Эндовагинальные процедуры

8 эндовагинальных процедур

Дин А. Накамото

Классификация

Эндовагинальные интервенционные процедуры под контролем УЗИ являются важным инструментом для интервенциониста. Эти процедуры обычно хорошо переносятся женщинами и могут выполняться под местной анестезией или вообще без анестезии. Поражения, расположенные в центральной части таза, доступ к которым может быть затруднен обычными чрескожными трансабдоминальными или трансишиальными методами, часто можно легко и безопасно получить с помощью эндовагинальной техники. Визуализация иглы в реальном времени и отсутствие ионизирующего излучения являются дополнительными преимуществами эндовагинального ультразвукового контроля.

Эндовагинальные интервенционные процедуры под контролем УЗИ

Показания

• Биопсия образований придатков, подвздошных узлов и влагалищной манжетки.
• Аспирация и дренирование скоплений эндометриальной жидкости
• Скопления тазовой жидкости и абсцессы

Противопоказания

Абсолютное противопоказание

• Девочки препубертатного возраста и женщины со стенозом влагалища

Относительное противопоказание

• Женщины, не ведущие половую жизнь

Подготовка пациента

• Для большинства тонкоигольной аспирации и биопсии антибиотикопрофилактика обычно не требуется. Антибиотикопрофилактика может быть целесообразна у некоторых пациентов, например, у пациентов с протезами сердечных клапанов и искусственными заменами суставов, поскольку стерилизация свода влагалища может быть затруднена.
• Пациентам, перенесшим процедуру дренирования тазового абсцесса, перед началом процедуры обычно рекомендуется соответствующий курс антибиотиков.

Позиционирование пациента

• Поместите пациента на тележку в положении для литотомии, лежа на спине, поместив ступни в стремена или другие опоры для ног.
• Если тележки с опорами для ног нет, пациенту следует согнуть бедра и согнуть колени так, чтобы ступни были близко к бедрам.
• Пациентке следует раздвинуть ноги и расслабить бедра.
• Поместите несколько сложенных полотенец или простыней под бедра пациентки, чтобы поднять бедра примерно на 10 см над кроватью, обеспечивая большую свободу движения ультразвукового датчика внутри влагалища.

Позиционирование особенно важно, если мишень расположена в передней части таза. Чтобы направить кончик зонда в переднюю часть таза, рукоятку зонда необходимо переместить назад. Поднятие бедер пациента со сложенными простынями облегчает перемещение рукоятки датчика назад. В противном случае тележка или стол, на котором лежит пациент, не позволят интервенционисту переместить рукоятку датчика назад.

Эндовагинальная биопсия под ультразвуковым контролем

Предпроцедурная оценка и подготовка пациента

• Выполните первичное эндовагинальное УЗИ, чтобы
  • Проверьте местоположение и доступность цели.
  • Определите петли кишечника, мочевого пузыря и основные кровеносные сосуды, которых следует избегать.
• Убедитесь, что направляющая иглы правильно совмещена с очагом поражения.
• Поместите эндовагинальный датчик как можно ближе к очагу поражения.
• Используйте установку лотка для гистеросальпингографии (Рис. 8.1 )

Рис. 8.1 Лоток для гистеросальпингограммы. В комплект входят шприц и соединительная трубка (которая должна быть заполнена примерно 15 мл раствора повидон-йода), пластиковое зеркало, длинный ватный тампон и губчатые тампоны для очистки промежности. Губчатые тампоны следует пропитать раствором повидон-йода, а затем использовать для очистки промежности.

• Обработайте промежность губчатыми тампонами, пропитанными повидон-йодом.
• Вставьте зеркало и подготовьте влагалище раствором повидон-йода, осторожно закапывая во влагалище 15-20 мл раствора повидон-йода с помощью шприца с соединительной трубкой.
• После заполнения вагинального канала повидон-йодом извлеките трубку, затем введите длинный ватный тампон во влагалище и осторожно извлеките зеркало, оставив длинный ватный тампон во влагалище.
• Аккуратно проведите ватным тампоном вокруг влагалища, одновременно вытягивая его из влагалища. При этом раствор повидон-йода покрывает всю стенку влагалища, включая те части стенки влагалища, которые изначально были закрыты зеркалом.

Оборудование

Тонкоигольная аспирационная или режущая игольная биопсия

• Воспользуйтесь одним из имеющихся в продаже руководств. Большинство из них принимают иглы до 18 калибра.
• Через избыточную стенку влагалища может быть трудно проникнуть. Окажите достаточное давление на эндовагинальный датчик, чтобы «защипнуть» стенку влагалища (игле будет легче проникнуть в стенку влагалища).
• Используя имеющиеся в продаже направляющие, используйте иглы длиной 20 см или длиннее. Убедитесь, что длина иглы, выходящая за пределы направляющей иглы, достаточна для достижения цели, измерив расстояние до поражения перед размещением иглы.
• Для поражений, которые находятся за пределами досягаемости иглы длиной 20 см, приобретите одноступенчатый катетер на основе троакара длиной 30 см (или длиннее), выбросьте внешний катетер и используйте только металлический элемент жесткости с иглой троакара в иглопроводнике. эндовагинального зонда.

Эндовагинальная биопсия новообразований придатков/тазовых органов и эндометрия под контролем УЗИ

• Используйте иглу Chiba № 20.
• Закапайте 1–2 мл 1% лидокаина в качестве местного анестетика в соответствующий участок стенки влагалища.

Могут быть затруднения при последующих проходах иглы в стенку влагалища в том же месте; поэтому важно использовать другие ориентиры в тазу (например, сосуды, стенку мочевого пузыря), чтобы обеспечить проникновение иглы в лидокаиновую волдырь или рядом с ним. Тонкоигольная аспирация (ТПА) также позволяет напрямую оценить васкуляризацию поражения. При использовании большинства АФА может выйти лишь несколько капель крови или вообще не выйти, пока игла находится внутри очага поражения. Если при проведении ФНА аспирируется несколько миллилитров и более крови, то это говорит о том, что поражение вполне сосудистое. При таких сосудистых поражениях может быть разумным отложить выполнение биопсии с помощью режущей иглы, чтобы избежать потенциального осложнения кровотечением. В качестве альтернативы, если необходима режущая игла, можно выполнить пункционную биопсию, но с помощью маленькой иглы, например, режущей иглы 20 калибра или меньше.

Эндовагинальная биопсия придатков, подвздошных узлов или влагалищной манжетки под контролем УЗИ

• Локализуйте твердые части поражений.
• Используйте режущие иглы 20-го калибра для проверки метастазов (если известно первичное злокачественное новообразование).
• Если нет никакой известной первичной злокачественной опухоли, может потребоваться режущая игла 18-го размера.
• Если есть опасения по поводу лимфомы, может потребоваться режущая игла калибра 18 или больше. Зонд можно ориентировать либо в сагиттальной, либо в поперечной плоскости, чтобы обеспечить наилучший путь к поражению (Рис. 8.2 , 8.3 , 8.4 ).

Рис. 8.2. Образование левого придатка у пациентки с карциномой эндометрия после тотальной абдоминальной гистерэктомии/двусторонней сальпингоофорэктомии. (А) Изображение эндовагинального УЗИ демонстрирует образование придатков. (B) Эндовагинальная тонкоигольная аспирация под ультразвуковым контролем с иглой Чиба 20 калибра ( стрелка ). Биопсия подтвердила рецидив рака эндометрия.

Рис. 8.3. Биопсия подвздошного узла у пациентки с карциномой яичника и раком толстой кишки в анамнезе. (А) Изображение трансабдоминального УЗИ органов малого таза демонстрирует левый наружный подвздошный узел ( стрелка ). (B) Эндовагинальная биопсия узла под ультразвуковым контролем с помощью иглы Темно 20 калибра (Cardinal Health, Дублин, Огайо) ( стрелка ). Результатом биопсии оказался метастаз карциномы яичника.

Рис. 8.4. 66-летняя женщина с раком яичника в анамнезе после тотальной абдоминальной гистерэктомии/двусторонней сальпингоофорэктомии, с рецидивирующей опухолью влагалищной манжетки. (А) КТ, показывающая образование мягких тканей на вагинальной манжетке ( стрелки ). (B) Эндовагинальная биопсия образования мягких тканей под ультразвуковым контролем с помощью режущей иглы Temno 20 калибра (Cardinal Health, Дублин, Огайо) ( стрелка ).

Аспирацию жидкости из канала эндометрия можно проводить у пациенток, когда гинеколог не имеет доступа к стенозированной шейке матки.

Эндовагинальная аспирация эндометрия или полости эндометрия под ультразвуковым контролем

• Нацельтесь на нижнюю часть тела матки, возле шейки матки.
• Используя иглу-оболочку катетера № 19, проколите миометрий.
• Аспирируют жидкость из канала эндометрия (Рис. 8.5 )

Рис. 8.5. 53-летняя женщина с раком шейки матки низкой степени злокачественности и гидрометрокольпосом. Из-за расположения шейки матки и стеноза шейки матки гинеколог не смог получить доступ к шейке матки. (А) Эндовагинальное ультразвуковое изображение матки со сложной жидкостью в канале эндометрия. (B) Эндовагинальная аспирация жидкости в канале эндометрия под ультразвуковым контролем с использованием иглы для центеза Yueh 19 калибра (Cook Medical, Блумингтон, Индиана). Доступ осуществляется через миометрий возле шейки матки. (C) Эндовагинальное ультразвуковое изображение после аспирации показывает почти полную эвакуацию канала эндометрия.

Постпроцедурная оценка

• Наблюдайте за пациентом и следите за жизненно важными показателями.
  • Через 2 часа после неосложненной ФНА
  • Через 4 часа после процедуры биопсии с помощью режущей иглы

Эндовагинальное дренирование тазового абсцесса под ультразвуковым контролем

Причины центрального или глубокого абсцесса таза:

• Тубоовариальный абсцесс
• Сигмовидный дивертикулярный абсцесс
• Разрыв аппендицита
• Послеоперационный абсцесс

Общие принципы и подходы

Трансабдоминальный подход

Наиболее предпочтительным доступом является передний трансабдоминальный доступ. Катетер вводят через переднюю брюшную стенку в абсцесс. Это можно сделать с помощью компьютерной томографии (КТ) или ультразвукового контроля. Некоторые центральные тазовые абсцессы не поддаются этому доступу из-за промежуточных структур, таких как петли кишечника, магистральные сосуды, матка и мочевой пузырь.

Трансректальный подход

Трансректальный и/или трансвагинальный подходы являются следующим лучшим вариантом. Катетер помещают в прямую кишку или влагалище и направляют через стенку прямой кишки или влагалища в абсцесс. Трансректальный подход может быть выполнен под контролем КТ или ультразвука.

Трансвагинальный подход

Трансвагинальный подход обычно выполняется под контролем УЗИ.

Эндовагинальное дренирование абсцесса под ультразвуковым контролем

Оборудование

Первоначальная подготовка пациента такая же, как и для биопсии органов малого таза.

• Используйте либо одношаговый троакарный катетер, либо модифицированную технику Сельдингера.
• Направитель иглы/катетера для эндовагинального зонда должен использоваться таким образом, чтобы его можно было легко снять с катетера после помещения катетера в абсцесс. Для этого существуют различные методы.
  • Метод 1 для подготовки катетера: используйте чехол, входящий в комплект катетеров на основе троакара.
  • Метод 2 подготовки катетера: используйте стандартный ангиографический съемный интродьюсер.

Техники

• Метод 1 подготовки катетера (Рис. 8.6 )

Рис. 8.6 . Техника дренирования абсцесса под эндовагинальным ультразвуковым контролем и одномоментным троакарным катетером. Для выполнения этой процедуры проводник катетера должен быть изготовлен таким образом, чтобы его можно было легко снять с катетера, как только катетер будет помещен в абсцесс. В этом методе используется пластиковый чехол, который поставляется в комплекте с катетером на основе троакара. Альтернативно можно использовать пластиковый чехол от иглы Чиба. (А) Ножны обрезаются до длины -10 см. Обратите внимание, что при помощи стерильных ножниц следует сделать скошенный край, что позволит облегчить введение шаблона и катетера. (B) Затем ножницами делается один разрез по длине оболочки. Позже проводник будет снят с катетера по этому продольному разрезу. (C) Затем оболочка фиксируется к эндовагинальному датчику с помощью резиновых лент. Важно, чтобы дистальный скошенный край оболочки не выходил за пределы дистального кончика эндовагинального зонда. Затем сборку оболочки и зонда продвигают во влагалище. (D) Затем в оболочку вводят одношаговый троакарный катетер и можно проколоть абсцесс. Убедитесь, что катетер достаточно длинный, чтобы пройти через оболочку и образовать косичку в абсцессе. (E) Как только внутри абсцесса образуется хвостик катетера, эндовагинальный зонд удаляют. Катетер протягивают через продольный разрез, сделанный в оболочке ( рис. 8.6Б ). Частичное оставление металлического элемента жесткости внутри катетера облегчает протягивание катетера через продольный разрез оболочки. Когда зонд и чехол будут выведены из влагалища, осторожно разрежьте резиновые ленты, которыми чехол крепится к зонду.

• Оболочку разрезают на длину ~10 см.
• Ножницами или скальпелем делают продольный разрез по всей длине ножен. Это позволит позднее снять оболочку с катетера.
• Закрепите чехол к ультразвуковому датчику с помощью резиновых лент.
• Введите зонд с проводником во влагалище.
• Поместите катетер в направляющую интродьюсера.
• Оказание достаточного давления, чтобы натянуть стенку влагалища, проколоть стенку влагалища и абсцесс.
• После того, как катетер вставлен и зафиксирован в абсцессе, снимите оболочку с катетера вдоль продольного разреза оболочки.

Рис. 8.7. Эндовагинальный дренирование с использованием отслаивающегося интродьюсера. (A) Отделяющаяся оболочка прикреплена к зонду с помощью резиновых лент. Убедитесь, что кончик чехла не выступает за кончик зонда. (B) Одномоментный катетер на основе троакара вводится в оболочку, а затем в абсцесс. Убедитесь, что катетер достаточно длинный, чтобы проколоть абсцесс. При необходимости съемный чехол можно укоротить, потянув за язычки. (C) Сформируйте косичку внутри абсцесса. (D) Медленно извлеките зонд из влагалища, не тянув за катетер. Аккуратно разрежьте резиновые ленты, поддерживающие отделяемую оболочку. (E) Снимите с катетера защитную оболочку, осторожно потянув за язычки.

В зависимости от предпочтений оператора и выбора катетера можно использовать либо метод одноэтапного катетера с использованием троакара, либо модифицированный метод Сельдингера. Обычно проще использовать катетеры на основе троакара с ультразвуком.

• Одноэтапная методика установки катетера
  • Катетеры на основе троакара 6–10-French проводят через стенку влагалища под эндовагинальным ультразвуковым контролем ( рис. 8.8 , 8.9 ).

Рис. 8.8. Состояние 45-летней пациентки после тотальной абдоминальной гистерэктомии, теперь с центральным абсцессом таза. Процедуру проводили в отделении интенсивной терапии. (А) Первоначальная компьютерная томография демонстрирует центральный абсцесс таза (стрелка). (Б) Эндовагинальное УЗИ демонстрирует наличие одношагового троакара 8-French в абсцессе ( стрелки ).

Рис. 8.9. Состояние 43-летней пациентки после тотальной абдоминальной гистерэктомии с лихорадкой и болью в области таза. (А) Компьютерная томография демонстрирует небольшое скопление жидкости чуть выше влагалищной манжетки ( стрелки ). Из-за небольшого размера скопления жидкости была выполнена только эндовагинальная аспирация под контролем УЗИ с использованием катетерной иглы 19-го калибра. (B) Эндовагинальное УЗИ демонстрирует иглу для центеза Yueh 19 калибра (Cook Medical, Блумингтон, Индиана) ( стрелка ) в небольшом скоплении жидкости. Обратите внимание на близость кишечника ( наконечник стрелки ).

Катетеры на основе троакара 12 или большего размера трудно провести через стенку влагалища одноэтапным методом из-за дискомфорта пациентки. Если желателен катетер 12-French или большего размера, может потребоваться модифицированная методика Сельдингера:

• Модифицированная методика Сельдингера.
  • Используйте иглу для катетера (например, иглу для центеза Yueh 19 калибра [Cook Medical, Блумингтон, Индиана]), чтобы получить доступ к абсцессу, используя соответствующий направитель для иглы.
  • После прокола абсцесса вытащите иглу из оболочки катетера.
  • Стандартный ангиографический проводник диаметром 0,035 дюйма (0,889 мм) продвигают через оболочку катетера в абсцесс.
  • Используйте относительно жесткий проводник, например проволоку Розена, чтобы не потерять доступ к абсцессу.
  • Мягкие проводники могут быть случайно перегнуты при попытке дилатации.
  • Также можно использовать сверхжесткий проводник Amplatz; однако следует быть осторожным, чтобы не проткнуть стенку абсцесса сверхжесткой проволокой.
• Модифицированная методика Сельдингера, используемая под контролем УЗИ.
  • Важно визуализировать проволоку и катетер во время проведения манипуляций.
  • Процедура для двух человек: один человек выполняет манипуляции с проволокой и катетером, а другой сканирует эндовагинальным датчиком.
  • При сканировании необходимо соблюдать осторожность, чтобы датчик и направитель иглы находились как можно ближе к месту прокола на стенке влагалища.
  • Чрезмерное движение эндовагинального зонда может привести к непреднамеренному смещению проводника из абсцесса.
  • Наличие рентгеноскопии после того, как проводник окажется в абсцессе, может облегчить последующее расширение и установку катетера.
    • Рентгеноскопия предполагает либо выполнение пункции абсцесса под контролем ультразвука на столе для рентгеноскопии, либо перемещение пациента на стол для рентгеноскопии с ультразвуковой тележки после доступа к абсцессу с помощью проводника.
    • Пациенту может быть неудобно выполнять всю процедуру на столе для рентгеноскопии из-за отсутствия стремян и твердости стола.
    • Избегайте случайного смещения проводника при перемещении пациента к столу для рентгеноскопии после доступа к абсцессу с помощью проводника.
    • Как только пациент оказывается на столе для рентгеноскопии, тракт можно расширить по проводнику до желаемого размера, а катетер можно поместить под прямую рентгеноскопическую визуализацию.
    • После установки катетера в абсцессе формируют косичку, а оставшийся катетер прикрепляют к внутренней поверхности бедра пациента.

Трансперинеальный подход

Катетер проводят вверх через промежность в абсцесс. Здесь обычно используется КТ.

Транссебатический подход

Это наименее предпочтительный подход. Катетер проходит через ягодичные мышцы и седалищную вырезку. Если используется этот путь, важно, чтобы катетер проходил через нижне-медиальную часть седалищной вырезки, то есть близко к нижней части крестца. Обычно используется КТ-наведение. Возможные осложнения включают фасциит и повреждение седалищного нерва, а также дискомфорт пациента из-за расположения катетера.

Постпроцедурный уход

• Рекомендуется ежедневно промывать катетер небольшим количеством физиологического раствора; однако следует соблюдать осторожность, чтобы не сместить катетер.
• Мониторинг вывода со стока
• Выход из трубки должен постепенно уменьшаться с течением времени.
• Характер жидкости должен стать более серозным, а количество лейкоцитов у больного должно нормализоваться.
• Как только объем выделения достигнет 10–15 куб.см за 24 часа, трубку можно вытащить.
• Большинство абсцессов разрешаются в течение 3–5 дней.

Мы рекомендуем провести визуализацию перед удалением трубки, чтобы убедиться, что абсцесс разрешился. Если выделения из дренажа превращаются в каловые массы или кишечный сок, то следует рассмотреть возможность сообщения с толстой или тонкой кишкой. На этом этапе можно выполнить синограмму, чтобы оценить наличие свищевого хода в толстой кишке или кишечнике.

Заключение

Эндовагинальный ультразвуковой контроль позволяет легко выполнять различные процедуры. Эти процедуры можно выполнить быстро, они относительно недороги и имеют очень мало противопоказаний. Большинство этих процедур можно выполнять с небольшой седацией или без нее, и большинство женщин хорошо переносят эти процедуры.