Кровотечение при беременности
Шарлотта Хеннингсен и Леннард Д. Гринбаум
Задачи
• Перечислите различные причины кровотечения при беременности.
• Выделите наиболее распространенные причины кровотечения в первом триместре беременности и наиболее распространенные причины кровотечения во втором и третьем триместрах.
• Объясните уровни β-хорионического гонадотропина человека, которые используются при диагностике внематочной беременности, гестационной трофобластической болезни и неудачной беременности.
• Перечислите причины кровотечения во втором и третьем триместрах беременности и дифференцируйте результаты сонографии.
• Определите результаты допплерографии, которые наблюдаются при различных причинах кровотечения при беременности.
• Опишите симптомы пациентки и результаты сонографии, связанные с сохранением продуктов зачатия.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ
Женщина 35 лет была осмотрена в отделении неотложной помощи через 10 дней после родов после неосложненных родов на сроке 35 недель беременности. У нее болезненность в области таза и вагинальное кровотечение. Клиническое обследование показывает, что у пациентки лихорадка с лейкоцитозом. Назначается УЗИ органов малого таза, выявляющее результаты Рисунок 21-1. Каков наиболее вероятный диагноз?
Сонография — это диагностический инструмент, часто используемый при оценке кровотечения у беременных пациенток. В первом триместре первостепенное значение имеет жизнеспособность беременности; однако симптомы пациентки и лабораторные анализы также могут привести к поиску внематочной беременности или гестационного трофобластического заболевания. Во втором и третьем триместрах беременности наиболее частыми причинами кровотечения являются предлежание и отслойка плаценты, хотя другие состояния, включая срастание плаценты, могут наблюдаться с аналогичными симптомами. Ультразвуковое исследование также может быть использовано для выявления аномального кровотечения после родов. Тщательный поиск с помощью ультразвука и знание результатов сонографии, характерных для этих различных состояний, могут привести к правильному диагнозу и соответствующему лечению.
Кровотечение в первом триместре
Субхорионическое кровоизлияние
Субхорионические кровоизлияния — это кровоизлияния низкого давления, которые чаще всего возникают в первом триместре о беременности. Они часто являются результатом имплантации оплодотворенной яйцеклетки в матку. Эти участки кровоизлияния видны между стенкой матки и плодными оболочками и не связаны с плацентой, что отличает субхорионическое кровоизлияние от отрыва плаценты. У пациенток могут наблюдаться кровянистые выделения или кровотечение с сокращениями матки или без них. Субхорионическое кровоизлияние может самопроизвольно регрессировать или привести к самопроизвольному аборту (SAB); прогноз благоприятный, когда сердцебиение плода выявляется при наличии небольшого кровоизлияния. Кроме того, кровоизлияние в нижний сегмент матки имеет лучший прогноз, чем кровоизлияние, расположенное на дне матки.1 У пациенток с кровотечением, у которых обнаружено субхорионическое кровоизлияние, частота потери беременности выше, чем у пациенток с субхорионическим кровоизлиянием без кровотечения.2
Результаты сонографии
Рис. 21-2При сонографическом исследовании субхорионического кровоизлияния обнаруживается кровь, которая вначале может быть эхогенной, а постепенно становиться безэхогенной (), расположенная рядом с гестационным мешком и по краю плаценты. Отсутствие сосудистости, выявленное с помощью цветной допплерографии, может помочь отличить гематому от новообразования. Когда кровотечение безэховое, оно может напоминать второй гестационный мешок.
Аборт
3Частота SAB считается высокой и встречается у 15% женщин с известной беременностью. В зависимости от состояния пациентки, аборт может быть классифицирован как угрожающий, замерший или полный. Угрожающий аборт характеризуется кровотечением без расширения шейки матки. Замершая беременность характеризуется как гибель эмбриона без изгнания продуктов зачатия. SAB классифицируется как завершенное, когда происходит изгнание продуктов зачатия. Невынашивание беременности часто носит идиопатический характер, но может происходить у анеуплоидных плодов или в результате эндокринных или сосудистых нарушений у матери, анатомических факторов или иммунологического заболевания. Когда срок беременности достигает 12 недель, частота SAB резко снижается.
2Корреляция между уровнем β-хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) в сыворотке крови и результатами в матке может быть использована для подтверждения соблюдения сонографических показателей беременности в первом триместре. Гестационный мешок можно определить на 4,5 неделе по последней менструации, он должен увеличиваться примерно на 1 мм в день; кроме того, эмбрион растет со скоростью 1 мм в день. Размер гестационного мешка и длина темени от крестца должны соответствовать друг другу. При эндовагинальной методике желточный мешок следует визуализировать к тому времени, когда средний диаметр мешка достигает 8 мм; аномалии размера, формы или эхогенности желточного мешка связаны с плохим прогнозом. Эмбрион следует идентифицировать, когда размер гестационного мешка составляет 25 мм, а сердечные движения у эмбриона следует визуализировать, когда размер эмбриона составляет 5 мм. Анэмбриональную беременность следует рассматривать, когда на этом этапе беременности виден пустой плодный мешок (рис. 21-3). Эмбриональная брадикардия, определяемая как менее 85 ударов в минуту при сроке беременности менее 7 недель и менее 100 ударов в минуту начиная с 7 недель беременности, связана с неблагоприятным прогнозом.2 Несоблюдение какого-либо из контрольных показателей в первом триместре беременности может свидетельствовать о неблагоприятном исходе беременности. Значения, присвоенные этим пороговым значениям, менялись с течением времени, и авторы осознают, что продолжается обсуждение вопроса об увеличении текущих пороговых значений; литературу следует проверять на соответствие действующим стандартам.
Результаты сонографии
2Основная роль сонографии в оценке течения беременности в первом триместре заключается в подтверждении жизнеспособности. Если длина темени достигает 5 мм, а сердечная деятельность не видна, можно с уверенностью поставить диагноз эмбриональной смерти. Следует отметить несоблюдение других сонографических показателей первого триместра. Субхорионическое кровоизлияние также может привести к невынашиванию беременности. Ультразвук может использоваться для наблюдения за кровотечением при беременности для контроля жизнеспособности, подтверждения гибели плода и определения того, когда необходимы дилатация и выскабливание (D & C).
Внематочная беременность
Рис. 21-4Внематочная беременность определяется как беременность, локализованная за пределами нормального места (). Оно встречается у 2: 100 беременностей в4 Соединенных Штатах и является ведущей причиной материнской смертности в первом триместре. Наличие внематочной беременности в анамнезе также влияет на будущую фертильность пациентки и увеличивает риск повторной внематочной беременности. Помимо внематочной беременности в анамнезе, факторы риска включают воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе, операции на маточных трубах, врожденные аномалии матери, позднее первородство, дефектную зиготу, лечение бесплодия и использование внутриматочной спирали (ВМС). Более широкое использование вспомогательных репродуктивных технологий привело не только к увеличению частоты внематочных беременностей и многоплодных вынашиваний, но и к увеличению частоты гетеротопических беременностей.
4Наиболее распространенной локализацией внематочной беременности является маточная труба, при этом сообщается о частоте от 75% до 80% внематочных беременностей, особенно в ампулярной части. Внематочная беременность также была выявлена в шейке матки, яичниках, роговице матки, широкой связке и брюшной полости. Интерстициальная или роговичная беременность встречается в 2-5% случаев внематочной беременности.5 Этот тип внематочной беременности локализуется в интерстициальной части фаллопиевой трубы, которая расположена в стенке роговицы матки, и может привести к массивному кровотечению, разрыв которого приводит к серьезным осложнениям, возможной гистерэктомии и смерти. Яичниковая беременность встречается в 2% случаев внематочной беременности и может быть неотличима от других патологий яичников.6 Беременность на шейке матки встречается редко, но может привести к массивному кровотечению, которое может потребовать гистерэктомии для остановки кровотечения. При ультразвуковом исследовании беременность на шейке матки может выглядеть как SAB, поскольку внутри шейки матки обнаруживается гестационный мешок. Абдоминальные беременности также редки и обычно происходят в малом тазу, хотя сообщалось об имплантациях в верхнюю часть живота, в том числе в печень. С увеличением частоты кесарева сечения внематочная беременность также возникает при рубцах после кесарева сечения. Гетеротопическая беременность (см. Рис. 21-4, D-F) определяется как внутриутробная беременность (ВМП) с внематочной беременностью. Этот тип внематочной беременности встречается редко, от 1: 10 000 до 1: 50 000 самопроизвольных беременностей, но относительно часто встречается у пациенток, проходящих лечение от бесплодия.6
6Клинические симптомы внематочной беременности включают кровотечение, боль и пальпируемое образование придатков. Эти симптомы неспецифичны и могут наблюдаться у пациенток, которые не беременны. Кроме того, у женщин с внематочной беременностью может протекать бессимптомно или иметь симптомы, больше указывающие на угрозу прерывания беременности. Результаты ультразвукового исследования в сочетании с количественным уровнем β-ХГЧ помогают врачам подтвердить ВМС или оценить риск внематочной беременности. Зона дискриминации определяет точку, в которой должна быть выявлена сонографически нормальная беременность, и значения могут варьироваться от учреждения к учреждению; кроме того, эти значения различаются в зависимости от метода визуализации. При эндовагинальном сканировании в матке следует выявить внутриматочный гестационный мешок, если уровень β-ХГЧ составляет 1500 МЕ / л. Отсутствие ВМС при наличии таких уровней β-ХГЧ предполагает повышенный риск внематочной беременности. При нормальной беременности уровни β-ХГЧ должны удваиваться каждые 2 дня, пока не достигнут плато. Однако при наличии внематочной беременности уровни повышаются медленнее, хотя при этом обнаружении также можно увидеть нежизнеспособную беременность.
Результаты сонографии
Рис. 21-4Наиболее специфичным сонографическим признаком, диагностирующим внематочную беременность, является внематочный плодный мешок, содержащий живой эмбрион (см. , С). Аналогичным образом, внематочная беременность, как правило, исключается при наличии ВМС, хотя у пациенток, которым проводятся вспомогательные репродуктивные технологии, следует учитывать гетеротопическую беременность. При отсутствии внематочного эмбриона другие положительные результаты сонографии в сочетании или по отдельности могут свидетельствовать о внематочной беременности.
Рис. 21-4Матка может соответствовать нормальной негравидарной матке или иметь децидуальную реакцию или псевдогестационный мешок (см. , A). Псевдогестационный мешок не показывает низкоомного перитрофобластного кровотока при допплерографии, который сопровождает обычную внутривенную инъекцию. Псевдогестационный мешок также не имеет знака “двойной мешок”, который представляет ворсинки хориона и полость эндометрия, видимые при ранних ВМС.
7Придатки также должны быть тщательно обследованы на наличие признаков внематочной беременности. Внематочная беременность выявляется нечасто, но эндовагинальная сонография позволяет с уверенностью выявить признаки, указывающие на внематочную беременность. Исследования показали, что при правильном выявлении эктопий маточных труб общая чувствительность составляет от 87% до 99%.,8 Эхогенное кольцо придатков (см. Рис. 21-4, F) может быть видно как с наличием желточного мешка, так и без него. Картина кровотока в перитрофобластах может помочь отличить кольцо придатков от кисты яичника. Однако в желтом теле также может наблюдаться похожая картина кровотока. Гематосальпинкс может быть идентифицирован, если фаллопиева труба расширена от крови. Внематочная беременность также может рассматриваться как сложное образование (см. Рис. 21-18, Б).
Рис. 21-4Тщательное обследование может выявить пустую матку и придатки нормального вида. Выявление жидкости из влагалища (см. , G) указывает на внематочную беременность, независимо от наличия или отсутствия других положительных результатов сонографии. Гемоперитонеум может казаться безэхогенным, сложным или эхогенным. Когда УЗИ не показывает ВМС или находок, указывающих на внематочную беременность, клиническая корреляция определяет, когда уместно хирургическое, медикаментозное или выжидательное лечение.
Гестационная трофобластическая болезнь
Гестационная трофобластическая болезнь описывает спектр заболеваний трофобласта, которые могут быть доброкачественными, злокачественными или злокачественно-метастатическими и включают полную водянкообразную родинку, водянкообразную родинку с сосуществующим плодом, частичную родинку, инвазивную родинку и хориокарциному. Факторы риска включают возраст матери и наличие в анамнезе молярной беременности, хотя риск рецидива невелик.
Молярная беременность
Полная эхинококковая родинка имеет отцовское происхождение и лишена материнских хромосом, что приводит к кариотипу 46,XX без развития плода. Это может произойти, когда два X-сперматозоида оплодотворяют пустую яйцеклетку или один X-сперматозоид оплодотворяет пустую яйцеклетку, а затем размножается. Частичные родинки характеризуются триплоидией с кариотипом 69, XXX или 69,XXY, из которых 23 хромосомы принадлежат матери, а 46 хромосом — отцу. Частичная родинка может сопровождаться плодом или тканями плода. Хотя это довольно редко, полная эхинококковая родинка может также сосуществовать с нормальным плодом в результате беременности двойней.
9Благодаря доступности сонографии большинство случаев молярной беременности в настоящее время выявляется в первом триместре до появления клинических признаков. В этих случаях УЗИ может свидетельствовать о замершей беременности, а диагноз молярной беременности подтверждается патологоанатомическим исследованием. При наличии симптомов они чаще всего включают вагинальное кровотечение; это может побудить к оценке уровня β-ХГЧ, который заметно повышен (> 100 000 МЕ / мл9) при наличии молярной беременности. Уровень альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери заметно низок при беременности, осложненной полным водянкообразным родимым пятном. В дополнение к аномальным лабораторным результатам, у пациентки могут наблюдаться симптомы гиперемезии, преэклампсии, тиреотоксикоза или дыхательной недостаточности. Клиническое обследование может выявить матку, размер которой превышает ожидаемый срок беременности, и двустороннее увеличение яичников из-за тека-лютеиновых кист.
Молярную беременность обычно лечат удалением родинки с последующей последовательной оценкой уровня β-ХГЧ, чтобы убедиться, что уровни снизились до нормы. Повышение уровня β-ХГЧ может указывать на инвазию моляра.
Результаты сонографии
Рис. 21-5Полная эхогенная родинка выглядит как эхогенная масса внутри матки, которая содержит множественные кистозные участки (представляющие отечные ворсинки хориона) и которая была описана как имеющая вид “снежной бури” (, A). Кроме того, плод или его части не идентифицированы. Ранние результаты в первом триместре могут быть неспецифическими, имитируя замершую беременность или анэмбриональную беременность, или могут проявляться в виде эхогенного образования внутри матки.
На частичном родинке можно определить наличие плаценты, хотя показано увеличение плаценты с кистозными пространствами, представляющими собой гидропические ворсинки. Плод или ткани плода можно идентифицировать, но во многих случаях частичная родинка самопроизвольно прерывается в течение первого триместра. При наличии плода следует провести тщательный поиск структурных дефектов из-за значительных аномалий, связанных с триплоидией, включая ограничение внутриутробного роста (IUGR), пороки сердца, микрогнатию, аномалии кисти, такие как синдактилия и вентрикуломегалия.
Рис. 21-5Полная водянкообразная родинка с сосуществующим плодом (см. , С) рассматривается как нормальный плод и плацента при одновременной молярной беременности. Это явление можно пропустить в первом триместре из-за наличия живого плода, а аномальную эхогенность плаценты можно ошибочно принять за кровоизлияние.10 Дифференциация от молярной беременности важна из-за различного злокачественного потенциала этих двух образований. Хотя полная родинка с сосуществующим плодом обладает таким же злокачественным потенциалом, как и одиночная эхинококковая родинка, частичная родинка имеет значительно более низкий злокачественный потенциал.
Рис. 21-5В дополнение к обнаружениям внутри матки, гиперстимуляция яичников может возникать в результате значительного повышения уровня β-ХГЧ. Двусторонние тека-лютеиновые кисты (см. , B) обычно наблюдаются при молярной беременности; однако они вряд ли будут видны в первом триместре.11 Эти увеличенные яичники могут разрываться или сдавливаться, вызывая сильную боль. Сонографическое описание тека-лютеиновых кист включает увеличенные яичники, которые содержат множественные крупные кисты, придающие им вид “мыльных пузырей”.
Инвазивная Эхинококковая родинка
Инвазивная родинка возникает, когда гидропические ворсинки частичной или полной родинки вторгаются в миометрий матки и, возможно, проникают через стенку матки. Считается инвазивной формой гестационного трофобластического заболевания, инвазивная родинка может возникнуть во время развития полной или частичной родинки (хотя частичная родинка встречается редко) или может развиться после удаления родинки. Клинические симптомы обычно становятся очевидными после удаления молярной беременности, когда у пациентки наблюдается сильное кровотечение. Сонография может быть использована для помощи в диагностике этого периода молярной беременности и может использоваться для отслеживания реакции на лечение.
Результаты сонографии
Сонографическое исследование матки выявляет участки повышенной эхогенности внутри матки. Эти очаговые области также могут казаться неоднородными и содержать кистозные участки. Матка и яичники также могут быть увеличены.
Хориокарцинома
11Хориокарцинома — это злокачественная опухоль, возникающая из трофобластического эпителия. Хориокарцинома, считающаяся злокачественной метастатической формой гестационного трофобластоза, может давать метастазы в легкие, кожу, кишечник, печень, селезенку, сердце и головной мозг; однако частота широко распространенного заболевания снизилась благодаря применению эффективной химиотерапии. Хориокарцинома может развиться после молярной беременности; может возникнуть после нормальной беременности, SAB или внематочной беременности; и может наблюдаться через недели, месяцы или несколько лет после беременности. Считается, что доброкачественная эхинококковая родинка и родинка с сосуществующим плодом обладают одинаковым злокачественным потенциалом, тогда как частичная родинка имеет гораздо более низкий злокачественный потенциал. Клинические симптомы чаще всего включают вагинальное кровотечение, увеличение матки и яичников и повышенный уровень β-ХГЧ; у пациенток также могут наблюдаться симптомы, связанные с местом метастазирования.
Результаты сонографии
При ультразвуковом исследовании этих новообразований часто выявляется сложная масса из-за кровоизлияния и некроза. Также могут быть выявлены метастатические поражения. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) могут быть использованы для оценки степени метастатического заболевания.
Кровотечение во втором триместре
Предлежание плаценты
12Предлежание плаценты является частой причиной кровотечения на поздних сроках беременности и определяется как плацента, которая находится рядом с внутренним зевом шейки матки или покрывает его. Предлежание плаценты зарегистрировано в 0,5% или менее случаев доношенной беременности и может привести к серьезному кровотечению, увеличению материнской заболеваемости и смертности плода. Определение предлежания плаценты важно для прогнозирования способа родоразрешения, чтобы можно было назначить кесарево сечение во избежание экстренной операции. Предлежание плаценты подразделяется на различные степени (рис. 21-6), включая низкорасположенную плаценту, частичное и полное предлежание. Низкорасположенная плацента находится в пределах 2 см от внутреннего зева шейки матки, частичное предлежание частично покрывает внутренний зев шейки матки, а полное предлежание полностью покрывает внутренний зев шейки матки. Сонография используется для определения местоположения плаценты и наблюдения за пациентками с целью мониторинга “миграции” плаценты.
A low-lying placenta and partial previa may migrate and alleviate the need for cesarean section. This process, which has been defined as trophotropism, describes the atrophy of the placenta in the region of the lower uterine segment with differential growth of other regions of the placenta toward more vascular-rich sites.
Patients who are at increased risk for placenta previa include women with advanced maternal age, multiparous women, and women with a prior history of cesarean section. The most common symptom of placenta previa is painless bleeding in the third trimester, but patients may be asymptomatic.
Sonographic Findings
Рис. 21-7Существуют три метода визуализации нижнего сегмента матки для определения расположения плаценты по отношению к внутреннему зеву шейки матки: трансабдоминальная визуализация (), транслабиальная визуализация и эндовагинальная визуализация. Эндовагинальная визуализация считается наиболее точной для диагностики предлежания плаценты.12 При трансабдоминальной визуализации ложноположительные результаты могут быть получены из-за чрезмерно растянутого мочевого пузыря, сокращений миометрия и затенения шейки матки головкой плода или другими вышележащими частями плода.
Сосудистое предлежание
13Сосудистое предлежание — это состояние, характеризующее сосуды внутриутробного происхождения, которые полностью или частично покрывают внутреннее зев шейки матки и встречается у 1: 3000 беременностей. Это может привести к разрушительным последствиям, включая обескровливание плода в результате сдавливания или разрыва сосудов во время родов. Наиболее распространенным проявлением предлежания сосудов является темное вагинальное кровотечение с разрывом плодных оболочек. Также может быть отмечено связанное с этим замедление сердцебиения плода или его гибель.
Предлежание сосуда может возникнуть в результате введения пуповины или краевого введения пуповины или из-за соединительных сосудов добавочной или двулопастной плаценты. Предлежание сосудов также наблюдалось с повышенной частотой в связи с многоплодной беременностью, экстракорпоральным оплодотворением и низкорасположенностью плаценты. Пренатальная диагностика может улучшить исход для плода и матери при уделении более пристального внимания преждевременным родам, ограничению материнской активности и плановому плановому кесареву сечению.
Результаты сонографии
Акушерское ультразвуковое исследование должно включать визуализацию перехода пуповины в плаценту. Эндовагинальное ультразвуковое исследование следует использовать у пациенток с факторами риска предлежания влагалища, включая пациенток, у которых не идентифицировано проникновение плацентарного канатика из-за ограничений трансабдоминальной визуализации, которые могут быть связаны с размером или положением мочевого пузыря матери. Цветная или силовая допплерография (Рис. 21-8; см . Цветная табличка 24) рекомендуется для оценки предлежания сосудов.
Отслойка плаценты
14Отслойка плаценты определяется как частичное или полное преждевременное отделение плаценты, которое может привести к преждевременным родам, задержке внутриутробного развития и гибели плода. Отслойка плаценты — это в первую очередь клинический диагноз, который подозревается при наличии у пациентки кровотечения, сильной боли в животе, травмы или сокращений матки. У пациенток может не быть симптомов, и отслойка плаценты у таких пациенток отмечается во время визуального осмотра плаценты.
14Отслойки плаценты могут быть классифицированы как краевые или ретроплацентарные. Ретроплацентарные отслойки считаются кровотечениями под высоким давлением, этиология которых связана в первую очередь с иммунологическими, воспалительными и сосудистыми факторами. Отслойка была связана с гипертензией матери, сосудистыми заболеваниями, предлежанием плаценты, курением и злоупотреблением кокаином. Семейный анамнез отслойки и предшествующий анамнез отслойки также являются факторами риска. И наоборот, краевые кровотечения (рис. 21-9, А) считаются кровотечениями низкого давления, которые имеют легкие симптомы или могут клинически не проявляться.
Sonographic Findings
Рис. 21-9Результаты сонографии, указывающие на отслойку плаценты, включают визуализацию кровоизлияния в ретроплацентарной области (, B). Визуализация гематомы зависит от размера, локализации и возраста кровотечения. Однако кровь может просачиваться через шейку матки, а не скапливаться под плацентой, что исключает сонографическую диагностику.
Прирастание плаценты
15Срастание плаценты относится к аномальному прикреплению плаценты к матке в результате аномального или отсутствующего прикорневого отростка. Используются три классификации: прирастающая плацента, которая относится к прикреплению ворсинок хориона к миометрию; врастающая плацента, которая возникает, когда ворсинки проникают в миометрий; и перкретирующая плацента, которая относится к инвазии через миометрий в серозную оболочку матки или через нее. Частота нарастания плаценты увеличивается, и, по сообщениям, в Соединенных Штатах от 1: 533 до 1: 2510 беременностей. Факторы риска включают предшествующее кесарево сечение, предлежание плаценты, многоплодие, пожилой возраст матери, D & C, предшествующее ручное удаление плаценты, рецидивирующий SAB, эндометрит, аденомиоз, гипертонию, курение и предшествующую операцию на матке. Кесарево сечение в анамнезе в сочетании с выявлением предлежания плаценты связано с 11% вероятностью срастания плаценты, а риск срастания плаценты увеличивается при более чем одном кесаревом сечении в анамнезе.16 Из-за связи с предлежанием плаценты у пациенток может возникнуть кровотечение. У пациентов с перкретом плаценты, проникающим в мочевой пузырь, также может наблюдаться гематурия.
Рис. 21-10Осложнения приращения плаценты включают значительное кровоизлияние, которое приводит к заболеваемости и смертности матерей и может оказать негативное влияние на заболеваемость и смертность новорожденных. Срастание плаценты является основным фактором, предрасполагающим к глубокому акушерскому кровотечению (), приводящему к смерти, связанной с беременностью. Кроме того, в случаях тяжелой кровопотери может потребоваться гистерэктомия, а также резекция мочевого пузыря в случаях, когда перкретная плацента проникает в стенку мочевого пузыря.
Результаты сонографии
15Протокол сонографии должен включать обследование ретроплацентарного комплекса, если у пациенток в анамнезе ранее было кесарево сечение и предлежание плаценты. В первом триместре был выявлен гестационный мешок, имплантированный низко в матке. Гипоэхогенный ретроплацентарный комплекс представляет собой базальную оболочку децидуальной системы и миометрий матки, а прирастание плаценты предполагается при истончении или утрате ретроплацентарного комплекса. Также могут быть выявлены большие венозные озера в веществе плаценты, и может быть показано нарушение линейной эхогенной границы раздела между серозной оболочкой матки и задней стенкой мочевого пузыря. Ультразвуковое исследование также может показать проекцию плаценты в стенку мочевого пузыря или через нее. Цветовая или силовая допплерография может быть полезна для определения гиперваскулярности венозных озер и границы между плацентой и ретроплацентарным комплексом.
Короткая шейка матки
17Осложнения, связанные с преждевременными родами, являются причиной 70% случаев смерти плода и новорожденного; укорочение шейки матки предсказывает преждевременные роды. Преждевременные роды могут быть диагностированы при расширении шейки матки при наличии сокращений матки в период между 20 и 37 неделями беременности. Достижения медицины в уходе за недоношенными новорожденными привели к снижению показателей смертности; однако у выживших могут наблюдаться длительные хронические заболевания легких, неврологический дефицит и нарушения зрения. Факторы риска преждевременных родов включают преждевременные родоразрешения в анамнезе, биопсию тканей или иссечение по поводу дисплазии шейки матки, врожденную аномалию матки, молодой возраст матери, курение сигарет, вагинальные кровотечения и прерывание многоплодной беременности. Были задокументированы другие факторы риска, включая многоплодную беременность, многоводие, диабет, гипертонию и предшествующую травму шейки матки. Сонографию можно использовать для оценки состояния шейки матки у женщин с высоким риском преждевременных родов.17,18 Результаты сонографии, история болезни пациентки и симптомы могут быть использованы для разработки плана ведения, который может включать выжидательное ведение, цервикальный циклаж или постельный режим. Вмешательство с выявлением укороченной шейки матки может улучшить перинатальный исход.
Результаты сонографии
Рис. 21-11Протокол акушерской сонографии включает визуализацию нижнего маточного сегмента матки и может включать документацию о длине шейки матки (). Если трансабдоминальная визуализация показывает, что шейка матки требует дополнительного обследования, следует выполнить эндовагинальную визуализацию, если нет противопоказаний. Трансабдоминальная визуализация шейки матки может быть ограничена; пациенткам с активным кровотечением или преждевременным разрывом плодных оболочек может быть предпочтительна транслабиальная визуализация. Однако эндовагинальная визуализация считается стандартным подходом для оценки длины шейки матки. Кроме того, сонография может использоваться для наблюдения за пациенткой с целью оценки состояния шейки матки.
Эндовагинальную сонографию следует проводить, когда пациентка находится в лежачем положении с пустым мочевым пузырем. Измерения длины шейки матки должны проводиться от внутреннего до наружного зева шейки матки. Укороченная шейка матки имеет длину менее 3 см или может быть определена как менее 2,5 см в зависимости от протокола учреждения и метода визуализации. Применение фундального или надлобкового давления может помочь в выявлении пациенток, у которых в противном случае не было бы диагностировано укорочение шейки матки. Кроме того, визуализация шейки матки в начале ультразвуковое исследование может выявить пациенток с шейкой матки, которая может вернуться к нормальной длине в ходе акушерской сонограммы. Могут возникать динамические изменения шейки матки, и при эндовагинальной визуализации необходимо отслеживать изменения шейки матки в течение не менее 3 минут, чтобы убедиться в наличии клюва или воронки шейки матки.
Послеродовое кровотечение
Сохраненные продукты зачатия
19Послеродовое кровотечение является наиболее распространенным осложнением со стороны матки после родов. Аномальное послеродовое кровотечение можно оценить сонографически для диагностики оставшихся продуктов зачатия. Кроме того, продукты зачатия могут сохраняться после SAB или эвакуации с помощью D & C. Осложнения, связанные с сохранением продуктов, включают длительное кровотечение и инфекцию. Пациентка может пройти консервативное лечение, но если консервативное лечение не помогает, может потребоваться D & C или гистероскопия.
Результаты сонографии
Рис. 21-12Эхогенное образование в полости эндометрия послеродовой матки указывает на наличие остаточных продуктов зачатия (). Результаты сонографии после аборта также могут включать остатки кости с высокой эхогенностью и тенью. Кроме того, с помощью цветной допплерографии можно выявить повышенную васкуляризацию. Сохраненная ткань плаценты может иметь вид, аналогичный образованию тромбов (рис. 21-13); положительный результат должен быть клинически подтвержден и может быть относительно незначительным и разрешиться без дальнейшего вмешательства.
Краткие сведения
Сонографию можно использовать для помощи в диагностике множества причин аномального кровотечения, которые варьируются в зависимости от срока беременности. Результаты сонографии могут помочь в разработке плана лечения, который может предотвратить дальнейшие осложнения и снизить материнскую заболеваемость и смертность, а также, когда это возможно, снизить перинатальную заболеваемость и смертность. Таблица 21-1 кратко описаны причины кровотечения при беременности.
ТАБЛИЦА 21-1
Причины кровотечения при беременности
Диагностика | Результаты сонографии |
|---|---|
Субхорионическое кровоизлияние | Область переменной эхогенности, прилегающая к гестационному мешку |
Замершая беременность | Эмбриональная гибель без изгнания продуктов зачатия |
SAB | Матка, лишенная продуктов зачатия |
Внематочная беременность | Изменяющийся внешний вид, включая отсутствие нормально расположенного гестационного мешка, внематочный живой эмбрион, признак “кольца”, тупиковая жидкость, децидуальная реакция матки, гематосальпинкс |
Полная эхинококковая родинка | Эхогенное образование с множественными кистозными участками в матке; тека-лютеиновые кисты |
Частичная родинка | Увеличение плаценты с кистозными образованиями; плод или его части |
Родинка с сосуществующим плодом | Нормальный плод с нормальной плацентой плюс большая масса плаценты с кистозными образованиями |
Предлежание плаценты | Плацента, частично или полностью покрывающая внутренний зев шейки матки |
Сосудистое предлежание | Сосуды, частично или полностью покрывающие внутренний зев шейки матки |
Отслойка плаценты | Различное количество крови на границе плаценты или ретроплацентарной области; кровь может казаться эхогенной или безэхогенной |
Прирастание плаценты | Истончение ретроплацентарного комплекса; большие венозные озера; разрушение серозной оболочки матки; масса плаценты, распространяющаяся из матки в мочевой пузырь; гиперваскуляризация плаценты |
КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ—ДИАГНОСТИКА
Сонограмма выявила остаточные продукты зачатия с воздухом, отмеченным в миометрии, что указывало на инфекцию. Исходя из корреляции с клиническими данными, пациентка была госпитализирована и получила внутривенное введение антибиотиков. Боль, кровотечение и инфекция не уменьшились, и была проведена гистерэктомия.
ТЕМАТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ
Рисунок 21-14У 25-летней женщины, gravida 2, пункт 1, на 22 неделе беременности наблюдается кровотечение. Сонографическое исследование показывает результат, указанный в 1. . Каковы важные соображения для этой пациентки?
Рисунок 21-15Женщина 32 лет была замечена с тазовой болью и сильным кровотечением после доношенных родов. Результаты ультразвукового исследования приведены в 2. . Какова наиболее вероятная причина кровотечения?
3. У 19-летней женщины наблюдаются сильная боль в левом нижнем квадранте и кровотечение. Клиническое обследование также выявило положительный сывороточный тест на беременность. Результаты УЗИ показаны на Рисунок 21-16. Каков наиболее вероятный диагноз?
4. A 29-year-old woman, gravida 1, para 0, presents to her obstetrician with a history of irregular periods. She reports that she had an episode of bleeding 6 weeks ago and now has a feeling of fullness in her pelvic region. A sonogram is performed demonstrating a live 13-week fetus. The finding in Figure 21-17 also is noted. What is the most likely explanation for the bleeding 6 weeks ago?
5. 35-летняя женщина, gravida 3, пункт 2, доставлена в отделение неотложной помощи на машине скорой помощи с сильной болью в правом нижнем квадранте и обильным кровотечением. История болезни показывает, что у нее была внутриматочная спираль с момента рождения ее последнего ребенка. В ожидании результатов теста на беременность назначается сонограмма органов малого таза. и показывает результаты в Рисунок 21-18. Каков наиболее вероятный диагноз?
ВОПРОСЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. 24-летняя женщина с положительным результатом теста на беременность и тазовой болью показана на УЗИ. В анамнезе у нее воспалительные заболевания тазовых органов. УЗИ выявляет матку, содержащую безэховой мешок, в котором отсутствует признак двойного децидуального мешка, с умеренным количеством жидкости из тупика. Это наиболее подозрительно для какого из следующих случаев?
a. Внематочная беременность
b. Замершая беременность
c. SAB
d. Угроза прерывания беременности
2. Беременная 28-летняя женщина обращается в отделение неотложной помощи на 30 неделе беременности с острыми болями в животе после автомобильной аварии. Ее живот напряжен и тверд при пальпации. УЗИ выявляет большое скопление гипоэхогенной жидкости в ретроплацентарной области. Это согласуется с каким из следующих симптомов?
a. Краевая отслойка
b. Предлежание плаценты
c. Отслойка плаценты
d. Субхорионическое кровоизлияние
3. 19-летняя женщина, gravida 2, пункт 1, обратилась в отделение неотложной помощи на 11 неделе беременности с вагинальным кровотечением. Результаты лабораторных анализов показывают уровень β-ХГЧ 219 000 МЕ / мл. Для подтверждения чего из нижеперечисленного назначается УЗИ?
a. Внематочная беременность
b. Молярная беременность
c. Предлежание плаценты
d. Угроза прерывания беременности
4. Пациентка была осмотрена с сильным кровотечением через 7 дней после родов 36-недельного ребенка. УЗИ выявляет увеличенную послеродовую матку, содержащую эхогенное образование. Это наводит на мысль о том, что из перечисленного ниже?
a. Частичная родинка
b. Прирастание плаценты
c. Сохраненные продукты зачатия
d. Ретроплацентарное кровоизлияние
5. 18-летняя женщина осмотрена своим гинекологом с кровянистыми выделениями в анамнезе в течение 1 недели. Она сообщает, что у нее был положительный результат теста на беременность с мочой после пропуска месячных 7 недель назад. Сонографическое исследование выявляет внутриматочный мешок с эмбрионом без сердцебиения на сроке 6 недель беременности. Это соответствует какому из следующих признаков?
a. Отслойка
b. Замершая беременность
c. SAB
d. Угроза прерывания беременности
6. Акушер-гинеколог осмотрел 41-летнюю женщину с вагинальным кровотечением и гиперемезией. Клиническое обследование выявляет матку, соответствующую 12-недельной беременности, что не соответствует ее прогнозируемой 10-недельной беременности по последней менструации. Проводится ультразвуковое исследование, которое выявляет у плода отсутствие сердечных сокращений и длину темени, соответствующую 8-недельной беременности. Выявляется увеличенная плацента, содержащая многочисленные мелкие кистозные образования. Это наиболее наводит на мысль о том, что из перечисленного ниже?
a. Полная эхинококковая родинка
b. Полная родинка с сосуществующим плодом
c. Инвазивная родинка
d. Частичная эхинококковая родинка
7. 35-летняя многородящая женщина была осмотрена для проведения акушерской сонограммы с кровотечением на 32 неделе беременности. Эндовагинальное ультразвуковое исследование выявляет плаценту на передней стенке матки, пересекающую внутреннюю шейку матки и простирающуюся на 2 см от задней стенки матки. Это согласуется с каким из следующих признаков?
a. Полное предлежание
b. Низкорасположенная плацента
c. Частичное предлежание
d. Прирастание плаценты
8. Беременная женщина 22 лет была замечена в отделении сонографии с сильным кровотечением и спазмами. За 1 неделю до этого ей сделали сонограмму из-за эпизода кровянистых выделений, которые выявили 6-недельный эмбрион. Текущая сонограмма показывает матку без признаков эмбриона или гестационного мешка. Это наиболее соответствует какому из следующих признаков?
a. Внематочная беременность
b. Замершая беременность
c. SAB
d. Угроза прерывания беременности
9. 39-летняя женщина, gravida 4, пункт 3, показана на акушерской сонограмме на 33 неделе беременности для оказания поздней дородовой помощи. УЗИ определяет предлежание плаценты и наблюдает рубец от кесарева сечения, что подтверждается пациенткой. УЗИ также следует обратить внимание на признаки, указывающие на какую дополнительную аномалию?
a. Отслойка плаценты
b. Прирастание плаценты
c. Субхорионическое кровоизлияние
d. Сосудистое предлежание
10. Пациентка жалуется на боль и кровянистые выделения на 7 неделе беременности. УЗИ подтверждает жизнеспособность ВМС, соответствующую последней менструации пациентки. В области левого придатка, прилегающей к левому яичнику, визуализируется признак “кольца” в придатках. Результаты сонографии наиболее точно описывают, какой из следующих диагнозов?
a. Роговичная внематочная беременность
b. Гетеротопическая беременность
d. SAB
e. Трубная беременность