчик типа 8838
Это электронный датчик для эндовагинальной и эндоанальной/эндоректальной визуализации с автоматическим 3D-датчиком высокого разрешения (см. технические характеристики в главе, посвященной инструментам и методам). Встроенная линейная матрица вращается внутри преобразователя на 360° без необходимости использования дополнительных аксессуаров или внешнего привода. Он обеспечивает как динамическое 2D, так и 3D сканирование в широком диапазоне частот от 6 до 12 МГц. Его небольшой диаметр (16 мм) более удобен для пациента, оператору легко держать его и манипулировать им. Плоскость двумерного сканирования управляется дистанционно с клавиатуры системы. Поле изображения размером 65 мм охватывает всю уретру от основания мочевого пузыря до наружного отверстия. Двумерное изображение можно получить только в продольном (сагиттальном) разрезе. Ориентиром для получения симметрии является просвет уретры, визуализируемый на всей длине так же, как и в сагиттальном срезе с помощью датчика 8848 (рис. 5.3 ). Мочеиспускательный канал можно оценить как отдельный орган с небольшой областью интереса (ROI), например, 45°, или как часть общего обзорного исследования всего тазового дна в 3D-файле почти на 360° (с крошечным пустым стежком). со временем регистрации на максимальной длине 41,9 с с шагом 0,4°. Интервал может быть изменен, что влияет на время исследования. Электронный характер датчика позволяет оценивать васкуляризацию и кровоток в режимах энергетического и цветового допплера. Допплеровская оценка может выполняться либо в виде 2D-обследования и может быть записана в виде видеофайла на выбранном участке, либо в виде статического набора объемных 3D-данных.
Осевой разрез может быть получен только при постобработке набора трехмерных объемных данных. Отсутствие аксиальной съемки ограничивает возможность использования лобкового сочленения («готической арки») в качестве ориентира симметрии. Неправильное положение датчика и В-режим, полученный только в сагиттальном сечении, могут привести к асимметрии органов в 3D-файле (Таблица 5.1 ).
Таблица 5.1
Эндовагинальное (ЭВУЗИ) 2D/3D уретры — характеристики датчиков и контрольных точек
|
Преобразователь |
Массивы |
Разделы приобретения |
Тип |
Частота (МГц) |
Допплер |
3D-съемка |
Ориентиры |
Диапазон обзора |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
2050/2052 |
Две матрицы (низкочастотные и высокочастотные кристаллы) |
Осевой |
Механический |
9–16 |
Нет |
Автоматический встроенный |
Готическая арка (осевая) |
360° |
|
8848 |
Два массива (линейный многоэлементный, поперечный многоэлементный) |
Осевой |
Электронный |
5–12 |
Да |
Свободный или внешний движитель |
Готическая арка (Осевая) |
180° |
|
сагиттальный |
Просвет уретры (сагиттальный) | |||||||
|
8838 |
Линейный многоэлементный массив |
сагиттальный |
Электронный |
6–12 |
Да |
Автоматический встроенный |
Просвет уретры (сагиттальный) |
360° (крошечный пустой стежок) |
5.2.4 Режим сосудистой визуализации и проекция максимальной интенсивности
Режим объемного рендеринга — метод анализа информации внутри 3D-объема путем цифрового улучшения отдельных вокселей (рис. 5.2 а, б). В настоящее время это один из самых передовых и ресурсоемких алгоритмов рендеринга, доступных для компьютерной томографии, который также может применяться к объемам данных 3D-УЗИ с высоким разрешением [ 9 ]. Типичный алгоритм трассировки лучей/лучей посылает луч/луч из каждой точки (пикселя) экрана просмотра через визуализируемое трехмерное пространство. Луч, проходя через объемные данные, достигает различных элементов (вокселей) набора данных. В зависимости от различных настроек режима рендеринга данные каждого воксела могут быть сохранены в качестве ссылки на следующий воксел и далее использованы в расчете фильтрации, могут быть отброшены или могут изменить существующее значение луча. Окончательный отображаемый цвет пикселя вычисляется на основе цвета, прозрачности и отражательной способности всех объемов и поверхностей, на которые попадает луч. Взвешенное суммирование этих изображений дает объемное изображение [ 9 ]. Режим сосудистой рендеринга подразумевает применение режима рендеринга к объему 3D-данных с получением цветного доплеровского картирования для обеспечения визуализации пространственного распределения сосудистых сетей.
Проекция максимальной интенсивности (MIP) — это метод трехмерной визуализации, требующий большого объема вычислений. Его можно определить как совокупное воздействие в каждой точке, которое пытается найти самый яркий или наиболее значимый цвет или интенсивность вдоль ультразвукового луча. После того, как луч проецируется через весь объем, значение, отображаемое на экране, является максимальным найденным значением интенсивности (самое высокое значение серого или самое высокое значение, связанное с цветом). Применение MIP в трехмерном цветовом режиме снижает интенсивность вокселей в оттенках серого, так что они выглядят как легкий туман над цветовой информацией, которая таким образом выделяется. В цветовом объеме цвета сопоставляются с заданным значением в этом объеме.
Мочевой пузырь
Особенности каждого из параметров датчиков обусловливают диапазон получаемой анатомической информации. Однако ни один из описанных датчиков не подходит для оценки всего мочевого пузыря из-за эндовагинального доступа и формирования луча перпендикулярно органу. Мочевой пузырь может визуализироваться лишь частично, в пределах, зависящих от наполнения мочевого пузыря. Оценку всего мочевого пузыря необходимо проводить с помощью трансабдоминального ультразвукового исследования или с использованием эндовагинальных датчиков, широко используемых в гинекологии и урологии.
5.3 Анатомия женской уретры и мочевого пузыря
5.3.1 Ультразвуковая морфология
Эндовагинальное введение датчика может повлиять на положение исследуемых органов и ограничить надежность динамических исследований, таких как пробы Вальсальвы и сдавливающие маневры. Станкевич и др. доказали, что у женщин, страдающих недержанием мочи и не имеющих сопутствующего ПОП, оба ультразвуковых метода (ТПУ и ЭВУЗИ) имеют одинаковую точность измерения уретрального комплекса и расстояния между мочевым пузырем и симфизом (BSD) в покое и во время пробы Вальсальвы. Исследование показало, что у женщин, страдающих стрессовым недержанием мочи (СНМ) и сопутствующим ПОТ, эндовагинальное исследование не является достоверным при оценке подвижности уретры из-за изменений анатомических взаимоотношений, возникающих в результате введения датчика во влагалище. Эндовагинальный доступ более подходит для детальной оценки морфологии уретры (рис. 5.4 ), тогда как ТПУС является методом выбора для динамической оценки [ 8 ].
Рис. 5.4
Корональный 3D-срез, показывающий шейку мочевого пузыря и просвет уретры с помощью датчика типа 2050 (B-K Medical). B мочевой пузырь, UL просвет уретры, RS рабдосфинктер, SP лобковый симфиз
Все описанные датчики, используемые при ЭВУЗИ, позволяют правильно оценить ультразвуковую морфологию органов тазового дна, включая уретру и окружающие структуры, на различных участках и уровнях тазового дна, как это ранее было определено Santoro et al. [ 5 , 10 ]:
Уровень I : самый высокий уровень, визуализирующий основание мочевого пузыря на экране в положении «12 часов» и нижнюю треть прямой кишки в положении «6 часов»;
Уровень II : соответствует шейке мочевого пузыря, интрамуральной области уретры и аноректальному соединению;
Уровень III : соответствует средней части уретры и верхней трети анального канала. Чтобы облегчить оценку положения этих структур, геометрическая контрольная точка, названная «готической аркой», была определена в положении «12 часов», а именно в месте, где нижние ветви лобковой кости соединяются в лобковом симфизе. (СП). На этом уровне лобково-висцеральную мышцу (ПВМ) (синоним термина лобково-копчиковая/лобково-прямокишечная мышца) можно полностью визуализировать как многослойную высокоэхогенную перевязь, лежащую сзади от анального канала и прикрепляющуюся к лобковой кости;
Уровень IV : можно оценить внешний уровень, поверхностные мышцы промежности, тело промежности, дистальную часть уретры, среднюю и нижнюю треть анального канала. Для визуализации этих структур в целом реконструированный аксиальный срез необходимо наклонить от наиболее выступающей поверхности SP кпереди к седалищно-лобковым ветвям латерально. На том же сканировании можно оценить урогенитальный перерыв (UGH).
Могут быть выполнены следующие измерения уретры (табл. 5.2 ) (рис. 5.5 ):
Таблица 5.2
Измерения структур уретры, полученные с помощью 3D-EVUS, проведенные тремя наблюдателями.
|
|
наблюдатель 1 |
наблюдатель 2 |
наблюдатель 3 |
ДИ (95% ДИ) |
|---|---|---|---|---|
|
Среднее (СО) |
Среднее (СО) |
Среднее (СО) | ||
|
БСД (мм) |
34.01 (5.1) |
33.9 (5.05) |
33.9 (5.2) |
0.964 (0.931–0.983) |
|
Длина уретры (мм) |
41.2 (5.6) |
40.9 (4.56) |
40.7 (5.2) |
0.975 (0.918–0.980) |
|
Ширина уретры (мм) |
13.1 (1.44) |
13.24 (1.5) |
13.1 (1.45) |
0.892 (0.801–0.947) |
|
Толщина уретры (мм) |
11.6 (1.3) |
11.02 (3.2) |
11.4 (1.25) |
0.848 (0.697–0.929) |
|
Объем уретры (мл) |
4.99 (1.3) |
5.12 (1.38) |
4.82 (1.32) |
0.925 (0.86–0.964) |
|
Внутренняя длина (мм) |
7.3 (1.7) |
7.3 (1.25) |
7.5 (1.5) |
0.870 (0.764–0.936) |
|
Длина RS (мм) |
18.6 (2.9) |
19.1 (2.6) |
19.0 (2.6) |
0.942 (0.889–0.972) |
|
Ширина RS (мм) |
35.3 (4.07) |
35.2 (4.1) |
34.3 (3.9) |
0.85 (0.728–0.926) |
|
Толщина РС (мм) |
2.4 (0.21) |
2.47 (0.23) |
2.4 (0.24) |
0.611 (0.390–0.789) |
|
Объем RS (мл) |
1.27 (0.35) |
1.28 (0.38) |
1.24 (0.32) |
0.909 (0.829–0.957) |
Статистический анализ: внутриклассовый коэффициент корреляции (ВКК) [ 11 ]
Рис. 5.5
Аксиальный ( а ) и сагиттальный ( б ) сечения, 3D-режим в оттенках серого с датчиком типа 8848 (B-K Medical), демонстрирующий измерения уретры, выполненные в 3D-просмотре.
В среднесагиттальной плоскости
1.
Длина уретры (Ul) измеряется от шейки мочевого пузыря до наружного прохода вдоль продольной оси уретры.
2.
BSD измеряется от шейки мочевого пузыря до нижнего края лобкового симфиза. По данным Wieczorek et al. [ 11 ] Частота среднего значения BSD варьировалась от 33,9 до 34,01 мм в зависимости от наблюдателя.
3.
Длина рабдосфинктера (RSl) измеряется в передней части уретры.
4.
Расстояние между шейкой мочевого пузыря и рабдосфинктером соответствует интрамуральной части уретры.
В аксиальной плоскости средней уретры
5.
Ширина уретрального комплекса (Uw).
6.
Толщина уретрального комплекса, включая рабдосфинктер (Ut).
7.
Ширина рабдосфинктера, измеренная вдоль его внешнего края, где он прикрепляется гладкой мускулатурой к рабдосфинктерному шву — тканевому соединению с передней стенкой влагалища (RSw); это сумма линейных измерений, выполненных с помощью инструментов, доступных в B–K 3D Viewer. Рабдосфинктер на аксиальном срезе выглядит как слегка гиперэхогенная (по сравнению с гладкими мышцами уретры) структура, окружающая вентральную и латеральную стороны средней уретры и образующая шов, соединенный с передней стенкой влагалища. Таким образом, рабдосфинктер имеет типичную омега-форму [ 11 ].
Согласно интегральным теориям, описанным Петросом и Ульмстеном, между средней уретрой и передней стенкой влагалища находятся пууретральные связки и субуретральный вагинальный гамак [ 1 , 2 ]. Этот гамак прикрепляется к внутритазовой фасции, а латерально уретра ограничена периуретральным пространством, включающим сосудистое сплетение Ретциуса, и элементами, поднимающими задний проход. На разрезе, когда хорошо виден перерыв леватора, также можно определить паравагинальные пространства, расположенные между латеральным краем стенки влагалища и медиальным краем ЛВМ. Шобейри и др. продемонстрировали подразделения, поднимающие задний проход, видимые при эндовагинальном трехмерном ультразвуковом исследовании на трех уровнях, где уровень 2 содержал прикрепление лобково-влагалищной, лобко-перинеальной, лобко-анальной, лобково-ректальной и подвздошно-копчиковой мышц к лобковой кости [ 12 ]. Ухудшение удержания мочи с течением времени можно объяснить возрастной слабостью соединительной ткани вагинального гамака. Улучшение удержания мочи после операции по борьбе с удержанием с течением времени можно объяснить сжатием гамака за счет сокращения парауретрального рубца с течением времени [ 13 ].
Обзор литературы показывает существенные различия в оценке анатомии уретры, ее размеров и объема [ 4 , 5 , 11 , 14 – 17 ]. Санторо и др. в исследовании, проведенном с помощью трехмерного датчика EVUS 2050 высокого разрешения, длина уретры составила 38,2 мм, объем уретры 3,06 мл и объем рабдосфинктера 0,45 мл [ 5 ]. Результаты, опубликованные Wieczorek et al. [ 11 ] выполнено с использованием датчика того же типа (2050), где длина уретры составила 41,0 мм, объем уретры 4,9 мл и объем рабдосфинктера 1,2 мл. Разница в объеме рабдосфинктера между Санторо и Вичореком, скорее всего, обусловлена разным математическим алгоритмом, использованным для расчета объема, а также нечеткими границами в сагиттальном сечении, которые могут по-разному интерпретироваться разными операторами. Аналогичные результаты были представлены также Shobeiri et al. в исследовании переднего и заднего отсеков 3D ЭВУЗИ с датчиком 8848, основанном на прямом гистологическом сравнении, где длина уретры составила 36,0 мм [ 18 ]. Кроме того, Shobeiri et al. получили следующие средние размеры других структур тазового дна: площадь поперечнополосатого урогенитального сфинктера 0,6 см 2 ; площадь продольных и круговых гладких мышц 1,1 см 2 ; уретральный комплекс шириной 14 мм; и площадь уретрального комплекса 1,3 см 2 . Согласие по визуализации структур было следующим: пузырный треугольник 96 %, тригональное кольцо 94 %, тригональная пластинка 84 %; продольные и круговые гладкие мышцы 100 %; компрессор уретры 97 %; и поперечно-полосатый урогенитальный сфинктер 97% [ 18 ].
Вышеуказанные результаты согласуются также с результатами, полученными Кондо и др., где морфология, полученная при трансвагинальном УЗИ, была подтверждена на образцах трупов. Толщина рабдосфинктера (периферической зоны) в различных группах пациентов: континенте, пациентах с SUI и UUI составила 2,78 мм, 2,14 мм и 2,87 мм соответственно [ 19 ]. Вышеуказанные результаты также соответствуют результатам, полученным Macura et al. в МР-исследовании морфологии уретры [ 20 ]. Эти результаты немного отличаются от результатов, полученных Umek et al. которые представили сагиттальный диаметр уретры 8,4 мм при эндовагинальном доступе и 11,5 мм при эндоанальном доступе, объем уретры 1,6 мл (оба анатомических доступа) и объем рабдосфинктера 0,7 и 0,8 мл соответственно [ 16 ]. В исследовании, проведенном Santoro et al. с помощью датчика 2050 [ 4 ] с учетом межисследовательской, внутри- и междисциплинарной воспроизводимости измерений тазового дна единственным измеряемым размером уретры была толщина уретры. Результаты согласовались с размерами уретры, полученными во всех вышеупомянутых исследованиях [ 4 ]. Более того, поскольку исследование было сосредоточено в основном на воспроизводимости выполненных измерений при ЭВУЗИ среди различных специальностей (урогинекологов, колоректальных хирургов, радиологов) и различном опыте ультразвуковой диагностики операторов, выводы исследования заключались в том, что 3D-ЭВУЗИ дает воспроизводимые измерения Размеры отверстия подъемника и толщина уретры у бессимптомных нерожавших женщин. Согласование было лучшим там, где края ориентира были четко определены (размеры слева) и приемлемым там, где требовалось больше суждений читателя (толщина уретры в косой аксиальной плоскости). Используя стандартизированные критерии, оценка этих структур тазового дна оказалась независимой от разной подготовки читателей. Этот метод оказался воспроизводимым методом измерения уретры [ 4 ].
Рабдосфинктер также можно оценить во время внутриуретрального ультразвукового исследования, как сообщили Frausher et al. Этот метод обеспечивает превосходные изображения с высоким разрешением и позволяет визуализировать механизм сфинктера в реальном времени [ 21 ]. Толщина рабдосфинктера у пациентов с ургентным недержанием и у пациентов с комбинированным стрессовым и ургентным недержанием составила 3,2 мм.
Однако объемы рабдосфинктера, обычно приводимые в литературе, по-видимому, значительно ниже, чем сообщалось Digesu et al. [ 14 ] и Дерпапас и др. [ 17 ]. Исследование Digesu et al. продемонстрировали, что объем рабдосфинктера составляет 3,79 мл у пациентов с успешным хирургическим вмешательством по поводу SUI, а у пациентов с неудачей — 1,09 мл. В статье Дерпапаса и др. объем рабдосфинктера составил 8,88 мл у чернокожих женщин и 5,97 мл у белых женщин. Оба исследования были выполнены из трансперинеального (TPUS) доступа: исследование Digesu et al. с использованием секторного эндовагинального датчика и исследования Derpapas et al. с 3D/4D изогнутым датчиком [ 14 , 17 ].
Различия могут быть результатом различной номенклатуры анатомии уретры, трактуемой разными авторами по-разному. Существует множество противоречий в анатомии женской уретры, которые оказывают существенное влияние на понимание удержания мочи [ 22 ]. Вариабельность полученных результатов среди авторов может быть также обусловлена различной частотой использования датчиков, разными анатомическими доступами и различными группами пациентов (возраст, раса, ИМТ, паритет и т. д.). О различиях в морфологии и физиологии уретры между чернокожими и белыми женщинами уже сообщалось в литературе [ 17 , 23 ]. Ховард и др. сообщили, что чернокожие женщины продемонстрировали разницу в подвижности шейки пузыря, измеренной ультразвуком, во время максимального усилия Вальсальвы по сравнению с белыми женщинами (черные = -17 мм против белых = -12 мм). Функциональные и морфологические различия существуют в сфинктере и поддерживающей системе уретры у нерожавших чернокожих и белых женщин [ 23 ].
Более того, диагностика такого небольшого органа, как уретра, относительно легко может привести к вариабельности результатов измерений, полученных разными методами, у авторов. Более того, обзор литературы, посвященной 3D-диагностике уретрального комплекса, показывает, что большинство исследователей выполняют только одно исследование в аксиальной плоскости для получения набора 3D-данных, что также потенциально может влиять на получение надежных измерений во всех трех плоскостях.
5.3.2 Васкуляризация уретры
Васкуляризация является одним из основных факторов, способствующих поддержанию нормальной функции уретры. Васкуляризация и особенно наличие амортизирующих кровеносных сосудов в подслизистой оболочке обусловливают нормальное напряжение стенки слизистой оболочки уретры [ 24 , 25 ]. Сфинктерное закрытие уретры обычно обеспечивается поперечно-полосатыми мышцами уретры, гладкими мышцами уретры и сосудистыми элементами подслизистой оболочки. Считается, что каждый из них в равной степени способствует давлению закрытия уретры в покое [ 24 ]. Подслизистая сосудистая система наполняется кровью, что вызывает отек подслизистой оболочки и уменьшение диаметра просвета уретры [ 22 ]. Кроме того, система кровообращения также отвечает за правильный синтез факторов, влияющих на поверхностное уплотнение просвета уретры.
До сих пор оценка васкуляризации уретры в основном основывалась на избранных параметрах допплерографии (скорость [V], резистивный индекс [RI], индекс пульсации [PI]), измеряемых с помощью трансперинеального ультразвукового исследования (ТПУЗ) [ 26 , 27 ]. Сиракузано и др. [ 27 ] продемонстрировали полезность цветной допплерографии и спектральной допплерографии при оценке васкуляризации уретры у здоровых молодых женщин, определяя RI в уретральных сосудах в трех частях уретры (проксимальной, средней и дистальной) и сообщая об увеличении RI. в интрамуральной части уретры. Также были предприняты попытки оценки васкуляризации после внутривенного введения контрастных веществ [ 27 , 28 ] из трансперинеального доступа. Сиракузано и др. выполнил исследования после внутривенного применения ультразвукового контраста с целью усиления допплеровских сигналов от сосудов уретры, что, по-видимому, дало хорошие результаты. Применение инвазивных и относительно дорогостоящих методов диагностики, таких как внутривенное введение контрастного вещества, представляется ненужным, учитывая последние достижения ультразвуковой диагностики, в частности, высокочастотного внутрипросветного УЗИ (12 МГц) в урологической практике, способного генерировать ультразвуковой луч, который перпендикулярно уретре и почти в прямом контакте с органом, что позволяет оценить сосуды [ 29 , 30 ].
Полезность цветного допплера для количественной оценки васкуляризации уретры уже описана [ 29 ]. Исследования, проведенные Wieczorek et al. [ 29 ] продемонстрировали, что высокочастотное трансвагинальное ультразвуковое исследование с использованием режима цветного допплера является очень надежным методом, позволяющим визуализировать распределение сосудов уретры. Васкуляризация различается в разных частях уретры, при этом средняя уретра является наиболее васкуляризированной частью органа. В лучшем устном плакате, написанном одним из участников конференции ICS 2012, Lone et al. показали значительное снижение параметров васкуляризации по всем измеряемым переменным у женщин с недержанием мочи при учете паритета [ 31 ].
Количественная оценка васкуляризации уретры может быть выполнена с использованием независимого внешнего пакета программного обеспечения (Chameleon Software, Фрайбург, Германия), который зарекомендовал себя как ценный инструмент для обеспечения воспроизводимого количественного анализа сосудистых параметров всей уретры [ 29 , 30] . ]. Анализ основан на видеофайлах, записанных в режиме цветного допплера. Видеофайлы можно записывать с помощью датчиков типа 8848 или 8838. Сосудистый рисунок можно получить как в сагиттальном сечении на уровне просвета уретры, так и в аксиальном срезе на уровне средней части уретры с использованием датчика типа 8848 или в сагиттальном сечении. срез на уровне просвета уретры с использованием датчика типа 8838. Данные необходимо регистрировать в виде видеофайлов при стабильном положении зонда.
Сосудистый рисунок можно анализировать в рамках определяемых вручную ROI. Программное обеспечение автоматически калибрует расстояния и цветовые оттенки как скорости потока и рассчитывает площадь цветных пикселей и скорость потока, закодированные каждым пикселем, внутри рентабельности инвестиций видеопоследовательности (20–90 изображений). Видео с артефактами движения автоматически или вручную исключаются из количественного анализа перфузии.
На сагиттальном срезе интересующие области можно расположить последовательно на трех уровнях (интрамурально, в средней части уретры и в дистальной части уретры) (рис. 5.6 a–d). В аксиальной плоскости для каждого пациента можно определить две области интереса: одна включает рабдосфинктер (наружное кольцо уретры), а вторая включает круговые гладкие мышцы, продольные гладкие мышцы и подслизистую оболочку (внутреннее кольцо уретры). (рис. 5.7 а–в).
Рис. 5.6
Эндовагинальное УЗИ с использованием бипланового датчика 12 МГц (тип 8848, B–K Medical) с использованием линейной матрицы. Анализ сосудистых параметров с помощью программы Pixel Flux в продольном (сагиттальном) сечении. Определены четыре области интереса (ROI): вся уретра от шейки мочевого пузыря до наружного отверстия ( а ), интрамуральная часть уретры ( б ), средняя уретра ( в ) и дистальная часть уретры ( г) . ). Лобковый симфиз SP , сплетение Ретциуса RP
Рис. 5.7
Эндовагинальное УЗИ с использованием бипланового датчика 12 МГц (тип 8848, B-K Medical) с использованием поперечной решетки. Анализ сосудистых параметров с использованием программы Pixel Flux в аксиальном срезе на уровне средней части уретры. Определены три области интереса (ROI): вся уретра ( а ), наружная часть уретры (рабдосфинктер) ( b ) и внутренняя часть уретры (включая лизосфинктерную мышцу, которая включает круговую гладкую мышцу, продольные гладкие мышцы и подслизистая оболочка) ( в )
Следующие параметры могут автоматически рассчитываться для каждого отдельного кадра видео в пределах каждой области интереса:
- Скорость ( V ), соответствующая цветовому оттенку пикселей внутри области интереса.
- Перфузируемая область ( A ), определяемая количеством перфузируемых пикселей внутри области интереса.
- Интенсивность перфузии ( I ), определяемая как соотношение I = VA /AROI, где AROI обозначает общую площадь ROI.
Таким образом, интенсивность перфузии увеличивается с увеличением скорости перфузии, но уменьшается, если перфузируется меньшая часть общей площади области интереса. Этот параметр рассчитывается для каждого изображения в каждом видео, чтобы вычислить средние значения и индексы пульсации параметров, всегда относительно продолжительности полного сердечного цикла. Внутри ROI рассчитывается вся площадь, занимаемая цветными пикселями. Этот расчет автоматически повторяется для одной и той же рентабельности инвестиций для всех изображений цифрового видео. Программное обеспечение также автоматически определяет один полный сердечный цикл.
Выходными данными является мера количества потока внутри ROI, называемая «интенсивностью перфузии», рассчитанная с точки зрения оттенка пикселей в ROI:
- Индекс пульсации (ПИ)
- Индекс устойчивости (RI)
Каждый параметр рассчитывается с учетом данных всех сосудов, отображаемых в режиме цветного допплера, закодированных красным и синим цветом, что отражает направление и скорость движения частиц крови. Результаты представляют собой сумму «красных» и «синих» значений, называемых значениями «mix» для каждого параметра (Vmix, Imix, Amix, PImix и RImix.) [ 29 , 30 ].
5.4 Клиническое применение ультразвука уретры
По данным Чаудхари и др. внедрение поверхностных и внутриполостных датчиков высокого разрешения в сочетании с трехмерной съемкой повысило роль УЗИ в диагностике уретры [ 32 ]. С клинической точки зрения последние достижения в области ультразвукового исследования позволяют более детально оценить уретральные и периуретральные аномалии, позволяя классифицировать пациентов, страдающих заболеваниями тазового дна, на различные группы, с существующими анатомическими аномалиями или без них. Очень важно до начала лечения определить, имеет ли причина отклонения анатомическую подоплеку или является чисто функциональным нарушением, поскольку это существенно влияет на выбор лечения. Чаудхари и др. заявил, что при наличии анатомических патологий отличительные особенности визуализации и локализация различных заболеваний помогают сузить дифференциальный диагноз. УЗИ в реальном времени имеет потрясающий потенциал как инструмент для более всестороннего анализа патофизиологических особенностей сложных заболеваний, которые влияют на женскую уретру и периуретральные ткани [ 32 ].
Существует множество факторов риска развития дисфункции тазового дна, включая возраст, многоплодность и анамнез вагинальных родов, менопаузальный статус, ожирение и гистерэктомию в анамнезе. У пациентов наблюдаются признаки и симптомы, которые часто совпадают с симптомами дивертикулов уретры и периуретральных кистозных поражений, включая боль в области таза, недержание мочи, диспареунию, неполное опорожнение и, иногда, видимое выпячивание органов (рис. 5.8 ) [ 32 ].
Рис. 5.8
Аксиальный срез 3D B-режим с датчиком типа 2052 (B–K Medical). Мочеиспускательный канал и лобковый симфиз при пролапсе тазовых органов (POP 3) и недержании мочи (UI). Отсутствие дифференцировки анатомических структур тазового дна. Расширение мочеполового отверстия. Мочеиспускательный канал, лобковый симфиз SP , Т -датчик во влагалище, Анальный канал.
Высокочастотная эндовагинальная 3D-морфология уретры может значительно обогатить наши знания о клинически неочевидных аномалиях, которые могут играть роль причинных факторов недержания мочи. По данным Ванга и др. Урологическую анатомию можно в целом разделить на три типа: аномальное сообщение мочеполовых путей, пороки развития мочевого пузыря или эктопического мочеточника и аномалии устья уретры. Эктопические мочеточники и уретероцеле обычно диагностируются в детстве и редко наблюдаются у взрослых. Тем не менее, эктопию мочеточника следует включать в дифференциальный диагноз пожилых пациентов с инфекциями мочевыводящих путей или недержанием мочи (рис. 5.9 ) [ 33 ]. В большинстве случаев полезна хирургическая коррекция [ 34 ]. Это было подтверждено Tunn et al. [ 35 ] в обновленных рекомендациях по УЗИ в урогинекологии, где он пришел к выводу, что УЗИ является дополнительной, обязательной диагностической процедурой и что TPUS и ERUS являются наиболее полезными методами. У пациенток, проходящих диагностическое обследование по поводу ургентного недержания, при УЗИ иногда выявляются дивертикулы уретры, лейомиомы и кисты в стенке влагалища [ 35 ]. Высокочастотная ЭВУЗИ с высоким разрешением позволяет всесторонне оценить как врожденные, так и приобретенные патологии, включая дивертикулы, аномальное прикрепление уретры, дистопические/эктопические уретры, кальцификаты, уретероцеле, свищи и другие уретральные и парауретральные поражения [ 36 ]. Среди периуретральных кистозных поражений могут быть диагностированы такие аномалии, как киста протока Гартнера, киста бартолиновой железы, киста протока Скина, киста Мюллера, киста эпидермального включения, промежностно-вульвовагинальные эндометриомы и инъецированный коллаген. Радиологам важно знать характеристики визуализации этих образований, в частности их расположение, чтобы отличить их от дивертикулов уретры [ 32] .]. Хотя точный механизм образования дивертикул неизвестен, наиболее общепринятая теория предполагает участие периуретральных желез. Обструкция протока периуретральной железы связана с инфекцией, приводящей к образованию абсцесса, который впоследствии прорывается в просвет уретры, образуя дивертикул. Ян и др. На двух случаях парауретральных аномалий, таких как дивертикул уретры и парауретральный абсцесс, показано, что трансвагинальная сонография с визуализацией нижних мочевых путей с высоким разрешением может помочь в диагностике и лечении таких нарушений. С помощью трехмерной технологии на УЗИ четко демонстрируется внутренняя архитектура парауретральных аномалий и их пространственное соотношение с уретрой и мочевым пузырем, что важно учитывать при хирургическом вмешательстве. Полное иссечение сложных парауретральных аномалий может быть выполнено под трансвагинальным сонографическим контролем без непреднамеренного повреждения мочевого пузыря или уретры [ 36 ]. Дивертикулы уретры наблюдались у 1,4% женщин со стрессовым недержанием мочи (рис. 5.10 ) [ 37 ]. В общей популяции женщин распространенность этой патологии оценивается примерно в 0,6–6 % [ 32 ]. ЭВУЗИ позволяет достоверно диагностировать дивертикулы уретры, проводить предоперационную оценку и при необходимости диагностику послеоперационных осложнений. Для предоперационного планирования крайне важно оценить дивертикулы с точки зрения местоположения, размера, количества, конфигурации, возможного содержимого мешка, массового эффекта и положения шейки, резекция которой имеет решающее значение для предотвращения рецидива [ 32 ]. Осложнения дивертикулов уретры включают инфекцию, образование конкрементов и развитие новообразований [ 32 ]. ЭВУЗИ, по-видимому, играет важную роль в диагностике периуретральных абсцессов. Отчет о случае Huang et al. показали полезность ЭВУЗИ в диагностике абсцесса влагалища, имитирующего цистоцеле и вызывающего дисфункцию мочеиспускания после кольпосуспензии по Берчу [ 38 ]. По Чаудхари уретральные свищи делят на уретро-влагалищный, ректоуретральный и уретроперинальный подтипы [ 32 ]. Исследование Ростаминии и соавт. показали, что визуализация периуретральных структур с помощью 3D эндовагинальной ультрасонографии (ЭВУЗИ) в среднесагиттальной плоскости не связана со статусом СНМ. Различий в визуализации дефектов тригонального кольца, пузырного треугольника, тригональной пластинки, продольной мышцы и поперечно-полосатой мышцы между группами не выявлено. Авторы не обнаружили значимой статистической разницы в визуализации поперечно-полосатых мышц в зависимости от статуса удержания, но доля дефектов поперечно-полосатых мышц, визуализируемых у женщин, страдающих недержанием, была на 21% больше, чем у женщин, страдающих недержанием [ 39 ].
Рис. 5.9
Аксиальный срез в оттенках серого, датчик 8848 (B–K Medical). Дистопический мочеиспускательный канал, входящий в уретру
Рис. 5.10
Сагиттальный срез в режиме серой шкалы ( а ) и цветного допплера ( б ) с датчиком 8848 (B–K Medical), демонстрирующий дивертикулы влагалища ( стрелки ). Изображение, выполненное в режиме цветного допплера ( б ), демонстрирует гиперваскуляризацию из-за инфицирования дивертикулов. B мочевой пузырь, U уретра, лобковый симфиз SP
ЭВУЗИ является очень важным методом в алгоритме диагностики и мониторинга лечения опухолей уретры [ 40 ]. Лейомиомы уретры — чрезвычайно редкие доброкачественные гладкомышечные опухоли, которые могут расти во время беременности и приводить к дизурии. Типичным УЗ-проявлением является четко очерченная гомогенная опухоль с повышенной васкуляризацией. Карцинома уретры — редкое новообразование, на долю которого приходится менее 0,02 % всех злокачественных новообразований у женщин. Плоскоклеточный рак (70 % случаев) классически поражает дистальную часть уретры и наружный ход уретры. Переходно-клеточная карцинома (20 %) и аденокарцинома (10 %) обычно поражают проксимальный отдел уретры. Злокачественные новообразования уретры, поражающие исключительно дистальную треть уретры, известны как опухоли передней уретры, а остальные злокачественные новообразования называются целыми опухолями уретры [ 32 ].
Вторичные карциномы уретры — это редкие опухоли, которые распространяются смежно из мочевого пузыря, шейки матки, влагалища, матки и ануса и могут возникать во время инструментов уретры или вследствие гематогенного распространения опухоли [ 32 ]. Высокочастотное УЗИ может быть очень важным диагностическим инструментом при оценке этих патологий, их распространения и связи с окружающими тканями.
ЭВУЗИ помогает выявить дивертикулы мочевого пузыря, инородные тела в мочевом пузыре и буллезный отек. Более того, эта диагностическая процедура позволяет документировать функциональные и морфологические данные, такие как положение и подвижность шейки мочевого пузыря.
Подвижность уретры, васкуляризация уретры, воронкообразность внутреннего отверстия уретры, опущение шейки мочевого пузыря и толщина стенки мочевого пузыря (рис. 5.11 ) могут быть оценены при ТПУ и ЭВУЗИ. У пациенток со стрессовым недержанием мочи, а также у бессимптомных женщин [ 41 ] при пробе Вальсальвы, а иногда и в покое, может наблюдаться воронкообразование уретры (НФ). Его морфологическая основа неизвестна, а частота встречаемости колеблется от 18,6 до 97,4%. Воронкообразное образование часто связано с подтеканием мочи, а иногда в проксимальной части уретры могут наблюдаться слабые эхо-сигналы в оттенках серого, что указывает на недержание мочи при натуживании. Однако воронкообразование может наблюдаться и при ургентном недержании мочи. Было показано, что выраженное воронкообразное образование связано с плохим давлением закрытия уретры [ 42 , 43 ]. Танн и др. [ 44 ] выполнили интроитальное УЗИ при стрессовом недержании мочи, чтобы отличить пациентов с УФ и без него. Две группы сравнивали по клиническому анамнезу, уродинамическим результатам и данным МРТ. Однако результаты этого исследования не смогли пролить свет на патогенез УФ. Проявление УФ решающим образом зависит от используемой техники исследования [ 44 ].
Рис. 5.11
3D-изображение в оттенках серого в сагиттальном сечении с использованием бипланового датчика 12 МГц (тип 8848, B–K Medical). Гипертрофия треугольника мочевого пузыря
ЭВУЗИ — относительно новый метод, позволяющий выявить взаимоотношения шейки мочевого пузыря и уретры. Современные публикации, посвященные этим отношениям, были основаны в основном на TPUS, например, статья, опубликованная Schaer et al. которые оценивали состояние шейки мочевого пузыря у женщин с недержанием и стрессовым недержанием (изогнутый линейный датчик 5 МГц) с помощью контрастного вещества США (суспензия галактозы-Echovist-300). Этот метод позволил количественно оценить глубину и диаметр расширения шейки мочевого пузыря, показав, что как у женщин с недержанием, так и у женщин с недержанием может наблюдаться расширение шейки мочевого пузыря и что удержание мочи может быть установлено в разных местах уретры [ 41 ]. Паритет, по-видимому, является основной предпосылкой дефекта проксимального отдела уретры с расширением шейки мочевого пузыря. Дитц и др. сообщили, что подвижность шейки мочевого пузыря и максимальное давление закрытия уретры являются сильными предикторами диагноза стрессового недержания мочи при условии, что исключены такие важные факторы, как предшествующее недержание или операция по поводу пролапса, лучевая терапия таза или перегиб уретры при УЗИ. Опущение шейки мочевого пузыря объясняет 29 %, а давление закрытия уретры — 12 % общей вариабельности. Подвижность шейки мочевого пузыря, по-видимому, является самым сильным предиктором [ 45 ]. Петрос и др. продемонстрировали, что динамические ультразвуковые исследования промежности показывают, что фиксация влагалища в середине уретры предотвращает опускание шейки мочевого пузыря, его воронкообразование и потерю мочи при усилии. Внешний вид соответствует контролю удержания с помощью мышечно-эластичного механизма [ 46 ].
Холл и др. провели сравнение показателей резистентности периуретрального кровотока и максимального давления закрытия уретры у женщин со стрессовым недержанием мочи. Они сообщили, что транслабиальное ультразвуковое исследование (TLUS) и допплеровская спектральная форма волны могут с уверенностью включать оценку морфологии и резистивных показателей уретры [ 47 ].
Хуллар и др. [ 48 ] описали методику измерения толщины стенки мочевого пузыря с помощью ЭВУЗИ. Ультрасонографические измерения показали хорошую воспроизводимость внутри и между наблюдателями. Было обнаружено, что у женщин с симптомами мочеиспускания и нестабильностью детрузора стенки мочевого пузыря значительно толще, чем у женщин с уродинамически диагностированным стрессовым недержанием мочи. Этот результат был подтвержден в другом исследовании тех же авторов, которые сообщили, что средняя толщина стенки мочевого пузыря более 5 мм при ЭВУЗИ является чувствительным методом скрининга для диагностики нестабильности детрузора у женщин с симптомами без обструкции оттока [49 ] .
Оценка сфинктера уретры с помощью 3D-УЗИ позволяет предсказать исход операции по поводу удержания мочи [ 14 ]. Выполняя 3D-ТПУЗИ с использованием секторного эндовагинального зонда, Digesu et al. обнаружили, что объем рабдосфинктера является прогностическим фактором исхода хирургического вмешательства [ 14 ]. Исследование Клаузера и соавт. При проведении динамической интрауретральной сонографии с датчиком 12,5 МГц при диагностической оценке функции рабдосфинктера у пациенток со стрессовым недержанием мочи в зависимости от возраста пациентки обнаружено возрастное снижение функции рабдосфинктера [ 50 ]. Перучкини и др. предположили, что старение связано с потерей мышечных волокон уретры, что при ультразвуковом исследовании наблюдается как увеличение эхогенности уретры и особенно рабдосфинктера и/или сопутствующее уменьшение объема рабдосфинктера [ 51-54 ] . Поствоспалительные изменения могут включать интра- и периуретральную кальцификацию, фиброз и дивертикулы (рис. 5.12 и 5.13 ).
Рис. 5.12
Аксиальный срез 2D в серой шкале с датчиком 8848 (B–K Medical). Поствоспалительные изменения уретры — небольшие дивертикулы, кальцинаты, фиброз, отсутствие дифференцировки рабдосфинктера.
Рис. 5.13
Аксиальный срез, 3D-режим в оттенках серого, изображение датчика 8848 (B-K Medical), демонстрирующее кальцификации уретры.
Сравнительные исследования показали хорошую корреляцию между ТПУС и радиологическими методами при оценке недержания мочи и дисфункции мочеиспускания [ 55 , 56 ]. Сравнительных исследований ЭВУЗИ и радиологической визуализации до сих пор нет, поскольку этот метод все еще относительно новый. В проспективном слепом сравнительном клиническом исследовании 125 женщин сравнивали видеоцистоуретрографию и цистометрию Дитца, а также трансперинеальное ультразвуковое исследование в рамках диагностического обследования по поводу недержания мочи или после операции по коррекции недержания. Среднее опущение шейки мочевого пузыря было значительно больше при ультразвуковом исследовании по сравнению с VCU. Ротация проксимального отдела уретры не всегда была видна на рентгенограмме, но когда она имела место, наблюдалась хорошая корреляция с данными УЗИ. Также наблюдалось хорошее согласие между обоими тестами в отношении визуализации воронкообразного отверстия или открытия проксимального отдела уретры: оба теста показали эквивалентные результаты у 95 из 117 пациентов. В целом наблюдалась хорошая корреляция между ультразвуковыми и рентгенологическими данными. Оба метода позволяли провести анатомическую оценку шейки мочевого пузыря и имели разные сильные и слабые стороны. Ультразвуковая визуализация может быть предпочтительнее, поскольку она дешевле, требует меньшего технологического обеспечения и позволяет избежать рисков радиационного воздействия и аллергических реакций на контрастное вещество [ 55 ]. Гордон и др. также обнаружили хорошую корреляцию между ультразвуковым сканированием промежности и рентгенологическим сканированием шейки мочевого пузыря [ 56 ].
Ультрасонография позволяет оценить методы борьбы с недержанием и понять их неэффективность [ 40 ]. Исследование, проведенное Кочишевским и соавт. Выполненное с помощью интроитального ультразвукового исследования (вагинальный датчик 3,6–8,3 МГц, угол ультразвукового луча 160°) выявило специфические ультразвуковые результаты, которые можно получить, если лента расположена слишком близко к уретре или слишком далеко, и что эти результаты были связаны с более низкой процент излечения и более высокий уровень осложнений. Наилучший результат был у женщин, у которых УЗИ продемонстрировало, что эластичный ремень лежит параллельно уретре в состоянии покоя и принимает временную С-образную форму во время напряжения. Авторы предположили, что данные УЗИ предполагают ортотопическое позиционирование ленты без натяжения и что это положение оптимально использует запас эластичности ленты, тем самым обеспечивая достаточную компрессию уретры во время маневра Вальсальвы. Опубликованные данные также показали, что если ультразвуковое исследование показало функциональность ленты через 6 месяцев, пациент может рассчитывать на среднесрочное излечение и низкую частоту среднесрочных осложнений [ 57 , 58 ].
Ультразвук особенно полезен при оценке послеоперационной дисфункции мочеиспускания. Минимальный зазор между имплантатом и лобковым симфизом при максимальном маневре Вальсальвы, по-видимому, является единственным наиболее полезным параметром при послеоперационной оценке субуретральных лент, поскольку он отрицательно связан с дисфункцией мочеиспускания и положительно связан как с SUI, так и с UUI [ 59 ]. Иногда результаты сонографии позволяют предположить перфорацию ленты (частичную или полную), при этом имплантат обнаруживается в рабдосфинктерной мышце или даже пересекает просвет уретры. Иногда необходимо разделить обструктивную ленту, и ультразвук может помочь найти ее, а также подтвердить разделение ленты в послеоперационном периоде [ 60 ].
Важно распознать послеоперационные изменения в уретре и периуретральных тканях и дифференцировать эти изменения от первичного заболевания уретры. Периуретральная инъекция коллагена при стрессовом недержании мочи может вызвать эхогенное поражение, которое можно принять за новообразование. Периуретральную кальцификацию можно наблюдать у пациентов с шовными гранулемами и у пациентов, перенесших инъекцию Дюрасферы, которая представляет собой инъекционный препарат для лечения стрессового недержания мочи. Шовные гранулемы, развивающиеся как реакция гиперчувствительности хозяина на шовный материал, могут проявляться в виде дискретных эхогенных очагов [ 61 ]. Дефрейтас и др. использовали внутриполостное 3D-УЗИ для изучения распределения периуретрального коллагена и включения этой технологии в практический алгоритм принятия решения о лечении женщин со стрессовым недержанием мочи, требующим инъекции коллагена [ 62 ]. Сорок шесть женщин, получивших периуретральную инъекцию коллагена, были обследованы с помощью 3D-УЗИ трансвагинального 3D-зонда с частотой 7,5 МГц, помещенного под отверстие уретры, чтобы документировать положение и объем коллагена вокруг уретры. Пациентов с хорошим клиническим ответом наблюдали с помощью серийных 3D-УЗИ. Окружное распределение коллагена вокруг уретры было связано с более высокой вероятностью клинического успеха. Авторы обнаружили, что ультразвуковая оценка объема коллагена и его периуретрального расположения является доступным, неинвазивным и объективным методом прогнозирования улучшения после периуретральной инъекции коллагена [ 62 ].
ЭВУЗИ также является очень хорошим методом диагностики таких послеоперационных осложнений, как гематомы (рис. 5.14 а, б) или свищи (рис. 5.15 а, б). Он позволяет визуализировать патологию, а также очень точно определить ее размеры, распределение и отношение к окружающим структурам, что очень помогает при принятии клинического решения о типе лечения осложнений. Преимуществом метода является также возможность детальной оценки у пациенток, перенесших множественные операции на тазовом дне (рис. 5.14б ), а также осложнений после вагинальных родов и акушерской травмы (рис. 5.16 ).
Рис. 5.14
( а ) Многоповерхностная 3D-реконструкция, датчик типа 2050 (B – K Medical), демонстрирующая послеоперационную гематому. ( б ) Многоповерхностная 3D-реконструкция, датчик типа 2050 (B-K Medical), демонстрирующая наполнители, выступающие в просвет мочевого пузыря над шейкой мочевого пузыря, субуретральную ленту и ретровагинальный абсцесс. B наполнители, UL просвет уретры, T- лента, AB абсцесс, A анальный канал
Рис. 5.15
( а ) Многоповерхностная 3D-реконструкция, датчик типа 2050 (B-K Medical), демонстрирующая ленту, сложенную и удлиненную в дистальной части, с сопутствующей послеоперационной фистулой ( стрелки ); ( б ) Сагиттальный срез с датчиком типа 8848 (B-K Medical) во время маневра Вальсальвы, показывающий, как лента выступает в уретру из-за слишком тугого введения и вызывает обструкцию выхода из мочевого пузыря.
Рис. 5.16
Корональный срез, 3D-серая шкала с датчиком 8838 (B–K Medical). Отсутствие симметрии, массивное утолщение стенки влагалища справа вследствие акушерской травмы и эпизиотомии. Мочеиспускательный канал, лобковый симфиз SP , V влагалища, Т -датчик во влагалище
Однако результаты УЗИ не всегда коррелируют с клиническими данными и симптомами пациента, а анатомическая коррекция не всегда приводит к функциональной коррекции. Тем не менее, целью хирургии органов малого таза является облегчение симптомов пациента и восстановление анатомии и функций, когда это возможно. Нет сомнений в том, что дополнительные знания, полученные в результате многокамерного УЗИ тазового дна с систематическим «комплексным» подходом, увеличат наши шансы на реальное достижение этой цели. Результаты визуализации уже приводят либо к модификации, либо к выбору конкретных оперативных процедур [ 60 ].
5.5 Выводы и будущие исследования
5.5.1 3D Endovaginal (EVUS) Ultrasound
3D ЭВУЗИ с использованием всех вышеописанных датчиков благодаря высоким частотам датчиков и возможности получения 3D изображений позволяет получать корональные, аксиальные и косые срезы тазового дна и обеспечивать аналитическое представление обо всех структурах тазового дна, включая морфологию уретры. и определение его нормальной анатомии или существующих отклонений, которые могут быть причиной нарушений тазового дна. Описанные датчики различаются между собой типом сбора данных, разными опорными точками для получения оптимального обзора и другими деталями. Электронный характер кристаллов, очень высокое разрешение получаемых изображений вместе с возможностью оценки васкуляризации исследуемых органов открывают уникальные возможности визуализации, невозможные ранее для всех структур тазового дна, особенно уретры, и ее детальную анатомическую и динамическую оценку. . Публикации Shobeiri et al. относительно анатомии переднего и заднего отдела, подтвержденной трупными исследованиями, являются настоящим прорывом в отношении будущих корреляций ультразвуковой морфологии, клинических методов и дополнительных исследований для понимания многих элементов, влияющих на удержание/недержание у женщин [ 12 , 18 ] ]. Важно помнить, что эти методики были впервые описаны в конце 2000 года [ 5 , 58 ]. Доступность этих датчиков несравнимо меньше, чем датчиков, применяемых при ТПУЗИ, но они носят универсальный характер и могут быть использованы многими специальностями, занимающимися заболеваниями тазового дна. Основными преимуществами, помимо очень аналитического обзора исследуемых структур, являются более широкая доступность ультразвукового исследования по сравнению с другими методами визуализации, простота проведения, а также легкость понимания и интерпретации вместе с клиническим обследованием и дополнительными тестами.
5.5.2 3D ЭВУЗИ при интервенционном лечении
Важнейшим применением 3D ЭВУЗИ уретры является понимание и попытка объяснения причин высокого процента неудач при хирургическом лечении больных с недержанием мочи и ПОП. Влияние положения ленты и сетки при восстановлении непрерывной анатомии до сих пор неясно. Возможность статических и динамических трехмерных исследований и их записи прольет новый свет на объяснение причин хирургических неудач. Преимуществом 3D ЭВУЗИ также является оценка натяжения лент и их подвижности, особенно у пациентов с послеоперационной обструкцией выходного отдела мочевого пузыря или нарушениями мочеиспускания. Еще одним преимуществом 3D ЭВУЗИ является возможность детальной оценки размеров и распределения послеоперационных свищей в тазовом дне. Важным преимуществом 3D ЭВУЗИ является также возможность определения локализации и размеров аномальных скоплений жидкости, таких как гематомы или эмпиемы. Важно также помнить, что среди всех доступных методов визуализации только ультразвуковой сканер с насадкой для биопсии может быть использован не только для диагностики и контроля лечения, но и для вмешательств в операционной. Аспирация аномальных скоплений жидкости с последующим лаважем и склерозированием позволяет сократить количество хирургических вмешательств.
5.5.3 Будущие приложения и направления развития
Знание нормальной и аномальной анатомии тазового дна обуславливает правильное понимание всех этих клинически сложных процессов. Вероятно, в ближайшие годы появится много публикаций о вновь открытых ранее неизвестных и не описанных анатомических элементах и их взаимоотношениях не только в уретре, но и во всех структурах тазового дна при различных группах клинических нарушений. Одним из важнейших преимуществ 2D/3D ЭВУЗИ уретры является возможность оценки васкуляризации. Известно, что во время беременности и родов может ухудшаться нервное, мышечное и сосудистое снабжение. Недавние сообщения об изменениях васкуляризации уретры в зависимости от паритета являются примером надежд, которые могут оправдаться в будущем по сравнению с другими методами, такими как уродинамические исследования [ 31 ]. Возможность определения очень маленьких ROI дает надежду на создание возможности определения васкуляризации мелких органов и их частей, например рабдосфинктера или других частей уретры. 3D ЭВУЗИ и количественная оценка васкуляризации вместе с подробным морфологическим изображением уретры, ее расположением и отношениями к другим органам могут дать много новой информации о прогнозе эффективности хирургического вмешательства. Ультрасонография претерпевает огромное развитие; 2D-методы переходят в 3D; эти методы позволяют получить лучшее разрешение; они дополнены динамическими исследованиями, например, отслеживанием движения и цветовым векторным картированием, которые позволяют оценить биомеханические свойства тканей и органов. Компьютерное векторное ультразвуковое исследование представляется возможным и ценным инструментом для оценки подвижности шейки мочевого пузыря и уретры, а также оценки смещения мышц заднего отдела [ 63 , 64 ]. Чаще возможно объединение изображений различных методик, например, МРТ и УЗИ, что может дать новую информацию о морфологической и динамической информации о недержании мочи (НМ) и ПОП.