Эндовагинальная визуализация вагинальных имплантатов
Рис. 7.1
Сканирование переднего отдела под углом 180°: мидуретральный позадилобковый слинг виден как гиперэхогенная структура под средней уретрой. B мочевой пузырь, U уретра, P лобковый симфиз, UVJ уретровезикальное соединение, S мидуретральный позадилонный слинг
Рис. 7.2
Сканирование переднего отдела под углом 180°: позадилонный слинг проксимальнее уретровезикального соединения. B мочевой пузырь, мочеиспускательный канал P , лобковый симфиз, UVJ уретровезикальное соединение, S позадилонный слинг.
7.2.2.2 Сканирование на 360°
Аналогичным образом, при сканировании с помощью датчика 2052 важно убедиться, что датчик введен во влагалище в нейтральном положении и достаточно краниально, чтобы уловить все важные детали. Хотя обычно краниальная часть 3D-сканирования должна начинаться сразу проксимальнее уретровезикального соединения, так что в сагиттальном срезе объема данных видна небольшая часть мочевого пузыря, сужающаяся в уретровезикальное соединение, следует иметь в виду, что в В случае слингов, которые не зафиксированы субуретрально и, следовательно, расположены проксимально под мочевым пузырем, 3D-сканирование может потребоваться начать еще краниальнее. В то же время необходимо убедиться, что каудальная часть объема 3D-данных выходит за пределы наружного отверстия уретры, чтобы уретра отображалась по всей ее длине. Следовательно, часто может потребоваться захват двух объемов трехмерных данных по длине уретры, чтобы убедиться, что включены все важные структуры. Увеличение глубины может помочь включить весь необходимый экстент в один том данных, но следует помнить, что увеличение глубины снижает разрешение и уменьшает размер изображения.
7.2.3 Манипулирование объемом 3D-данных для отслеживания внутритазового хода слингов, ретропубического и трансобтураторного
Объем 3D-данных 180° переднего отдела таза (зонд 8848) можно манипулировать в сагиттальной, аксиальной или корональной плоскостях. Однако для отслеживания внутритазового хода слинга предпочтительно начинать манипуляции в сагиттальной плоскости. Важно сначала сориентироваться в эгоцентрических координатах, т. е. относительных направлениях объема данных, или, проще говоря, важно сначала понять, какая сагиттальная поверхность объема данных обозначает левую часть пациента, а какая поверхность верно. В зависимости от того, как внешний 3D-двигатель перемещает датчик, 3D-сканирование может начинаться слева или справа от пациента. Если внешний 3D-движок запрограммирован на начало сканирования слева от пациента, то объем данных строится постепенно в реальном времени во время сканирования слева направо.
Когда человек начинает манипулировать объемом трехмерных данных в сагиттальной плоскости, в поле зрения постепенно появляется плечо стропы на этой стороне. В случае позадилонных слингов можно увидеть плечо с сетчатым переплетением, простирающееся до лобкового симфиза. В случае трансобтураторной стропы можно увидеть, что рука выходит под более тупым углом за пределы лобкового симфиза. Слинг можно проследить за уретрой в срединной сагиттальной плоскости, а затем можно увидеть, как он простирается с другой стороны к лобковому симфизу в случае позадилонных слингов или за пределы лобкового симфиза под более тупым углом в случае трансобтураторных слингов.
Расположение слинга за уретрой в срединной сагиттальной плоскости будет варьироваться в зависимости от типа слинга. В случае слингов TVT (рис. 7.1 ) и трансобтураторных слингов (рис. 7.3 ) слинг будет виден как гиперэхогенная горизонтальная структура под средней уретрой, а в случае слинга шейки мочевого пузыря его можно увидеть под проксимальным отделом мочевого пузыря. уретру проксимальным концом у уретровезикального соединения (рис. 7.4 ).
Рис. 7.3
Сканирование переднего отдела под углом 180°: трансобтураторный слинг виден как гиперэхогенная структура под средней уретрой. B мочевой пузырь, мочеиспускательный канал P , лобковый симфиз, UVJ уретровезикальное соединение, S трансобтураторный слинг
Рис. 7.4
Сканирование переднего отдела под углом 180°: лонно-влагалищный слинг виден у шейки мочевого пузыря. B мочевой пузырь, мочеиспускательный канал P , лобковый симфиз P, уретровезикальное соединение UVJ , пубовагинальный слинг S
Внутритазовый ход строп легче отслеживать, если манипулировать визуализированным объемом данных (рис. 7.5 ). Часто может потребоваться манипулировать объемом данных в косых парасагиттальных плоскостях, чтобы лучше отслеживать курс стропы.
Рис. 7.5
Сканирование переднего отдела под углом 180°: визуализированный объем, рука с одним разрезом видна справа от пациента, простирающаяся за пределы лобкового симфиза до запирательного отверстия. P лобковый симфиз, запирательное отверстие
Манипулирование объемом 3D-данных, полученных с помощью датчика 2052, также можно выполнять в аксиальной, сагиттальной и корональной плоскостях. Однако трансобтураторные и позадилонные слинги легче различить в аксиальной плоскости. Манипуляции в аксиальной плоскости дополняют информацию, полученную в результате сагиттальных манипуляций с объемом данных, полученных с помощью датчика 8848, поскольку мы можем смотреть на стропу под другим углом. Позадилонный слинг можно увидеть в аксиальной плоскости в виде U-образной кривой, охватывающей уретру (рис. 7.6 ), тогда как трансобтураторный слинг можно увидеть, простирающимся, как гамак, к запирательному отверстию с двух сторон (рис. 7.7 ). Стропы можно увидеть лучше, если манипулировать визуализированным объемом объема данных. Нам также может потребоваться манипулировать объемом данных в наклонных плоскостях, чтобы следовать за курсом стропы до тех пор, пока ее точка вставки не окажется двусторонней.
Рис. 7.6
Сканирование на 360°: позадилонный слинг обхватывает уретру в U-образной форме. Мочеиспускательный канал, анальный канал A , мышцы, поднимающие задний проход, T — зонд, S- мидуретральный позадилонный слинг
Рис. 7.7
Сканирование на 360°: трансобтураторная петля простирается, как гамак, до запирательного отверстия с двух сторон. Мочеиспускательный канал, анальный канал A, мышцы , поднимающие задний проход, T — зонд, S- трансобтураторный слинг
7.2.4 2D динамическая функциональная оценка строп и ее корреляция с результатом
Поведение слинга in vivo в периоды стресса, а именно кашля, маневров Вальсальвы и сжимающих маневров, можно оценить путем записи 20-секундных 2D кинопетлей в среднесагиттальной или аксиальной плоскости с помощью датчика 8848 (эндовагинальное УЗИ переднего отдела). ) или датчик 8802 (трансперинеальное УЗИ). Эти кинопетли также можно сохранять для автономного анализа и использовать в качестве постоянной записи поведения строп in vivo.
Динамическая оценка слинга в срединно-сагиттальной плоскости помогает понять, синхронно ли движется уретра со слингом во время кашля и проб Вальсальвы. В настоящее время мы проводим исследование, в котором сравниваем результаты динамической оценки слинга, выполненного с помощью трансперинеального датчика 8802 и эндовагинального датчика 8848, с исходами удержания мочи в случае Monarc (American Medical Systems, Миннетонка, Миннесота), TVT (Ethicon, Бриджуотер, Нью-Джерси) и пубовагинальный слинг I-STOP (CL Medical, Лион, Франция) через 1 год после операции. Наш опыт помог нам понять, что когда уретра и стропа не движутся согласованно, то есть уретра движется независимо от слинга, результат будет плохим. Возможно, слинг плохо зафиксировался на субуретральной соединительной ткани или слинг вставлен слишком свободно, и поэтому, даже если после операции на слинге образовались рубцы, уретра и окружающие ткани двигаются независимо от нее. Таким образом, даже если на статическом 2D и 3D ультразвуковом исследовании будет подтверждено правильное расположение слинга мидуретры или шейки мочевого пузыря, динамическая оценка может показать, что уретра движется независимо от него при динамической оценке. У некоторых пациентов с неудачной установкой слингов при динамической оценке иногда даже наблюдается смещение уретровезикального соединения дистальнее слинга. Поэтому строп не оказывает желаемого функционального эффекта и может выйти из строя.
Кочишевский и др. коррелировали динамические изменения формы слинга TVT, наблюдаемые при трансперинеальном ультразвуковом исследовании, с результатами после операции слинга TVT у 72 женщин [ 10 ]. Они обнаружили, что 98% пациентов, у которых лента в состоянии покоя была плоской по ширине в среднесагиттальной плоскости и изгибалась в С-образную форму при натуживании, после операции сохраняли удержание мочи. Улучшение наблюдалось в одном случае (2 %), и ни один из этих пациентов не был классифицирован как неудача. Однако у 39 % пациентов не было видно изменений формы слинга по его ширине при натяжении в срединно-сагиттальной плоскости. У 11 % пациентов, у которых тейп располагался ровно по ширине в состоянии покоя и во время напряжения (т. е. слишком далеко от уретры), процент неудач был самым высоким — 25 %. У 28 % пациентов, у которых слинг имел С-образную форму по ширине в покое и при натуживании, частота неудач составила 10 %.
По нашему опыту, деформируемость слинга на Вальсальве (плоский в покое по ширине и деформированный до С-образной формы на Вальсальве), согласованность движений уретры со слингом и расположение слинга коррелируют с результатами после слинга. операция. Наши данные (неопубликованные) показывают, что лучшие результаты после трансобтураторной слинговой хирургии связаны с согласованностью движения уретры со слингом, за которым следуют среднеуретральное расположение слинга и деформируемость слинга при динамической оценке в указанном порядке. Пациент, у которого слинг не деформируется по Вальсальве (т. е. не изгибается в С-образную форму из плоского состояния покоя по своей ширине), все равно может иметь успешный результат, если слинг расположен в правильном месте (мидуретральном) в состоянии покоя. и уретра движется синхронно с петлей. И наоборот, у пациента, у которого стропа Вальсальвы деформируется, исход все равно может быть плохим, если уретра движется несогласно со стропой и/или стропа не расположена под средней уретрой.
7.2.5 Диагностика и планирование будущего лечения в случае неудачной слинговой операции
У пациентов с плохими результатами после слинговой операции многокамерная 3D-визуализация часто может оказаться неоценимой для определения причины неудачи, а также для планирования будущего лечения. В нашем центре у таких пациентов встречаются различные сценарии, которые мы обсудим в этом разделе.
7.2.5.1 Неизвестный тип ремня
Часто пациент не знает точного характера предыдущей слинговой операции. 2D-визуализация не может определить тип слинга ни при трансперинеальном, ни при эндовагинальном УЗИ. Мидуретральный слинг, ретропубический или трансобтураторный, будет выглядеть как гиперэхогенная горизонтальная структура позади средней уретры (рис. 7.1 и 7.3 ). Слинг для шейки мочевого пузыря, который расположен правильно в уретровезикальном соединении, в идеале должен легко отличаться от мидуретрального слинга в зависимости от его местоположения. Однако у пациентов с плохим исходом после операции мидуретральный слинг часто располагается слишком проксимально. Таким образом, слинг, который расположен под проксимальным отделом уретры, не обязательно может быть слингом для шейки мочевого пузыря, но может быть мидуретральным слингом.
Многокамерная 3D-визуализация, включая динамическую функциональную оценку, очень полезна для определения типа слинга, который был установлен таким пациентам. Как описано выше, внутритазовое движение слинга можно отслеживать, манипулируя объемом трехмерных данных. Слинг можно исследовать в трех различных объемах данных, полученных с помощью трансперинеального ультразвука, эндовагинального сканирования 180° с помощью сканирования 8848 и/или 360°, и, следовательно, диагноз, полученный с помощью одного датчика, может быть подтвержден с помощью другого. Визуализированные объемы можно использовать для лучшего отслеживания слинга.
Динамическая функциональная оценка также помогает различать стропы по эластичности и деформируемости. В нашем центре мы используем неэластичный позадилонный слинг (I-STOP, CL Medical, Лион, Франция), который размещают на шейке мочевого пузыря у пациентов с внутренней недостаточностью сфинктера. Строп I-STOP имеет меньшую эластичность и меньшую деформируемость по сравнению с другими стропами [ 11 ]. Мы обнаружили, что стропа I-STOP в состоянии покоя лежит ровно (рис. 7.4 ) напротив уретры и, при динамической оценке, движется вместе с уретрой и сжимает шейку мочевого пузыря, не деформируясь и не сгибаясь в С-образную форму по ее ширине. Это согласуется с механизмом его действия, который заключается в увеличении сопротивления шейки мочевого пузыря в периоды стресса, в отличие от эластичных мидуретральных слингов, которые действуют, вызывая динамическую компрессию. Таким образом, стропу I-STOP легко отличить от других строп, которые обладают более высокой эластичностью и большей деформируемостью (TVT (Ethicon, Bridgewater NJ), Monarc (American Medical Systems, Миннетонка, Миннесота), SPARC (American Medical Systems, Миннетонка, Миннесота). ), и т. д.).
Также можно различать разные типы материалов, причем IVS предыдущего поколения гораздо менее эхогенны, чем TVT [ 6 ]. Поскольку стропы I-STOP менее деформируются, они кажутся толще и шире, чем стропы TVT или Monarc. Кроме того, поскольку стропа SPARC имеет центральный шов, предотвращающий предварительное натяжение [ 12 ], она обычно кажется более плоской и широкой, чем стропа TVT [ 6 ].
7.2.5.2 Определение местоположения неисправного стропа
Подтверждение местоположения стропы может быть полезным до операции, если планируется операция по снятию стропы. Определение местоположения вышедшего из строя слинга может помочь выяснить причины неудачи операции. Существуют разногласия по поводу того, важно ли расположение слинга для обеспечения воздержания. Некоторые авторы утверждают, что расположение мидуретрального слинга не оказывает никакого влияния на результат операции [ 4 , 13 , 14 ]. С теоретической точки зрения Дитц и др. утверждают, что, поскольку мидуретральные слинги действуют за счет «динамической компрессии», т. е. перегиба или сжатия уретры на задне-нижний контур лобкового симфиза всякий раз, когда внутрибрюшное давление повышается, для успеха не должно иметь большого значения то, затрагивает ли обструкция проксимальные или дистальные отделы. уретра [ 6 ].
Однако измерения профиля давления в уретре и латеральная уретроцистография подтвердили, что уретральная зона между точкой максимального давления закрытия уретры и коленом уретры имеет решающее значение для механизма удержания мочи. По расчетам, эта зона, называемая зоной высокого давления уретры, занимает от 53 до 72% функциональной длины уретры, где прикрепляются пубоуретральные связки [ 1 ]. Мы провели не имеющее аналогов исследование случай-контроль среди 100 пациентов, перенесших трансобтураторную слинговую операцию (Monarc, American Medical Systems, Миннетонка, Миннесота) в нашем центре, чтобы определить связь статического и динамического расположения трансобтураторных слингов с результатами через 1–2 года после операции. [ 15 ]. Эти 100 пациентов составили две группы: группу А ( n = 50) с успешными результатами и группу Б ( n = 50) с плохими результатами через 1–2 года после операции. Результат лечения определялся на основе комбинированного показателя «неудачности»: наличия подтекания мочи при стандартизированном кашлевом стресс-тесте (CST) в объеме 250 мл и ответа «да» на вопрос 3 утвержденного опросника UDI-6. Всем включенным пациентам было проведено 3D ЭВУЗИ переднего отдела таза, проведенное специалистом, который не знал о результатах лечения. Расположение слинга было значительно более проксимальным в группе Б по сравнению с группой А ( p < 0,001). В группе А только 50 % слингов располагались под «зоной высокого давления», а 20 % располагались на стыке проксимальной и средней уретры. При динамической оценке во время кашля и Вальсальвы уретра двигалась синхронно слингу у 44 (88 %) больных группы А и только у 21 (42 %) больных группы Б ( р < 0,001). При динамической оценке уретровезикальное соединение смещалось дистальнее слинга у девяти (18 %) пациентов группы Б и ни у одного пациента из группы А ( р < 0,001). Таким образом, в нашем исследовании было обнаружено, что трансобтураторные стропы располагаются более проксимально на 3D ЭВУЗИ у пациентов, перенесших слинговую операцию, по сравнению с пациентами с успешными результатами. Также динамическая функциональная оценка слинга помогла понять поведение слинга in vivo у пациентов с плохим исходом после операции.
Кочишевский и др. [ 10 ] с помощью трансперинеального ультразвукового исследования у 72 женщин обнаружили, что использование ленты TVT, расположенной между 50 и 80 % длины уретры, было связано с вероятностью успеха 91 %, тогда как другие положения ленты оказались неудачными у 36 % пациенток ( p = 0,0085). В другом исследовании 61 пациента, у которого был плохой результат после слинговой операции (49 пациентов перенесли трансобтураторную слинговую операцию, а остальные — ретропубическую операцию), 3D ЭВУЗИ было выполнено с помощью датчика 8848 [ 16 ]. Лишь у 21,3 % пациентов лента располагалась на расстоянии от 50 до 75 % длины уретры. Лента была обнаружена ниже 50 % функциональной длины уретры у 73,8 % обследованных пациентов и выше 75 % функциональной длины уретры у 4,9 % пациентов [ 16 ].
Является ли наблюдаемое изменение положения естественным прогрессом или ятрогенным? Положение стропы TVT не сильно изменилось с течением времени [ 17 , 18 ]. Описано постепенное каудальное смещение ТВТ, но оно согласуется с дистальным перемещением окружающих тканей, особенно у женщин, перенесших сопутствующую переднюю пластику. Следовательно, это может отражать рецидив или прогрессирование пролапса, а не естественное движение ленты [ 6 ]. Одним из возможных объяснений является то, что во время операции слинг был установлен проксимально, а не в мидуретральном отделе. В исследовании 102 женщин, перенесших слинговую операцию TVT, длину уретры измеряли с помощью предоперационного интроитального ультразвукового исследования, а субуретральный разрез начинали на расстоянии одной трети длины уретры, измеренной сонографически [ 19 ]. Через шесть месяцев после операции слинг TVT находился в целевом диапазоне 50–70 % длины уретры у 88,2 % пациентов. 91,1% пациентов были вылечены, а у 6,9% пациентов наблюдалось улучшение симптомов удержания мочи.
Если расположение стропы важно, помогает ли пришивание стропы на место после введения? Рехбергер и др. ал. случайным образом распределили 463 пациента с SUI на лечение стандартной трансобтураторной слинговой процедурой (232 пациента) или на трансобтураторную слинговую процедуру с дополнительной двухточечной фиксацией лентой рассасывающимися швами (231 пациент). Как субъективная частота излечения (85,15% против 75,77%), так и объективная частота излечения (85,37% против 75,59%) были значительно выше в группе с фиксацией лентой [ 20 ]. Среди пациентов с внутренней недостаточностью сфинктера результаты были значительно лучше в группе с фиксацией лентой по сравнению с контрольной группой (95,1% против 73,8% излеченных или улучшенных; p = 0,0011).
Однако гарантирует ли фиксация стропы швами во время имплантации, что стропа останется в желаемом месте через год после операции? Мы провели не имеющее аналогов исследование «случай-контроль» с участием 80 пациентов, вернувшихся в наш центр для последующего визита через 1 год после слинговой операции по поводу СНМ [ 21 ]. Исследовательская группа А состояла из 40 пациентов, перенесших трансобтураторную слинговую операцию (Monarc, American Medical Systems, Миннетонка, Миннесота), у которой слинг не был прикреплен швом к средней уретре. Сорок пациенток прошли процедуру субуретрального пубовагинального слинга, во время которой лента фиксировалась швом к проксимальному отделу уретры (I-STOP, CL Medical, Лион, Франция) и составили контрольную группу B. Все включенные пациенты прошли трехмерное эндовагинальное ультразвуковое исследование. переднего отдела таза при контрольном визите через 1 год пациента, который не знал о типе выполненной слинговой операции. Только у 14 (35 %) пациентов в группе А слинг располагался в нужном месте по сравнению с 31 (77,5 %) пациентом в группе Б ( р < 0,001). Вероятность того, что стропа окажется в нужном положении, была значительно выше в группе B по сравнению с группой A (ОШ 2,21; 95 % ДИ 1,027–4,77, p = 0,04). Таким образом, мы обнаружили, что фиксация ленты слинга на месте во время имплантации может гарантировать, что слинг будет находиться в желаемом месте через 1 год после операции на слинге. Чтобы понять, может ли трансобтураторный способ операции искажать результаты исследования, мы расширили исследование, включив в третью группу 40 пациентов, перенесших слинговую операцию TVT (Ethicon, Bridgewater, NJ) (неопубликованные данные). В группе TVT только у 14 (35 %) пациентов слинг располагался в желаемом мидуретральном месте по сравнению с 31 (77,5 %) в группе I-STOP. На основании процентиля ленты (расстояние от середины слинга до уретровезикального соединения, разделенное на длину уретры), расположение ленты у пациентов, перенесших трансобтураторную слинговую операцию, было более проксимальным, чем у пациентов, перенесших слинговую операцию TVT; однако это не было статистически значимым ( р = 0,254). Могут быть и другие факторы, которые мы не учли, в том числе разница в эластичности и гибкости строп; тем не менее, результаты исследования позволяют предположить, что фиксация ленты во время имплантации швом может помочь обеспечить желаемое расположение стропы через год после операции. Сейчас мы проводим пилотное исследование, в ходе которого мы пришиваем стропы Monarc после их установки, и сравним расположение строп у этих пациентов с теми, у которых слинг не был пришит.
7.2.5.3 Планирование лечения пациентов с осложненным анамнезом лечения
Многие пациенты, направленные в центр по поводу недержания, имеют сложную историю лечения. Многие из них перенесли в анамнезе несколько слинговых операций (рис. 7.8 ) или несколько предыдущих слинговых операций с последующими множественными инъекциями наполнителя (рис. 7.9 ).
Рис. 7.8
Сканирование переднего отдела под углом 180°: несколько предыдущих слинговых операций. B мочевой пузырь, U уретра, P лобковый симфиз, уретровезикальное соединение UVJ , мидуретральный позадилонный слинг S1 , трансобтураторный слинг S2, смещенный дистально
Рис. 7.9
Сканирование переднего отдела под углом 180°: предыдущие три слинговые операции и инъекция MPQ. B мочевой пузырь, U уретра, уретральный наполнитель UB , Т- зонд, проленовый пластырь S1 , мидуретральный позадилонный слинг S2 , трансобтураторный слинг S3
Многокамерная 3D-визуализация полезна для понимания местоположения строп и инъекций наполнителя, а также для планирования будущего лечения. Например, у пациента с предыдущей инъекцией слинга и наполнителя, у которого симптомы улучшились, но не полностью вылечились, многокамерная визуализация может показать, что слинг находится в правильном месте; однако наполнитель не распределяется по окружности уретры. У такого пациента можно решить ввести наполнитель в обнаженную область вокруг уретры, где наполнитель отсутствует. И наоборот, можно увидеть несколько пращей; однако ни один из них не может находиться в соответствующем месте. Динамическая функциональная оценка также помогает планировать будущее лечение, помогая понять поведение ранее введенных строп in vivo.
7.2.5.4 Планирование лечения пациентов с нарушением мочеиспускания после слинговой операции
Нарушение мочеиспускания после слинговой операции часто может представлять собой загадку для диагностики и лечения. Хотя заболевание часто бывает достаточно тяжелым, чтобы можно было определить будущий план лечения, симптомы и признаки часто неопределенны. Уродинамические параметры также могут быть пограничными. В таком случае ультразвуковое исследование, включая динамическую оценку, может предоставить полезную информацию, которая поможет поставить правильный диагноз и спланировать будущее лечение. 3D ЭВУЗИ с помощью датчика 8848 может показать, что слинг находится слишком близко к просвету уретры, что приводит к обструкции (рис. 7.10 ). Многокамерная визуализация, особенно с помощью трансперинеального ультразвукового исследования, помогает подтвердить диагноз, а также уточнить, что уменьшение расстояния между слингом и просветом уретры не связано с компрессией структур переднего отдела, вызванной введением зонда во влагалище. Динамическая функциональная оценка может позволить в реальном времени оценить обструкцию уретры при применении Вальсальвы. Часто у пациентов с дисфункцией мочеиспускания наблюдается мочеиспускание Вальсальвы, что усугубляет обструкцию.
Рис. 7.10
Сканирование переднего отдела под углом 180°: стропа трансобтуратора расположена слишком близко к просвету уретры. B мочевой пузырь, мочеиспускательный канал P , лобковый симфиз P , уретровезикальное соединение UVJ , трансобтураторный слинг S , зонд T
В литературе нет единого мнения относительно сонографической диагностики обструкции уретры, вызванной слингом, но есть много исследований, которые с помощью трансперинеального ультразвука подтверждают, что уменьшение расстояния слинг-лобковый симфиз и уменьшение расстояния слинг-уретральный просвет связаны с дисфункцией мочеиспускания. Чантарасорн и др. измерили зазор ленты, то есть расстояние между слингом и лобковым симфизом при максимальной Вальсальве, у 92 пациентов, перенесших операцию на слинге Monarc (American Medical Systems, Миннетонка, Миннесота), и обнаружили, что у пациентов с дисфункцией мочеиспускания значительно уменьшился зазор ленты ( 9,91 мм по сравнению с 11,31 мм у пациентов без нарушения мочеиспускания, p = 0,014) [ 22 ]. Yang и соавт. в исследовании 56 женщин, перенесших трансобтураторную слинговую операцию Monarc (American Medical Systems, Миннетонка, Миннесота), обнаружили, что по сравнению с пациентами, которые этого не сделали, у женщин, которые сообщили о de novo или ухудшении дисфункции мочеиспускания после операции, наблюдались больший STA в состоянии покоя (угол лонной ленты лобкового симфиза, т.е. угол между линией от центра ленты до нижнего края лобкового симфиза и средней линией лобкового симфиза в сагиттальной плоскости) и более высокая частота ущемления уретры при отдых [ 23 ]. Инцессия уретры определялась как наличие в сагиттальной плоскости углубления на внешней стенке уретры рядом с лентой, с платообразным возвышением внутренней стенки и сужением эхогенного ядра уретры, охватывающего просвет и окружающие ткани. [ 23 ]. Kociszewski et al., в своем исследовании динамических изменений формы ТВТ в покое и во время напряжения, упомянутом ранее в этой главе, также изучали, коррелирует ли расстояние между слингом и просветом уретры с симптоматикой после операции. Они обнаружили, что наилучший результат после операции был получен у пациентов, у которых лента находилась на расстоянии не менее 3 мм от просвета уретры. Осложнения, такие как дисфункция мочеиспускания и частота/императивные позывы с недержанием мочи или без него, наблюдались только у пациентов с расстоянием между лентой и просветом уретры менее 3 мм [ 10 ]. Они утверждают, что С-образная форма ленты по ширине, которую принимает лента на Вальсальве, указывает на наличие напряжения. Поэтому они экстраполировали, что лента TVT, которая уже имеет С-образную форму по ширине в состоянии покоя, является признаком слишком сильного напряжения, оказываемого на уретру, и, следовательно, может быть связана с дисфункцией мочеиспускания. Это подтверждается Dietz et al. который также заявил, что большинство субуретральных лент могут принимать плотную С-образную форму, в частности на Вальсальве [ 6 ]. Чем более выражен этот эффект в состоянии покоя, тем туже можно считать натянутую ленту [ 6]. Однако С-образная форма, видимая в состоянии покоя, может быть отражением изгиба или скручивания ленты после введения, а не обязательно тугого наложения стропы. Свободно расположенная лента может также принимать С-образную форму по своей ширине, и, следовательно, именно расстояние ленты от просвета уретры в состоянии покоя кажется более прогнозирующим дисфункцию мочеиспускания, чем наличие С-образной ленты в состоянии покоя. .
7.2.6 Сравнение трансперинеального и эндовагинального ультразвука при визуализации слингов
Мы провели проспективное когортное исследование 100 пациентов, перенесших трансобтураторную слинговую операцию (Monarc, American Medical Systems, Миннетонка, Миннесота), которым при контрольном визите через 1 год были выполнены как трансперинеальное УЗИ, так и 3D ЭВУЗИ переднего отдела таза [24] . ]. Для определения неудачи лечения использовался комбинированный критерий результата: положительная утечка мочи при стандартизированной КСТ (250 мл) и положительный ответ на вопрос 3 утвержденного опросника UDI-6. Полученные 3D-объемы были проанализированы для определения местоположения слинга в среднесагиттальной проекции. У семидесяти пациентов, включенных в исследование, был успешный результат при контрольном визите через год (группа А), а у 30 пациентов слинговая операция оказалась неудачной (группа Б). На основании согласованности расположения слинга при использовании двух подходов это расположение называлось согласованным проксимальным, согласованным миуретральным или согласованным дистальным, если расположение слинга при использовании двух подходов было одновременно проксимальным, мидуретральным или дистальным соответственно. Местоположение называлось дискордантным типом 1, если с помощью 3D ЭВУЗИ слинг оказывался более проксимальным по сравнению с трансперинеальным УЗИ, и дискордантным типом 2, если при 3D ЭВУЗИ слинг оказывался более дистальным по сравнению с трансперинеальным УЗИ. Число пациенток с конкордантным мидуретральным расположением слинга как при трансперинеальном, так и при эндовагинальном УЗИ было достоверно больше в группе А по сравнению с группой Б ( р < 0,001). Относительный риск неудачи слинговой операции у пациентов с дискордантным профилем расположения слинга 1-го типа составил 4,01 (95 % ДИ 2,47–6,52; р < 0,001), чем у пациентов, не имевших дискордантного профиля 1-го типа.
При динамической оценке слинга с помощью трансперинеального ультразвукового исследования у всех 14 пациентов с дискордантным профилем 1 типа в покое наблюдалось перемещение уретры дистально, диссонансно с движением слинга. У шести пациентов уретровезикальное соединение сместилось дистальнее слинга. Однако у всех пациентов с согласованным расположением мидуретрального слинга в покое, как видно с помощью двух датчиков, слинг и уретра двигались согласованно ( p < 0,001). Таким образом, пациентки, у которых при эндовагинальном УЗИ слинг располагается более проксимально по сравнению с трансперинеальным, с большей вероятностью будут иметь плохие результаты после слинговой операции. У пациентов, у которых после операции наблюдался хороший результат, стропа видна в одном и том же месте с помощью обоих датчиков. Есть два возможных объяснения приведенного выше результата: возможно, стропа не зафиксирована должным образом или слинг был введен свободно во время операции, и поэтому мочевой пузырь, уретра и окружающие их ткани могут двигаться независимо от слинг. Другими словами, мочевой пузырь и уретра двигаются, когда зонд 8848 вводится во влагалище. Однако слинг не движется вместе с ними, поскольку нет тканевого мостика, соединяющего слинг с уретрой.
Эндовагинальное УЗИ позволяет также диагностировать скручивание или перекручивание лент (рис. 7.11 а, б) и асимметрию. Существует некоторая литература о пользе 3D-УЗИ для понимания причин послеоперационных позывов de novo; однако это не является окончательным. Было обнаружено, что симптомы позывов de novo значительно усиливаются, когда лента TVT расположена на расстоянии менее 3 мм от просвета уретры [ 10 ]. И наоборот, другое исследование выявило значительно более высокий уровень ургентного недержания, если зазор ленты (расстояние ленты от лобкового симфиза) был выше. Не обнаружено связи между расположением ленты и послеоперационным ургентным недержанием мочи de novo [ 22 ].
Рис. 7.11
( а ) Сканирование переднего отдела под углом 180°: трансобтураторная стропа сложена и смещена проксимально. B мочевой пузырь, мочеиспускательный канал P , лобковый симфиз P, зонд T , трансобтураторный ремень S. ( б ) Сканирование на 360°: трехмерный объем данных, обработанный в наклонной плоскости для демонстрации стропы с одним разрезом, перекрученной возле места ее введения. Мочеиспускательный канал, правая прямая кишка, Т- зонд, OF запирательное отверстие, S -слинг с одним разрезом
7.3. Многокамерная эндовагинальная визуализация при визуализации сеток, используемых в хирургии пролапса тазовых органов
До недавнего уведомления FDA [ 25 ] во всем мире существовала тенденция к имплантации сетки, особенно при рецидивирующем пролапсе [ 6 ]. Использование синтетической сетки в хирургии ПОП часто связано с такими осложнениями, как эрозия сетки [ 26 ], сокращение и боль [ 27 ]. Многокамерная визуализация полезна для определения местоположения и функции синтетических имплантатов (рис. 7.12 а, б). Ультразвук можно использовать для визуализации как старых материалов, таких как Marlex и Mersilene, так и используемых в настоящее время пролена и комбинированных сеток, таких как Vypro [ 6 ]. Преимущество 3D-УЗИ, как указывалось ранее, заключается в том, что объемом 3D-данных можно манипулировать, используя комбинацию прямых и наклонных плоскостей для определения внутритазового расположения сетчатых имплантатов.
Рис. 7.12
( а ) Сканирование переднего отдела под углом 180°: сетка на передней стенке влагалища. B мочевой пузырь, P лобковый симфиз, мочеиспускательный канал M , сетка M. ( б ) Сканирование переднего отдела под углом 180°: сетка на передней стенке влагалища в сочетании с отечной сеткой на передней стенке влагалища. B мочевой пузырь, P лобковый симфиз, мочеиспускательный канал M , сетка M. ( в ) Трансперинеальное УЗИ: сетка в передней стенке влагалища отслоилась от верхушки. Мочевой пузырь B , сетка M , зонд T
Многокамерная визуализация имеет несколько применений при рассмотрении синтетических сетчатых имплантатов. Это может помочь уточнить симптомы боли и эрозии, связанные с сетчатыми имплантатами. Это также полезно для пациентов, перенесших операцию на сетке в анамнезе, у которых точный характер операции или место установки сетки неизвестны. Визуализация может быть выполнена до операции, чтобы понять внутритазовое расположение сетчатого имплантата и лучше спланировать операцию по ревизии сетки. Ее также можно выполнить после операции по удалению сетки, чтобы определить, осталась ли сетка. Динамическая функциональная оценка таза также может помочь понять функцию и расположение сетки. У одного пациента, перенесшего операцию по ревизии сетки после передней пластики Avaulta из-за эрозии сетки в уретре, 3D ЭВУЗИ переднего отдела таза после операции показало, что, хотя сетка, эрозирующая в уретру, была удалена, в ней все еще оставался кусок сетки. стенка уретры, которая в будущем может разрушиться в просвет уретры. Наконец, комплекты передних сеток, такие как Perigee, не прикрепляются к апексу, и возникающий «пробел» в поддержке приводит к неудаче восстановления, что можно диагностировать с помощью трансперинеального ультразвукового исследования (рис. 7.12c ).
Шек и др. использовали 3D трансперинеальное ультразвуковое исследование для проверки восстановления трансобтураторной сетки при большом и/или рецидивирующем цистоцеле [ 28 ]. Имплантат был виден у всех 48 женщин при среднем периоде наблюдения 11 месяцев [ 6 ]. У пяти женщин ось сетки заметно изменилась по Вальсальве с поворотом краниального края более чем на 90° в вентро-каудальном направлении, что подразумевает смещение верхних фиксирующих рычагов [ 6 ].
7.4. Многокамерная эндовагинальная визуализация при визуализации биологических трансплантатов
В последние несколько лет наша группа начала оценивать использование биологических трансплантатов для хирургии ПОП, особенно использование комплектов композитных синтетических ленточных биологических трансплантатов (несшитый трансплантат свиной дермы) для комбинированной апикальной и передне-задней пластики. Композитный набор позволяет нам обеспечить надежную поддержку верхушки с помощью синтетической ленты (имитирующей связочную поддержку уровня I) и аугментацию биологическим трансплантатом передней/задней стенки, избегая при этом осложнений, связанных с вагинальной имплантацией синтетических сетчатых материалов. Учитывая недавнее уведомление FDA [ 25 ], биологические ксенотрансплантаты могут сыграть значительную роль у отдельных пациентов с ПОП. Неопубликованные данные нашего центра по использованию трансплантата InteXen LP в комбинированном наборе синтетической ленты и биологического трансплантата Apogee и Elevate показали обнадеживающие результаты через 1 год после комбинированной апикальной/передней и апикальной/задней пластики.
Поведение биологических трансплантатов после имплантации до конца не изучено. Несшитые биологические трансплантаты предназначены для создания каркаса из бесклеточного материала, способствующего инфильтрации и последующей замене ткани трансплантата регенерированной функциональной тканью хозяина. Временные рамки, в которых происходит замена ткани трансплантата, имеют решающее значение. Ранняя резорбция может привести к более слабому восстановлению, а отсроченная резорбция может быть связана с увеличением осложнений, которых биологические трансплантаты призваны избегать, а именно: эрозии, диспареунии и контракции. Гистопатологическое исследование имплантированного материала трансплантата в различные периоды времени после операции было бы идеальным для понимания поведения трансплантата в тканях влагалища. Однако, учитывая этические проблемы, лежащие в основе такого исследования, осмотр имплантированной ткани с помощью ультразвука является разумной альтернативой.
Мы провели проспективное когортное исследование у 48 пациентов, перенесших многокамерную коррекцию ПОП с помощью композитного набора синтетических ленточных биологических трансплантатов, чтобы документально подтвердить, можно ли визуализировать несшитый трансплантат свиной дермы на ультразвуке, и определить временные рамки интеграции трансплантат с тканью хозяина. В послеоперационном периоде пациентам, посещавшим клинику для наблюдения через 3–4, 6–7 или 10–12 месяцев, проводили 3D ЭВУЗИ переднего или заднего отдела таза с помощью датчика BK 8848 [ 29 ]. Несшитый трансплантат свиной дермы был идентифицирован как гиперэхогенный слой между стенкой влагалища и стенкой мочевого пузыря/уретры или между стенкой влагалища и мышцами аноректальной области (рис. 7.13 а, б) у пациенток, перенесших комбинированную апикально-переднюю стеночную операцию. ремонт и ремонт апикально-задней стенки соответственно. Средняя толщина трансплантата составила 1,1 (диапазон: 0,9–2) мм. Средняя длина трансплантата у пациентов, перенесших переднюю пластику, составила 20,35 (диапазон: 16,37–23,12) мм, а у пациентов, перенесших заднюю пластику, – 40,61 (34,12–48,25) мм. Трансплантат визуализировался у всех пациентов в сроки 3–4 мес и 6–7 мес и только у 4,17 % пациентов в сроки 10–12 мес после операции. Таким образом, несшитые трансплантаты свиной дермы полностью инкорпорируются в ткани хозяина у большинства пациентов к концу первого года после операции. Это исследование было затруднено тем фактом, что разные группы женщин были обследованы на разных этапах наблюдения после операции. Поэтому в настоящее время мы дополняем это исследование проспективным исследованием, в котором мы наблюдаем ту же группу женщин с 3D ЭВУЗИ с интервалом в 3, 6 и 9 месяцев.
Рис. 7.13
( а ) Сканирование заднего отдела под углом 180°: несшитый трансплантат свиной дермы на задней стенке влагалища. R прямая кишка, анальный канал A , биологический трансплантат BG , леваторная пластина LP . ( б ) Сканирование заднего отдела под углом 180°: несшитый трансплантат свиной дермы на задней стенке влагалища. R прямая кишка, анальный канал A , биологический трансплантат BG , леваторная пластина LP
7.5. Многокамерная эндовагинальная визуализация при визуализации наполнителей
Трансуретральная инъекция наполнителей является жизнеспособной альтернативой хирургическому вмешательству для пациентов с персистирующим или рецидивирующим стрессовым недержанием мочи из-за внутренней недостаточности сфинктера [ 8 ]. Однако показатели успеха после процедуры сильно различаются [ 7 ]. Оптимальное место инъекции и количество препарата до сих пор неясны. Решение о повторных инъекциях в значительной степени является эмпирическим и обычно основано на сообщениях пациентов о влиянии постпроцедуры на воздержание [ 30 ]. Таким образом, определение оптимального места инъекции и других интраоперационных клинических параметров, которые могут надежно предсказать результаты после инъекции, весьма желательно и могут улучшить экономическую эффективность процедуры [ 8 ]. Наполнители, такие как MPQ (Uroplasty, Minnetonka, MN) [ 8 ] и коллаген [ 30 , 31 ], можно легко визуализировать с помощью ультразвука. 3D-ультразвук позволяет более точно и точно оценить объем, чем обычная визуализация в B-режиме, особенно для структур неправильной формы [ 32 ].
Мы выполнили 3D ЭВУЗИ на 360° у 100 пациентов, ранее не получавших лечения, после инъекции MPQ (уропластика, Миннетонка, Миннесота), чтобы определить сонографические параметры, которые связаны с успешными результатами [ 8 ]. Оценивали местоположение, объемы, периуретральное распределение и расстояние гиперэхогенных образований от уретровезикального соединения. Расстояние введенного MPQ от уретровезикального соединения определяли путем расчета среднего расстояния проксимального предела левого и правого инъецируемых объемов от уретровезикального соединения (рис. 7.14 ). Для оценки периуретрального распределения манипулировали объемом 3D-данных, чтобы определить аксиальную плоскость, в которой введение MPQ было максимальным. Площадь каждого квадранта, заполненного MPQ, определяли в выбранной осевой плоскости [ 8 ]. Каждый квадрант считался адекватно заполненным, если более 50 % площади квадранта в выбранной осевой плоскости было заполнено MPQ. Затем оценивался объем 3D-данных для каждого пациента, чтобы определить количество квадрантов, адекватно заполненных MPQ: если более 50 % площади 3 последовательных квадрантов или все 4 квадранта были заполнены MPQ, у пациента считались «окружные квадранты». » распределение. Если MPQ было заполнено менее 50 % площади трех последовательных квадрантов или только 2 или 1 квадрант, у пациента считалось «частичное» распределение (рис. 7.15 а–в). Для оценки местоположения введенного MPQ уретру разделяли по длине на три равных участка в сагиттальной плоскости: проксимальный, средний и дистальный [ 8 ]. Местом инъекции считали проксимальную часть уретры, среднюю уретру или и то, и другое, если более 50 % площади любого из них или обоих было заполнено инстилляцией MPQ (рис. 7.14 ).
Рис. 7.14
Сканирование на 360°: отмечено мидуретральное расположение наполнителя. Зонд T , прямая кишка R , анальный канал A , уретровезикальное соединение UVJ , наполнитель уретры UB , мочевой пузырь B
Рис. 7.15
( а ) Сканирование на 360°: измерение периуретрального распределения инстилляции Macroplastique. Анальный канал, ЛА , поднимающая задний проход, мочеиспускательный канал. ( б ) Сканирование на 360°: макропластика распределена по окружности. Зонд T , наполнитель уретры UB , мышцы, поднимающие задний проход, U уретра , анальный канал A. ( c ) Сканирование на 360°: частично распределенная макропластика. LA : мышцы, поднимающие задний проход, анальный канал A , мочеиспускательный канал U , наполнитель уретры UB .
Пациенты были разделены на две группы: А ( n = 72) — пациенты с хорошим клиническим исходом и Б ( n = 28) — пациенты, у которых не было улучшения или ухудшения. Обе группы сравнивали по измеренным ультразвуковым параметрам. В группе А была большая доля женщин с MPQ, расположенным в проксимальном отделе уретры, тогда как в группе В было обнаружено значительно больше мидуретрального расположения ( p = 0,036). Вероятность периуретрального распределения в группе А была в 13,62 раза выше, чем в группе B (95% ДИ: 5,12–56,95). Когда место инъекции и тип периуретрального распределения рассматривались вместе, было обнаружено, что, когда место инъекции было проксимальным, шансы на периферическое распределение в группе А были значительно выше, чем в группе Б (отношение шансов (95 %) ДИ): 22 (3,05–203,49), р < 0,001). Таким образом, проксимальное расположение MPQ и периуретральное распределение MPQ индивидуально связаны с успешными результатами после инъекции. Комбинация циркулярно распределенного и проксимально расположенного MPQ связана с лучшими краткосрочными клиническими результатами [ 8 ].
Ранее в исследовании 23 женщин с трансперинеальным ультразвуком, проведенном до и после периуретральных инъекций коллагена, сообщалось, что состояние кратковременного удержания было связано с высотой «коллагеновых бугорков» по обе стороны от шейки мочевого пузыря. В исследовании удержание не достигалось, если «шишки» располагались на расстоянии менее 10 мм от шейки мочевого пузыря [ 33 ]. В другом исследовании 31 женщины, у которой трансперинеальное УЗИ было выполнено через 3 месяца после первой периуретральной имплантации коллагена, было обнаружено, что расстояние коллагена от шейки мочевого пузыря менее 7 мм связано с положительными результатами. Было обнаружено, что порог в 7 мм имеет чувствительность 83,3%, специфичность 85,7%, прогностическую ценность положительного результата 93,7% и прогностическую ценность отрицательного результата 66,6% [ 34 ]. Хотя эти исследования поддерживают инстилляцию материала в проксимальную часть уретры, описание имплантатов с точки зрения расстояния от уретровезикального соединения может быть неадекватным, поскольку не учитывает степень заполнения имплантатом проксимальной части уретры. Например, имплантат может находиться на расстоянии всего 3 мм от уретровезикального соединения; однако он может заполнять только 10% проксимальной части уретры, а остальная часть имплантата может быть размещена в основном в средней уретре. В нашем исследовании мы не обнаружили статистически значимой разницы в расстоянии имплантатов MPQ от уретровезикального соединения между группами [ 8 ].
Другие исследования также отметили периуретральное распределение наполнителей и его корреляцию с клиническим успехом [ 8 ]. В ретроспективном исследовании 46 женщин, которым было проведено 3D трансперинеальное ультразвуковое исследование через 4–12 недель после периуретральной инъекции коллагена, DeFreitas et al. [ 30 ] обнаружили, что у значительно большей доли женщин с хорошим клиническим исходом коллаген был распределен по окружности на УЗИ (62%) по сравнению с женщинами, у которых лечение не помогло (20%, p00,006) [ 8 ]. И наоборот, значительно большая доля женщин, не получивших эффекта от лечения, имела частичное распределение (68 %) по сравнению с женщинами с хорошим клиническим исходом (29 %, p = 0,0169). Рэдли и др. выполнили трансуретральное 3D-УЗИ у девяти пациентов после инъекции MPQ. Они сообщили, что у 6 женщин с хорошим исходом эхогенные очаги MPQ почти полностью окружали уретру, тогда как у 3 женщин со стойким стрессовым недержанием мочи окружение уретры было неполным, и между эхогенными областями наблюдались большие промежутки [35 ] . Однако в этих двух исследованиях критерии, используемые для определения распределения, не были основаны на реальных измерениях площади, которые можно воспроизвести [ 8 ]. В статье ДеФрейтаса и др. термин «асимметричный» использовался для описания ультразвукового исследования, при котором коллаген преимущественно располагался в одной области вокруг уретры: справа, слева, спереди или сзади. Равное распределение коллагена между левой и правой сторонами уретры называли «симметричным», а «кольцевым» называли, когда коллаген распределялся в круговой или подковообразной конфигурации [ 8 , 30 ]. Наше исследование предоставляет стандартные критерии, основанные на границах площади, для определения окружного и частичного распределения, которые можно надежно воспроизвести и использовать как в дальнейших исследованиях, так и на практике. Пун и др. [ 32 ] сообщили, что объем введенного материала по данным УЗИ, при котором было достигнуто улучшение удержания после инъекции коллагена, находился в довольно широком диапазоне: от 1 см 3 до более чем 5 см 3 . Таким образом, они утверждали, что трехмерная ультразвуковая оценка необходима не только для измерения объема имплантата, но и для определения того, насколько хорошо периуретральное подслизистое пространство «заполнено» по окружности у данного пациента. Это исследование подтверждает этот факт: было обнаружено, что именно распределение инъецированного материала в различных секторах, рассматриваемых вместе, коррелирует с клиническими результатами. Измерения объема бесполезны, поскольку один и тот же объем введенного материала часто может занимать два квадранта у одного пациента и три у другого [ 8 ].
Определение периуретрального распределения при трехмерном эндовагинальном ультразвуковом исследовании после инъекции MPQ имеет несколько потенциальных преимуществ. Это исследование предполагает, что периуретральное распределение по окружности при ультразвуковом исследовании можно использовать в качестве внутрипроцедурного параметра для прогнозирования краткосрочных клинических результатов. Пациентам с частичным распределением, наблюдаемым при УЗИ, проведенном сразу после инъекции, MPQ можно вводить в незаполненный подслизистый квадрант за одно и то же посещение, чтобы получить периферическое распределение. Следовательно, можно избежать повторных инъекций или уменьшить количество необходимых повторных инъекций, тем самым уменьшая беспокойство пациента, а также совокупные затраты на процедуру. Ультразвуковое исследование также может быть проведено во время контрольного визита у пациента с неудовлетворительным улучшением. Можно определить необходимость повторной инъекции и наметить квадранты, в которые необходимо ввести материал. Ультразвуковое исследование может быть выполнено сразу после повторной процедуры, чтобы подтвердить улучшение периуретрального распределения MPQ [ 8 ]. Мы не наблюдали за нашими пациентами в группе B повторные инъекции, чтобы преобразовать частичное распределение в окружное распределение. ДеФрейтас и др. выполнили повторные инъекции коллагена семи из своих 27 пациентов, которым не удалось улучшить состояние после первого лечения коллагеном, и их распределение из асимметричного в круговое. Из этих семи женщин у шести наблюдался хороший клинический ответ [ 30 ].
В центрах, имеющих доступ к трехмерному эндовагинальному ультразвуковому исследованию, можно обеспечить распределение инъекции по окружности в дополнение к подтверждению того, что MPQ был введен в проксимальном месте. Также можно выполнить многокамерное сканирование; а именно, сканирование переднего отдела таза на 180° может быть выполнено с помощью датчика 8848 [ 8 ] для подтверждения результатов сканирования на 360° (рис. 7.16 ).
Рис. 7.16
Сканирование переднего отдела под углом 180°: макропластика распределена по окружности вокруг проксимального отдела уретры. B мочевой пузырь, U уретра, UB уретральный наполнитель, T- зонд, P лобковый симфиз
7.6 Выводы и будущие исследования
Как видно из этой главы, многокамерная визуализация может быть очень полезна при диагностике и лечении пациентов с осложнениями, связанными с синтетическими материалами, как синтетическими слингами, используемыми при хирургии недержания, так и синтетической сеткой, используемой при хирургии пролапса. 3D EVUS можно использовать для визуализации биологических трансплантатов, а также для документирования графика интеграции биологических трансплантатов в ткань хозяина. 3D ЭВУЗИ может иметь прогностическую ценность после инъекции наполнителя при недержании. Оценка объемов 3D-данных, полученных с использованием различных датчиков и пленок для динамической 2D-оценки, добавляет совершенно новые спектры к пониманию функциональной анатомии пациента. Удобство получения и архивирования данных визуализации до и после лечения может помочь нам вести визуальную запись истории лечения тазового дна пациентов. Таким образом, многокамерная 3D-визуализация добавляет множество аспектов к диагностике и лечению урогинекологических пациентов, особенно пациентов, у которых использовались синтетические имплантаты. Возможно, это самый важный вклад этой технологии: она позволяет хирургу лучше понять цели реконструктивной хирургии и избежать многих распространенных ошибок.
Но это только начало. Потенциальное использование может сделать трехмерную многокамерную визуализацию диагностическим стандартом для решения проблем, связанных с синтетическими имплантатами. Однако в настоящее время имеется очень ограниченное количество данных, подтверждающих рутинное использование эндовагинального ультразвукового исследования у таких пациентов. Необходимо провести исследования, в которых будет установлена эффективность эндовагинального УЗИ в визуализации и диагностике проблем и сравнена с эффективностью трансперинеального УЗИ. Необходимо достичь консенсуса в отношении терминологии и различных измерений, которые можно провести, чтобы можно было стандартизировать диагностику с помощью 3D EVUS и установить диагностические критерии. Проспективные исследования необходимы для подтверждения результатов различных ретроспективных исследований в литературе, особенно проспективных рандомизированных исследований, в которых сравнивается лечение с 3D ЭВУЗИ и без нее, чтобы понять эффективность использования 3D ЭВУЗИ в рутинной практике. Учитывая лучшее понимание функциональной анатомии, полученное с помощью 2D-фильмов динамической оценки, ультразвуковая визуализация может значительно улучшить наше понимание механизма действия различных используемых слингов и, следовательно, потенциально помочь разработать более эффективные методы лечения.
В конечном итоге, станет ли эта технология частью повседневной практики, будет зависеть от экономической эффективности, доступности учебных ресурсов и лучшего понимания ее клинической ценности.